Point de pratique
Les antifongiques pour traiter des mycoses pédiatriques courantes dans un contexte ambulatoire
Affichage : le 7 avril 2021
Auteur(s) principal(aux)
Robert Bortolussi, Susanna Martin; Société canadienne de pédiatrie. Mise à jour par Tobey Audcent, Michelle B, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation
Les candidoses cutanéomuqueuses, le pityriasis versicolor, le tinea corporis, le tinea pedis et le tinea capitis sont les mycoses les plus répandues chez les nourrissons et les enfants [1]. Compte tenu du large éventail de médicaments topiques sur le marché, généralement offerts en vente libre (tableau 1), et de médicaments par voie orale sur ordonnance (tableau 2), la présente mise à jour vise à éclairer les cliniciens sur les possibilités de traitement de ces mycoses symptomatiques, mais sans potentiel fatal, chez des hôtes immunocompétents. La présente mise à jour remplace le document de principes publié en 2007 [2].
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Médicament
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Formulation
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Marque de commerce
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Dose
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Activité contre les champignons pathogènes
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Indication
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Candida
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Dermatophyte
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Malassezia
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Ciclopirox*
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Crème ou lotion 1 %
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Loprox
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Deux fois par jour
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+
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+
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+
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-Tinea (corporis, pedis, cruris, ungium)
-Pityriasis versicolor
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Shampooing
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Stieprox
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Deux fois par semaine
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-Tinea (corporis, pedis, cruris)
-Pityriasis versicolor
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Laque pour les ongles 8 %
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Penlac
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Une fois par jour
x 4 à 8 semaines
Approuvé pour les enfants >12 ans
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-Onychomycose
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Clotrimazole
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Crème 1 %
Pastilles
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Canesten
Clotrimaderm
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Deux fois par jour x 2 à 3 semaines
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+
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+
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+
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-Candidose cutanée (p. ex., érythème fessier à Candida);
- Pityriasis versicolor;
-Tinea corporis ou pedis, mais NON capitis
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Kétoconazole
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Crème 2 %
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Nizoral
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Une fois par jour
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+
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+
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+
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-Candidose cutanée
-Tinea corporis, mais NON capitis
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Shampooing
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Une application deux à trois fois par semaine
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-Pityriasis versicolor
-Tinea capitis (le shampooing ne peut être utilisé qu’en complément au traitement par voie orale)
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Miconazole
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Crème 2 %
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Micatin
Monistat
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Une à deux fois par jour
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+
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+
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+
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-Candidose cutanée
-Tinea (corporis, cruris, pedis)
-Pityriasis versicolor
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Nystatine
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Crème ou onguent 100 000 unités/g
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Flagystatin
Nyaderm
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Deux à trois fois par jour
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+
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-
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-
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-Candidose buccale
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Terbinafine*
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Crème ou vaporisateur 1 %
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Lamisil
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Une à deux fois par jour
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-
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+
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+
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-Tinea (corporis, pedis, cruris)
-Pityriasis versicolor
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Tolnaftate
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Crème, poudre ou vaporisateur 1 %
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Tinactin
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Deux fois par jour
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-
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+
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-
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-Tinea (pedis, cruris, corporis)
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Sulfure de sélénium
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Lotion 2,5 %
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Versel/
Selsun
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Une fois par jour
x 3 à 7 jours
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-
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sporicide
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+
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-Pityriasis versicolor
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Shampooing 1 %
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Selsun Blue
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Une fois par jour
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-Pityriasis versicolor
-Dermatite séborrhéique
-Tinea capitis : utilisé en complément au traitement par voie orale
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Pyrithione de zinc
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Shampooing
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Deux fois par semaine
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+
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-Pityriasis versicolor
-Dermatite séborrhéique
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*Offert seulement sur ordonnance
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La candidose cutanéomuqueuse
La colonisation par le Candida albicans peut se manifester dès la première semaine de vie. Des mycoses symptomatiques comme le muguet et l’érythème fessier à Candida peuvent faire leur apparition en tout temps par la suite, notamment après un traitement antibiotique à large spectre. La candidose systémique est rare, mais représente un risque particulier chez les nourrissons prématurés [3][4].
