Le diagnostic et la prise en charge de la thrombopénie immune primaire classique et nouvellement diagnostiquée chez l’enfant

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Le problème

D’ordinaire, la thrombopénie immune (TPI) primaire nouvellement diagnostiquée se manifeste chez des enfants en santé et se caractérise par la destruction immunologique de plaquettes autrement normales. En général, on ne connaît pas la cause de la TPI, mais cette affection peut être déclenchée par une infection virale ou un autre phénomène immun. Elle touche environ cinq enfants sur 100 000 par année, surtout entre l’âge de deux et cinq ans ^[1]. Dans 75 % à 80 % des cas, la TPI est spontanément résolutive en moins de six mois ^[2]. Chez certains autres enfants, elle guérit dans l’année suivant le diagnostic ^[3]. La plupart des enfants présentent des ecchymoses et des pétéchies légères, mais environ 3 % souffrent de graves saignements du nez, des muqueuses ou du tractus gastro-intestinal ^[4]. L’hémorragie intracrânienne, qui est la complication la plus grave de la TPI, se produit dans 0,17 % à 0,6 % des cas ^[1][5][6].

La TPI classique peut être diagnostiquée d’après des aspects caractéristiques de l’anamnèse, de l’examen physique et de l’exploration de laboratoire du patient. Des signaux précis sont évocateurs d’autres diagnostics et justifient une consultation en hématologie (tableau 1). Par définition, la numération plaquettaire d’une TPI classique est inférieure à 100 x 10⁹/L, mais dans la plupart des cas, elle se situe sous les 20 x 10⁹/L. Chez les enfants qui présentent des manifestations classiques de TPI, mais pas de signaux évocateurs d’autres maladies, il est inutile de procéder à un examen de la moelle osseuse pour écarter la leucémie ^[2][7]. Les causes secondaires de TPI incluent certains médicaments, un lupus érythémateux systémique, des infections ou une immunodépression. Il faut envisager également des cancers en présence de signaux évocateurs d’autres maladies. Il convient d’explorer ces causes chez les enfants ne présentant pas de manifestations classiques de la TPI.

On ne sait pas encore clairement comment assurer la meilleure prise en charge de la TPI classique chez les enfants. Les traitements pharmacologiques accroissent la numération plaquettaire en vue de réduire les saignements ou leur risque perçu. Ils ne sont toutefois pas curatifs, et il faut tenir compte de la possibilité d’effets secondaires et d’hospitalisation. Selon les lignes directrices sur la TPI au Royaume-Uni ^[8], il faut seulement traiter les enfants ayant des saignements importants, mais cette pratique n’est généralement pas adoptée en Amérique du Nord ^[1][6].

Le maintien en observation sans traitement précis ni thérapie active aux corticoïdes, aux immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ou aux immunoglobulines anti-D chez les enfants Rh-positifs fait partie des possibilités de prise en charge. On ne sait pas si un traitement précoce réduit le risque de saignements au potentiel mortel ou d’apparition d’une TPI chronique ^{[4][5][9][10]}.

Le présent point de pratique contient un résumé des dernières recommandations de l’American Society of Hematology ^[2] et de nouveaux renseignements tirés d’études récentes ^[1][6]. On y trouve des conseils sur la prise de décision ^[11] afin de limiter la variabilité des pratiques entre les divers professionnels de la santé et afin d’assurer une prise en charge axée sur le patient de cette maladie pédiatrique courante. Les conseils thérapeutiques s’appliquent aux enfants âgés de 90 jours à 17 ans qui présentent une TPI primaire classique et nouvellement diagnostiquée (jusqu’à trois mois après le diagnostic). Le présent point de pratique n’aborde pas la TPI persistante, chronique ou secondaire ^[12].

