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Canadian Paediatric Society

Document de principes

La prise en charge des nouveau-nés à terme à risque de sepsis bactérien d’apparition précoce

Affichage : le 13 janvier 2017


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Ann L Jefferies, Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né

Résumé

Le sepsis bactérien néonatal d’apparition précoce (SAP) se manifeste avant l’âge de sept jours. Le présent document de principes contient des recommandations à jour sur les soins aux nouveau-nés à terme (d’au moins 37 semaines d’âge gestationnel) à risque de SAP, dans les 24 heures suivant la naissance. La colonisation de la mère par le streptocoque du groupe B (SGB) pendant la grossesse en cours, la bactériurie à SGB, une maladie à SGB invasive chez un nourrisson précédent, une rupture prolongée des membranes (d’au moins 18 heures) et la fièvre de la mère (température d’au moins 38 oC) sont les facteurs les plus associés au SAP. Puisque ces facteurs s’accumulent, la probabilité de SAP augmente en fonction de leur nombre. Il n’existe actuellement aucun test de laboratoire assez sensible, y compris les indices leucocytaires, pour permettre aux cliniciens d’écarter le SAP en toute sécurité. Tous les nouveau-nés malades dont les signes cliniques laissent supposer un sepsis doivent recevoir une antibiothérapie empirique après le prélèvement de cultures. La prise en charge des nouveau-nés à terme qui semblent en bonne santé, mais qui sont à risque, dépend du nombre de facteurs de risque (y compris la colonisation de la mère par le SGB) et de l’utilisation d’une antibioprophylaxie contre le SGB par la mère pendant la période intrapartum. Dans certains cas, il faut personnaliser la prise en charge. Il est essentiel d’évaluer et d’observer attentivement ces nouveau-nés à risque pour prodiguer des soins appropriés.

Historique

Le sepsis bactérien néonatal d’apparition précoce (SAP) se manifeste avant l’âge de sept jours.[1] La plupart des nouveau-nés présentent des symptômes dans les 24 heures suivant la naissance.[2]-[4] En général, le SAP est contracté par transmission verticale; il s’associe donc à des organismes qui colonisent la filière génitale. Le nouveau-né peut être colonisé par ces organismes qui montent dans le liquide amniotique ou lorsqu’il emprunte la filière génitale. Une infection invasive peut se produire si les organismes pénètrent la barrière cutanée. L’inhalation du liquide infecté ou le passage transplacentaire des organismes peut également provoquer une infection invasive. Depuis l’adoption du dépistage universel du streptocoque du groupe B (SGB) et de l’antibioprophylaxie intrapartum (API) chez la mère, l’incidence d’infections à SGB d’apparition précoce (SGBAP) a diminué, mais pas celle d’autres agents pathogènes. Ainsi l’incidence globale de SAP a reculé. En 2013, 0,5 % des nouveau-nés admis dans des unités de soins intensifs néonatales canadiennes étaient atteints d’un SAP.[5] Aux États-Unis, l’incidence globale de SAP est évaluée à 0,77 cas sur 1 000 naissances vivantes, pour un taux de létalité de 10,9 %.[6] L’incidence et le taux de létalité diminuent à mesure qu’augmente l’âge gestationnel (AG).

En 2007, la Société canadienne de pédiatrie a publié des recommandations sur la prise en charge des nouveau-nés à risque de SAP.[7] Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis et l’American Academy of Pediatrics (AAP) ont ensuite publié des lignes directrices.[1][8]-[10] Puisque l’incidence de SAP diminue, de nouvelles questions sont soulevées quant à l’utilité des outils prédictifs et à l’exposition aux antibiotiques de nouveau-nés qui semblent en bonne santé.[11][12] Le présent document de principes contient la mise à jour des recommandations sur les soins aux nouveau-nés à terme (d’au moins 37 semaines d’AG) qui présentent des facteurs de risque de SAP, jusqu’à 24 heures suivant leur naissance.

