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Canadian Paediatric Society

Document de principes

La prise en charge du patient d’âge pédiatrique victime d’un traumatisme crânien aigu

Affichage : le 3 mai 2013 | Reconduit :le 1 février 2016


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Catherine A Farrell; Société canadienne de pédiatrie, Comité de soins aigus

Paediatr Child Health 2013;18(5):259-64

Résumé

Le traumatisme crânien responsable de lésions cérébrales est une cause importante de morbidité et de mortalité pendant l’enfance. La gravité de la lésion dépend du mécanisme du traumatisme, qui varie lui-même selon l’âge. Chez les patients d’âge pédiatrique, la majorité des traumatismes crâniens sont légers, n’exigent pas de traitement particulier et ne laissent aucune séquelle. Cependant, il est important de déterminer les personnes vulnérables aux lésions graves, qui ont donc besoin d’une évaluation particulière. Le présent document de principes vise à décrire les enjeux liés aux traumatismes crâniens chez les nourrissons, les enfants et les adolescents, y compris les manifestations cliniques, les priorités initiales de prise en charge, les directives en matière d’imagerie ainsi que l’observation et le traitement subséquents. Il traite de l’évaluation des patients victimes d’un traumatisme crânien aigu au moment de l’évaluation initiale, mais ne décrit pas la prise en charge subséquente de ces patients à l’unité de soins intensifs pédiatriques.

Mots-clés : CT scan; Head trauma; Skull x-rays; Prevention; Traumatic brain injury

Le traumatisme crânien responsable de lésions cérébrales est une cause importante de morbidité et de mortalité pendant l’enfance. Les évaluations de son incidence chez les patients d’âge pédiatrique varient selon la définition et la méthodologie, mais la plage de taux annuels varie de 130 à 200 cas sur 100 000 habitants, ce qui suscite au moins 20 000 visites au département d’urgence (DU) des hôpitaux pédiatriques canadiens par année.[1]-[3] Aux États-Unis, on estime que les traumatismes crâniens sont responsables de plus de 470 000 visites au DU et 35 000 hospitalisations par année.[4] Ainsi, les traumatismes crâniens sont l’une des principales raisons de consulter au DU.

On décèle une lésion cérébrale traumatique seulement chez une petite proportion de patients victimes d’un traumatisme crânien. Ce terme désigne les signes et symptômes découlant d’un traumatisme au cerveau lui-même, qui peuvent ou non s’associer à des lésions lors des études d’imagerie. En cas de commotions liées aux sports, il est bien admis que des symptômes marqués et une altération du fonctionnement peuvent subsister très longtemps après l’événement traumatique. L’importance clinique des lésions intracrâniennes peut se définir de diverses façons, telles que le besoin d’hospitalisation ou d’intervention neurochirurgicale. Dans une vaste série d’enfants qui se sont présentés au DU d’hôpitaux pédiatriques de l’Italie, le risque de lésion cérébrale traumatique fatale ou non fatale s’élevait respectivement à 0,5 et à 5,2 cas sur 1 000 enfants victimes d’un traumatisme crânien fermé.[5]

L’anatomie particulière des enfants les rend plus susceptibles à une lésion intracrânienne causée par un traumatisme crânien. Le ratio entre leur tête et leur corps est plus élevé, leur boîte crânienne est plus mince et ils ont moins de tissus neuraux myélinisés.[6] Les patients d’âge pédiatrique victimes d’une lésion cérébrale traumatique présentent plus souvent un profil de lésion axonale diffuse et d’œdème cérébral secondaire que les adultes. Les lésions exigeant une intervention neurochirurgicale, telles que l’évacuation d’un hématome, sont relativement rares.

