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Document de principes

CPS

La prise en charge des exacerbations aiguës de l’asthme chez les enfants

Affichage : le 5 novembre 2021

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Auteur(s) principal(aux)

Evelyne D. Trottier, Kevin Chan, Dominic Allain, Laurel Chauvin-Kimoff; Canadian Paediatric Society, Comité des soins aigus, Section de la médecine d’urgence pédiatrique

Paediatr Child Health 2021(7): 439 (Résumé)

Résumé

Les enfants et les adolescents atteints d’exacerbations aiguës de l’asthme se rendent souvent à l’urgence à cause de signes de détresse respiratoire. Les épisodes les plus graves ont un potentiel mortel. Pour que les traitements soient efficaces, le patient doit faire l’objet d’une évaluation exacte et rapide de la gravité de la crise d’asthme. Le présent document de principes traite de l’évaluation, de la prise en charge et de la disposition des patients pédiatriques ayant un diagnostic connu d’asthme qui consultent à cause d’une exacerbation aiguë. Les directives portent sur l’évaluation de la gravité de l’asthme, les considérations thérapeutiques, le plan de congé approprié, le suivi et la prescription de corticostéroïdes inhalés pour éviter de nouvelles exacerbations et limiter la morbidité chronique.

Mots-clés : asthme; disposition; enfants d’âge préscolaire; pédiatrie; prise en charge; prise en charge d’urgence

Matériel supplémentaire
 
 
 
 
 

La définition, l’épidémiologie et l’historique

L’asthme est un trouble inflammatoire chronique courant des voies respiratoires, caractérisé par des symptômes paroxystiques ou persistants et lié à un débit d’air limité et à une hyperréactivité des voies respiratoires [1][2]. Selon des experts canadiens, l’asthme peut être diagnostiqué dès l’âge d’un an, si l’enfant éprouve de fréquents symptômes évocateurs ou des exacerbations récurrentes (deux ou plus) réversibles à la prise de salbutamol et qu’aucun autre diagnostic ne ressort [1]. L’asthme est la principale maladie chronique chez les jeunes. Sa prévalence générale au Canada est évaluée à environ 10 %, mais peut atteindre 20 % chez les enfants et les adolescents ainsi que chez leurs homologues autochtones [3]-[8]. Les exacerbations de l’asthme, qui sont des causes fréquentes de consultations à l’urgence [9][10] et d’hospitalisations chez les enfants [11], constituent la principale cause d’absentéisme scolaire [5]. Les enfants d’âge préscolaire représentent plus de 50 % des consultations à l’urgence [9]. Dans une étude albertaine, près de 10 % des consultations à l’urgence se soldaient par une hospitalisation, et une consultation pédiatrique à l’urgence sur 25 000 aboutissait à un décès [10].

Dans le présent document de principes, une exacerbation de l’asthme désigne une détérioration aiguë ou subaiguë du contrôle des symptômes, qui entraîne une détresse respiratoire ou un risque pour la santé [2] exigeant une consultation auprès d’un professionnel de la santé et qui ne se résorbe pas malgré une autogestion conforme au plan écrit. Les infections respiratoires virales sont les principaux déclencheurs des exacerbations chez les enfants et les adolescents et sont associées à un risque marqué d’échec du traitement à l’urgence [12]. Les autres déclencheurs incluent l’exposition aux aéroallergènes, la pollution de l’air, les changements saisonniers et une mauvaise adhésion aux corticostéroïdes inhalés (CSI) [13].

De nombreux centres de santé, de même que des associations nationales et internationales, ont préparé des directives cliniques sur l’évaluation et la prise en charge des exacerbations aiguës de l’asthme [1][2][14]-[17]. Le présent document de principes porte expressément sur les exacerbations aiguës chez les patients pédiatriques ayant un diagnostic connu d’asthme, y compris les enfants d’âge préscolaire dont le profil de symptômes laisse croire à une probabilité ou une présomption d’asthme [1][18].

