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Point de pratique

CPS

L’évaluation complète de la santé sexuelle à l’adolescence

Affichage : le 7 décembre 2020

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Auteur(s) principal(aux)

Natasha Johnson; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la santé de l’adolescent

Paediatr Child Health 2020 25(8):552. (Résumé).

Résumé

L’activité et l’expérimentation sexuelles sont des aspects normaux du développement des adolescents, mais peuvent toutefois avoir des effets défavorables sur la santé, y compris sous forme d’infections transmises sexuellement, de grossesse non planifiée et de violence dans les fréquentations. Les conseils préventifs aux adolescents sur la santé sexuelle et reproductive doivent inclure les questions relatives au développement sexuel normal, telles que l’identité et l’attirance, les relations sécuritaires, les activités sexuelles mieux protégées et la contraception. Les professionnels de la santé peuvent améliorer l’éducation sexuelle des jeunes qu’ils rencontrent en cabinet et contribuer à atténuer les effets négatifs de leur sexualité sur la santé. Le présent point de pratique propose l’approche des 7 P pour aider les professionnels de la santé à obtenir une évaluation complète de la santé sexuelle des adolescents. Des enjeux liés à l’adolescence sont abordés, comme l’identité, la confidentialité, le consentement et la violence dans les fréquentations, et des ressources de la Société canadienne de pédiatrie sont proposées pour fournir des cheminements cliniques plus détaillés sur des enjeux connexes : la contraception, la grossesse et les infections transmises sexuellement.

Mots-clés : Adolescents; Sexual and reproductive health; Sexually transmitted infections; Teens

Préparer le terrain à une conversation sur la santé sexuelle

Les professionnels de la santé sont en position idéale pour éduquer les adolescents qu’ils rencontrent dans leur pratique et contribuer à améliorer leur santé sexuelle et reproductive. Les adolescents sont peu susceptibles de révéler leurs préoccupations à cet égard sans y être incités et peuvent éviter de demander des soins, à moins que la confidentialité leur soit garantie [1]-[5]. Les auteurs ont adapté le cadre des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis en matière de santé sexuelle et reproductive pour créer l’approche des 7 P, qui évalue les sujets suivants : Partenaires, Pratiques, Protection contre les infections transmises sexuellement (ITS), Passé d’ITS, Prévention de la grossesse, Permission (consentement) et identité Personnelle (genre) [6]. La santé sexuelle et reproductive est un aspect essentiel des soins de tous les adolescents, y compris ceux qui présentent des incapacités du développement et des affections de santé chroniques, dont l’expérience sexuelle peut être semblable à celle de leurs homologues [7][8].

D’après les données canadiennes, environ 30 % des adolescents de 15 à 17 ans ont vécu au moins une relation vagino-pénienne (figure 1). Seulement 10 % des garçons et 8 % des filles déclarent avoir eu leur première relation génitale avant l’âge de 15 ans [9][10], mais les adolescents peuvent s’adonner à d’autres activités sexuelles que la relation vagino-pénienne, telles que la masturbation et les relations digitales, orales et anales (figure 2) [11]. Par ailleurs, l’attirance sexuelle exprimée n’est pas toujours corrélée avec les pratiques sexuelles. C’est pourquoi les questions que posent les professionnels de la santé au sujet de types précis de comportements sexuels, quelle que soit l’orientation de l’adolescent, les aident à orienter leurs conseils préventifs et les tests de dépistage.

La grossesse

Le professionnel de la santé doit évaluer la date des dernières menstruations chez les adolescentes actives sexuellement et proposer un test de grossesse lorsque cette date précède le rendez-vous médical de plus de quatre semaines ou que l’adolescente ne s’en souvient pas. Lorsque le test de grossesse est positif, il doit lui expliquer les options qui s’offrent à elle ou la diriger vers un clinicien qui pourra lui donner des conseils appropriés. Il doit aborder les besoins contraceptifs avec les adolescentes qui souhaitent éviter une grossesse. En plus du port systématique du préservatif (condom), les méthodes de contraception recommandées sont expliquées dans le document de principes de la SCP intitulé La contraception chez les adolescents canadiens [12]. Il est bon d’envisager de fournir des préservatifs en latex sans frais en cabinet.