Les principales causes de traumatisme crânien chez les enfants et les adolescents qui se présentent au DU au Canada s’établissent comme suit :[2]

  • Chutes
  • Lésions liées à un sport
  • Coup sur la tête, par un objet ou une collision avec un obstacle
  • Blessures impliquant l’utilisation d’un vélo
  • Blessures impliquant un véhicule automobile, notamment à titre de piéton

Les lésions intracrâniennes sont plus fréquentes après une chute d’une hauteur de plus de 91 centimètres (trois pieds, ou deux fois la taille de l’individu), un accident impliquant un véhicule automobile (à titre de passager ou de piéton) ou un impact causé par un projectile à forte vélocité.[7]

Les manifestations cliniques

Les enfants victimes d’un traumatisme crânien peuvent présenter divers symptômes, y compris les suivants :

  • Céphalée
  • Amnésie
  • Altération du niveau de conscience, désorientation ou confusion
  • Vomissements
  • Perte de connaissance
  • Embrouillement de la vision
  • Convulsions

Les enfants plus jeunes peuvent présenter une léthargie ou une irritabilité. D’après les études publiées, il est difficile de conclure quel signe ou symptôme clinique, s’il y a lieu, est un prédicteur fiable de lésion intracrânienne.

Cependant, les signes suivants s’associent particulièrement aux lésions intracrâniennes :

  • Perte de connaissance prolongée ou altération du niveau de conscience
  • Désorientation ou confusion; amnésie
  • Accentuation des céphalées
  • Vomissements répétés ou persistants

La classification de la gravité des traumatismes crâniens

L’échelle de Glasgow (ÉG) (tableau 1A)[8] est un outil validé utilisé pour évaluer le niveau de conscience. L’échelle de Glasgow pédiatrique (tableau 1B) se révèle particulièrement utile chez les enfants qui n’ont pas encore acquis la parole.[9]

Pour les besoins des présentes lignes directrices, les traumatismes crâniens se classent comme suit d’après l’ÉG :

  • ÉG de 14 à 15 : Traumatisme crânien mineur
  • ÉG de 9 à 13 : Traumatisme crânien modéré
  • ÉG de 8 ou moins : Traumatisme crânien grave

Les patients victimes d’un traumatisme crânien mineur représentent la majorité des patients d’âge pédiatrique qui se présentent en vue de subir une évaluation médicale pour cette éventualité. Les patients victimes d’un traumatisme modéré ou grave risquent davantage de présenter une pathologie intracrânienne qui exige des soins de soutien ou un traitement particulier en milieu hospitalier.

TABLEAU 1A
Échelle de Glasgow standard

Ouverture des yeux

 

Réponse verbale

 

Réponse motrice

 

Spontanée

4

Orientée

5

Obéissance aux ordres

6

À la parole

3

Confuse

4

Douleur localisée

5

À la douleur

2

Inappropriée

3

Retrait à la douleur

4

Nulle

1

Incompréhensible

2

Flexion à la douleur

3

  

Nulle

1

Extension à la douleur

2

    

Nulle

1

Traduit et adapté de la référence [8]

TABLEAU 1B
Échelle de Glasgow pédiatrique

Ouverture des yeux

 

Réponse verbale

 

Réponse motrice

 

Spontanée

4

Gazouillis, babillage

5

Mouvements spontanés, dirigés

6

À la parole

3

Irritabilité, pleurs

4

Retrait au toucher

5

À la douleur

2

Pleurs à la douleur

3

Retrait à la douleur

4

Nulle

1

Gémissements à la douleur

2

Flexion anormale

3

  

Nulle

1

Extension anormale

2

    

Nulle

1

Traduit et adapté de la référence [9]

Les priorités initiales de prise en charge

La priorité consiste à stabiliser les signes vitaux. Un objectif important de la stabilisation consiste à éviter les lésions secondaires au cerveau traumatisé attribuables à une hypoxie, à une hypotension, à une hyperthermie ou à une accentuation de la pression intracrânienne. Une approche structurée de l’évaluation des voies aériennes, de la respiration, de la circulation et des incapacités figure au tableau 2.[10] Il faut parfois procéder à un traitement rapide et définitif de la lésion intracrânienne primaire, p. ex., dans certains cas d’hématome épidural.