Les objectifs de prise en charge des exacerbations aiguës de l’asthme à l’urgence s’établissent comme suit :

  1. Une évaluation rapide et objective de la gravité des symptômes (y compris l’évocation d’autres diagnostics pour expliquer la détresse respiratoire aiguë)

  2. Une intervention médicale rapide et efficace pour limiter la détresse respiratoire, améliorer l’oxygénation et réduire le risque de récurrence.

  3. Une disposition appropriée

  4. Un suivi approprié

1. L’évaluation de la détresse respiratoire

Pour que le traitement soit efficace, la gravité de l’épisode doit être évaluée rapidement et avec exactitude, et les autres éléments du diagnostic différentiel doivent être écartés (voir les encadrés 1-5 et 6-3 de la référence 2) [2][16][19][20]. L’évaluation doit inclure :

  • les signes et symptômes de détresse respiratoire et d’obstruction des voies respiratoires, y compris la prise des signes vitaux. La saturation pulsée en oxygène (SpO2) est à utiliser chez tous les patients. Si elle ne dépasse pas 92 % à la consultation, elle est associée à une morbidité plus élevée [21] et à l’échec de la prise en charge à l’urgence (50 % par rapport à 12 %) [12].

  • une histoire ciblée de l’asthme, qui répertorie les déclencheurs de l’exacerbation, les médicaments administrés par le passé et les facteurs de risque d’admission en soins intensifs et de décès [2][22][23] :

    • Antécédents d’événements au potentiel mortel, d’admissions en soins intensifs, d’intubation

    • Hospitalisations ou consultations à l’urgence en raison de l’asthme au cours de l’année précédente

    • Détérioration pendant ou peu après un traitement aux stéroïdes par voie systémique

    • Utilisation de plus d’un inhalateur de salbutamol par mois

    • Absence de plan d’action de l’asthme ou mauvaise adhésion au traitement

    • Autres maladies (p. ex., allergies alimentaires, obésité)

    • Situation défavorisée sur le plan socioéconomique, inquiétudes psychosociales

Lorsque des facteurs de risque sont établis, notamment, un traitement rapide et énergique est indiqué, allié à une attitude prudente pour établir si le patient est prêt à obtenir son congé. Lorsque la réponse au traitement est insuffisante, une consultation précoce en urgentologie pédiatrique ou en soins intensifs pédiatriques d’un centre de soins tertiaires est préconisée pour s’entendre sur la prise en charge et le transport du patient.

  • un examen physique ciblé pour évaluer la gravité fonctionnelle de l’obstruction des voies respiratoires. Divers outils cliniques mis au point pour évaluer la gravité de la maladie chez les patients atteints d’une exacerbation aiguë de l’asthme ont été analysés [24]-[27]. Quelle que soit la méthode d’évaluation, il faut utiliser les mêmes paramètres pour évaluer la gravité de la maladie au moment de la consultation, après chaque traitement et au congé. Le score PRAM (qui signifie mesure d’évaluation respiratoire pédiatrique, tableau 1), qui évalue la gravité en fonction de la saturation en oxygène, de l’utilisation des muscles accessoires, du murmure vésiculaire dans les deux poumons et des sibilances, et qui est considéré comme le plus valide selon une étude [28], est actuellement utilisé dans plusieurs urgences pédiatriques canadiennes [16]. Des scores PRAM plus élevés à la consultation sont associés à un risque accru d’échec du traitement ambulatoire [12]. Les autres indicateurs de gravité s’établissent comme suit :

    • Le battement des ailes du nez.

    • La diminution du niveau d’activité, l’incapacité de s’alimenter (nourrisson) ou de s’exprimer par des phrases complètes.

    • Un degré de vigilance réduit, de l’agitation, de la somnolence ou de la confusion. Ce sont des manifestations cliniques d’hypoxémie cérébrale qui doivent être considérées comme des signes d’insuffisance respiratoire imminente.

