Répondre aux besoins des parents adolescents et de leurs enfants

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Le fait d’être parent à l’adolescence et les conséquences sur la santé

Près de 13 000 nourrissons naissent de parents adolescents chaque année au Canada.[1] Dans l’ensemble, le Canada a connu une baisse des accouchements d’adolescentes de 47 % entre 1990 et 2010, pour parvenir à un taux de natalité de 13,5 nourrissons de mères adolescentes sur 1 000 accouchements. Cette diminution généralisée du taux d’accouchements à l’adolescence comporte quelques exceptions, car une augmentation s’observe dans certaines régions, notamment les Maritimes.[2] Le présent point de pratique fait ressortir les besoins de santé particuliers des parents adolescents (de moins de 20 ans) et de leurs enfants et recommande des stratégies fondamentales pour optimiser les résultats.

De nombreuses publications scientifiques résument l’expérience de la grossesse et les pratiques parentales des adolescents, et une foule de recherches approfondies se penchent sur le sort des mères et des enfants sur plusieurs décennies.[3]-[6] Les mères adolescentes présentent un taux plus élevé de troubles de santé mentale,[7]-[11] de nouvelles grossesses,[12] de consommation de substances psychoactives [13]-[14] et de violence familiale,[15] souvent dans un contexte de faible estime de soi et de situation socioéconomique, de revenu, de niveau de scolarité et de soutien social défavorables.[4][8]-[10][16] Les enfants d’adolescents sont plus vulnérables à un décès prénatal, à un accouchement prématuré et à un petit poids à la naissance.[5] Souvent, ces risques coexistent ou sont accentués chez les adolescentes enceintes qui, en moyenne, présentent un taux plus élevé de consommation de substances psychoactives, de tabagisme et d’infections transmises sexuellement (ITS), de même qu’un taux plus faible d’instruction, de revenu, de soins prénatals et d’allaitement.[17] Les enfants de mères adolescentes peuvent également éprouver des problèmes de croissance et de développement, notamment des retards cognitifs et orthophoniques,[18]-[19] courir un plus haut risque de blessures accidentelles et de négligence[20] et éprouver des problèmes comportementaux et scolaires.[21] À l’adolescence, ils sont plus à risque de consommer des substances psychoactives, de s’adonner à des activités sexuelles précoces et de devenir eux-mêmes des parents adolescents.[22][23] Ils risquent davantage d’éprouver des troubles d’apprentissage scolaire, ce qui limite leurs possibilités d’éducation, leurs choix professionnels et leur sécurité financière.[14] Il convient toutefois de souligner que de nombreuses adolescentes sont d’excellents parents et que certaines choisissent d’avoir des enfants jeunes pour des raisons personnelles, culturelles ou familiales. Le succès de leurs pratiques parentales est particulièrement évident lorsqu’elles disposent d’un bon soutien social et d’un milieu positif pour exercer leur rôle parental et qu’elles n’ont pas trop à faire face à l’adversité.

Des études à long terme réalisées récemment soulignent que l’âge de la mère est une cause moins directe de résultats négatifs que les inégalités attribuables aux déterminants sociaux de la santé, particulièrement la pauvreté.[14][19][21][24][25] En effet, de nombreux parents adolescents vivent dans la pauvreté et continuent d’affronter de nombreux obstacles. Les dispensateurs de soins qui connaissent bien les enjeux sociaux et qui sont attentifs aux problèmes de développement des enfants et de leurs parents adolescents sont en position idéale pour aider ces jeunes familles.

Les problèmes de santé des parents adolescents et de leurs enfants

Les besoins de la mère adolescente

Les adolescentes n’ont pas tendance à s’investir dans des soins de santé préventifs, en partie parce qu’elles sont foncièrement en bonne santé physique, qu’elles ne prévoient pas avoir besoin d’une intervention médicale, qu’elles veulent protéger leur vie privée ou leur confidentialité et qu’elles craignent d’être jugées. En raison d’une grossesse précoce ou de leurs fonctions parentales, les mères adolescentes sont souvent suivies par un pédiatre ou un médecin de famille. Les mères adolescentes ont souvent besoin d’un suivi général, en santé sexuelle et en santé mentale, ainsi que d’un soutien plus ciblé pour accéder à des ressources psychosociales et pratiques au quotidien.