Il faut également obtenir des antécédents pertinents. Les éléments à inclure sont :

  • le mécanisme du traumatisme crânien, qu’il ait eu lieu devant témoin ou non;
  • l’état dans lequel le patient a été trouvé, y compris la perte de connaissance ou les convulsions;
  • les symptômes à la présentation, notamment une altération du niveau de conscience, la désorientation ou la confusion, l’amnésie, l’accentuation des céphalées ou les vomissements répétés;
  • les antécédents médicaux de la lésion cérébrale, des troubles neurologiques, de l’utilisation de médicaments et de la diathèse hémorragique.

Il faut envisager la possibilité de traumatisme crânien non accidentel chez les nourrissons et les enfants, particulièrement dans les situations d’altération du niveau de conscience sans cause évidente, ou lorsque les résultats cliniques ne sont pas compatibles avec les antécédents fournis.[11] On ne reconnaît pas toujours immédiatement les traumatismes crâniens non accidentels, en raison des divers modes de présentation et du jeune âge habituel des victimes.[12] Dans ce contexte, un délai à diagnostiquer une lésion cérébrale traumatique peut s’associer à des issues relativement sombres.

L’intensité des explorations, y compris l’imagerie cérébrale, et la nécessité d’une mise en observation, d’une hospitalisation ou d’une intervention particulière, dépend largement de l’état clinique du patient au moment de l’évaluation initiale (figure 1).

TABLEAU 2
Évaluation et stabilisation (ABCD)

A. Voies respiratoires

Envisager une lésion possible de la colonne cervicale.

Maintenir la tête et le cou dans une position neutre.

Immobiliser : sacs de sable, sacs de solution intraveineuse, serviettes enroulées (patients plus jeunes).

Mettre un collier cervical rigide adapté à l’âge ou effectuer une immobilisation manuelle alignée (patients plus âgés).

Procéder à une intubation orotrachéale en cas d’incapacité à maintenir les voies respiratoires bien ouvertes par la mise en position après la succion.

B. Respiration

Intuber en cas d’incapacité à maintenir une oxygénation et une ventilation convenables, malgré l’oxygène d’appoint.

Utiliser la technique d’induction à séquence rapide.

Maintenir les précautions relatives à la colonne cervicale.

C. Circulation

L’instabilité hémodynamique est peu susceptible d’être causée par une lésion intracrânienne seule (sauf une hémorragie intracrânienne ou du cuir chevelu importante chez un nourrisson).

Si elle est présente :

  • explorer la possibilité de lésions extracrâniennes responsables d’un choc hémorragique ou hypovolémique.
  • insérer deux cathéters intraveineux de grand diamètre; bolus liquidien de 20 mL/kg de soluté physiologique normal.
  • répéter jusqu’à l’amélioration des signes vitaux.

D. Incapacité

Procéder à une évaluation rapide, y compris :

  • l’échelle de Glasgow adaptée à l’âge,
  • la dimension des pupilles et la réactivité à la lumière,
  • le tonus, les réflexes et les mouvements des quatre membres,
  • la fontanelle (nourrissons),
  • les signes de fracture de la base du crâne : ecchymoses périorbitales (yeux au beurre noir), ecchymose sur l’os mastoïde (signe de Battle), écoulement évident de LCR par le nez ou les oreilles, hémotympan. En présence d’au moins l’un de ces signes, il ne faut pas insérer de sonde par voie nasale.

Traduit et adapté de la référence [10]. LCR Liquide céphalorachidien

 

Version imprimable de la figure 1

L’imagerie

Les indications de radiographie crânienne

La présence d’une fracture du crâne linéaire semble être un facteur de risque indépendant de lésions intracrâniennes,[13] mais il n’est pas nécessaire d’effectuer systématiquement une radiographie crânienne chez tous les patients.[14][15]

Les enfants de moins de deux ans qui sont victimes d’un traumatisme crânien présentent des problèmes particuliers. L’évaluation clinique de leur état neurologique peut être limitée par l’étape de leur développement, notamment avant l’acquisition de la parole. L’incidence de fractures du crâne après une lésion cérébrale mineure peut atteindre 11 % dans ce groupe d’âge,[16] mais il faut parfois recourir à la sédation pour obtenir des études d’imagerie, notamment la tomodensitométrie. Il existe des lignes directrices pour évaluer les enfants de moins de deux ans victimes d’un traumatisme crânien qui semble mineur.[17) Elles appuient la recommandation d’effectuer une radiographie crânienne en présence d’un gros hématome œdémateux chez un enfant de moins de deux ans.[14][16][17]

Une lésion pénétrante évidente ou une présomption de fracture enfoncée du crâne chez un patient plus âgé est une indication de radiographie crânienne, mais la tomodensitométrie est plus courante.