Le professionnel de la santé doit recommander une multivitamine contenant de l’acide folique aux adolescentes qui sont ambivalentes à l’égard de la contraception ou qui envisagent une grossesse. Il doit également s’assurer qu’elles ont reçu une vaccination optimale contre la rougeole, la rubéole et les oreillons, la varicelle et l’hépatite B. Deux documents de la SCP, intitulés Répondre aux besoins des parents adolescents et de leurs enfants et La grossesse à l’adolescence, sont des ressources utiles pour les professionnels de la santé à l’égard de la grossesse à l’adolescence.

Les jeunes LGBTQ+

Les jeunes LGBTQ+ sont ceux qui s’identifient comme lesbiennes, gays, bisexuels, bispirituels, transgenres, queers, en questionnement, intersexes ou non binaires. Les jeunes LGBTQ+ sont plus vulnérables aux problèmes qui ont des conséquences sur la santé, telles que les ITS, l’intimidation, la dépression, l’anxiété, la mauvaise estime de soi, la consommation de substances psychoactives, les tentatives de suicide et le logement précaire [13][14]. Les personnes transgenres présentent un taux plus élevé d’idéation suicidaire et de tentatives de suicide que les personnes cisgenres (dont l’identité correspond au sexe qui leur a été assigné à la naissance) [15]. Le soutien de l’orientation sexuelle et de l’identité de genre par les parents et l’accès rapide à des traitements d’affirmation de genre sont des facteurs protecteurs importants [16][17]. Les jeunes LGBTQ+ affrontent de nombreux obstacles à l’accès aux soins [18]. Un lieu inclusif, ouvert et accueillant, où personne n’a de préconception sur l’identité, l’attirance ou les comportements sexuels, fait partie des aspects importants des soins.

Les infections transmises sexuellement

Les ITS peuvent être transmises par contact sexuel digital, oral, génital ou anal. Les adolescents forment un groupe très vulnérable aux ITS, à la fois pour des raisons biologiques et comportementales [19]-[25]. Les facteurs de risque sont nombreux (tableau 1). La connaissance des caractéristiques épidémiologiques locales éclairera les recommandations en matière de dépistage. L’Agence de la santé publique du Canada propose des données canadiennes sur le sujet [19].

Tableau 1. Les facteurs de risque d’infections transmises sexuellement
Tout jeune sexuellement actif de moins de 25 ans
  • Absence d’utilisation ou utilisation irrégulière du préservatif
  • Contact sexuel avec une personne ayant une ITS démontrée
  • Nouveau partenaire sexuel
  • Plus de deux partenaires sexuels au cours de l’année précédente
  • Relations monogames en série
  • Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non barrière (p. ex., contraceptif oral, dispositif intra-utérin ou Depo-Provera)
  • Utilisation de drogues injectables
  • Toute consommation de substances psychoactives (p. ex., alcool, marijuana, ou autres drogues, particulièrement si elles se conjuguent aux relations sexuelles)
  • Antécédents d’ITS
  • Pratiques sexuelles à risque (p. ex., incluant un échange de sang ou le partage d’objets sexuels)
  • Travailleurs du sexe et leurs clients
  • Recours au sexe pour subvenir à ses besoins (p. ex., troquer les relations sexuelles contre de l’argent, un toit ou de la drogue)
  • Vie dans la rue, logement précaire
  • Partenaires sexuels anonymes (relation sexuelle avec un étranger après l’avoir rencontré en ligne ou ailleurs)
  • Victimes d’abus sexuel ou d’agression sexuelle
 
 
 
Adapté de la référence [19]

Les ITS (y compris l’infection à Chlamydia et la gonorrhée) sont souvent asymptomatiques. Les adolescents asymptomatiques peuvent facilement se croire non infectés. D’autres infections peuvent toucher les adolescents sans qu’ils éprouvent de symptômes ou leur donner des symptômes primaires faciles à ignorer ou souvent négligés, tels que le virus du papillome humain (VPH), la syphilis, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’hépatite et l’herpès génital. Lorsqu’elles provoquent des symptômes, les ITS peuvent avoir des manifestations non spécifiques, sous forme de conjonctivite, d’éruption, de dysurie, d’adénopathie inguinale, d’ulcère, d’écoulement vaginal ou urétral, de prostatite ou de symptômes anaux ou pharyngés. Chez les adolescentes actives sexuellement ou les adolescents trans, des saignements vaginaux irréguliers ou des douleurs abdominales indifférenciées peuvent être des symptômes révélateurs.

