Point de pratique
La maladie de Lyme au Canada : un regard sur les enfants
Affichage : le 28 juillet 2020
Auteur(s) principal(aux)
Heather Onyett; Société canadienne de pédiatrie. Mis à jour par Jane McDonald, Nicole Le Saux, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation
Résumé
La maladie de Lyme, qui est l’infection à tiques la plus courante au Canada et dans une grande partie des États-Unis, est causée par la bactérie Borrelia burgdorferi. Elle touche surtout les enfants de cinq à neuf ans et les adultes d’âge mûr (de 55 à 59 ans). La bactérie est transmise par la piqûre de la tique occidentale à pattes noires de l’espèce Ixodes qui a été infectée, dont les hôtes primaires sont les souris et les autres rongeurs, les petits mammifères, les oiseaux (réservoirs du B burgdorferi) et les cerfs de Virginie. La répartition géographique des tiques Ixodes prend de l’expansion au Canada, et le nombre de cas de maladie de Lyme déclarés est en croissance. Le présent point de pratique porte sur l’épidémiologie, la présentation clinique, le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la maladie de Lyme, particulièrement chez les enfants.
Mots-clés : Black-legged ticks; Borrelia burgdorferi; Erytema migrans; Post-treatment Lyme disease syndrome
La maladie de Lyme (ML), une affection grave, est l’infection la plus transmise par des tiques au Canada et entre le nord-est et le Midwest des États-Unis. Des cas sont également déclarés (à moindre fréquence) sur la côte Ouest. La ML, qui est causée par la bactérie spirochète Borrelia burgdorferi, est transmise aux humains par la piqûre de la tique occidentale à pattes noires infectée : l’Ixodes scapularis dans l’est et le centre du Canada et l’Ixodes pacificus en Colombie-Britannique[1].
Les souris et les autres petits rongeurs, les petits mammifères, les oiseaux (réservoirs du B burgdorferi) et les cerfs de Virginie sont les hôtes primaires (porteurs) de la tique occidentale à pattes noires (figure 1). Les chiens peuvent contracter la ML et transporter les tiques dans les maisons et les jardins, mais rien ne démontre qu’ils peuvent la transmettre directement aux humains[2].
La ML se déclare surtout chez les enfants de cinq à neuf ans et les adultes d’âge mûr (de 55 à 59 ans). Il est probable que bien des cas ne soient pas déclarés[1]. Aucune relation n’a été recensée entre la ML de la mère et des grossesses anormales ou des maladies du nourrisson[3]. Malgré le risque théorique, aucun cas d’infection n’est lié à une transfusion sanguine[4].
Les tiques ne peuvent ni sauter ni voler. Elles grimpent plutôt sur les hautes herbes ou les buissons et attendent qu’un hôte potentiel se frotte contre elles. Elles se transfèrent alors sur l’hôte et cherchent à s’y accrocher[5]. Les tiques immatures (les nymphes) sont responsables de la plupart des ML chez les humains. Elles sont en effet difficiles à déceler en raison de leur très petite taille[1].
Si une tique est accrochée à un enfant ou qu’elle s’y nourrit, il faut la détacher le plus rapidement possible. Elle peut s’accrocher et se nourrir pendant au moins cinq jours (figure 2). Toutefois, si on la retire dans les 24 à 36 heures suivant le moment où elle commence à s’alimenter, on préviendra probablement la ML[6].
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Figure 1. Cycle de vie des tiques occidentales à pattes noires et de la maladie de Lyme. Traduit avec l’autorisation des Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, États-Unis) www.cdc.gov/ticks/life_cycle_and_hosts.html |
Quelle est la prévalence de ML au Canada?
Les populations de tiques occidentales à pattes noires sont bien établies dans certaines parties de la Colombie-Britannique, du Manitoba, de l’Ontario, du Québec, du Nouveau-Brunswick et de la Nouvelle-Écosse et sont peut-être en expansion. Les oiseaux migrateurs peuvent transporter des tiques infectées dans des régions non endémiques, et les humains peuvent également être infectés lorsqu’ils se rendent dans d’autres régions endémiques d’Amérique du Nord et d’Europe[6]. En 2009, la ML est devenue une maladie à déclaration obligatoire à l’échelle nationale. Le nombre de cas déclarés est passé de 128 en 2009 à un nombre estimatif d’au moins 500 en 2013[1][7].
Quelles sont les manifestations cliniques de la ML?
Les manifestations cliniques s’établissent comme suit : maladie (cutanée) précoce localiséeet maladie (extracutanée) tardive.