Si des éléments des antécédents ou de l’examen physique soulèvent une présomption de maltraitance, les radiographies crâniennes sont indiquées dans le cadre de l’exploration. Un exposé détaillé des traumatismes crâniens non accidentels dépasse la portée du présent document de principes, mais ce sujet a été approfondi dans d’autres documents.[11]

Les indications de tomodensitométrie

Tous les patients victimes d’un traumatisme crânien modéré ou grave devraient subir une tomodensitométrie crânienne. Toutefois, une importante controverse sévit au sujet des patients victimes d’un traumatisme crânien mineur à qui il faut faire subir une tomodensitométrie, compte tenu du potentiel de détérioration tardive découlant d’un diagnostic retardé de lésion intracrânienne et de la non-fiabilité relative des signes cliniques pour prédire ce type de lésion.[18] Le faible taux de résultats positifs à la tomodensitométrie, la nécessité d’administrer des sédatifs à certains patients pour effectuer l’examen et les inquiétudes quant au risque d’exposition aux radiations[19] ont suscité l’élaboration de règles de prédiction afin d’aider les cliniciens à déterminer qui devrait subir une tomodensitométrie. Toutes ces règles s’associent à une certaine combinaison de variables fondées sur le mécanisme du traumatisme, les signes et symptômes à l’évaluation initiale ou l’état après une période d’observation. De récentes analyses systématiques ont critiqué leur hétérogénéité et l’absence de validation prospective dans le cadre de cohortes multicentriques.[20][21]

La plus grande étude publiée jusqu’à maintenant sur la question provient du Pediatric Emergency Care Applied Research Network.[22] Elle portait sur 42 412 patients provenant de 25 établissements. La démarche du groupe différait de celle adoptée dans les études antérieures pour déterminer les éléments dont l’absence permettrait d’éviter une tomodensitométrie. Bien que ces algorithmes soient hautement sensibles et relativement spécifiques, leur application généralisée pourrait entraîner une plus grande utilisation de la tomodensitométrie plutôt que la limiter.[23]

Les membres du groupe d’étude sur les traumatismes crâniens de Pediatric Emergency Research Canada[2] ont dérivé la règle CATCH de l’évaluation canadienne de la tomographie en cas de traumatisme crânien chez l’enfant, à partir d’une étude de cohorte prospective auprès de 3 886 enfants victimes d’un traumatisme crânien mineur symptomatique qui se sont présentés à l’un des dix établissements d’enseignement pédiatrique canadiens. La règle CATCH est exposée au tableau 3. Une étude de validation prospective a démontré que les sept facteurs de risque élevés et modérés étaient sensibles à 98 % (95 % IC 95 % à 99 %) pour prédire une lésion cérébrale aiguë et exigeraient que 38 % des patients subissent une tomodensitométrie.[24]

TABLEAU 3
L’évaluation canadienne de la tomographie en cas de traumatisme crânien chez l’enfant : la règle CATCH

Il faut effectuer une tomodensitométrie de la tête chez les enfants victimes d’une lésion cérébrale mineure* associée à au moins l’un des éléments suivants :

Risque élevé (besoin d’intervention neurologique)

  1. Échelle de Glasgow inférieure à 15, deux heures après un traumatisme
  2. Présomption de fracture ouverte ou enfoncée du crâne
  3. Antécédents d’accentuation des céphalées
  4. Irritabilité à l’examen

Risque moyen (lésion cérébrale à la tomodensitométrie)

  1. Tout signe de fracture de la base du crâne (p. ex., hémotympan, yeux au beurre noir, otorrhée ou rhinorrhée de liquide céphalorachidien, signe de Battle)
  2. Gros hématome œdémateux du cuir chevelu
  3. Mécanisme de blessure dangereux (p. ex., collision de véhicule automobile, chute d’une hauteur d’au moins 91 cm [trois pieds] de cinq marches ou d’un vélo sans casque)