Les taux plus élevés de problèmes psychosociaux au sein de la population de parents adolescents, tels que la violence interpersonnelle, les conflits relationnels, la violence et les traumatismes, ainsi que les difficultés en matière d’éducation, d’emploi et de finances, sont bien décrits dans les publications scientifiques.[8][26]-[28] Les troubles de santé mentale sont courants, y compris la dépression (anténatale et postnatale), le syndrome de stress post-traumatique, l’anxiété et la consommation de substances psychoactives.[7]-[10][27] Le taux estimé de dépression chez les mères adolescentes se situe entre 16 % et 44 %. Même ce vaste écart correspond à deux fois le taux estimé pour les adolescentes non enceintes ou les femmes adultes.[7]

Les besoins liés à la santé sexuelle et reproductive incluent l’accès à la contraception, le traitement des ITS et la prévention ou la prise en charge de grossesses répétées.[29] Dans ce groupe d’âge, le taux de nouvelles grossesses atteint les 23 % dans les 24 mois suivant un premier accouchement.[30] Pour favoriser la prévention, il faut offrir un accès fluide à diverses méthodes de contraception, y compris les méthodes contraceptives réversibles à longue durée d’action (MLDA).[29] Tout comme chez les parents adultes, les dispensateurs de soins doivent songer aux facteurs liés à l’attachement, à l’allaitement et au rôle parental, qui sont fondamentaux dans les soins pédiatriques, mais également au développement des adolescentes.

Les évaluations et les examens de dépistage utiles des adolescentes peuvent être intégrés en toute efficacité à la consultation en cabinet. Soulignons l’outil HEEADSSS (acronyme anglais qui signifie maison, éducation et emploi, alimentation, activités, drogues, sexualité, suicide et dépression et sécurité)[31]-[32] ou SSHADESS (acronyme anglais qui signifie forces, école, maison, activités, drogues et substances psychoactives, émotion, alimentation, dépression, sexualité et sécurité),[33] pour obtenir une évaluation psychosociale complète axée sur les forces, l’outil ADOSPA,[34] pour examiner la consommation de substances psychoactives, et l’inventaire de dépression de Beck[35] ou l’échelle de dépression postnatale d’Édimbourg,[36] pour évaluer la santé mentale (tableau 1). De nombreux facteurs de risque psychosociaux et cliniques sont sans conteste présents avant la grossesse, mais la décision de devenir parent jeune est souvent délibérée et donne souvent une nouvelle orientation à la vie familiale et peut motiver à l’adolescente à être un bon parent, à poursuivre ses objectifs de vie et à améliorer sa situation socioéconomique et sa qualité de vie globale.[24]

Les besoins de l’enfant

Même si les enfants de parents adolescents ont essentiellement les mêmes besoins que les enfants de parents adultes, le contexte de leurs besoins peut différer considérablement. Les soins préventifs, de même que l’évaluation et l’éducation relatives à la croissance et au développement, à la nutrition, à l’alimentation, au sommeil, à la sécurité et à la vaccination, demeurent d’une importante capitale. De même, il faut tenir compte de facteurs propres aux jeunes parents de l’enfant, tels que le développement du cerveau adolescent, l’atteinte de leurs propres étapes de développement, les répercussions des déterminants sociaux de la santé et leur accès (généralement limité) à un soutien social, car ces facteurs ont des conséquences inévitables sur les pratiques parentales.[37][38]

Les secteurs potentiels de vulnérabilité pour les enfants d’adolescents incluent des troubles du développement orthophonique,[18] une moins grande participation aux suivis cliniques[37] et une utilisation plus fréquente des services de soins aigus.[39] La négligence et les blessures non intentionnelles,[20] les troubles et la régulation de l’attachement et les troubles du comportement[11][40][41] peuvent se manifester par des problèmes d’alimentation, de sommeil et de croissance ou entraîner de tels problèmes. Il faut tenir compte de la sécurité du milieu familial, y compris l’évaluation de la maltraitance, l’exposition à la violence interpersonnelle et la nécessité de faire intervenir les services de protection de l’enfance. Ainsi, dans le cadre des soins aux enfants d’adolescents, il faut s’attarder sur les interactions entre le parent et l’enfant, la santé mentale, l’intervention précoce et l’orientation vers les services nécessaires (tableau 2). Un dépistage des troubles du développement (p. ex., le Nipissing District Developmental Screen,[42] le questionnaire sur les âges et les étapes (ASQ)[43] et le questionnaire sur les âges et les étapes : socio-affectif (ASQ:SE)[44]) et un dépistage ciblé des troubles orthophoniques doivent faire partie du bilan de santé à 18 mois ou des rendez-vous habituels de vaccination pour surveiller les secteurs de vulnérabilité potentielle et pour garantir un dépistage et une intervention plus rapides.