La maladie (cutanée) précoce localisée : L’érythème migrateur (ÉM), une éruption au foyer d’une récente piqûre de tique, est la principale présentation de la maladie chez les enfants et les adultes (figures 3 et 4)[4][8]. D’ordinaire, l’ÉM fait son apparition de sept à 14 jours (plage de trois à 30 jours après une piqûre de tique. D’un diamètre qui dépasse généralement cinq centimètres, il est surtout plat. On peut remarquer un centre normal ou une décoloration bleuâtre, mais il est rare d’observer une cible classique. En général, l’ÉM est asymptomatique (même s’il peut produire une sensation de brûlure), mais n’est pas douloureuse au toucher comme l’est la cellulite. On peut le confondre avec une réaction d’hypersensibilité locale causée par une piqûre de tique ou d’insecte, qui a plutôt un aspect œdématié, est pruritique et d’une plus petite dimension)[4]. On peut constater une seule éruption d’ÉM ou de multiples érythèmes sans manifestations extracutanées. Cependant, l’ÉM s’accompagne souvent de fièvre, de malaise, de céphalée, d’une légère rigidité de la nuque, de myalgie et d’arthralgie[1][4].
Sans traitement, l’ÉM disparaît de lui-même au bout d’une moyenne de quatre semaines.
La maladie extracutanée : Environ 20 % des enfants ayant une ML consultent un dispensateur de soins à cause de signes et symptômes extracutanés compatibles avec la ML. Lorsqu’on leur pose des questions, on découvre que ces cas peuvent également présenter une histoire récente d’ÉM (simple ou multiple), une faible fièvre non spécifique, des myalgies et de la fatigue[4].
Les autres manifestations (avec ou sans éruption) sont une paralysie isolée du nerf facial, de l’arthrite, un bloc cardiaque (ou cardite) et une méningite (grave céphalée, fièvre) généralement à prédominance lymphocytaire[4].
Les principaux symptômes au stade tardif sont l’oligoarthrite des grosses articulations, notamment les genoux, qui peuvent se déclarer de quelques semaines à quelques mois (moyenne de quatre mois) après la piqûre de tique. L’arthrite peut faire son apparition sans manifestations antérieures de la maladie. Une neuropathie périphérique et des manifestations du système nerveux central peuvent également être observées, mais elles sont rares chez les enfants[4].
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Figure 4. Érythème migrateur de la forme classique d’une cible. Reproduit de la référence 1 © Tous droits réservés. Avec l’autorisation du ministère de la Santé, 2014. |
Comment pose-t-on le diagnostic de ML?
Les tests doivent être effectués dans un laboratoire de santé publique approuvé du Canada, qu’il soit provincial, territorial ou national. On ne peut se fier à l’exactitude ni à la validité des résultats des tests obtenus auprès de laboratoires privés non approuvés par Santé Canada ou les gouvernements provinciaux ou territoriaux.
La maladie (cutanée) précoce localisée : En général, le diagnostic de ML est d’ordre clinique (voir ÉR, ci-dessus) soutenu par des antécédents potentiels de piqûres de tiques dans une région où l’on sait ou où l’on présume que les tiques occidentales à pattes noires sont établies. Cependant, en raison de l’expansion des populations de tiques, il est possible de contracter la ML à l’extérieur des régions déjà connues. Il faut envisager une telle possibilité au moment d’évaluer les patients. Ceux qui présentent un ÉM devraient être diagnostiqués et traités sans demander de confirmation de laboratoire[1][4][10][11], car souvent, il est impossible de déceler les anticorps contre le B burgdorferi par des tests sérodiagnostiques effectués dans les quatre semaines suivant l’infection (tableau 1)[4][12][13].
Maladie extracutanée : Toutes les autres manifestations possibles de la ML doivent être confirmées en laboratoire[13].
Le test sérologique en deux étapes, qui inclut le test ELISA suivi d’un transfert Western (Western blot) pour le confirmer, permet de corroborer les présomptions cliniques de ML extracutanée (figure 5). Le test en deux étapes s’impose, car le test ELISA peut donner des résultats faussement positifs à cause d’anticorps dirigés contre d’autres spirochètes, des infections virales ou des maladies auto-immunes[1]. Le tableau 1 contient de l’information relative aux caractéristiques des résultats des tests sérologiques selon diverses présentations cliniques de la ML[6][14].