Même si la candidose cutanéomuqueuse est courante, relativement peu d’études aléatoires et contrôlées de qualité ont été publiées sur le traitement pharmacologique des hôtes immunocompétents [5][6].
La candidose oropharyngée
La candidose oropharyngée (muguet) peut se déclarer dès sept jours de vie, et son incidence se situe entre 5 % et 10 % chez les nourrissons, selon la population à l’étude [7][8]. Les nouveau-nés qui ne sont pas atteints de maladies sous-jacentes majeures répondent généralement bien aux antifongiques, mais auront peut-être besoin d’une administration prolongée, et les récurrences sont fréquentes. La colonisation des mamelons de la mère peut faire partie des modes de transmission chez les nourrissons allaités. L’usage de la suce accroît l’incidence de muguet et peut rendre le traitement moins efficace, à moins que la suce soit lavée soigneusement après son utilisation [9]. Chez les enfants plus âgés, la prise d’antibiotiques ou de glucocorticoïdes inhalés est un facteur prédisposant aux mycoses. Les patients atteints d’un muguet marqué ou récurrent doivent être soumis à des examens pour écarter une immunodéficience congénitale ou acquise.
La nystatine en suspension est vendue depuis les années 1950 [10]. Bien tolérée, elle demeure l’agent le plus prescrit pour traiter un muguet léger chez des hôtes immunocompétents. La posologie habituelle est hautement efficace, puisqu’elle guérit 80 % des nouveau-nés au bout de deux semaines de traitement [5][11]. Ce produit doit être administré après les boires.
Les imidazoles de première génération, comme le miconazole et le clotrimazole, sont plus efficaces que la nystatine [12]. Chez les enfants de trois ans et plus, une maladie bénigne ou une candidose orale chronique peut être traitée au moyen de pastilles de clotrimazole [5][13]. Le gel de miconazole n’est pas homologué au Canada. Selon des expériences isolées, des suppositoires de clotrimazole placés sur la suce ou une crème vaginale de clotrimazole appliquée sur la muqueuse orale après les boires sont efficaces contre le muguet [14][15]. Puisque ces démarches thérapeutiques n’ont pas fait l’objet d’essais contrôlés, ils ne sont pas recommandés en première ligne.
On peut envisager de prescrire des imidazoles de seconde génération, tels que le fluconazole par voie orale, lorsque le traitement topique classique échoue ou dans les cas modérés à graves. Malgré son efficacité, le fluconazole n’est pas recommandé en première intention pour traiter le muguet chez les enfants immunocompétents en raison des données limitées en pédiatrie, du potentiel d’effets indésirables importants, de son coût élevé et du risque de promouvoir la résistance antifongique.
Dans les cas de muguet réfractaire, il est recommandé de consulter en infectiologie pour explorer plus attentivement la fonction immunitaire (p. ex., infection par le virus de l’immunodéficience humaine) et la susceptibilité fongique [5][16].
L’érythème fessier à Candida
L’érythème fessier à Candida est courant entre deux et quatre mois de vie chez les nourrissons en santé [8][9]. Le Candida albicans est présent dans les fèces de 90 % d’entre eux [13,17]. Le traitement doit inclure des mesures pour réduire la macération de la peau par l’élimination des surcouches imperméables, des changements de couche fréquents et le maintien des fesses nues pendant de longues périodes. Un antifongique topique est également recommandé. Dans une étude aléatoire et contrôlée à double insu [18] comparant l’onguent de miconazole à l’oxyde de zinc à base de gel de pétrole, le miconazole était sécuritaire et plus efficace, particulièrement dans les cas modérés à graves. Il existe des onguents, des crèmes et des poudres de nystatine, de miconazole et de clotrimazole (tableau 1). Le traitement antifongique par voie orale n’est pas recommandé chez les hôtes immunocompétents atteints d’érythème fessier, car il peut favoriser la colonisation par des espèces de Candida résistantes au fluconazole. Dans deux études qui faisaient appel à un traitement concomitant par voie orale [19][20], on n’a constaté aucune différence pour ce qui est des réponses cliniques initiales.