Le rôle du père adolescent

La plupart des pères qui ont un enfant avec une mère adolescente ne sont pas eux-mêmes des adolescents. Ils ont, en moyenne, cinq ans de plus que la jeune mère.[45] Plus de 80 % des pères n’habitent pas avec leur enfant, mais jusqu’à la moitié leur rendent visite toutes les semaines. Leur apport financier à l’éducation de l’enfant est limité puisque souvent, ils vivent eux aussi dans la pauvreté, sont peu éduqués, ont des emplois précaires ou peut-être des antécédents criminels.[3] La violence familiale et les troubles relationnels peuvent compromettre la sécurité familiale, et les dispensateurs de soins doivent s’informer des facteurs de stress psychosociaux et offrir de l’information et un soutien dans les situations difficiles.[15]

Il faut toutefois souligner que l’engagement du père a le potentiel d’avoir des effets bénéfiques sur le sort de la mère et de l’enfant. Les publications ont démontré que l’engagement du père peut avoir des répercussions positives sur la dépression de la mère, le taux d’allaitement, les pratiques parentales et le fonctionnement familial, ainsi que sur la santé et le bien-être de l’enfant, y compris les résultats psychosociaux, cognitifs et comportementaux.[3][46] Il est essentiel que les pères s’engagent dès la période prénatale pour favoriser leur engagement dans la vie de leur enfant. Dans la mesure du possible, il est important que les dispensateurs de soins incluent activement les pères aux rencontres, tout au long du continuum des soins.

Le modèle de soins recommandé pour les parents adolescents et leurs enfants

La population de parents adolescents et leur expérience de parent ont fait l’objet d’études approfondies aux États-Unis. L’American Academy of Pediatrics appuie le modèle du « foyer médical » pour les parents adolescents, c’est-à-dire un modèle où les soins au parent et à l’enfant sont à la fois accessibles, axés sur la famille, adaptés au développement, continus, complets, coordonnés, compatissants et respectueux de la culture.[3] Sur le plan philosophique, cette approche est transférable au contexte canadien et intégrée à certaines cliniques hospitalières (p. ex., The Hospital for Sick Children de Toronto, en Ontario), aux refuges et centres de ressources pour parents adolescents et aux centres de santé communautaires (p. ex., le Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario et la maison St Mary’s, à Ottawa). Les modèles en milieu hospitalier ou en clinique fonctionnent, en partie grâce à l’affectation de ressources interdisciplinaires spécialisées en un lieu où la mère et l’enfant peuvent recevoir conjointement des soins intégrés. Au cœur de ce modèle, soulignons la conviction que les déterminants sociaux de la santé, à la fois pour l’adolescente et son enfant, peuvent être abordés dans un « foyer médical » et qu’il est possible de réduire les inégalités en matière de santé si on favorise des interventions comme le triage, l’orientation des patients vers des ressources ciblées et le recours à une équipe interdisciplinaire pour l’ensemble du spectre des soins.[44] Le « foyer médical » doit inclure la famille élargie et le système de soutien de chacun de ses membres pour les soins de la jeune famille, en respectant toujours la confidentialité et l’autonomie de l’adolescente. Des outils d’éducation et de communication créatifs sont mis à l’essai ou utilisés auprès des adolescentes, y compris le textage, les applications et les outils en ligne, et devraient être intégrés aux soins dès que l’intérêt, l’efficacité ou l’accessibilité le justifie.

Le transfert d’éléments de prestation des soins en cabinet communautaire

Les modèles interdisciplinaires spécialisés sont idéaux, mais de nombreux parents adolescents qui ont besoin de services adaptés habitent hors des centres urbains spécialisés. Certains éléments de prestation des soins sont transférables dans une pratique communautaire et, idéalement, les conseils préventifs et la facilitation des soins doivent assurer une transition harmonieuse entre la période prénatale et postnatale. Les dispensateurs de soins, qui peuvent promouvoir des résultats positifs pour l’adolescente, son bébé et (peut-être) son conjoint et sa famille élargie, sont également ceux qui maintiennent un suivi étroit et soutenu, disposent de personnel accueillant, objectif et formé pour travailler avec les adolescents, qui insiste sur l’importance de la contraception et de la planification familiale et qui encourage la poursuite des études.[48] Ces éléments optimaux des soins aux familles dirigées par des adolescentes ont l’avantage potentiel d’entraîner une réduction active des risques : plus de possibilités d’emploi et des emplois de meilleure qualité, l’autonomie, un plus grand investissement scolaire, le port du condom et l’utilisation de contraceptifs à long terme, moins de nouvelles grossesses et un taux plus élevé de vaccination.[48]