Méthodologie

Les auteurs ont entrepris une recherche dans MEDLINE et dans la base de données Cochrane et l’ont mise à jour en 2015. Ils ont utilisé les termes de recherche early-onset sepsis, neonatal sepsis, neonatal meningitis, chorioamnionitis, intrapartum fever et prolonged rupture of membranes. Ils ont révisé les listes de références des lignes directrices et des articles publiés. Les articles retenus portaient sur les populations à terme. Ceux qui portaient seulement sur le sepsis d’apparition tardive ont été exclus. Les auteurs ont utilisé la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) modifiée pour décrire les recommandations.[13]

Les facteurs de risque de sepsis d’apparition précoce liés à la mère et au nouveau-né

Les facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de SAP chez les nouveau-nés à terme sont résumés au tableau 1.[1][14]-15] La présence de plus d’un facteur de risque accroît la probabilité de SAP.[15]-[17] De récentes études cas-témoins ont démontré des relations dose-dépendantes plutôt que dichotomiques entre l’augmentation du risque de SAP et le degré de fièvre de la mère, la durée de la rupture des membranes et un plus petit AG.[17][18] Puopolo et ses collègues ont mis au point un calculateur qui tient compte de l’état de portage du SGB par la mère, de son exposition aux antibiotiques intrapartum, de sa température la plus élevée, de l’AG et de la durée de la rupture des membranes pour évaluer la probabilité de SAP chez les bébés asymptomatiques.[17][19] Cet algorithme est en cours de validation.

La colonisation par le SGB et l’antibioprophylaxie intrapartum

En l’absence d’API, environ 1 % à 2 % des nouveau-nés dont la mère est colonisée par le SGB contractent un sepsis à SGBAP. Selon les lignes directrices à jour, il faut dépister la colonisation par le SGB entre 35 et 37 semaines de grossesse et administrer une API aux femmes enceintes qui sont positives, qui sont atteintes d’une bactériurie à SGB ou qui ont déjà eu un nourrisson infecté par le SGB.[1][14] Lorsqu’on ne sait pas si elles sont porteuses du SGB, il faut leur offrir une API si elles présentent tout autre facteur de risque (tableau 1). Une bonne API se compose d’au moins une dose de l’un des médicaments suivants, administrée au moins quatre heures avant la naissance :

  • Pénicilline G (dose initiale de cinq millions d’unités) ou ampicilline (dose initiale de deux grammes) par voie intraveineuse (IV)

OU

  • Céfazoline IV (dose initiale de deux grammes) si la mère est allergique à la pénicilline, mais à faible risque d’anaphylaxie.

Les femmes allergiques à la pénicilline qui courent un risque d’anaphylaxie très élevé doivent recevoir un traitement à la clindamycine IV lorsque l’isolat de SGB est sensible à la fois à la clindamycine et à l’érythromycine OU à la vancomycine IV lorsque l’isolat est résistant à la clindamycine ou que l’on n’en connaît pas les sensibilités. Puisque l’efficacité de ces deux derniers médicaments n’est pas confirmée par des essais cliniques, il faut les considérer comme une API inappropriée au moment de prendre le nouveau-né en charge.[1] L’API n’est pas recommandée si une césarienne est effectuée avant le début du travail et que les membranes sont intactes, que la mère soit porteuse du SGB ou non.[1] Il convient de souligner que l’API ne réduit pas l’incidence de SGB d’apparition tardive.

Tableau 1 Facteurs de risque, pour la mère et le nouveau-né, de sepsis bactérien d’apparition précoce chez le nouveau-né à terme
  • Colonisation intrapartum de la mère par le SGB pendant la grossesse en cours
  • Bactériurie à SGB en tout temps pendant la grossesse en cours
  • Nourrisson précédent atteint d’une maladie à SGB invasive
  • Rupture prolongée des membranes (au moins 18 heures)
  • Fièvre de la mère (température d’au moins 38 oC)
SGB Streptocoque du groupe B

Les investigations pour dépister le sepsis d’apparition précoce

Les cultures bactériennes

Une hémoculture néonatale positive demeure la norme pour diagnostiquer un sepsis néonatal, même si l’antibiothérapie de la mère peut inhiber la croissance bactérienne. Le sang peut être prélevé par ponction veineuse ou artérielle périphérique ou par un cathéter qui vient d’être inséré, au moyen d’une technique aseptique. Une étude in vitro a révélé qu’il faut prélever au moins 1 mL de sang pour récupérer des micro-organismes de manière optimale en cas de sepsis à faible numération de colonies.[20] Le prélèvement d’hémocultures en divers points ne semble pas accroître la détection des agents pathogènes.[21]