Il n’existe aucun essai bien conçu pour évaluer l’efficacité liée à l’ajout d’un anti-inflammatoire topique pour traiter l’érythème fessier à Candida. Des préparations puissantes d’anti-inflammatoires, comme celles qui contiennent de fortes concentrations de stéroïdes, peuvent nuire à la réponse aux antifongiques et sont à éviter. Le rôle des stéroïdes peu puissants (p. ex., hydrocortisone 1 %) n’est pas clairement établi. Même si certains experts ne combinent jamais les stéroïdes aux antifongiques, d’autres les préconisent en cas d’érythème fessier à Candida.
Le pityriasis versicolor (auparavant appelé tinea versicolor)
Le pityriasis versicolor est une affection légère et chronique caractérisée par des lésions squameuses hypogigmentées ou hyperpigmentées du tronc. L’infection est courante chez les adolescents dont les glandes sébacées sont actives. Le Malassezia, un organisme qui ne peut envahir que la couche cornée de l’épiderme [21], est responsable de cette mycose [22]. Les préparations antifongiques peuvent être efficaces, mais les récurrences sont fréquentes [23].
Le kétoconazole topique, le sulfure de sélénium et le clotrimazole sont les médicaments les plus courants [24]. Le traitement consiste généralement à appliquer un shampooing de kétoconazole 2 % ou de sulfure de sélénium 1 %, par exemple, ou une lotion de sulfure de sélénium 2,5 % sur la région atteinte et à le laisser reposer de 15 à 30 minutes tous les soirs pendant une à deux semaines, puis une fois par mois pendant trois mois pour éviter les récurrences [25]. Dans une étude aléatoire [26] au cours de laquelle un shampooing de kétoconazole était utilisé pendant trois jours, pendant un jour ou était remplacé par un placebo, les réponses s’élevaient à 73 %, 69 % et 5 %, respectivement.
Le tinea corporis
Le tinea corporis (teigne) est une mycose superficielle de la peau non protégée par des poils, qui entraîne la formation de lésions circulaires. Il peut se manifester à tout âge. Au Canada, ses causes courantes sont le Trichophyton rubrum, le Trichophyton mentagrophytes, des espèces de Microsporum (notamment le Microsporum canis) et l’Epidermophyton floccosum. Ils sont transmis par contact direct avec des humains ou des animaux infectés (généralement des chiens ou des chats) ou, dans de rares cas, par des fomites [27]. Le clotrimazole, le kétoconazole, le miconazole ou la terbinafine ont une efficacité similaire. En général, leur application topique une ou deux fois par jour pendant 14 à 21 jours suscite une bonne réponse. Il est recommandé d’en poursuivre l’application topique pendant au moins 14 jours suivant la résolution clinique afin de réduire la possibilité de récidive. Il faut éviter les agents topiques mélangés à des corticostéroïdes [25].
Le tinea pedis et l’onychomycose
Le tinea pedis (pied d’athlète) est une mycose superficielle fréquente du pied. Il peut être causé par le T rubrum, le T mentagrophytes et l’E floccosum. Même s’il se propage souvent chez les membres d’une même famille, on l’observe peu chez les jeunes enfants [27][28]. Les personnes ayant la trisomie 21 ou une immunodépression sont plus vulnérables aux dermatophytoses. L’onychomycose (une mycose des ongles de doigts et d’orteils) peut être causée par des dermatophytes et, moins souvent, par des non-dermatophytes (p. ex., espèces de Candida, Scytalidium) [29].