Traduit et adapté de la référence 2. *La lésion cérébrale mineure se définit comme une blessure subie dans les 24 heures précédentes, associée à une perte de connaissance dont quelqu’un a été témoin, à une amnésie définie, à une désorientation dont quelqu’un a été témoin, à des vomissements persistants (plus d’une fois) ou à une irritabilité persistante (chez un enfant de moins de deux ans) chez un patient dont le résultat à l’échelle de Glasgow se situe entre 13 et 15

Les éléments des antécédents ou de l’examen physique qui devraient inciter le clinicien à demander une tomodensitométrie

Indications absolues

  • Déficit neurologique focal à l’examen physique
  • Présomption clinique de fracture du crâne ouverte ou enfoncée ou fracture du crâne élargie ou diastatique à la radiographie

Indications relatives

  • État mental anormal : ÉG inférieure à 14 en tout temps à compter de l’évaluation initiale, ou ÉG inférieure à 15 deux heures après l’incident
  • Détérioration clinique pendant les quatre à six heures d’observation d’un patient symptomatique au DU, y compris une accentuation des céphalées ou des vomissements répétés
  • Signes évocateurs d’une fracture de la base du crâne
  • Gros hématome œdémateux du cuir chevelu chez un enfant d’au moins deux ans; chez les enfants plus jeunes, envisager d’effectuer d’abord une radiographie crânienne
  • Mécanisme de traumatisme laissant croire à une lésion grave (p. ex., chute d’une hauteur, collision de véhicule automobile impliquant la vitesse ou impact avec un projectile, tel qu’une blessure par balle ou par un fragment de métal)
  • Irritabilité persistante chez un enfant de moins de deux ans
  • Convulsions au moment de l’événement ou par la suite
  • Trouble de coagulation connu

La prise en charge après l’évaluation initiale

Les traumatismes crâniens mineurs (ÉG de 14 ou 15)

Les patients asymptomatiques peuvent retourner à la maison, confiés aux soins de parents ou de tuteurs fiables, à qui il faut remettre des directives écrites décrivant les signes à surveiller (p. ex., accentuation de la céphalée, vomissements persistants, difficulté à se réveiller), qui appeler s’ils se manifestent et quand prévoir un suivi.

Si, après l’évaluation initiale, l’enfant a une céphalée ou des vomissements répétés ou s’il a perdu connaissance au moment du traumatisme, il est indiqué de le mettre en observation clinique et de le réévaluer. Si ses symptômes diminuent et que l’ÉG se situe à 15, le patient peut retourner chez lui, tandis que les parents reçoivent les directives précisées plus haut. Si son état ne s’améliore pas, le patient doit être hospitalisé et faire évaluer ses signes vitaux et son niveau de conscience toutes les deux à quatre heures. Il faut fournir une réhydratation intraveineuse aux patients ayant des vomissements persistants. Des symptômes qui persistent au bout de 18 à 24 heures d’hospitalisation peuvent être indicateurs d’une tomodensitométrie crânienne, si elle n’a pas déjà été exécutée. Il est important de discuter de la tomodensitométrie aux résultats positifs avec un neurochirurgien, et de consulter un clinicien expérimenté dans la prise en charge des traumatismes crâniens à l’égard des patients dont la tomodensitométrie est négative, mais dont les symptômes sont persistants.

Chez l’enfant de moins de deux ans, surtout s’il a moins de 12 mois, il faut faire preuve de plus de prudence. Les difficultés liées à son évaluation clinique et l’importance de déceler les traumatismes non accidentels doivent inciter le clinicien à le mettre en observation plus longtemps et à le réévaluer plus souvent. Un traumatisme crânien banal chez un « trottineur » asymptomatique justifie un congé du DU, mais pas toujours chez un nourrisson ou un bébé. La présence d’une fracture du crâne élargie ou diastatique (de plus de 4 mm) accroît le risque de kyste leptoméningé. Il faut assurer le suivi de ces patients.[25] En cas de présomption de traumatisme crânien non accidentel, l’hospitalisation peut être indiquée, tandis qu’un aiguillage vers l’agence locale de protection de l’enfance est toujours requis.