D’autres tests permettent de déceler les espèces de Borrelia responsables de la ML à l’extérieur de l’Amérique du Nord. Ainsi, il faut s’informer des antécédents de voyages[1].
Certaines personnes qui reçoivent des antimicrobiens pour soigner la ML précoce ne développent jamais d’anticorps contre le B burgdorferi. Elles sont alors guéries[4][13].
La plupart des personnes atteintes de la maladie extracutanée ont des anticorps contre le B burgdorferi. Après s’être développés, ces anticorps persistent pendant des années. La diminution des taux d’anticorps ne permet pas d’évaluer la réponse au traitement[1][3]. Au moment d’interpréter les résultats des tests sérologiques pour diagnostiquer la ML, il faut tenir compte du contexte clinique et de la qualité du laboratoire où ont eu lieu les tests[1][15]. Les tests sur le liquide synovial pour déceler les anticorps du B burgdorferi et la détection des antigènes urinaires ne contribuent en rien au diagnostic[3]. En cas de présomption de méningite de Lyme, il peut être utile de faire des tests pour dépister les anticorps de type immunoglobulines M ou immunoglobuline G par voie intrathécale[1][5][14].
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TABLEAU 2 Antibiothérapie pour les enfants et les adolescents atteints de la maladie de Lyme |
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Médicament, voie |
Posologie |
Dose maximale |
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Orale |
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Doxycycline |
4 mg/kg à 4,4 mg/kg par jour, fractionnés en deux doses |
200 mg |
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Amoxicilline |
50 mg/kg/jour, fractionnés en trois doses |
1,5 g |
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Céfuroxime |
30 mg/kg par jour, fractionnés en deux doses |
1 g |
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Azithromycine (si le patient est incapable de prendre de la doxycycline, de l’amoxicilline ou de la céfuroxime) |
10 mg/kg/jour
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500 mg |
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Intraveineuse |
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Ceftriaxone |
De 50 mg/kg à 75 mg/kg une fois par jour |
2 g |
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Données adaptées des références 4 et 10. Les patients allergiques à la pénicilline peuvent prendre du céfuroxime. Les macrolides (azithromycine, clarithromycine et érythromycine) sont moins efficaces. Les patients traités aux macrolides devraient être suivis de près afin de s’assurer de la disparition des manifestations cliniques[1][10][11]. |
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TABLEAU 3 Voie d’administration et durée de l’antibiothérapie pour la maladie de Lyme |
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Stade clinique |
Médicament |
Durée, en jours |
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MALADIE PRÉCOCE LOCALISÉE |
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Érythème migrateur (ÉM) |
Doxycycline Amoxicilline Céfuroxime Azithromycine |
10 14 14 7 |
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MALADIE EXTRACUTANÉE |
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Paralysie faciale isolée (paralysie de Bell) |
Doxycycline |
14 |
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Arthrite |
Agent oral, comme pour la maladie précoce localisée |
28 |
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Arthrite récurrente ou persistante |
Diminution par de la ceftriaxone orale ou IV |
28 de 14 à 28 |
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Bloc cardiaque ou cardite |
Agent oral ou ceftriaxone (en cas d’hospitalisation) |
de 14 à 21 |
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Méningite |
Doxycycline ou ceftriaxone IV |
14 |
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Données adaptées de la référence 4. IV intraveineuse |
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Comment traite-t-on la ML?
Le traitement de la ML devrait respecter les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America[1][10][11][16] et de l’American Academy of Pediatrics (tableaux 2 et 3)[4].
Dans certaines situations, on est passé de l’utilisation d’antimicrobiens pendant une courte période à l’utilisation plus permissive de médicaments par voie orale (tableaux 2 et 3). De plus, les données sur l’innocuité de courts traitements de doxycycline pour les enfants de moins de huit ans, conjuguées avec leur efficacité démontrée dans le traitement de la ML, y compris la méningite, ont suscité l’utilisation plus permissive de cet antimicrobien[16].
La fréquence de l’arthrite a diminué aux États-Unis, probablement parce que les patients atteints d’une ML précoce sont mieux dépistés et traités plus rapidement. Jusqu’au tiers des patients atteints de la ML qui souffrent d’arthrite présentent une synovite résiduelle et un œdème articulaire, qui disparaissent presque toujours sans qu’il soit nécessaire de répéter l’antibiothérapie. Chez les patients qui présentent un œdème articulaire persistant ou récurrent après une antibiothérapie recommandée par voie orale, certains experts recommandent de répéter l’antibiothérapie par voie orale pendant quatre semaines ou de la remplacer par de la ceftriaxone par voie parentérale[10]. Si l’arthrite se poursuit, il est recommandé de consulter un expert[4]. Il faut envisager l’hospitalisation et un monitorage continu si l’enfant fait un bloc cardiaque et une syncope, qui risquent de s’aggraver rapidement au point d’exiger l’installation d’un stimulateur cardiaque[10].