Tableau 1. La classification de la gravité de l’asthme au moyen du score PRAM 
Saturation en oxygène ≥ 95 % 0 
De 92 % à 94 %                                                          1                                                                                                                              
< 92 % 2
Tirage sus-sternal Absent 0
Présent 2
Contraction des muscles scalènes Absente                  0
Présente 2
Murmure vésiculaire* Normal  0
↓ à la base 1
↓ à l’apex et à la base 2
Minimal ou absent 3
Sibilances† Absentes 0
Expiratoires seulement 1
Inspiratoires (± expiratoires) 2
Audibles sans stéthoscope ou absentes (murmure vésiculaire minimal ou absent) 3
Score PRAM (maximal de 12) 
Score  0 à 3  4 à 7  8 à 12 
Gravité  Légère Modérée Grave

Traduit et adapté de la référence [25]

*En cas d’asymétrie, la plage pulmonaire (apex-base) la plus touchée (droite ou gauche, antérieure ou postérieure) déterminera la cote de ce critère. 

†En cas d’asymétrie, les deux foyers d’auscultation les plus touchés, où qu’ils se situent (lobe supérieur droit, lobe moyen droit, lobe inférieur droit, lobe supérieur gauche, lobe inférieur gauche), détermineront la cote de ce critère.

PRAM Paediatric Respiratory Assessment Measure, ou mesure d’évaluation respiratoire pédiatrique
  • la spirométrie peut être une mesure objective utile pour déterminer l’obstruction des voies respiratoires. Le débit d’air peut être mesuré par le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) [17][29], les valeurs de plus de 80 % de celles prédites étant généralement considérées comme normales. Lorsqu’il est bien mesuré, le VEMS est supérieur à 70 % en cas d’exacerbation légère, se situe entre 50 % et 70 % en cas d’exacerbation modérée et est inférieur à 50% en cas d’exacerbation grave. Il est à souligner que la spirométrie est difficile à mesurer chez les enfants de moins de six ans ou pendant une exacerbation grave. Le débitmètre de pointe peut être plus facile à utiliser, mais il est moins sensible pour mesurer l’obstruction des voies respiratoires, et sa fiabilité peut laisser à désirer, particulièrement chez les enfants de moins de dix ans [30].
  • les examens complémentaires ne sont pas systématiquement recommandés
    • Les radiographies pulmonaires sont rarement indiquées en cas d’exacerbations classiques de l’asthme, mais peuvent être utiles pour exclure les complications (p. ex., pneumothorax, pneumonie) ou d’autres affections (p. ex., corps étranger, insuffisance cardiaque), notamment chez les patients souffrant de douleurs thoraciques marquées, d’hypoxémie, de fièvre prolongée ou d’asymétrie persistante à l’auscultation ou lorsque l’état du patient ne s’améliore pas malgré un traitement classique maximal [31]. En l’absence des manifestations cliniques évocatrices, les radiographies pulmonaires accroissent le risque de surdiagnostic de pneumonie [32].
    • La gazométrie n’est pas toujours nécessaire, à moins qu’aucune amélioration clinique ne soit observée malgré un traitement énergique maximal. Une teneur en dioxyde de carbone normale dans le sang capillaire malgré une détresse respiratoire persistante peut être indicatrice d’une insuffisance respiratoire imminente.

2. La prise en charge médicale

Le traitement de l’asthme aigu inclut les éléments suivants :

  • Le traitement de l’hypoxémie
  • L’administration de bronchodilatateurs : des bêta2-agonistes inhalés à courte durée d’action, accompagnés ou non de bromure d’ipratropium
  • L’administration de corticostéroïdes
  • L’évaluation de la réponse
  • La prise en considération d’autres traitements, y compris le transfert vers un établissement de soins tertiaires

Le traitement doit être amorcé dès la fin de l’évaluation succincte. Les patients doivent être suivis de près pour évaluer leur réponse à la prise en charge initiale.

Les patients en détresse prononcée et qui présentent des signes d’atteinte respiratoire grave ou d’insuffisance respiratoire imminente (p. ex., silence auscultatoire, altération de la conscience) doivent être soignés en salle de réanimation, à commencer par la vérification des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation [2][20]. Une anaphylaxie peut se manifester par une détresse respiratoire marquée et imiter une crise d’asthme grave [33]. Si on craint une anaphylaxie (p. ex., détresse respiratoire aiguë combinée à une urticaire), un traitement d’adrénaline par voie intramusculaire s’impose sans tarder.