La méningite est peu courante chez les nouveau-nés (incidence de 0,25 à un cas sur 1 000 naissances vivantes).[22] L’intérêt de la ponction lombaire (PL) systématique demeure controversé dans le cadre de l’investigation initiale du SAP, particulièrement chez les nouveau-nés à terme. Aucun cas de méningite n’a été déclaré dans trois vastes études d’observation auprès de nouveau-nés asymptomatiques à terme qui avaient subi des investigations du SAP.[2][21][22] La méningite était tout aussi peu fréquente (0 % à 0,3 %) chez les nouveau-nés prématurés qui avaient subi des investigations du SAP en raison d’une détresse respiratoire.[25][26] Cependant, les nouveau-nés chez qui les hémocultures sont positives risquent davantage d’être atteints d’une méningite.[27]-[29] De plus, les hémocultures sont négatives chez 8 % à 40 % des nouveau-nés atteints d’une méningite bactérienne d’apparition précoce.[27]-[30] Selon ces données, il faut effectuer une PL immédiatement en cas de soupçon clinique de SAP ou de signes de méningite (convulsions, fontanelle bombée, irritabilité, perturbation de l’état neurologique). La PL peut être reportée jusqu’à l’amélioration de l’état des nouveau-nés instables. Chez les nouveau-nés à terme qui présentent une simple détresse respiratoire, la PL peut également être reportée, sous réserve d’un suivi étroit. Il faut procéder à une PL lorsque l’hémoculture est positive. La culture du liquide céphalorachidien (LCR) peut être négative lorsque la PL est effectuée après le début de la prise d’antibiotiques, mais on peut observer une pléiocytose, une hypoglycorachie ou une concentration en protéines élevée dans les cas de méningite. Chez les nouveau-nés à terme, une numération leucocytaire de plus de 20 à 25 cellules/mm3 dans le LCR est considérée comme anormale. La sensibilité de cette valeur est de 79 % et sa spécificité, de 81 % pour diagnostiquer une méningite bactérienne.[29] Par ailleurs, on peut observer une culture positive dans une méningite bactérienne malgré une numération leucocytaire normale dans le LCR.[29][30]

Les cultures de l’urine, des aspirats gastriques et de la surface corporelle ont une valeur limitée pour évaluer le SAP et ne sont pas recommandées chez les nouveau-nés.[16]

Les biomarqueurs

L’hémogramme est l’investigation la plus accessible, la plus rapide et la plus économique pour diagnostiquer un sepsis. Des études ont abordé divers indices leucocytaires, y compris la numération leucocytaire totale, le taux de polynucléaires neutrophiles (TPN) et le ratio de neutrophiles immatures par rapport aux neutrophiles totaux (ratio I:T), de même que des combinaisons de ces investigations. À; la naissance, le taux de neutrophiles des nouveau-nés à terme et en santé augmente, puis culmine à l’âge de six à huit heures. Des taux plus élevés s’associent au travail et à la durée du travail, probablement parce que les taux croissants de catécholamines stimulent la démargination des neutrophiles.[31]-[33] Quatre études récentes ont porté sur de grandes cohortes de nouveau-nés à terme et peu prématurés, dont bon nombre étaient asymptomatiques, mais qui ont subi des investigations à cause de facteurs de risque de sepsis.[4][33]-[35] Une numération leucocytaire totale basse (moins de 5 x 109/L) ou un faible TPN (moins de 1,5 x 109/L) était plus susceptible de s’associer à un SAP qu’un ratio d’I:T élevé (plus de 0,2) ou une numération leucocytaire haute (plus de 30 x 109/L). L’exactitude prédictive positive de tous les indices leucocytaires était faible, de même que leur sensibilité. D’ailleurs, les sensibilités remettaient en doute le rôle des tests pour permettre aux cliniciens d’écarter le sepsis en toute confiance.[35]

