Les blessures par piqûre d’aiguille dans un lieu public

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Les blessures causées par des aiguilles ou des seringues usagées abandonnées dans un lieu public suscitent beaucoup d’inquiétudes, particulièrement lorsque ce sont des enfants qui trouvent ces aiguilles et qui se blessent en jouant avec. En général, on ne sait pas qui les a utilisées, mais les parents et les dispensateurs de soins craignent que l’aiguille ait été jetée par un utilisateur de drogues injectables atteint d’une infection à diffusion hématogène. Même si le risque réel d’infection découlant d’une telle blessure est extrêmement faible, la perception du risque par les parents leur cause beaucoup d’anxiété. Les parents et l’enfant ont besoin d’une évaluation, d’un accompagnement et d’un suivi. Le présent document de principes remplace celui que la Société canadienne de pédiatrie a publié en 2008 ^[1].

Le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite C (VHC) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont les principaux agents pathogènes à envisager dans une telle situation. ^[2][3]. Il est essentiel que les dispensateurs de soins connaissent les risques de contracter ces virus après une blessure par piqûre d’aiguille, de même que les recommandations à jour de prise en charge et de suivi. La prévalence du VHB, du VHC et du VIH chez les utilisateurs de drogues injectables varie selon les régions du Canada et peut changer rapidement. En l’absence de données locales à jour, il est prudent de présumer que l’aiguille était contaminée par au moins l’un de ces virus.

Jusqu’à présent, deux rapports de transmission du VHB ^[4][5] et trois du VHC ^[6][7] ont été signalés après des blessures causées par une piqûre d’aiguille dans un lieu public, mais aucun cas de transmission du VIH n’a été déclaré. Une analyse bibliographique ^[8]–[21] se terminant en juillet 2018 a permis d’extraire 14 séries de cas de régions à forte prévalence de virus à diffusion hématogène. Ces études portaient sur un total de 613 enfants ayant reçu un suivi du VIH, 575, un suivi du VHB et 394, un suivi du VHC. Il n’y avait eu aucun cas de transmission. La plupart des enfants avaient reçu une prophylaxie contre le VHB lorsque la situation le justifiait, mais seulement 181 avaient reçu une prophylaxie aux antirétroviraux. Dans un rapport supplémentaire qui incluait les piqûres d’aiguille et d’autres expositions des muqueuses et des zones percutanées dans les lieux publics et ailleurs, aucun des 39, 33 et 37 enfants ayant reçu un suivi du VIH, du VHB et du VHC, respectivement, n’avait été infecté ^[22].

Il est possible de prévenir les blessures par piqûre d’aiguille si on informe les enfants, les parents, les éducateurs et les dispensateurs de soins des dangers liés à la manipulation d’aiguilles, de seringues et d’autres objets contaminés par du sang, y compris les contenants pour objets pointus et tranchants conçus pour jeter des aiguilles dans des lieux publics. Les enfants doivent en être informés dès leur très jeune âge. Dans les études sur les blessures causées par des aiguilles abandonnées dont il est question plus haut, les enfants avaient un âge moyen de cinq à huit ans. Dans une étude ^[10], 15 % des blessures se produisaient chez des enfants qui faisaient semblant de consommer des drogues. Les localités sont responsables de bien nettoyer les parcs et les cours d’école. Elles doivent également financer et soutenir des programmes de traitement des dépendances et de prévention des infections pour les utilisateurs de drogues injectables.

Le risque d’infection après une exposition au sang à cause d’une blessure par piqûre d’aiguille dépend du calibre de l’aiguille, de la profondeur de la pénétration et de l’injection ou non de sang. Le risque augmente proportionnellement à la quantité de sang injecté et à la concentration du virus. Il est impératif d’assurer un suivi après une blessure importante par piqûre d’aiguille. Le clinicien qui intervient lors de l’incident initial doit s’assurer que les parents et l’enfant comprennent l’importance des tests de suivi et que des dispositions appropriées sont prises. En effet, les parents présument parfois que si une analyse sanguine effectuée au moment de la blessure est négative, il n’y a aucune possibilité d’infection et aucune nécessité d’effectuer d’autres tests.