La réaction de Jarisch-Herxheimer (fièvre, céphalées, myalgie et aggravation du bilan clinique pendant moins de 24 heures) peut se déclencher en début de traitement. Il faut alors administrer des anti-inflammatoires non stéroïdiens et poursuivre le traitement antimicrobien[4].
De 10 % à 20 % des cas souffrent de symptômes de fatigue et de douleurs articulaires et musculaires qui persistent plus de six mois. On parle alors de « syndrome post-maladie de Lyme » (SPML)[17]. On ne connaît pas la cause exacte de cette réponse, mais la plupart des experts médicaux pensent que ces symptômes sont causés par une atteinte résiduelle des tissus et du système immunitaire[17][18]. Un traitement antibiotique prolongé n’atténue pas ce syndrome à long terme[19].
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Figure 6. Comment retirer une tique. Reproduit avec l’autorisation des Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, États-Unis) |
Comment retirer une tique
- Utiliser des pinces à bouts effilés pour saisir la tique près de la surface de la peau (figure 6A).
- Tirer en appliquant une pression uniforme et régulière (figure 6B). Éviter d’imprimer un mouvement de torsion ou un mouvement saccadé, car le rostre de la tique se détachera et demeurera dans la peau. Si cette situation se produit et qu’il est impossible de retirer le rostre de la tique facilement à l’aide de pinces propres, le laisser en place pendant que la peau guérit.
- Nettoyer la région de la morsure et se nettoyer les mains à l’alcool à friction, à l’eau savonneuse ou à l’aide d’un savon pour brossage à l’iode[20].
- L’Agence de la santé publique du Canada conseille à la population de prendre les mesures suivantes :
- Conserver les tiques extraites dans un sac de plastique refermable ou dans un flacon de pilules et prendre note du lieu et de la date de la morsure.
- Surveiller la présence de symptômes et consulter un professionnel de la santé immédiatement si des symptômes se manifestent.
- Apporter la tique au rendez-vous médical afin d’identifier l’espèce et d’effectuer des tests, au besoin[1].
Comment prévenir la ML?
Les médecins devraient connaître l’épidémiologie de la ML transmise par les tiques dans leur région[1][2][7] et recommander des précautions de base aux familles qui habitent dans une région rurale ou boisée où elles peuvent être exposées à des tiques, ou qui y font de la randonnée ou du camping[1][2][3].
- Lorsque les aires de jeu jouxtent des secteurs boisés, le paysagement peut réduire le contact avec les tiques[3]. Les Centers for Disease Control and Prevention proposent un pictogramme, à www.cdc.gov/lyme/prev/in_the_yard.html.
- Appliquer du DEET 20 % à 30 % ou un répulsif à l’icaridine. Les répulsifs peuvent être appliqués sur les vêtements tout autant que sur la peau exposée. Il faut toujours lire et respecter les directives inscrites sur l’étiquette[1][21].
- Tous les jours, il faut inspecter tout le corps pour s’assurer qu’aucune tique ne s’est accrochée. Retirer rapidement les tiques qui se sont accrochées sur soi, les enfants ou les animaux. Prendre une douche ou un bain dans les deux heures suivant l’activité extérieure pour éliminer les tiques non fixées à la peau[1].
Pour en savoir plus sur la prévention des piqûres de tiques, il suffit de consulter un récent point de pratique de la Société canadienne de pédiatrie, à www.cps.ca/fr/documents/position/prevention-piqures-de-moustiques-et-de-tiques.
L’antibiothérapie post-exposition
Le risque de contracter la maladie de Lyme d’une piqûre de tique demeure faible, à environ 3 %, même dans les régions où cette maladie est très endémique. Si la tique est engorgée, ce risque passe à 25 %. Ainsi, si la tique est plate au moment de son retrait, le risque est plus faible. D’après le consensus sur la prophylaxie post-exposition de la ML, l’engorgement de la tique peut comporter certains avantages. Certains spécialistes recommandent de prescrire une dose unique de 200 mg (ou 4,4 mg/kg) de doxycycline aux enfants ou aux adolescents après une piqûre de tique. La prophylaxie peut débuter dans les 72 heures suivant le retrait de la tique, même si elle s’est accrochée à la peau pendant 36 heures ou plus[1][4][7][10]. Les données ne sont pas suffisantes pour recommander une prophylaxie à l’amoxicilline chez les enfants plus jeunes[1][4][10][11].