Après la naissance, les capacités prédictives des indices leucocytaires s’améliorent avec le temps. Au bout de quatre heures, le rapport de vraisemblance pour déceler un sepsis était de 80,5 lorsque la numération leucocytaire était inférieure à 5 x 109 /L, de 115 lorsque le TPN était inférieur à 1 x 109 /L et de 10,7 lorsque le ratio I:T était supérieur à 0,6.[33] Ainsi, lorsque le résultat d’un test était anormal chez le nouveau-né, la probabilité post-test de sepsis augmentait de manière significative. Cependant, chez la plupart des nouveau-nés asymptomatiques dont la probabilité pré-test de sepsis était basse, les indices leucocytaires ne révélaient que de faibles rapports de vraisemblance, qui ne permettent pas de confirmer ou d’écarter le sepsis avec confiance.[33][36] En cas d’incertitude clinique chez les nouveau-nés en santé (p. ex., multiples facteurs de risque, chorioamnionite), les indices leucocytaires, particulièrement lorsqu’ils sont combinés, peuvent être utiles s’ils sont obtenus plus de quatre heures après la naissance.[18][33][36] L’attente des résultats de l’hémogramme ne devrait jamais retarder des investigations ni l’administration d’antibiotiques en présence de signes cliniques de sepsis.

En cas de SAP, les sensibilités déclarées de la protéine C-réactive (PCR), une protéine de phase aiguë synthétisée en réponse aux lésions tissulaires, varient énormément. La sensibilité la plus faible s’observe au début du processus infectieux.[37] La précision diagnostique d’une seule mesure faite au moment de l’investigation initiale est faible, et un résultat normal ne devrait pas retarder l’administration d’antibiotiques chez un enfant symptomatique. La mesure sérielle de la PCR peut être utile pour déterminer la durée de l’antibiothérapie empirique. Cependant, de multiples affections peuvent provoquer la réponse inflammatoire, et une seule PCR élevée ne doit pas justifier la prolongation de l’antibiothérapie.[38] La procalcitonine, un peptide précurseur de la calcitonine, est d’une précision modérée à bonne pour diagnostiquer le SAP,[39]-[40] mais elle n’est pas accessible rapidement ni facilement. L’utilité d’autres biomarqueurs, y compris l’interleukine-6, l’interleukine-8, le facteur de nécrose tumorale et le neutrophile CD64, seuls ou combinés avec les indices leucocytaires, reste à confirmer.

La prise en charge

Les nouveau-nés malades

Les premiers signes de sepsis peuvent être subtils. Ils incluent la détresse respiratoire, l’instabilité de la température, la tachycardie, les convulsions, l’hypotonie, la léthargie, la mauvaise perfusion périphérique, l’hypotension et l’acidose. Dans une analyse auprès de 2 785 nouveau-nés symptomatiques et asymptomatiques qui pesaient au moins 2 000 g à la naissance, la sensibilité et la valeur prédictive négative des signes cliniques s’élevaient à 92 % et à 99 %, respectivement, par rapport à des sensibilités inférieures à 50 % en cas de faible TPN et de ratio I:T élevé.[2] Puisqu’une maladie invasive peut évoluer rapidement, tous les nouveau-nés ayant des signes cliniques de sepsis doivent recevoir une antibiothérapie intraveineuse immédiate après des investigations rapides qui incluent un hémogramme, une hémoculture et une PL, ainsi qu’une radiographie en présence d’une détresse respiratoire. Aucun test de dépistage n’est assez sensible pour prévenir une thérapie. Même si l’hémogramme n’est pas un test de dépistage utile, on constate souvent des valeurs anormales chez les nouveau-nés septiques. Il faut donc obtenir l’hémogramme lors de l’hémoculture initiale.