Le virus de l’hépatite B

Le VHB est le virus à diffusion hématogène le plus stable; il peut être transmis par une infime quantité de sang. Le risque de contracter le VHB dans un contexte professionnel après s’être piqué avec une aiguille, lorsque la source est positive à l’antigène de surface de l’hépatite B (Ag HBs) se situe entre 2 % et 40 %, en fonction du taux de virémie de la source ^[2]. Le VHB peut survivre jusqu’à une semaine dans des conditions optimales, et on l’a déjà détecté sur des aiguilles abandonnées ^[8][23]. Il existe un cas de VHB contracté dans la communauté à cause d’une piqûre d’aiguille abandonnée par un porteur connu du VHB ^[4].

Même si le vaccin contre le VHB est désormais recommandé pour tous les enfants du Canada, la plupart des programmes ciblent des enfants qui ont dépassé l’âge auquel ils ont tendance à se piquer accidentellement avec une aiguille ^[24]. Ainsi, la plupart des enfants blessés par une aiguille risquent d’être susceptibles à l’infection par le VHB. Des programmes de vaccination des nourrissons contre le VHB ont récemment été adoptés dans certaines provinces et protégeront les enfants du groupe d’âge le plus susceptible de se blesser avec une aiguille. Cependant, les enfants qui n’ont pas reçu ce vaccin à cause de politiques sociosanitaires ou du moment où ce vaccin a été adopté dans leur région demeurent vulnérables. Il est conseillé d’administrer une prophylaxie postexposition aux immunoglobulines anti-VHB et le vaccin contre le VHB aux enfants qui n’ont pas encore été vaccinés, car cette stratégie est efficace si elle est administrée rapidement (tableau 1) ^[25].

Le virus de l’hépatite C

Le risque de contracter le VHC dans un contexte professionnel après s’être piqué avec une aiguille infectée se situe entre 3 % et 10 % ^[2]. Le VHC est considéré comme un virus fragile, moins susceptible de survivre dans l’environnement, mais il y a des rapports de cas ^[6][7] d’infection par le VHC après une blessure causée par une aiguille abandonnée.

Malheureusement, il n’existe pas de prophylaxie postexposition efficace pour l’instant. De nombreux médicaments sont maintenant utilisés pour traiter l’infection chronique, mais on n’en connaît pas les effets prophylactiques. Il est important de déterminer si l’enfant a contracté le VHC lors d’une exposition potentielle, car dans 75 % des cas, il souffrira d’une infection chronique, généralement asymptomatique. Les enfants atteints d’une infection chronique doivent être dirigés vers un spécialiste et pourraient avoir besoin d’un traitement antiviral ^[26].

Le virus de l’immunodéficience humaine

Des études prospectives révèlent que, dans un contexte professionnel, le risque de contracter le VIH à partir d’une aiguille creuse contenant le sang d’une source qu’on sait séropositive au VIH se situe entre 0,2 % et 0,5 % ^[2][27]. Dans la plupart des cas déclarés de transmission du VIH, la blessure par piqûre d’aiguille s’est produite dans les secondes ou les minutes suivant le retrait de l’aiguille chez le patient source.

Contrairement à la situation qui prévaut chez les travailleurs de la santé, on ne connaît généralement pas la source du sang contenu dans des aiguilles abandonnées, la blessure ne se produit pas immédiatement après l’utilisation de l’aiguille, il est rare que celle-ci contienne du sang frais, le virus a été exposé aux températures ambiantes et a eu le temps de sécher et les blessures sont généralement superficielles. Le VIH est un virus relativement fragile, susceptible de sécher. Cependant, il est démontré que le VIH peut survivre jusqu’à 42 jours dans des seringues inoculées par le virus lorsque la température ambiante est favorable ^[28]. Dans une étude ^[29], les chercheurs n’ont relevé aucune trace d’ADN proviral du VIH dans des seringues abandonnées par des utilisateurs de drogues intraveineuses, mais dans une autre ^[30], les chercheurs ont trouvé l’ADN du VIH dans des aiguilles et des seringues visiblement contaminées ramassées dans des piqueries.