La figure 1 propose des trajectoires pour évaluer et prendre en charge les enfants et les adolescents atteints d’une exacerbation de l’asthme. Le fait de s’entendre sur un ordre déterminé pour favoriser l’amorce rapide du traitement au salbutamol et aux stéroïdes chez les enfants atteints d’un asthme connu qui consultent à cause d’une détresse respiratoire peut limiter les retards de traitement inutiles et les variations thérapeutiques [16][17][19][34].

Figure 1 intitulée Les trajectoires cliniques en cas d’exacerbation de l’asthme peut être consultée sous forme de fichier supplémentaire.

L’oxygène : L’hypoxémie (SpO2 < 92 %) doit être traitée d’urgence par l’administration d’oxygène au masque ou par lunettes nasales. Il n’y a pas de données probantes solides pour appuyer un objectif précis de SpO2 en cas de détresse respiratoire aiguë, mais une SpO2 de 92 % à 94 % semble suffisante [2][16][17].

Les bêta2-agonistes à courte durée d’action : Le salbutamol (albutérol) est le bronchodilatateur de prédilection [2][20]. Un aérosol-doseur muni d’une chambre d’espacement est préconisé pour administrer le salbutamol, parce qu’il libère les bronchodilatateurs dans les voies respiratoires avec plus d’efficacité que le nébuliseur [2][16][35], réduisant ainsi la durée d’hospitalisation et les effets secondaires chez les enfants (p. ex., tachycardie, tremblements) [31][36]. L’aérosol-doseur peut être utilisé dans presque toutes les situations, sauf dans les cas très graves associés à une insuffisance respiratoire imminente. En présence d’hypoxémie, l’oxygène peut être administré par lunettes nasales en combinaison avec le salbutamol. La posologie (tableau 2) et la fréquence du traitement intermittent au salbutamol dépendent de la gravité des symptômes et de la réponse au traitement (figure 1). Chez les patients qui font une crise d’asthme grave, il se peut que l’administration continue de bêta2-agonistes en nébulisation ait un meilleur effet bronchodilatateur, plus prolongé, que le traitement intermittent [37][38]. Les effets secondaires du salbutamol incluent la tachycardie, l’hyperglycémie et l’hypokaliémie, qui sont généralement bien tolérées. On peut observer une augmentation de l’acide lactique chez les enfants qui reçoivent des doses croissantes et inappropriées de salbutamol, laquelle est responsable d’une hyperventilation compensatoire facile à confondre avec une détérioration de l’asthme [39]. Il n’y a pas de données probantes démontrant la présence d’arythmies importantes sur le plan clinique après un traitement aux bronchodilatateurs en nébulisation [40].

Tableau 2 intitulé Les médicaments et les posologies prescrits par les professionnels de la santé pour le traitement de l’asthme aigu chez les enfants de plus d’un an peut être consulté sous forme de fichier supplémentaire.

Les anticholinergiques inhalés : Le bromure d’ipratropium inhalé doit être utilisé comme traitement d’appoint aux béta2-agonistes en cas de crise modérée à grave ou grave [16][17][41]. Il est démontré que cette combinaison réduit les hospitalisations, améliore la fonction pulmonaire et réduit le risque de nausées et de tremblements, par rapport aux bêta2-agonistes utilisés seuls [42][43]. Il est possible de répéter la dose toutes les 20 à 30 minutes pendant 60 à 90 minutes, en combinaison avec des bêta2-agonistes [44]. Aucun essai clinique n’appuie l’utilisation d’ipratropium après les traitements initiaux chez les enfants, et il n’existe pas de données probantes pour l’utiliser chez les enfants hospitalisés [45] ou au congé.

Les corticostéroïdes par voie orale ou intraveineuse : Les enfants qui font une crise d’asthme modérée à grave devraient recevoir des stéroïdes systémiques au moment du traitement initial. Ces médicaments doivent être utilisés le plus tôt possible [46], idéalement par voie orale, et dans l’heure suivant l’arrivée de l’enfant [2]. Les stéroïdes semblent réduire les hospitalisations et le risque de rechute après le traitement initial et peuvent également favoriser un congé plus rapide [46]-[48]. Selon de récentes analyses systématiques, on ne sait pas quelle dose de corticostéroïdes est la plus efficace (voir le tableau 2 pour connaître les posologies) [49][50].