Les cultures de SGB négatives ou l’utilisation d’antibiotiques intrapartum chez les mères, y compris l’API contre le SGB, ne changent en rien la prise en charge des nouveau-nés symptomatiques. La maladie à SGB se déclare en présence de cultures de SGB négatives chez la mère[9] et, occasionnellement, après une API appropriée. L’API n’a pas d’incidence sur la fréquence de sepsis causés par d’autres organismes.[41]

La détresse respiratoire est une présentation initiale courante chez de nombreux nouveau-nés à terme, particulièrement après une césarienne, et elle se résorbe souvent en quelques heures. Les nouveau-nés dont l’état semble stable et qui ne présentent pas de facteurs de risque périnatals de sepsis peuvent être maintenus jusqu’à six heures en étroite observation pour déterminer si la détresse respiratoire disparaît avant d’investiguer le sepsis et d’amorcer l’antibiothérapie.[18]

L’antibiothérapie empirique doit viser les bactéries les plus associées au SAP. Chez les nouveau-nés à terme nés au Canada et aux États-Unis, le SGB est l’agent pathogène le plus courant, suivi de l’Escherichia coli, du Streptococcus viridans, du Streptococcus pneumoniae, de l’Enterococcus, de l’Enterobacter, du Staphylococcus aureus et de l’Haemophilus influenzae.[42] Le SAP causé par le Listeria monocytogenes est désormais très peu courant, mais son incidence peut augmenter pendant des éclosions liées à une contamination alimentaire. L’association de l’ampicilline et d’un aminoglycoside couvre le SGB, l’E coli et la plupart des autres agents pathogènes courants. Il faut tenir compte des symptômes et des résultats des cultures de la mère, de même que du profil local de sensibilité. Lorsqu’on craint une méningite, les nouveau-nés doivent recevoir des doses suffisantes d’antibiotiques qui pénètrent dans le LCR. Si les cultures sont positives et que les sensibilités sont établies, le traitement peut être remplacé par les agents antimicrobiens les plus appropriés.

Les nouveau-nés à terme qui semblent en santé et qui présentent des facteurs de risque

L’incidence de SAP chez les nouveau-nés à terme et asymptomatiques qui présentent des facteurs de risque (tableau 1), y compris la colonisation de la mère par le SGB, est très faible (environ 1 %),[2][4] mais elle est tout de même plus élevée que dans la population générale de nouveau-nés. Les cliniciens doivent soupeser le fait de ne pas traiter le petit nombre de nouveau-nés infectés par rapport à la réduction des investigations invasives et à l’exposition aux antibiotiques de nombreux nouveau-nés à risque, mais en santé, qui ne sont pas infectés.

Les mères SGB positives qui reçoivent une API appropriée et qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque : Si une mère SGB positive reçoit une API appropriée et que son nouveau-né semble en santé, les investigations et le traitement sont inutiles. L’administration d’antibiotiques pendant le travail ne semble pas retarder l’apparition des signes cliniques d’infection, puisque 95 % des nouveau-nés septiques présentent des symptômes avant l’âge de 24 heures, quelle que soit leur exposition aux antibiotiques.[3] Berger a estimé que, chez ces nouveau-nés, le prolongement de l’hospitalisation de 24 à 48 heures a peu d’effets sur les résultats cliniques, mais accroît considérablement les coûts.[43] Si les autres critères de congé sont respectés, ces nouveau-nés peuvent recevoir leur congé à domicile 24 heures après la naissance, pourvu qu’ils demeurent bien, qu’ils aient un accès rapide aux soins et que les parents comprennent les signes de sepsis et sachent quand consulter un médecin.

Les mères SGB positives qui reçoivent une API inappropriée et qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque : Le risque d’infection à SGBAP invasive se situe entre 1 % et 2 % chez les nouveau-nés dont la mère est SGB positive et a reçu une API inappropriée ou n’en a pas reçu.[1] Dans trois études auprès de 3 101 nouveau-nés nés d’une mère qui a reçu une API inappropriée ou qui n’a pas reçu d’API, seuls deux nouveau-nés (0,06 %) ont souffert d’un sepsis à SGBAP, et tous deux étaient symptomatiques dans les 24 heures suivant leur naissance.[44]-[46] La valeur de l’hémogramme était limitée. Ces nouveau-nés devraient subir un examen physique approfondi après la naissance, rester en observation étroite à l’hôpital (y compris la vérification des signes vitaux toutes les trois à quatre heures) pendant au moins 24 heures et être réévalués pour confirmer leur bien-être si leur congé est prévu de 24 à 48 heures après la naissance. L’hémogramme n’est pas indiqué, car la sensibilité des signes cliniques est supérieure à celle des indices leucocytaires.