De nombreux antifongiques topiques sont efficaces contre le tinea pedis. Des produits asséchants, comme la solution de Burow, peuvent constituer un complément utile en cas de lésions macérées ou vésiculaires. Il est possible d’en prévenir la récurrence par une bonne hygiène des pieds. Lorsque la mycose touche les ongles d’orteils (onychomycose), une laque antifongique topique (p. ex., la laque de ciclopirox pour les ongles) est efficace en première intention. Un traitement de terbinafine par voie orale est toutefois indiqué pour les cas réfractaires. Un traitement par voie orale prolongé, d’une durée d’au moins six semaines (en cas de mycose des ongles de doigts) et de 12 semaines (en cas de mycose des ongles d’orteils) s’impose lorsque la matrice de l’ongle est atteinte. Le traitement doit parfois être maintenu de plusieurs mois à un an. La terbinafine a une excellente action contre les dermatophytes, mais est moins efficace contre l’onychomycose à Candida, qui se soigne mieux à l’aide d’azoles. La culture des rognures d’ongles permet de distinguer les mycoses à dermatophytes de celles qui ne sont pas causées par des dermatophytes. Lorsqu’il est difficile de s’en débarrasser, il est hautement recommandé de demander une consultation en infectiologie. Il n’y a pas de directives sur les doses d’itraconazole par voie orale à administrer pour le traitement des mycoses superficielles en pédiatrie [30-32].
Le tinea capitis et la dermatite séborrhéique
Le tinea capitis (mycose du cuir chevelu) est la principale mycose à dermatophytes superficielle en pédiatrie. Les espèces qui en sont responsables varient selon la région géographique. Ainsi, le M canis prédomine en Europe, mais le Trichophyton tonsurans est plus fréquent en Amérique du Nord. Puisque les champignons se trouvent dans la tige pilaire ou le follicule pileux, le tinea capitis ne répond pas bien à un simple traitement topique. Un traitement systémique est requis, et la terbinafine est privilégiée en première ligne (tableau 2) [27][29]. Une lésion arrondie, humide ou fluctuante et dénudée de poils, qu’on appelle kérion, répond à la terbinafine; il est généralement inutile de prescrire des antibiotiques ou de procéder à un drainage chirurgical [33][34]. Dans de rares cas, d’autres espèces de dermatophytes peuvent provoquer des mycoses chez les enfants exposés à des animaux domestiques ou d’élevage ou chez ceux qui proviennent de populations immigrantes. Dans de tels cas, il faut envisager de ne pas tarder pour obtenir des cultures. Une consultation en infectiologie effectuée rapidement peut également être utile.
Les cas attribuables au T tonsurans répondent bien à un traitement à la terbinafine de quatre à six semaines, mais ceux qui sont causés par des espèces de Microsporum doivent être traités pendant huit à 12 semaines [29]. Il se peut que le traitement contre les espèces de Microsporum échoue, auquel cas il faudra le faire suivre d’un antifongique systémique de deuxième intention [33][34] et d’une consultation en infectiologie. Les cultures des dermatophytes contenues dans des grattements du cuir chevelu permettent de dépister l’agent causal; elles sont fortement recommandées en cas de mycose persistante ou récurrente. Outre le traitement systémique, on peut appliquer un shampooing de kétoconazole ou de sulfure de sélénium de deux à trois fois par semaine pour réduire le portage de champignons viables. Ces shampooings ne doivent toutefois être utilisés qu’en combinaison avec un traitement systémique [29].