Les complications d’une ITS non traitée incluent la maladie inflammatoire pelvienne, la prostatite, la douleur pelvienne chronique, l’infertilité et les effets sur le fœtus en développement ou le nouveau-né. TOUS les jeunes actifs sexuellement de moins de 25 ans devraient se faire proposer un dépistage annuel (tableau 2). L’ajout de facteurs de risque (p. ex., la mention d’un nouveau partenaire) devrait accroître la fréquence des dépistages. Lorsque l’adolescent est immunodéprimé ou symptomatique, des tests supplémentaires sont recommandés [19]. Les cliniciens doivent se rappeler de procéder au dépistage des ITS même si le test de Papanicolaou (test Pap) et les examens gynécologiques systématiques ne sont plus recommandés pour les adolescentes actives sexuellement [26]. Le dépistage systématique est facilité par les nouvelles technologies, telles que les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) réalisés sur les urines des adolescentes actives sexuellement, et les autoprélèvements d’écouvillon vaginal (voir Le diagnostic et la prise en charge des infections transmises sexuellement chez les adolescents) [27].

La prophylaxie préexposition du VIH est une intervention qui limite la transmission du virus dans les populations à haut risque. Elle consiste à prescrire la prise de médicaments antirétroviraux à long terme au quotidien avant l’exposition au VIH afin de réduire le risque de contracter l’infection [28]. Quant à la prophylaxie postexposition du VIH, elle consiste à administrer des médicaments antirétroviraux pour éviter la séroconversion au VIH après une exposition à haut risque. Les décisions thérapeutiques relatives à la prophylaxie préexposition et postexposition et au traitement du VIH doivent être concertées, en consultation avec un infectiologue spécialisé en VIH ou une équipe soignante possédant des compétences en la matière [21].

Tableau 2. Le dépistage recommandé des infections transmises sexuellement chez les adolescents asymptomatiques immunocompétents
Échantillons
Tests
Population à tester
Urine de premier jet*
(*désigne la première partie du jet urinaire)
OU
Écouvillon urétral ou cervical
OU
Écouvillon vaginal (peut être autoprélevé)
TAAN pour déceler la Chlamydia trachomatis
ET
le Neisseria gonorrhoeae
 
 
Tous les jeunes sexuellement actifs de moins de 25 ans
 
 
 
 
 
Écouvillon pharyngé
 
 
 
 
 
Culture pour déceler la C trachomatis et le N gonorrhoeae
(ou TAAN s’il peut être analysé au laboratoire local)
Les personnes qui ont eu des relations sexuelles orales
 
 
 
 
 
Écouvillon anal
 
Insérer l’écouvillon dans le canal anal à une profondeur de 2 à 3 cm et appuyer latéralement pour obtenir un prélèvement d’épithélium. En cas de contamination fécale visible, jeter l’écouvillon et recommencer.
 
 
Culture pour déceler la C trachomatis et le N gonorrhoeae
(ou TAAN s’il peut être analysé au laboratoire local)
 
Les personnes qui sont les récepteurs passifs d’une relation anale (y compris les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes)
 
 
 
 
 
Sérologie
 
Sérologie de la syphilis
Sérologie du VIH
Tous les jeunes actifs sexuellement
 
Envisager la sérologie
 
 
 
 
 
Hépatite B
Hépatite A
Hépatite C
 
 
 
Tous les jeunes actifs sexuellement de moins de 25 ans non vaccinés ou dont l’histoire de vaccination est incertaine
Particulièrement en cas de contact oro-anal
 
En cas d’histoire personnelle de consommation de drogue par voie intraveineuse ou histoire de consommation par le partenaire
Test Pap du col de l’utérus
 
 
Cytologie en phase liquide
 
 
Populations de divers âges pour le premier test en fonction des directives provinciales et territoriales  – pas avant l’âge de 21 ans (s’applique aux filles tout autant qu’aux garçons trans dont le col est intact)
PAP Papanicolaou; TAAN test d’amplification des acides nucléiques; VIH virus de l’immunodéficience humaine

 

• Le dépistage des ITS doit être effectué après l’obtention d’un consentement éclairé. Il n’est pas nécessaire de faire remplir un formulaire de consentement particulier pour effectuer un test de dépistage du VIH. L’Agence de la santé publique du Canada déconseille d’utiliser des formulaires fastidieux qui peuvent faire obstacle aux tests.