Il est hautement improbable de contracter le VIH après s’être blessé avec une aiguille abandonnée dans un lieu public. Cependant, si l’aiguille et la seringue contenaient du sang frais dont une partie est injectée à l’enfant, l’infection est possible en théorie, et une prophylaxie est alors indiquée. Dans les premières études sur les piqûres d’aiguille en milieu de travail, la seule prophylaxie à la zidovudine réduisait de 80 % le risque de transmission par une source positive au VIH ^[27]. Une prophylaxie par association d’antirétroviraux est considérée comme plus efficace, mais n’a pas été corroborée par des études. La bithérapie a déjà été utilisée après des expositions à faible risque, mais à l’heure actuelle, la trithérapie est recommandée pour tous les traitements prophylactiques en raison d’observations du traitement de l’infection due au VIH et de l’hypothèse qu’une suppression maximale sera la plus efficace pour prévenir l’infection ^[31][32].

Les autres expositions potentielles

Même si le présent document porte sur l’exposition potentielle d’enfants ou d’adolescents à des virus à diffusion hématogène à cause d’une blessure par piqûre d’aiguille abandonnée, les principes qui y sont présentés pourraient s’appliquer à d’autres expositions (p. ex., blessures causées par un autre objet pointu ou tranchant contaminé par du sang, partage de matériel d’injection de drogues, exposition de muqueuses ou de peau non intacte à des condoms ou des tampons usagés, exposition sexuelle).

RECOMMANDATIONS

En l’absence d’études spécifiques, toutes les recommandations reposent sur des avis d’experts et des extrapolations d’autres données scientifiques. La qualité des preuves est évaluée à B-III.

La prévention

• Informer les parents, les éducateurs et les dispensateurs de soins du problème que posent les aiguilles abandonnées.
• Fournir aux enfants et aux adolescents de l’information adaptée à leur âge sur les dangers des drogues par injection.
• Enseigner aux enfants à ne pas toucher ou manipuler d’aiguilles ni de seringues et à avertir un adulte responsable (parent, enseignant ou policier) s’ils en trouvent, afin que celui-ci puisse prendre les mesures nécessaires pour en disposer en toute sécurité dans un contenant fermé et imperforable.
• Adopter des programmes communautaires pour s’assurer qu’aucune aiguille abandonnée ne traîne dans les parcs, les places publiques et les autres lieux publics où les enfants ont l’habitude de jouer ^[33].
• Prévoir des programmes pour le traitement et le contrôle de la dépendance aux drogues injectées et pour soutenir adéquatement la prévention du VIH, la vaccination contre le VHB et les programmes de réduction des méfaits qui distribuent du matériel de consommation de drogue plus sécuritaire aux utilisateurs de drogues injectées.

La prise en charge

• Nettoyer soigneusement la plaie à l’eau savonneuse le plus rapidement possible après la blessure. Ne pas pincer la chair pour produire un saignement.
• Évaluer la gravité de la plaie et la probabilité d’exposition des lésions ouvertes ou des muqueuses par du sang.
• Établir le statut immunitaire de l’enfant quant au tétanos et au VHB.
• Si la situation l’indique, administrer l’anatoxine tétanique, avec ou sans immunoglobulines tétaniques ^[34].
• Consigner les circonstances de la blessure (date et heure de la blessure ou de l’exposition, lieu où l’aiguille a été trouvée, circonstances de la blessure, description de l’aiguille, présence ou non de la seringue, présence ou non de sang visible à l’intérieur ou à l’extérieur de l’aiguille ou de la seringue, présence ou non de saignement causé par la blessure et identification de l’utilisateur original de l’aiguille, s’il y a lieu).
• Procéder à un prélèvement sanguin chez l’enfant pour :
  • établir son statut immunitaire de départ quant au VHB, au VIH ou au VHC.
  • connaître l’hémogramme et la numération leucocytaire différentielle, les taux d’aspartate aminotransférase, d’alanine aminotransférase, de phosphatase alcaline, d’azote uréique du sang et de créatinine, dans les rares cas où un traitement antirétroviral est instauré.
• Ne pas tester l’aiguille et la seringue. Les résultats seront probablement négatifs, sans toutefois écarter la possibilité d’infection.
• Lorsqu’on connaît l’utilisateur original, tenter d’évaluer les facteurs de risque de virus à diffusion hématogène et, dans la mesure du possible, procéder à des tests de dépistage. Dans l’attente des résultats, agir comme si la source était inconnue.

La prophylaxie du VHB

Voir le tableau 1.