On ne possède pas de données évidentes pour soutenir l’utilisation systématique de corticostéroïdes par voie orale en cas de crise d’asthme légère [16]. Selon l’anamnèse du patient (p. ex., s’il a dû recevoir des doses répétées de salbutamol à la maison), on peut toutefois l’envisager.

Les enfants qui souffrent d’asthme grave, qui vomissent et qui ne répondent pas au traitement initial ou qui présentent une insuffisance respiratoire imminente, devraient recevoir des stéroïdes par voie intraveineuse (IV). La méthylprednisolone est le médicament de prédilection (tableau 2). Dans les publications relatives aux adultes, de plus fortes doses de méthylprednisolone ne semblent pas plus efficaces que des doses plus basses [51], et une dose quotidienne unique de 80 mg utilisée une fois par jour pourrait suffire. Certaines directives indiquent de reprendre la dose toutes les six heures chez les patients atteints d’asthme grave qui ne répondent pas au traitement initial [17][41], mais on ne possède pas de données probantes pour corroborer cette pratique [52].

Le sulfate de magnésium IV : Selon les méta-analyses, le sulfate de magnésium IV est efficace chez les enfants présentant des crises modérées à graves, car il améliore la fonction respiratoire et limite les hospitalisations [53][54]. Il est établi que ce traitement d’appoint IV est plus efficace et entraîne moins d’effets secondaires que la terbutaline (un bêta2-agoniste) IV et l’aminophylline IV [55]. Le sulfate de magnésium IV doit être envisagé chez les patients dont la réponse au traitement habituel est incomplète au bout de une ou deux heures [53]. Les enfants ont besoin d’être maintenus sous monitorage cardiorespiratoire pendant le traitement, parce que le sulfate de magnésium peut provoquer une hypotension et une bradycardie. Il est suggéré de consulter en urgentologie pédiatrique ou en soins intensifs pédiatriques.

Les données probantes sont insuffisantes pour promouvoir l’utilisation de sulfate de magnésium inhalé en plus du traitement habituel [56]. D’après une étude multicentrique sur son utilisation dans les urgences pédiatriques du Canada, ce médicament ne réduisait pas les hospitalisations et n’améliorait pas les autres résultats cliniques [57][58].

Le salbutamol en perfusion IV : Le salbutamol IV peut être utilisé chez les patients atteints d’asthme grave qui ne répondent pas aux autres traitements, surtout pour prévenir l’intubation [59]. Chez les patients qui font des crises graves, les données selon lesquelles les bêta2-agonistes IV réduisent le temps de rétablissement [60][61] ou améliorent la fonction respiratoire [59] sont très limitées. On peut préconiser le salbutamol IV parce que les médicaments inhalés ont un effet limité sur les patients dont les voies respiratoires sont presque entièrement obstruées et qu’il comporte des limites pratiques chez les patients sous ventilation. Les réponses cardiaques (comme l’arythmie et la tachycardie), un taux accru de lactate et l’anxiété en sont des effets secondaires importants, qui peuvent accroître le travail respiratoire et exacerber l’insuffisance respiratoire [61]. Les patients qui reçoivent du salbutamol IV doivent faire l’objet d’un monitorage en soins intensifs pédiatriques.

L’héliox : L’administration d’un mélange d’hélium et d’oxygène est généralement réservée aux enfants en soins intensifs pédiatriques qui présentent une grave exacerbation de l’asthme et dont l’état ne s’est pas amélioré malgré un traitement maximal [62]. Une analyse systématique a révélé une réduction importante de la gravité de l’asthme aigu et une diminution du nombre d’hospitalisations chez les enfants après la nébulisation d’un bêta2-agoniste à l’aide d’héliox [63].