• Avant de procéder au dépistage du VIH et de la syphilis, il faut donner la possibilité de refuser cet examen, comme suit : « Les prélèvements d’urine et de sang font partie du dépistage systématique offert aux adolescents actifs sexuellement. Même si le risque de VIH et de syphilis peut être faible, il est important de procéder au dépistage de ces infections parce qu’on peut les traiter et qu’il est possible d’en être atteint sans manifester de symptômes. Est-ce que tu es d’accord? »

Les professionnels de la santé qui proposent un dépistage doivent préciser à l’adolescent que la santé publique pourrait communiquer avec lui si le résultat est positif, lui transmettre un résultat positif d’ITS rapidement et prescrire un traitement au patient et, dans la mesure du possible, à ses partenaires.

Le professionnel de la santé doit également examiner les antécédents de vaccination de l’adolescent atteint d’une ITS afin de s’assurer qu’il est à jour dans la vaccination contre le virus du papillome humain, l’hépatite A, l’hépatite B (pour les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes et les autres personnes qui ont des relations sexuelles anales), la varicelle ainsi que la rougeole, la rubéole et les oreillons (à cause de leurs effets en cas de grossesse). Ils doivent prévoir l’administration de vaccins ou de doses de rattrapage, au besoin.

Aucune méthode barrière n’est complètement efficace contre la transmission des ITS, mais les préservatifs en latex procurent la meilleure protection chez les jeunes actifs sexuellement. Les préservatifs recouverts de spermicide peuvent favoriser la transmission d’ITS et sont à éviter. En cas d’allergie au latex, ceux en polyuréthane ou en polyisoprène sont à recommander, malgré le risque de bris plus élevé [29]. Des digues dentaires (feuilles de latex ou de polyuréthane) peuvent réduire la transmission d’ITS entre la bouche et le vagin ou l’anus.

Les lois sur le consentement sexuel et les autres considérations juridiques

En 2008, la loi canadienne a fait passer à 16 ans l’âge de consentement aux activités sexuelles sans rapport d’exploitation. Il y a des exceptions de « proximité d’âge » à la loi (tableau 3) [30][31]. Il est recommandé de discuter avec l’agence locale de protection de la jeunesse en cas de préoccupation ou pour demander conseil.

Un jeune âge à l’initiation des activités sexuelles doit inciter les professionnels de la santé à envisager un abus sexuel ou une agression sexuelle. Les cliniciens sont tenus de signaler des soupçons d’abus sexuel ou d’exploitation sexuelle auprès des enfants (l’âge du signalement varie toutefois selon les provinces ou les territoires).

Le sextage est un autre problème susceptible d’avoir des conséquences juridiques qu’il faut aborder avec les jeunes. Les adolescents peuvent être condamnés pour possession et distribution de pornographie juvénile, même s’ils diffusent une photo les représentant [32].

Tableau 3. L’âge du consentement aux activités sexuelles au Canada
Moins de 12 ans
De 12 à 13 ans
De 14 à 15 ans
16 ans
Moins de 18 ans
Ne peut consentir à aucun type d’activité sexuelle
 
 
 
 
 
Peut consentir à des activités sexuelles sans rapport d’exploitation si la différence d’âge ne dépasse pas deux ans
 
 
 
 
 
Peut consentir à des activités sexuelles sans rapport d’exploitation si la différence d’âge ne dépasse pas cinq ans
 
 
 
 
 
 
Peut consentir à des activités sexuelles sans rapport d’exploitation
 
 
 
 
 
Ne peut consentir à des activités sexuelles comportant un rapport d’exploitation, p. ex. :
  • Pornographie
  • Prostitution
Activité sexuelle avec une personne en situation de confiance ou en position d’autorité

La violence dans les fréquentations à l’adolescence

Le terme « violence dans les fréquentations à l’adolescence » désigne une violence physique, sexuelle, psychologique ou émotionnelle dans le cadre de fréquentations, ce qui inclut la traque. Ce type de violence peut se produire en personne ou par voie électronique, et la victime peut être le partenaire actuel ou une fréquentation passée [33]. Selon une étude américaine, 21 % des filles et 10 % des garçons qui ont des fréquentations ont été victimes de violence pendant ces relations [34]. La violence dans les fréquentations à l’adolescence est liée à la dépression, à l’anxiété, à la consommation de substances psychoactives, aux comportements antisociaux, à l’idéation suicidaire et au risque plus élevé de violence dans les fréquentations plus tard dans la vie. L’intoxication par des substances psychoactives (particulièrement l’alcool) est associée aux agressions sexuelles [35]. Il faut envisager de diriger l’adolescent victime de violence dans les fréquentations vers une équipe locale de crise ou d’intervention en cas d’agression sexuelle.