La prophylaxie du VIH

• Évaluer le risque de transmission du VIH (tableau 2) et les risques et avantages de la prophylaxie antirétrovirale au cas par cas, compte tenu de la capacité de l’enfant à tolérer et à suivre une posologie antirétrovirale pendant quatre semaines. Parler des avantages potentiels, des effets indésirables et des coûts de la prophylaxie antirétrovirale aux parents (et à l’enfant s’il est assez âgé) afin de prendre une décision partagée.
  • Ne recommander une prophylaxie antirétrovirale que dans les cas à haut risque, lorsque la source est considérée comme susceptible d’être infectée par le VIH, que l’aiguille et la seringue contenaient visiblement du sang, et que celui-ci risque d’avoir été injecté.
  • Dans les situations à faible risque (la source est peu susceptible d’être infectée par le VIH, l’aiguille et la seringue ne contenaient aucun sang visible ou la blessure est superficielle), parler de la prophylaxie, sans toutefois la recommander. Pour rassurer les parents, leur expliquer qu’il est hautement improbable que leur enfant contracte le VIH à cause de ce type de blessure et qu’aucun cas n’a été signalé jusqu’à présent.
• S’il est entendu d’amorcer la prophylaxie antirétrovirale :
  • le faire dans les plus brefs délais, idéalement de une à quatre heures après la blessure. La prophylaxie n’est pas indiquée si elle ne peut pas être entreprise dans les 72 heures suivant la blessure ^[31][32][35].
  • lorsque les parents qui envisagent la prophylaxie sont indécis, leur préciser qu’il est préférable de l’entreprendre immédiatement, parce qu’elle n’est plus bénéfique si elle est amorcée plus de 72 heures après la blessure. Les informer qu’ils pourront mettre un terme au traitement par la suite s’ils le désirent.
  • les pédiatres qui ne connaissent pas bien les antirétroviraux peuvent vouloir consulter un spécialiste des soins aux enfants atteints du VIH, mais lorsque la prophylaxie est indiquée, ne pas la reporter en attendant cette consultation.
  • les antirétroviraux recommandés sont ceux qui sont utilisés pour l’exposition professionnelle ou non professionnelle et pour le traitement du VIH ^[31][32][36] :
    • Jeunes enfants : zidovudine plus lamivudine plus lopinavir-ritonavir.
    • Enfant d’au moins 12 ans et d’au moins 35 kg : emtricitabine plus ténofovir plus raltégravir ou dolutégravir. Le ténofovir, le raltégravir et le dolutégravir sont mieux tolérés que les médicaments recommandés pour les jeunes enfants, et certains experts les utilisent chez les enfants de moins de 12 ans. Voir le tableau 3. Un pharmacien pourra peut-être préparer une suspension si les comprimés plus petits ne sont pas disponibles dans la région.
    • S’il faut opter pour d’autres antirétroviraux (p. ex., à cause d’une contre-indication, d’une intolérance ou d’une résistance présumée aux médicaments), consulter un spécialiste des soins aux enfants atteints du VIH. Ces traitements devraient inclure deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur du transfert de brins de l’intégrase (ITBI) ou un inhibiteur de la protéase (IP) (voir le tableau 3).
    • Les autorités locales de certaines régions sociosanitaires peuvent préférer d’autres protocoles.
    • Le ténofovir est contre-indiqué lorsque la fonction rénale est anormale.
  • poursuivre la prophylaxie 28 jours. La posologie et l’information complémentaire figurent au tableau 3.
  • s’assurer que les recommandations n’ont pas changé avec l’homologation de nouveaux antirétroviraux. Les renseignements à jour et l’information sur d’autres antirétroviraux figurent, en anglais, dans le site https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/brief-html/2/pediatric-arv/444/regimens-recommended-for- initial-therapy-of- antiretroviral-naive-children.
  • puisque les antirétroviraux, particulièrement les IP, peuvent interagir avec d’autres médicaments, vérifier si l’enfant prend d’autres médicaments et évaluer les interactions possibles.
  • effets indésirables : Aucune donnée n’indique que la prise d’antirétroviraux pendant quatre semaines a des effets graves ou nuisibles à long terme (voir les notes du tableau 3). Les enfants infectés par le VIH prennent ces médicaments depuis des années, et les graves effets secondaires sont rares.
  • aux urgences et dans les cliniques où consultent des enfants ayant une blessure par piqûre d’aiguille, avoir des « trousses de départ » pour que la prophylaxie puisse être entreprise le plus rapidement possible lorsqu’elle est indiquée.
  • à la première visite, remettre des médicaments pour deux à trois jours et revoir immédiatement le patient après cette période pour réévaluer l’adhésion au traitement, vérifier les effets indésirables et prévoir un suivi.
  • s’il est entendu de poursuivre la prophylaxie, prescrire des médicaments pour terminer le traitement de 28 jours.