La dermatite séborrhéique et le pityriasis capitis (ou chapeau) sont des mycoses courantes, mais généralement bénignes, causées par des espèces de Malassezia (p. ex., Malassezia furfur). Le problème se règle souvent grâce à l’application d’un savon doux. Dans les formes graves, des shampooings contenant du sulfure de sélénium ou un azole sont utiles
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Médicament
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Formulation | Dose | Durée |
Indication
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Clotrimazole
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Pastilles de 10 mg
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Une 5 fois par jour
Pour les enfants ≥3 ans
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De 7 à 10 jours
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Candidose buccale
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Fluconazole*
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Liquide de 10 mg/mL
Comprimés de 50 mg
Comprimés de 10 mg
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De 3 à 6 mg/kg/jour
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De 7 à 14 jours
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Candidose buccale
Dans les cas modérés à graves (atteinte de >50 % de la muqueuse buccale ou lésions érosives)
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6 mg/kg/jour (jusqu’à concurrence de 400 mg/jour)
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De 3 à 6 semaines
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Tinea capitis (traitement de deuxième intention)
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Itraconazole* ¥
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Capsule de 100 mg
Liquide de 10 mg/mL
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Dose mal établie
De 2 à 5 mg/kg/jour divisés en 1 à 2 doses (jusqu’à concurrence de 400 mg/jour)
Ne doit être utilisé qu’après une consultation en infectiologie
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6 semaines
12 semaines
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Onychomycose
Ongles de doigts
Ongles d’orteils
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De 2 à 3 semaines
De 2 à 6 semaines
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Tinea capitis
Espèces de Trichophyton
Espèces de Microsporum
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Nystatine
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100 000 unités/mL
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De 1 à 4 mL toutes les 6 heures
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De 7 à 14 jours
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Candidose buccale (bénigne)
Excellente efficacité dans les cas bénins
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Terbinafine*
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Comprimé de 250 mg
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De 4 à 6 mg/kg/jour (jusqu’à concurrence de 250 mg) OU
De 10 kg à 20 kg : 62,5 mg
De 20 kg à 40 kg : 125 mg
>40 kg : jusqu’à concurrence de 250 mg
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De 2 à 6 semaines
De 8 à 12 semaines
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Tinea capitis (traitement de première ligne)
Espèces de Trichophyton
Espèces de Microsporum
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6 semaines
12 semaines
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Onychomycose (traitement de première ligne pour les enfants de moins de 12 ans qui ne peuvent pas utiliser de laques pour les ongles)
Ongles de doigts
Ongles d’orteils
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*Ces médicaments peuvent être hépatotoxiques. Certains recommandent un dosage de référence des transaminases, puis la reprise périodique de cette mesure, particulièrement lorsqu’on anticipe un traitement de plus de quatre à six semaines [31].
†Les azoles (fluconazole et itraconazole) peuvent nuire au métabolisme d’autres médicaments (voir Les interactions médicamenteuses, ci-dessous). Tous les agents de ce tableau sont obtenus sur ordonnance.
¥L’itraconazole n’est pas considéré comme un traitement de première ligne dans l’une ou l’autre des indications (tinea capitis ou onychomycose). Les données sont également limitées pour ce qui est de son utilisation comme médicament de rechange pour le traitement du tinea capitis. L’itraconazole peut être envisagé dans les cas d’onychomycose lorsque les médicaments de première ligne échouent ou ne sont pas disponibles [34].
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Les antifongiques par voie orale à absorption systémique
Le fluconazole
Le fluconazole est un triazole actif contre les espèces de Candida, certains dermatophytes et de nombreuses mycoses systémiques. Puisqu’il est hydrophile, il est surtout présent dans les liquides organiques plutôt que dans la kératine ou les lipides [35]. Il n’est donc pas utile pour le traitement systématique de la plupart des mycoses superficielles [36][37]. Même si le fluconazole n’est pas considéré comme un médicament de première ligne, il est d’une efficacité raisonnable pour traiter le tinea capitis causé par les espèces de Trichophyton et de Microsporum [29][34] et peut donc être envisagé après l’échec du traitement de première ligne. Il faut surveiller les enzymes hépatiques s’il est utilisé pendant une période prolongée.
La griséofulvine
La griséofulvine est d’une excellente efficacité en cas de tinea capitis causé par des espèces de Microsporum, mais elle n’est plus commercialisée au Canada. Elle peut toutefois être offerte sous forme de préparation magistrale dans des pharmacies spécialisées.
L’itraconazole
L’itraconazole est un azole actif contre de nombreux dermatophytes, des espèces de Candida, le M furfur et certaines moisissures. Malgré cette activité, il n’est toujours pas considéré comme un agent de première ligne pour les mycoses chez les enfants, car les données sont insuffisantes quant à sa sécurité et son efficacité [29]. L’itraconazole a une longue demi-vie dans la peau et les ongles, a une affinité à la fois pour les lipides et la kératine et atteint la peau surtout par le truchement du sébum. Le médicament peut être excrété dans le sébum jusqu’à un mois après la fin du traitement. L’itraconazole est offert sous forme de comprimés et de liquide. Selon des données limitées, son efficacité est équivalente à celle du fluconazole pour le traitement du tinea capitis, et il a une bonne efficacité pour celui de l’onychomycose. Cependant, son utilisation devrait être limitée aux cas où le traitement de première ligne a échoué, et il faut surveiller les enzymes hépatiques lorsqu’il est employé pendant une période prolongée.