Les nouveau-nés qui sont en bonne santé lorsqu’ils sont réévalués 24 heures après la naissance et qui satisfont aux autres critères de congé peuvent obtenir leur congé à domicile, pourvu que les parents aient reçu des conseils sur les signes de sepsis et puissent accéder rapidement aux soins. Il faut s’assurer que les parents savent bien quand consulter un médecin. Si ces conditions ne sont pas respectées, le nouveau-né est maintenu en observation à l’hôpital jusqu’à l’âge de 48 heures.

Les mères SGB positives qui présentent d’autres facteurs de risque, qu’elles aient reçu ou non une API : La fièvre de la mère et une rupture prolongée des membranes accroissent le risque de SAP chez les nouveau-nés dont la mère est colonisée par le SGB.[47] Même si l’API réduit le risque de SGBAP chez ces nouveau-nés, celui-ci demeure plus élevé que chez ceux dont la mère est SGB positive et qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque.[2][15][17][48] À; l’heure actuelle, les données sont insuffisantes pour orienter expressément la pratique en présence de multiples facteurs de risque. Les cliniciens devraient évaluer la gravité de chaque facteur, de même que l’exposition aux antibiotiques intrapartum et l’état clinique de chaque nouveau-né, pour établir un plan d’intervention personnalisé. À; tout le moins, ces nouveau-nés doivent être maintenus en étroite observation à l’hôpital pendant 24 à 48 heures et être réévalués avant leur congé. Les investigations et le traitement du sepsis peuvent être justifiés pour certains nouveau-nés. Un hémogramme effectué quatre heures après la naissance peut contribuer à la prise de décision. À; l’avenir, un calculateur de sepsis sera probablement utile.[17]-[19]

Les mères SGB négatives ou dont on ne sait pas si elles sont porteuses du SGB, qui présentent d’autres facteurs de risque : Les facteurs de risque (tableau 1) accroissent la probabilité de SAP chez les bébés nés d’une mère SGB négative ou dont on ne sait pas si elle est porteuse du SGB, et ils constituent des indications d’API lorsqu’on ne sait pas si elle est porteuse du SGB.[9] Chez les nouveau-nés asymptomatiques, la probabilité de SAP demeure faible.[4][49] À; l’ère du dépistage universel du SGB, la plupart des sepsis à SGBAP chez les nouveau-nés à terme se manifestent alors que le test de dépistage du SGB est négatif chez la mère.[17][27] Les antibiotiques administrés pendant le travail réduisent l’incidence d’infections à SGBAP tout autant que de SAP non lié au SGB, mais dans une moindre mesure dans le deuxième cas, car leur efficacité déclarée est de 85 % en cas de maladie à SGB et de 68 % en cas de maladie non liée au SGB, rajustée pour tenir compte de la fièvre de la mère.[50]

Lorsqu’on ne sait pas si la mère est porteuse du SGB ou que celle-ci est SGB négative et qu’un seul facteur de risque est observé, les nouveau-nés asymptomatiques peuvent être pris en charge comme s’ils étaient nés d’une mère SGB positive, en fonction de l’administration d’une API appropriée ou non ou de la non-administration de l’API. En présence de multiples facteurs de risque, il faut personnaliser la prise en charge.

La chorioamnionite : La chorioamnionite (inflammation aiguë des membranes fœtales) est généralement diagnostiquée lorsque la température de la mère est supérieure à 38 oC et qu’elle s’accompagne de deux autres signes (sensibilité de l’utérus, tachycardie de la mère ou du fœtus, liquide amniotique malodorant ou purulent, leucocytose de la mère).[51] La chorioamnionite demeure difficile à diagnostiquer sur le plan clinique, car la prévalence de fièvre de la mère est élevée pendant le travail, particulièrement après une analgésie péridurale[52] ou un travail prolongé.