Le suivi

• Prévoir un suivi et avertir les parents de la nécessité de surveiller les effets secondaires (en cas de prophylaxie antirétrovirale), d’effectuer des tests pour vérifier si l’enfant a contracté une infection et de terminer la série de vaccins contre le VHB.
• Si l’enfant reçoit une prophylaxie antirétrovirale :
  • le réévaluer au bout de deux ou trois jours, par téléphone ou dans le cadre d’un rendez-vous;
  • prévoir un suivi au bout de deux et quatre semaines pour évaluer l’adhésion au traitement et la tolérance au médicament et pour vérifier l’hémogramme, la numération leucocytaire différentielle, ainsi que les taux d’aspartate aminotransférase, d’alanine aminotransférase et de créatinine.
• Au bout de quatre semaines, administrer une deuxième dose du vaccin contre le VHB s’il n’en a reçu qu’une dose auparavant (voir le tableau 1) ou si l’on n’a pas décelé d’anticorps ou d’antigène lors du test initial.
• Au bout de quatre à six semaines, procéder au dépistage des anticorps anti-VIH.
• Au bout de trois mois, procéder au dépistage des anticorps anti-VIH (à moins que le test ait été positif auparavant) et des anticorps anti-VHC.
• Au bout de six mois, procéder au dépistage des anticorps anti-VIH, anti-VHC et contre l’antigène de surface de l’hépatite B (anti-HBs; à moins que les tests aient été positifs auparavant). Il est possible d’omettre le test de dépistage du VIH si l’enfant a subi un dépistage combiné de quatrième génération de l’antigène p24 et des anticorps anti-VIH au bout de trois mois, que les résultats sont négatifs et qu’il n’est pas infecté par le VHC (le VHC retarde la séroconversion au VIH). Administrer une troisième dose du vaccin contre le VHB si l’enfant n’a reçu que les deux premières doses.
• Si le test de dépistage des anticorps anti-HBs est négatif au bout de six mois, reprendre le test de un à deux mois après la troisième dose du vaccin. S’il demeure négatif, procéder au dépistage de l’Ag HBs. Si les deux résultats sont négatifs, administrer une quatrième dose du vaccin contre le VHB et reprendre le test un ou deux mois plus tard. Si le résultat est encore négatif, diriger l’enfant vers un spécialiste approprié.
• En cas d’infection par le VIH, le VHC ou le VHB, prévoir un suivi approprié.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie a révisé le présent document de principes

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP

Membres : Michelle Barton-Forbes MD; Sean Bitnum MD; Natalie A. Bridger MD (membre sortante); Shalini Desai MD; Michael Forrester MD (membre résident); Ruth Grimes MD (représentante du conseil); Nicole Le Saux MD (présidente)

Représentants : Upton D. Allen MBBS, Groupe canadien de recherche pédiatrique et périnatale sur le VIH/sida; Tobey Audcent MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Fahamia Koudra MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Marc Lebel MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Yvonne Maldonado MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Jane McDonald MD, Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada; Dorothy L. Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Howard Njoo MD, Agence de la santé publique du Canada

Conseillère : Noni E. MacDonald MD

Auteure principale : Dorothy L. Moore MD

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP (2023-24)

Membres: Michelle Barton MD (présidente), Laura Sauvé MD (président sortant), Raphael Sharon MD (représentante du conseil), Sean Bitnun MD, Sergio Fanella MD, Justin Penner MD, Jeannette Comeau MD MSC FRCPC FAAP                                     

Représentants: Dorothy Moore MD (représentant de la SCP auprès Comité consultatif national de l’immunisation), Sean Bitnun MD (Groupe canadien de recherche pédiatrique et périnatale sur le VIH/sida chez les enfants), Isabelle Viel-Thériault MD (représentant de la SCP auprès Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages), Marina Salvadori MD FRCPC (Agence de la santé publique du Canada), Sean O'Leary (American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses), Rupeena Purewal MD (représentant de la SCP auprès Programme canadien de surveillance active de l’immunisation, IMPACT), Cora Constantinescu MD (comité de pédiatrie d’AMMI Canada)

Références

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.