L’aminophylline IV : La plupart des lignes directrices ne recommandent pas l’utilisation d’aminophylline IV en raison de son faible profil d’efficacité et d’innocuité [2]. S’il est utilisé, ce bronchodilatateur doit être réservé aux enfants présentant une grave exacerbation de l’asthme, dont l’état ne s’est pas amélioré malgré un traitement maximal (bêta2-agonistes en nébulisation continue, corticostéroïdes IV, sulfate de magnésium IV) et qui se trouvent généralement en soins intensifs pédiatriques [59][64]. Une analyse systématique comparant l’aminophylline IV à des bêta2-agonistes IV n’a établi aucune différence pour ce qui est des résultats cliniques mesurés (séjour hospitalier plus court ou meilleure fonction pulmonaire), mais appuyait les bêta2-agonistes, en raison de leurs effets secondaires moins marqués [65]. Le ratio risque-bénéfice de l’aminophylline IV [66] n’est pas favorable, et les lignes directrices récentes n’en appuient pas l’utilisation [2].

La ventilation non invasive (en pression positive à deux niveaux [BiPAP], en pression positive continue [CPAP] ou par lunettes nasales à haut débit) : La ventilation en pression positive non invasive chez les enfants ayant des exacerbations de l’asthme peut réduire les scores liés aux symptômes [67][68] et être utilisée chez les enfants qui ne répondent pas aux traitements standards optimisés [69]. Cependant, d’après les analyses sur le sujet, les données probantes sont de basse qualité et non concluantes [2][67][69]. Des études plus approfondies s’imposent à la fois au sujet de la ventilation non invasive et des lunettes nasales à haut débit chez les enfants atteints d’asthme aigu [31][68].

L’intubation trachéale et la ventilation : L’intubation et la ventilation mécanique peuvent être salvatrices, mais leur utilisation chez les patients pédiatriques atteints d’asthme est associée à des effets indésirables importants. Jusqu’à 45 % des patients intubés à cause de l’asthme souffrent de complications, y compris la pneumonie, le pneumothorax, le pneumomédiastin et le collapsus cardiovasculaire [70][71]. L’utilisation de la ventilation mécanique invasive est peu fréquente (dans environ 0,55 % des hospitalisations en raison d’un état de mal asthmatique), mais est associée à un taux de mortalité élevé en milieu hospitalier [72]. Ce risque fait ressortir l’importance d’une prise en charge initiale des exacerbations aiguës à la fois appropriée, rapide et énergique. L’intubation et la ventilation mécanique ne doivent être entreprises qu’en l’absence de réponse à des soins initiaux optimisés, par la personne la plus expérimentée sur place, et de préférence en collaboration avec les soins intensifs pédiatriques. Dans de telles situations, la kétamine est généralement considérée comme le médicament de prédilection pour l’induction et la sédation continue [73].

3. La disposition

L’hospitalisation est à envisager dans les cas suivants : [2][16]

  • Besoin continu d’oxygénothérapie
  • Travail respiratoire accru, accompagné d’une détresse modérée ou grave, score PRAM de 4 ou plus de quatre à six heures après la prise de corticostéroïdes
  • Besoin continu de bêta2-agonistes à une plus grande fréquence que toutes les quatre heures, après un traitement classique de quatre à six heures
  • Facteurs influant sur l’adhésion ou la capacité d’un suivi étroit (p. ex., autres affections, diagnostic incertain, anaphylaxie, récente exacerbation aiguë, distance de l’établissement de santé ou préoccupations quant à l’adhésion ou à la capacité parentale)

L’admission en soins intensifs ou le transfert dans un centre de soins tertiaires est à envisager dans la situation suivante :

  • L’état d’un patient en grave détresse ne s’améliore pas après un traitement initial de une ou deux heures (score PRAM se maintenant entre 8 et 12). Il faut consulter en urgence pédiatrique, en soins intensifs pédiatriques d’un centre de soins tertiaires ou dans chacune de ces spécialités pour s’entendre sur la prise en charge et le transport du patient. Il faut administrer du salbutamol inhalé de manière intermittente ou du salbutamol et de l’ipratropium (si ce n’est déjà fait) en nébulisation continue et du sulfate de magnésium IV en attendant le transport.