L’incidence de SAP est faible chez les nouveau-nés à terme dont la mère est atteinte d’une chorioamnionite. Trois études auprès de 1 892 nouveau-nés d’au moins 35 semaines d’AG exposés à la chorioamnionite de leur mère ont permis de dégager 15 nouveau-nés (0,8 %) dont l’hémoculture était positive,[34][53][54] tandis qu’une autre étude n’a relevé aucun SAP chez les nouveau-nés à terme asymptomatiques après une chorioamnionite histologique.[55] En général, les antibiotiques intrapartum à large spectre réduisent de 82 % le risque de SAP et de 86 % le risque de sepsis à SGBAP.[15] Escobar a constaté que la chorioamnionite ne s’associait pas au SAP si les mères avaient pris des antibiotiques pendant le travail.[2]

Même si les CDC et l’AAP recommandent tous deux des cultures et une antibiothérapie pour l’ensemble des nouveau-nés à terme dont la mère est atteinte d’une chorioamnionite présumée,[1][8]-[10] un récent commentaire propose d’envisager d’autres approches.[11][56] Des stratégies plus personnalisées pourraient permettre de réduire en toute sécurité le nombre de nouveau-nés traités aux antibiotiques, comme l’a démontré une récente analyse rétrospective auprès de 698 nouveau-nés dont la mère a une chorioamnionite.[57] Si les nouveau-nés à terme qui sont examinés après la naissance sont en bonne santé, une observation étroite à l’hôpital pendant au moins 24 heures est considérée comme raisonnable. Lorsqu’une mère présente de multiples facteurs de risque, y compris la chorioamnionite, et qu’elle n’a pas reçu d’antibiotiques intrapartum ou qu’elle est elle-même malade, les cliniciens peuvent envisager des investigations et une antibiothérapie pour le nouveau-né. La PL peut être reportée chez les nouveau-nés asymptomatiques.

Les nouveau-nés peu prématurés

Une naissance prématurée à moins de 37 semaines d’AG est considérée comme un facteur de risque d’infection, et les femmes devraient recevoir une API lorsqu’on ne sait pas si elles sont colonisées par le SGB.[1][14] Même si on ne possède pas de données précises pour orienter la pratique, les nouveau-nés de 35 à 36 semaines d’AG dont l’état est assez stable pour être admis dans une unité mère-enfant (pouponnière de soins normaux) plutôt que dans une pouponnière de soins spéciaux ou dans une unité de soins intensifs néonatale, peuvent être pris en charge comme les nouveau-nés d’au moins 37 semaines d’AG.[10] Ces nouveau-nés peu prématurés doivent être maintenus en observation au moins 48 heures avant d’obtenir leur congé à domicile.[58]

Recommandations

(Voir la figure 1)

Les recommandations sont classées selon la méthode GRADE.[13] Il convient de souligner que dans ce domaine, il existe peu d’études comparatives prospectives de haute qualité, d’où les données probantes de faible qualité.

Les nouveau-nés à terme qui sont malades (au moins 37 semaines d’AG)

  1. Les nouveau-nés qui présentent des signes cliniques de sepsis (détresse respiratoire, instabilité de la température, tachycardie, convulsions, hypotonie, léthargie, mauvaise perfusion périphérique, hypotension, acidose) doivent subir des investigations rapides, y compris un hémogramme, une hémoculture et une ponction lombaire, et recevoir une antibiothérapie intraveineuse empirique. L’ampicilline combinée à un aminoglycoside couvre la plupart des principaux agents pathogènes associés à un sepsis d’apparition précoce (SAP). Les nouveau-nés qui présentent des signes respiratoires doivent également subir une radiographie pulmonaire. (Recommandation forte, données probantes de qualité moyenne)
  2. Les nouveau-nés qui présentent seulement des signes respiratoires précoces, mais pas de facteurs de risque de sepsis, peuvent être maintenus jusqu’à six heures en observation avant de subir des investigations et de recevoir une antibiothérapie contre le sepsis. (Recommandation forte, données probantes de faible qualité)

Les nouveau-nés qui semblent en bonne santé (au moins 37 semaines d’AG)