Les nouvelles recherches et les conseils à jour

En 2011, l’American Society of Hematology a publié des directives cliniques sur l’évaluation et la prise en charge de la TPI ^[2]. En cas de TPI classique, on y préconise une approche visant l’obtention d’une numération plaquettaire associée à une hémostasie adéquate (sans saignement actif, notamment sans épistaxis, ménorragie, ni sang dans les selles), plutôt qu’une numération absolue, tout en faisant participer le patient et sa famille aux décisions thérapeutiques. La plupart des enfants qui ne présentent pas de saignements, sinon très peu (pétéchies ou ecchymoses, soit une proportion estimative de 77 % des cas) peuvent être pris en charge par le seul maintien en observation, quelle que soit leur numération plaquettaire. Cette recommandation, qui respecte les lignes directrices internationales ^[13], repose à la fois sur la rareté relative des saignements importants et sur le manque de données probantes démontrant que le traitement réduit le risque de saignements marqués ou d’apparition d’une TPI chronique ^{[4][5][9][10]}. La recommandation de ne plus se fier à la numération plaquettaire comme marqueur de substitution de l’hémostasie et de plutôt privilégier l’observation comme mode de prise en charge s’éloignait de la pratique adoptée jusque-là en Amérique du Nord.

Avant la publication des directives de 2011, les enfants hospitalisés à cause d’une TPI classique nouvellement diagnostiquée aux États-Unis recevaient généralement un traitement aux IgIV (dans environ 78 % des cas) ^[6]. Selon une étude récente, les directives de 2011 ont été peu respectées. En effet, sur un total de 4 937 enfants atteints d’une TPI, le nombre qui recevait un traitement pharmacologique a augmenté après la diffusion des directives (94,1 % plutôt que 92,9 %). Il est à souligner que seulement 14 % d’entre eux avaient souffert de saignements importants démontrés ^[1]. La tendance à opter pour un traitement actif de la TPI aux États-Unis contraste avec les pratiques du Royaume-Uni, où un traitement visant l’augmentation de la numération plaquettaire n’est privilégié que dans 16 % des cas ^[14].

Recommandations

Pour les enfants qui n’ont pas de saignements actifs (dont la description clinique figure au tableau 2), envisager fortement le maintien en observation comme approche de première ligne, et les corticoïdes par voie orale ou les IgIV comme possibilités de deuxième ligne. Faire participer la famille aux décisions de prise en charge et tenir compte de multiples facteurs, y compris le risque de saignement (p. ex., taux d’activités), la logistique (p. ex., distance entre la maison et l’hôpital) et les enjeux sociaux (p. ex., fiabilité du suivi). La prise de décision partagée doit intégrer les valeurs et les préférences de chaque famille.

Pour les enfants qui ont des saignements modérés, la thérapie active continue d’être recommandée. Les possibilités thérapeutiques incluent une seule dose d’IgIV (0,8 g/kg à 1,0 g/kg) ou une courte corticothérapie ^[15]. Les immunoglobulines anti-D par voie intraveineuse ne peuvent être utilisées que chez les enfants Rh-positifs et ne sont généralement pas envisagées en première ligne en raison de leurs effets indésirables rares, mais graves ^[2].

Pour les enfants ayant de graves saignements (p. ex., épistaxis prolongée, saignements gastro-intestinaux ou hémorragie intracrânienne, pour une proportion estimative de 3 % du total des cas), une hospitalisation immédiate et l’administration de stéroïdes intraveineux et d’IgIV sont indiquées. L’acide tranexamique peut être utile comme traitement d’appoint à une posologie de 25 mg/kg/dose par voie orale, de trois à quatre fois par jour (jusqu’à concurrence de 1 500 mg par dose) ou de 10 mg/kg/dose par voie intraveineuse toutes les huit heures ^[16]. L’acide tranexamique ne doit être utilisé qu’après une consultation avec un hématologiste, et il faut mettre un terme au traitement si on anticipe une augmentation de la numération plaquettaire, à cause du risque d’accident thrombotique. En général, la transfusion de plaquettes est contre-indiquée, sauf en cas de saignements aigus au potentiel mortel ou chez les enfants qui ont besoin de subir une opération immédiate.