Les critères de congé s’établissent comme suit :

  • Une lecture de SpO2 d’au moins 92 % à l’air ambiant
  • Signes de détresse respiratoire minimes ou inexistants, score PRAM maximal de 3, qui se maintient de une à deux heures après le dernier traitement aux bronchodilatateurs
  • Amélioration de l’entrée d’air
  • Traitement prévu ou anticipé de bêta2-agoniste à intervalle minimal de quatre heures

4. Le plan au congé

Les enfants et les adolescents doivent recevoir une ordonnance de CSI quotidiens dans l’une des situations suivantes :

  • Symptômes ou réveils à cause de l’asthme au moins deux fois par mois
  • Exacerbations modérées à graves et prise de stéroïdes par voie orale au cours des 12 mois précédents [2][15][74][75]

Chez les enfants d’âge préscolaire, la prise régulière de CSI est recommandée pour les problèmes suivants:

  • Symptômes persistants au moins huit jours par mois
  • Exacerbations modérées à graves exigeant la prise de stéroïdes par voie orale au moment de la consultation [1].

Les CSI sont les piliers du traitement anti-inflammatoire préventif régulier visant à réduire les exacerbations et la morbidité chronique. Les publications n’appuient pas la prise intermittente de CSI à court terme chez les enfants, mais il est conseillé de réduire la CSI à la dose efficace la plus faible une fois l’asthme bien contrôlé; certains auteurs proposent un intervalle de trois mois sans symptômes [1][2]. Une dose faible à modérée (200 mcg/jour d’équivalent d’hydrofluoroalcane-fluticasone, voir le tableau 3) est sécuritaire et efficace, même si elle a un effet léger et non cliniquement significatif sur la taille définitive du patient. Malgré un rare risque de suppression surrénalienne lorsque les doses dépassent de 200 mcg/jour à 250 mcg/jour de CSI (équivalent de propionate de fluticasone) sur des périodes prolongées [76], celui-ci peut être atténué grâce à des doses plus faibles et, peut-être, à de nouvelles molécules comme le ciclésonide.

En cas d’incapacité de contrôler l’asthme malgré des doses modérées de CSI, une réévaluation du diagnostic et d’autres affections sont à envisager, de même que l’évaluation de déclencheurs environnementaux, la vérification de la technique d’administration et l’évaluation de l’adhésion [2][15][77]. Les mesures suivantes sont à adopter lorsque le patient respecte déjà son traitement à faibles doses de CSI :

  • Chez les moins de 12 ans : Faire passer la faible dose de CSI à une dose modérée. Les enfants chez qui l’asthme n’est pas contrôlé malgré une dose modérée doivent être orientés vers un spécialiste. Chez les enfants de cinq à 11 ans qui prennent une dose de CSI faible à modérée, il est possible d’ajouter un bêta2-agoniste à longue durée d’action ou des antileucotriènes [2][15].
  • Chez les 12 ans et plus : Un bêta2-agoniste à longue durée d’action peut être combiné à une dose de CSI faible à modérée (combinaison en dose quotidienne faible à modérée) [2][14][15]. Chez les enfants qui prennent de faibles doses de CSI-formotérol au lieu du salbutamol comme médicament de sauvetage, il faut adopter une posologie régulière qui inclut une dose quotidienne faible à modérée de CSI et maintenir cette combinaison comme médicament de sauvetage (jusqu’à concurrence de huit bouffées par jour) jusqu’au suivi avec le médecin traitant [2].

Aucune donnée probante n’indique que le fait de doubler (ou de simplement augmenter) la dose de CSI pendant une semaine est plus efficace que la dose quotidienne habituelle. En revanche, certaines données font état de dommages découlant des effets indésirables de doses de CSI élevées, répétées ou prolongées (suppression surrénalienne, suppression de la croissance). Il n’est donc pas recommandé d’accroître temporairement la dose, que ce soit à la maison de manière préventive (au début d’une exacerbation) ou au congé de l’urgence.