  1. Les indices leucocytaires (numération leucocytaire totale, taux de polynucléaires neutrophiles [TPN], ratio de neutrophiles immatures par rapport aux neutrophiles totaux) ou une seule mesure de la protéine C-réactive ne doivent pas être utilisés de manière systématique comme tests de dépistage ou tests diagnostiques du SAP, ni exclure systématiquement le SAP. (Recommandation forte, données probantes de qualité moyenne)
  2. Pour les mères SGB positives qui reçoivent une antibioprophylaxie intrapartum (API) appropriée et ne présentent pas d’autres facteurs de risque OU pour les mères SGB négatives ou dont on ne sait pas si elles sont porteuses du SGB et qui présentent un autre facteur de risque et prennent une API appropriée : Les nouveau-nés n’ont pas besoin de subir d’investigations ou de recevoir de traitement contre le sepsis. Ils peuvent obtenir leur congé à domicile 24 heures après la naissance s’ils demeurent en bonne santé et satisfont aux autres critères de congé et si les parents comprennent les signes de sepsis et savent quand consulter un médecin. (Recommandation forte, données probantes de qualité supérieure pour les mères SGB positives qui reçoivent une API appropriée; données probantes de faible qualité pour les mères SGB négatives ou dont on ne sait pas si elles sont porteuses du SGB)
  3. Pour les mères SGB positives qui reçoivent une API inappropriée et qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque OU pour les mères SGB négatives ou dont on ne sait pas si elles sont porteuses du SGB, qui présentent un autre facteur de risque et qui prennent une API inappropriée : Les nouveau-nés doivent subir un examen à la naissance, être maintenus en étroite observation à l’hôpital (y compris la vérification de leurs signes vitaux toutes les trois à quatre heures) et être réévalués avant leur congé à domicile. Ils peuvent obtenir leur congé à domicile 24 heures après la naissance s’ils demeurent en bonne santé et qu’ils satisfont aux autres critères de congé, pourvu qu’ils puissent accéder rapidement aux soins et que les parents comprennent la situation et puissent consulter un médecin si le nouveau-né présente des signes de sepsis. Les investigations ou le traitement systématiques sont inutiles. (Recommandation forte, données probantes de faible qualité)
  4. Multiples facteurs de risque de sepsis ou chorioamnionite : Les nouveau-nés doivent subir des investigations et recevoir un traitement selon une approche personnalisée qui tient compte de l’évaluation de la gravité des facteurs de risque et de l’antibiothérapie de la mère. À; tout le moins, les nouveau-nés devraient être maintenus en observation étroite à l’hôpital pendant au moins 24 heures (y compris la vérification de leurs signes vitaux toutes les trois ou quatre heures) et être réévalués avant le congé. Un hémogramme effectué plus de quatre heures après la naissance peut être utile; une numération leucocytaire de moins de 5 x 109/L et un taux de polynucléaires neutrophiles (TPN) de moins de 1,5 x 109/L possèdent les valeurs prédictives les plus élevées. Certains nouveau-nés peuvent avoir besoin d’investigations et d’une antibiothérapie. (Recommandation faible, données probantes de faible qualité)

Les nouveau-nés peu prématurés en santé de 35 à 36 semaines d’AG

  1. Si les nouveau-nés sont dans un état assez stable pour demeurer avec leur mère à l’unité mère-enfant, ils peuvent recevoir le même traitement que les nouveau-nés d’au moins 37 semaines d’AG, mais doivent être maintenus en observation pendant au moins 48 heures. (Recommandation faible, données probantes de faible qualité)

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité des maladies infectieuses et d’immunisation de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Des représentants du Collège des médecins de famille du Canada et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada l’ont également révisé.


COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ DE LA SCP

Membres : Ann L Jefferies MD (présidente sortante), Thierry Lacaze-Masmonteil MD (président), Leigh Anne Newhook MD (représentante du conseil), Leonora Hendson MD, Brigitte Lemyre MD, Michael R Narvey MD, Vibhuti Shah MD, ST Sorokan MD (membre sortant)

Représentants : Linda Boisvert inf., Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie; Andrée Gagnon MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Robert Gagnon MD, Société des obstrétriciens et gynécologues du Canada; Juan Andrés León MD, Agence de la santé publique du Canada; Patricia A O’Flaherty M. Sc. inf., M. Éd., Canadian Perinatal Programs Coalition; Eugene H Ng MD, section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP; Kristi Watterberg MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics


Auteure principale : Ann L Jefferies MD


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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 29 mai 2017