Le kétoconazole
Le kétoconazole est le premier azole dont l’efficacité a été évaluée pour le traitement des mycoses superficielles, mais résistantes, comme le tinea capitis. En 2013, Santé Canada a publié un avis associant le kétoconazole à des signalements d’hépatotoxicité grave et de décès. Le kétoconazole n’est plus recommandé pour le traitement des mycoses bénignes à modérées.
La terbinafine
La terbinafine est un fungicide lipophilique et kératinophilique qui est actif in vitro contre les dermatophytes et certaines moisissures. Elle est diffusée dans les kératinocytes par le sang, pour atteindre la couche cornée et les follicules pileux [38]. Puisqu’elle n’est pas métabolisée par le cytochrome P-450, elle ne risque pas de causer bon nombre des interactions médicamenteuses qui se produisent avec les azoles. La terbinafine est bien tolérée : seuls 2 % à 7 % des patients sont incommodés par des réactions gastro-intestinales. Des cas d’agueusie ont été déclarés, mais ils se sont résolus après la fin du traitement. Comme dans le cas du kétoconazole, Santé Canada a publié un avis aux prescripteurs, leur indiquant que la terbinafine peut provoquer une grave hépatotoxicité. Il faut faire preuve de prudence, particulièrement chez les patients présentant des facteurs de risque de maladie hépatique ou déjà atteints d’une telle maladie. Il faut surveiller périodiquement les enzymes hépatiques, particulièrement chez les patients qui ont besoin d’un traitement de plus de quatre à six semaines [29].
La terbinafine par voie orale est efficace pour le traitement des mycoses à dermatophytes superficielles relativement résistantes, y compris le tinea ungium (onychomycose), le tinea pedis et le tinea corporis ou le tinea cruris, et elle guérit les mycoses chez plus de 80 % des patients adultes [39]. Elle est efficace pour les enfants atteints d’un tinea capitis causé par les espèces de Trichophyton [29][40-44], mais peut être associée à des échecs thérapeutiques en cas de mycose à Microsporum chez les enfants. Une étude [45] a conclu que la terbinafine peut être le médicament de prédilection pour le traitement des mycoses superficielles chez les enfants. Elle est offerte au Canada sous forme de crème topique à 1 % et de comprimé oral de 250 mg, mais pas en formulation liquide.
Les interactions médicamenteuses
Les antifongiques azolés ont un bon profil d’innocuité en eux-mêmes, mais on sait qu’ils sont responsables d’un certain nombre d’interactions médicamenteuses importantes sur le plan clinique [46]. Administrés conjointement avec certains médicaments, les azoles peuvent accroître les taux du médicament coadministré et produire une toxicité (p. ex., agents immunosuppresseurs ou chimiothérapeutiques, phénytoïne, midazolam) ou ce médicament peut réduire les taux d’azoles et en limiter l’efficacité. Les azoles peuvent également prolonger l’intervalle QT, leur effet peut être potentialisé lorsqu’ils sont utilisés avec d’autres médicaments qui agissent de la même façon (p. ex., l’azythromycine). La terbinafine n’est pas un azole, mais est métabolisée dans le foie. Il est recommandé de consulter un pharmacien clinicien lorsque les patients prennent d’autres médicaments ou sont atteints d’un trouble hépatique.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (2007)
Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan Louise Robinson MD (présidente)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation; Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Larry Pickering MD, Ameri
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Mise à jour en 2019, par : Tobey Audcent MD, Michelle Barton MD, Karina Top MD
Références
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
Mise à jour : le 6 mai 2021