Outre les CSI, les recommandations suivantes sont établies :

  • Suivre un court traitement de stéroïdes par voie orale (généralement pendant un à cinq jours), compte tenu de la gravité de la maladie au moment de la consultation et du type de stéroïdes. L’administration de corticostéroïdes systémiques réduit les rechutes d’asthme aigu chez les enfants après leur congé d’un milieu de soins de courte durée. On ne sait pas si un traitement de prednisolone plus long est plus sécuritaire et plus efficace qu’un traitement de dexaméthasone plus court [49], mais selon une méta-analyse, une ou deux doses de dexaméthasone pourraient remplacer un traitement de cinq jours de prednisone ou de prednisolone, car la dexaméthasone provoque moins de vomissements [50], a tendance à accroître l’adhésion et est préférée des proches [31]. D’autres recherches devront être réalisées pour établir lequel de ces traitements sera fortement recommandé par rapport à l’autre.
  • Continuer d’utiliser un bêta2-agoniste à courte durée d’action toutes les quatre heures jusqu’à ce que l’exacerbation se soit résorbée, puis au besoin, et donner la directive de voir un professionnel de la santé si l’intervalle de traitement requis devient inférieur à quatre heures. Les jeunes de plus de 12 ans qui prennent une combinaison de CSI-formotérol comme traitement de contrôle doivent également s’en servir comme médicament de sauvetage (jusqu’à concurrence de huit bouffées par jour).
  • Passer en revue les techniques d’administration des médicaments inhalés contre l’asthme avec les enfants et les adolescents. Utiliser un dispositif et une chambre d’espacement (en cas d’utilisation d’un aérosol-doseur) adaptés à l’âge et rappeler les techniques de nettoyage et d’entretien.
  • Passer en revue les déclencheurs environnementaux, y compris la fumée de cigarette (passive et active chez les adolescents), les allergènes comme les acariens (dans les jouets mous, les matelas, les tapis), le pollen, les animaux (p. ex., les chats), les moisissures [77] et la pollution de l’air [2]. Recommander la vaccination contre la grippe saisonnière [31].
  • Préparer un plan d’action pour l’asthme écrit en collaboration avec la famille et préciser le moment d’appeler à l’aide et l’endroit vers lequel se tourner, qui pourront être confirmés avec le professionnel de la santé au moment du suivi. Ces ressources peuvent servir de points de départ :
  • Favoriser un suivi avec le médecin de première ligne du patient ou avec un éducateur certifié sur l’asthme dans une clinique d’asthme locale afin de passer en revue le contrôle de l’asthme, l’histoire environnementale et les symptômes dans les quatre semaines suivant le congé. Si de graves exacerbations entraînent une admission en soins intensifs pédiatriques ou si le patient souffre d’exacerbations modérées à graves récurrentes (au moins deux) malgré une dose modérée de CSI, il est recommandé de le diriger vers un spécialiste de l’asthme [1].
Tableau 3 intitulé La dose quotidienne de corticostéroïdes inhalés pour le traitement de l’asthme chez les enfants peut être consulté sous forme de fichier supplémentaire.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire, le comité de la santé de l’adolescent et le comité directeur de la section des allergies et de la section de la santé respiratoire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes, de même que la Société canadienne de thoracologie, que nous remercions. Nous remercions également la docteure Francine M. Ducharme, qui a effectué une révision approfondie du présent document de principes et des tableaux, ainsi que messieurs Pascal Bédard et Christopher Marquis, pharmaciens, qui ont révisé le tableau 2, et la docteure Charlotte Moore-Hepburn, qui a donné des conseils au sujet des modifications rédactionnelles.

COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Carolyn Beck MD, Kevin Chan MD (président), Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente sortante), Kimberly Dow MD (représentante du conseil), Karen Gripp MD, Kristina Krmptoic MD, Marie-Pier Lirette MD (membre résidente), Kyle C McKenzie MD (membre sortant), Evelyne D. Trottier MD

Représentants : Laurel Chauvin-Kimoff MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Sidd Thakore MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP

SECTION DE LA MÉDECINE D’URGENCE PÉDIATRIQUE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Comité directeur : Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente), April Kam MD (administratrice), Michelle Long MD (vice-présidente), Andrea Robb MD (administratrice), Kevin Chan MD (président sortant), Dayae Jeong MD (membre résidente)

Auteurs principaux : Evelyne D. Trottier MD, Kevin Chan MD, Dominic Allain MD, Laurel Chauvin-Kimoff MD 

Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 février 2024

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Ressources supplémentaires

Documents de principes et points de pratique

Paediatrics & Child Health