Les traumatismes crâniens modérés (ÉG de 9 à 13)

Tous les patients victimes d’un traumatisme crânien modéré devraient subir une tomodensitométrie. La radiographie crânienne peut également être indiquée. Il faut les hospitaliser, et il est conseillé de prévoir une consultation avec un neurochirurgien ou un clinicien expérimenté dans la prise en charge des traumatismes crâniens. Selon les résultats de la tomodensitométrie et l’évolution de l’état neurologique, il peut être nécessaire d’hospitaliser ces patients à l’unité de soins intensifs pédiatriques pour assurer une surveillance plus étroite. C’est particulièrement nécessaire pour les patients qui se situent au seuil inférieur du spectre de l’ÉG (ÉG de 9 à 10). La décision de transférer un patient victime d’une lésion cérébrale modérée à un centre de soins tertiaires dépend de chaque cas, selon le jugement clinique et les ressources locales, et il faut en discuter avec l’équipe de soins intensifs pédiatriques, avec une équipe de traumatisme ou avec ces deux équipes.

Les traumatismes crâniens graves (ÉG de 8 ou moins)

Lorsque le patient victime d’un traumatisme crânien grave est stabilisé, y compris l’intubation, il faut effectuer une tomodensitométrie crânienne. Les lésions cérébrales traumatiques graves constituent une urgence complexe et exigeante. Les patients victimes d’un traumatisme crânien grave sont vulnérables à une accentuation de la pression intracrânienne, qui peut découler soit de l’effet massif du saignement local, dans le cas d’hématomes épiduraux ou sous-duraux, par exemple, soit d’œdèmes vasogènes attribuables à une lésion axonale diffuse. Dans les cas aigus, il convient de prendre des mesures visant à maintenir une pression intracrânienne et une pression d’irrigation cérébrale normales.[26]

La prise en charge inclut les éléments suivants :

  • Assurer une surveillance continue des signes vitaux et, dans la mesure du possible, du CO2 en fin d’expiration.
  • Fournir une ventilation mécanique pour maintenir une oxygénation et une ventilation normales.
  • Maintenir une température centrale normale.
  • Assurer une sédation et une analgésie, surtout pendant les interventions et le transport.
  • Administrer les liquides nécessaires pour maintenir une normovolémie et éviter l’hypotension.

Les patients victimes d’un grave traumatisme crânien doivent être aiguillés vers un centre de traumatologie offrant des services de neurochirurgie et de soins intensifs pédiatriques.[27] Pendant le transport, il est essentiel d’assurer une surveillance continue de l’état neurologique, respiratoire et hémodynamique ainsi que de prévoir les modalités thérapeutiques nécessaires en cas de prise en charge urgente de l’augmentation de la pression intracrânienne.

Les convulsions post-traumatiques

Chez les enfants, la majorité des convulsions post-traumatiques se produisent dans les 24 premières heures suivant l’incident, et rarement plus de sept jours après l’incident. Les facteurs qui accroissent le risque de convulsions post-traumatiques incluent un âge plus jeune,[28] un grave traumatisme crânien (ÉG de 8 ou moins), un œdème cérébral, un hématome sous-dural et des fractures crâniennes ouvertes ou enfoncées.[29] L’incidence de convulsions post-traumatiques précoces oscille entre 5 % et 6,5 %, mais elle peut atteindre les 30 % à 35 % en cas de traumatisme crânien grave.[29,30) Il est possible qu’un état mental anormal lors de l’évaluation initiale suivant un traumatisme crânien soit attribuable à un état post-ictal.