Au Canada, il faut envisager une telle prophylaxie dans les « régions endémiques connues » (voir le tableau 1 et la figure 1 de la référence 1). Les médecins doivent se rappeler que souvent, on ne connaît pas la véritable prévalence du B burgdorferi et que la portée géographique des tiques infectées augmente dans certaines régions[1]. L’Agence de la santé publique du Canada continue de surveiller la répartition et la prévalence des tiques infectées et des cas de ML[1][7].
Il n’y a pas de vaccin pour prévenir la ML chez les humains[1][4].
Les symptômes persistants post-maladie de Lyme
Les symptômes persistants non spécifiques post-maladie de Lyme (tels que la fatigue) peuvent se maintenir après le traitement approprié de l’infection initiale. Ils ne justifient pas une reprise du traitement aux antibiotiques, car il est démontré qu’ils ne sont pas bénéfiques. De plus, une antibiothérapie supplémentaire favorisera la colonisation par des bactéries résistantes et peut être néfaste. Il faut plutôt donner des soins en vue de poser un autre diagnostic ou d’offrir un soutien continu[22].
Ressource connexe
Gouvernement du Canada. Maladie de Lyme (vidéo) : http://canadiensensante.gc.ca/video/lyme-fra.php (consulté le 22 juillet 2014).
Remerciements
Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité des soins aigus de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. Nous remercions les docteurs Nicholas Ogden et Michel Deilgat, du Centre des maladies infectieuses d’origine alimentaire, environnementale et zoonotique, et le docteur L. Robbin Lindsay, chercheur, études sur le terrain pour le groupe de surveillance de la maladie de Lyme de l’Agence de la santé publique du Canada.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP
Membres : Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD (membre sortante); Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente); Marina I Salvadori MD (membre sortante); Otto G Vanderkooi MD
Représentants : Upton D Allen MBBS, Groupe de recherche canadien sur la sida chez les enfants; Michael Brady MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de la vaccination (IMPACT); Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Nancy Scott-Thomas MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteure principale : Heather Onyett MD
Mis à jour par Jane McDonald, Nicole Le Saux
Références
- Agence de la santé publique du Canada. Surveillance de la maladie de Lyme. www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme/surveillance-maladie-lyme.html (consulté le 14 juillet 2014)
- Agence de la santé publique du Canada. Maladie de Lyme. www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/maladie-lyme.html (consulté le 14 juillet 2014)
- Centers for Disease Control and Prevention. Lyme disease. www.cdc.gov/Lyme (consulté le 17 juillet 2014).
- American Academy of Pediatrics. Lyme disease (Lyme borreliosis, Borrelia burgdorferi sensu lato infection). In Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, éd. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31e éd.Itasca, IL: AAP, 2018:515-23.
- U.S. Department of Health and Human Services, Centres for Disease Control and Prevention. Tickborne diseases of the United States: A reference manual for health care providers (2013). www.cdc.gov/lyme/resources/TickborneDiseases.pdf (consulté le 14 juillet 2014)
- Sider D, Patel S, Russell C, Jain-Sheehan N, Moore S. Technical report: Update on Lyme disease prevention and control (March 2012). Santé publique Ontario. www.publichealthontario.ca/en/eRepository/PHO%20Technical%20Report%20-%20Update%20on%20Lyme%20Disease%20Prevention%20and%20Control%20Final%20030212.pdf (consulté le 14 juillet 2014).
- Agence de la santé publique du Canada, Relevé des maladies transmissibles au Canada. La maladie de Lyme. Volume 40-5, le 6 mars 2014. www.canada.ca/fr/sante-publique/services/rapports-publications/releve-maladies-transmissibles-canada-rmtc/numero-mensuel/2014-40/rmtc-volume-40-5-6-mars-2014.html (consulté le 14 juillet 2014)
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- Association of Medical Microbiology and Infectious Diseases. Énoncé de position de l’AMMI Canada sur le diagnostic de la maladie de Lyme et le traitement des personnes ayant des symptômes persistants attribués à cette maladie. https://jammi.utpjournals.press/doi/pdf/10.3138/jammi.2019.03.17.fr (consulté le 3 juin 2020)
Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
Mise à jour : le 27 mai 2021