Sommaire

La santé sexuelle et reproductive est un aspect essentiel des soins à tous les adolescents (tableau 4). L’approche des 7 P est recommandée pour assurer une évaluation complète de la santé sexuelle. Un milieu positif et inclusif accueille TOUS les jeunes, y compris ceux qui font partie de la communauté LGBTQ+. Tous les jeunes actifs sexuellement de moins de 25 ans doivent être soumis à un dépistage annuel des ITS. Des rendez-vous d’évaluation approfondie de la santé sexuelle peuvent améliorer la santé globale des adolescents. Les professionnels de la santé doivent systématiquement amorcer des discussions sur la santé sexuelle et reproductive, dissiper les mythes, répondre aux besoins en matière de contraception, offrir le dépistage et le traitement des ITS, vérifier si les relations sont sécuritaires et administrer les vaccins nécessaires.

Tableau 4. Aperçu d’une évaluation approfondie de la santé sexuelle et reproductive
Lieu inclusif, accueillant (sans préconceptions)
Expliquer les principes (et les limites) de la confidentialité aux adolescents
Utiliser l’approche des 7 P sur la santé sexuelle et reproductive*
Partenaires
Pratiques
Protection contre les ITS
Passé d’ITS
Prévention de la grossesse
Permission (consentement)
Identité Personnelle (identité de genre)
Envisager un test de grossesse lorsque la date des dernières menstruations remonte à plus de quatre semaines
Passer en revue les diverses possibilités lorsque le test est positif
Dépister les ITS chez tous les jeunes actifs sexuellement de moins de 25 ans (tableau 2)
Au moins une fois l’an; plus souvent en présence de facteurs de risque d’ITS (tableau 1)
Recommander l’utilisation de préservatifs (condoms) à tous les jeunes actifs sexuellement
De préférence, proposer des préservatifs en latex, sans spermicide
Proposer des préservatifs en polyuréthane ou en polyisoprène en cas d’allergie au latex
(Envisager d’en offrir sans frais à la clinique)
Discuter des possibilités de contraception
Passer en revue les indications de prescrire une contraception d’urgence
(Envisager d’avoir certains types de contraception d’urgence librement accessibles en clinique)
S’assurer que les vaccins pertinents sont à jour
(Virus du papillome humain, hépatite A, hépatite B, varicelle, rougeole, rubéole et oreillons)
Envisager une prophylaxie préexposition ou postexposition en consultation avec un spécialiste de la prophylaxie et du traitement du VIH
Lorsque le risque de transmission du VIH est élevé
Lorsque le risque de transmission de l’hépatite B est élevé et que l’adolescent n’est pas vacciné ou immunisé
Connaître les lois sur le consentement sexuel (tableau 3)
Consulter les agences locales de protection de la jeunesse, si la situation l’indique
Évaluer la sécurité de la relation
Consentement, violence dans les fréquentations à l’adolescence, sextage
Planifier un suivi
Lorsque le test de dépistage des ITS est positif, informer l’adolescent que la santé publique pourrait communiquer avec lui
En cas de dépistage positif, traiter le patient et son partenaire ou ses partenaires
ITS infections transmises sexuellement; VIH virus de l’immunodéficience humaine
*L’approche des 7 P est adaptée et traduite de la référence [6]

Ressources recommandées

Remerciements

Le comité des maladies infectieuses et d’immunisation et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.

COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE
Membres : Holly Agostino MD, Marian Coret MD (membre résidente), Karen Leis MD (représentante du conseil), Alene Toulany MD, Ashley Vandermorris MD, Ellie Vyver MD (présidente)
Représentante : Megan Harrison MD (section de la santé de l’adolescent de la SCP)
Auteure principale : Natasha Johnson MD

Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 février 2024

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Ressources supplémentaires

Documents de principes et points de pratique

Paediatrics & Child Health