Les convulsions post-traumatiques peuvent contribuer à des lésions cérébrales secondaires, à l’exception de celles qui se produisent immédiatement après le traumatisme crânien, c’est-à-dire après un impact. Les patients victimes de ce type de convulsions ou de convulsions post-traumatiques isolées peu après l’incident et dont les examens neurologiques et l’imagerie sont normaux risquent peu de présenter d’autres complications et peuvent obtenir leur congé.[31]

Le traitement aigu des convulsions post-traumatiques est identique à celui des convulsions aiguës qui se manifestent dans d’autres contextes. La prise en charge urgente des patients d’âge pédiatrique en état de mal épileptique convulsif généralisé est décrite dans un récent document de principes de la SCP.[32]

L’efficacité de la phénytoïne en prophylaxie des convulsions post-traumatiques chez les patients d’âge pédiatrique n’est pas démontrée[33][34], mais demeure souvent utilisée en traitement des convulsions post-traumatiques et en prophylaxie chez les patients victimes d’un grave traumatisme crânien.[27]

Le pronostic

La majorité des patients victimes d’un traumatisme crânien mineur ne présentent pas de pathologie intracrânienne, et leurs symptômes se résorbent rapidement. Néanmoins, les publications relatives aux commotions liées aux sports démontrent clairement que certains patients continueront de ressentir des symptômes de diverses intensités pendant les jours ou les semaines suivant la commotion, lesquels auront des effets sur leur fonctionnement global et leur rendement scolaire.[35]

En présence de lésion intracrânienne démontrée, les indicateurs de mauvais pronostic incluent la gravité clinique au moment de la présentation initiale, notamment une ÉG ne dépassant pas 5, et la présence d’une pression intracrânienne élevée. Des recherches sont en cours pour évaluer la validité des marqueurs du sérum ou du liquide céphalorachidien (LCR) sur la gravité des blessures, de même que les examens rapides de la physiologie cérébrale, tels que la saturométrie cérébrale et les potentiels évoqués somatosensoriels.[36][37]

D’autres éléments influent sur le pronostic après une lésion cérébrale traumatique, soit la présence et la gravité des blessures à d’autres foyer du corps, le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité avant le traumatisme et la situation socioéconomique.[38] Les troubles de concentration, d’attention et de comportement peuvent entraîner des problèmes de fonctionnement social longtemps après la lésion.[18]

La prévention

Les dispensateurs de soins ont de nombreuses possibilités de donner des conseils préventifs adaptés à l’âge au sujet des facteurs de risque de traumatisme crânien chez les enfants. La SCP prône des politiques publiques et des lois pour garantir, par exemple, le port du casque pendant les activités sportives, l’installation de sièges d’auto dans les véhicules et le bannissement des marchettes au Canada. Il est démontré que ces mesures réduisent à la fois l’incidence et la gravité des traumatismes crâniens chez les patients d’âge pédiatrique.[39] Les cliniciens qui soignent des nourrissons, des enfants et des adolescents devraient inclure la prévention des blessures dans leurs conseils aux familles.

Conclusions

Les traumatismes crâniens sont fréquents pendant l’enfance et l’adolescence, et la plupart sont mineurs et ne causent pas de séquelles. Il est recommandé d’adopter une approche systémique de l’évaluation clinique du patient qui se présente en raison d’un traumatisme crânien et d’effectuer les examens compte tenu des signes et symptômes et de la probabilité estimative de pathologie intracrânienne. La plupart des patients peuvent soit obtenir leur congé, soit être maintenus en observation à l’hôpital pendant une courte période. Les enfants gravement malades ont besoin d’une stabilisation immédiate, d’une étroite surveillance et d’un monitorage continu afin de prévenir les lésions secondaires susceptibles d’aggraver les conséquences de la lésion primaire.

Remerciements

Le comité de la prévention des blessures, le comité d’une vie active saine et de la médecine sportive, le comité de la pédiatrie communautaire et la section de la médecine d’urgence pédiatrique de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes.


COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SCP

Membres : Adam Cheng MD; Isabelle M Chevalier MD (représentante du conseil); Catherine A Farrell MD; Jeremy N Friedman MD; Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente); Angelo Mikrogianakis MD (ancien président); Oliva Ortiz-Alvarez MD
Représentants : Dominic Allain MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Marilyn Monk, Association canadienne des centres de santé pédiatriques; Jennifer Walton MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP
Auteure principale : Catherine A Farrell MD


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 20 juin 2016