Idéalement, on pourrait envisager un réseau interdisciplinaire coopératif amélioré, intégrant à la médecine de première ligne les approches classiques en santé des populations.[50] Pour répondre aux besoins des patients au sein de la communauté, il faut des services de proximité et l’établissement de communications avec les professionnels et les organismes en mesure de collaborer pour améliorer les aspects des soins favorables aux jeunes patients qui dépassent les compétences du dispensateur de soins. Ces liens peuvent assurer une approche axée sur les adolescentes dans tous les milieux, y compris en cabinet communautaire. Il faudra peut-être évaluer les normes culturelles et les traditions liées à la grossesse, aux pratiques parentales et à la structure familiale et les incorporer aux soins individuels. L’inclusion des directives pédiatriques approuvées par la Société canadienne de pédiatrie, telles que le Relevé postnatal Rourke[51] ou le relevé médical Greig,[52] aux rendez-vous réguliers en cabinet, qui évaluent le bien-être de l’enfant en fonction de sa famille et de sa communauté, peut favoriser un cadre de soins fondés sur des données probantes optimal, à la fois pour l’enfant et pour le parent.

Pour améliorer les examens de dépistage des troubles du développement, le dispensateur de soins peut examiner les besoins en matière de sécurité alimentaire et de logement, d’emploi, de services de garde et d’éducation.[53] Il doit bien connaître les ressources communautaires et les services de soutien, tels que les banques alimentaires, les services d’aide au logement, les établissements d’enseignement, les cabinets juridiques et les centres d’emploi, les centres sur le développement de l’enfant et l’apprentissage du rôle parental, les cliniques de santé sexuelle, les programmes de santé publique et, lorsqu’il y en a, les ressources réservées aux parents adolescents. En plus de favoriser le développement de l’enfant, les programmes locaux peuvent cibler la santé mentale du nourrisson, les aptitudes de lecture, une discipline positive et un apprentissage préscolaire de qualité (tableaux 1 et 2).[54]-[58]

Il faut envisager de déposer des documents d’information et des ressources dans la salle d’attente, qui traitent de problèmes propres aux enfants et aux adolescentes, telles que les pratiques parentales positives, l’alphabétisation précoce, l’orthophonie, la sexualité et les relations saines. Ces documents doivent être rédigés dans un langage simple et clair et être offerts dans de multiples langues, selon les besoins. Il faut également envisager d’orienter les adolescentes vulnérables ou isolées vers des services de proximité, tels que des interventions à domicile, des services d’intervention auprès des jeunes ou des services de santé publique. Par exemple, une infirmière de CLSC ou de santé publique est très bien placée pour former des liens avec les jeunes parents à leur domicile, pour mieux évaluer la situation et les diriger vers des ressources communautaires appropriées.

Le cabinet doit être doté de personnel tolérant et axé vers les jeunes, l’atmosphère doit y être accueillante et, de préférence, on doit y accepter les occasionnels retards ou rendez-vous ratés. On peut mieux comprendre ces défaillances dans ce groupe d’âge, qui est aux prises avec des exigences contradictoires, dont la fonction exécutive est encore immature, dont les ressources sont limitées et qui ont besoin de beaucoup de soins. Il est essentiel de donner accès à du soutien et à de l’information aux parents adolescents, qui sont souvent inhibés par la crainte du jugement ou de la réprobation.[38] Les rappels téléphoniques, la renonciation aux frais administratifs liés aux photocopies ou aux formulaires médicaux et la remise de lettres de recommandation ou le don de fournitures sont quelques moyens pratiques que peut utiliser le cabinet pour fidéliser une adolescente qui acquiert les compétences fondamentales de la vie quotidienne tout en découvrant son rôle de parent, souvent dans un contexte social et financier difficile. L’établissement d’une relation positive à long terme, l’encouragement à prendre des décisions autonomes et des paroles rassurantes, au besoin, peuvent contribuer à la résilience et à des résultats de santé positifs pour les jeunes familles.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique. L’auteure tient également à remercier la docteure Megan Harrison, du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, les docteures Miriam Kaufman et Katherine Hick, ainsi que Sharon Lorber et Nicole Murphy, du programme des jeunes familles (division de la médecine de l’adolescent) du Hospital for Sick Children, de lui avoir prêté leur temps et leurs compétences.

COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT DE LA SCP

Membres : Giuseppina Di Meglio MD, Johanne Harvey MD (membre sortante), Natasha Johnson MD, Margo Lane MD (présidente), Karen Leis MD (représentante du conseil), Mark Norris MD, Gillian Thompson IP-pédiatrie
Représentante : Christina Grant MD, section de la santé de l’adolescent de la SCP
Auteure principale : Gillian Thompson inf. (CS), B. Sc. inf., M. Sc. inf., IP-pédiatrie

Références

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.