La prise de décision partagée pour les enfants ayant une TPI ^[11]

À cause de la rareté relative des graves saignements causés par la TPI, il est peu probable que de futures études établissent pleinement les risques et avantages du traitement actif ou atténuent les incertitudes décisionnelles chez les professionnels de la santé et les familles qui évaluent les diverses possibilités thérapeutiques. Les décisions demeurent tributaires des préférences puisque les avantages d’une seule possibilité ne sont pas clairement supérieurs à ses risques potentiels. Cette incertitude est une situation idéale pour la prise de décision partagée, car les patients, les parents et les professionnels de la santé discutent d’au moins deux possibilités raisonnables sur le plan clinique et s’attardent clairement aux valeurs et préférences familiales. Il faut réfléchir à la tolérance au risque, au désir d’une hospitalisation plutôt que d’une prise en charge en milieu ambulatoire et aux risques et avantages de chaque possibilité (p. ex., degré d’acceptation des produits sanguins ou des effets indésirables de la corticothérapie et maintien en observation plutôt qu’une thérapie active). Il faut également tenir compte des objectifs personnels que se donnent les enfants plus âgés quant à leur participation aux activités régulières ou à la reprise de leurs activités après un épisode. Pour assurer une prise de décision partagée efficace, il est essentiel d’adopter une communication claire, non biaisée, s’appuyant de préférence sur des ressources d’information pour expliquer aux familles le pour et le contre des possibilités de prise en charge (tableau 3).

Les enfants qui ne pas répondent pas au traitement initial ou les rechutes précoces

Lorsqu’elle est utilisée, la pharmacothérapie vise à faire passer la numération plaquettaire à un taux garantissant une stabilité hémodynamique. Certains experts continuent d’utiliser un seuil quantitatif (numération plaquettaire supérieure à 10 ou 20 x 10⁹/L) pour réduire le risque de saignements graves. Chez les enfants qui ne répondent pas au traitement initial, on peut changer de médicament (p. ex., corticoïdes plutôt qu’IgIV ou vice-versa). Quel que soit le type de traitement, environ le tiers des enfants qui commencent par y répondre feront une rechute, et la numération plaquettaire passera sous les 20 x 10⁹/L en l’espace de deux à six semaines. La décision de reprendre le traitement doit reposer sur des critères similaires à ceux envisagés au départ, le choix du médicament dépendant de la tolérance et de la réponse aux agents thérapeutiques utilisés auparavant.

Les soins de soutien et la surveillance

Tous les rendez-vous de suivi doivent inclure un examen physique, la vérification de la numération plaquettaire et des conseils préventifs sur les signes de saignements. Il faut prévoir des rendez-vous réguliers jusqu’au rétablissement de la numération plaquettaire et fixer la fréquence du suivi selon le tableau clinique et la numération plaquettaire. Lorsque la numération plaquettaire demeure basse ou qu’on constate des manifestations de saignements, le patient doit éviter les sports de contact et les activités susceptibles de causer des blessures, particulièrement à la tête. Il doit également éviter les médicaments et les produits de santé complémentaires ayant une activité anti-plaquettaire (p. ex., anti-inflammatoires non stéroïdiens et certains produits d’herboristerie). Il est important de rappeler l’affection aux dentistes et aux médecins à chaque visite. Il est bon d’encourager la collaboration entre les médecins communautaires, le personnel du service d’urgence, les hématologues et les pédiatres hospitalistes pour parvenir à uniformiser les meilleures pratiques fondées sur des données probantes.

Ressources recommandées

SickKids Hospital (mise à jour en décembre 2012). Immune thrombocytopenia (TPI): What happens after diagnosis. www.aboutkidshealth.ca/En/HealthAZ/ConditionsandDiseases/blooddisorders/Pages/TPI-what-happens-after-diagnosis.aspx

Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Services d’hématologie et de pédiatrie (version de juillet 2013). Protocole de prise en charge des thrombopénies immunes aiguës, nouvellement diagnostiquées, au CHU Sainte-Justine. www.urgencehsj.ca/wp-content/uploads/thrombop%C3%A9nie.pdf

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire, la section de la médecine d’urgence pédiatrique et la section de la pédiatrie hospitalière de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique, de même que le Canadian Paediatric Thrombosis and Hemostasis Network, que nous remercions.

COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Carolyn Beck MD, Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente), Kimberly Dow MD (représentante du conseil), Catherine Farrell MD (membre sortante), Jeremy Friedman MD (membre sortant), Evelyne D. Trottier MD, Kristina Krmpotic MD, Kyle McKenzie MD

Représentants : Kevin Chan MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Marie-Joëlle Doré-Bergeron MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP

Auteurs principaux : Jeremy N. Friedman MD, Carolyn E. Beck MD

Références

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.