La détection et la prise en charge d’une croissance atypique

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Le contexte

Même si les courbes de croissance décrivent les trajectoires de croissance escomptées chez la plupart des enfants, de nombreux facteurs peuvent expliquer pourquoi un profil de croissance diffère de ces modèles. Les déviations peuvent refléter une maladie persistante ou transitoire, un ajustement au potentiel génétique d’un enfant ou un grave problème de santé sous-jacent. Puisque tant le sous-diagnostic que le surdiagnostic d’un problème de croissance peuvent être préjudiciables, il est important de bien détecter les enfants qui ont besoin d’examens plus approfondis ou d’une prise en charge plus poussée.

Les fondements

L’évaluation de la croissance est un outil de dépistage, et la déviation des profils de croissance escomptés contribue à déterminer quels enfants doivent être suivis de plus près. Les examens et les interventions devraient viser à déceler et à prendre en charge les problèmes de santé ou les problèmes nutritionnels d’importance pour l’enfant, et si aucun problème n’est décelé, à rassurer la famille. Un dépistage efficace repose sur les éléments suivants :

• Des mesures précises , à l’aide de matériel en bon état et de techniques uniformes. Lorsqu’il est impossible de recourir à des techniques standardisées, il est important de privilégier d’autres types de mesures^[1][2].
• Des mesures sérielles corrigées en fonction de la prématurité^[1][3], qui tiennent également compte du profil (taille et poids) des autres membres de la famille de l’enfant.
• La sélection de données de référence appropriées pour des besoins de comparaison^[1]–^[3].

Les profils de croissance courants

Quatre études de cas faisant ressortir les profils courants de croissance de poids et de taille sont présentées ci-dessous. Les mesures du périmètre crânien sont incluses lorsque la situation l’indique; elles correspondent aux attentes dans tous les cas. L’interprétation et les réponses démontrent les approches d’une évaluation approfondie et équilibrée.

Cas n ^o 1 : Abigaëlle est une fillette de 12 mois née après une grossesse sans complication. Elle est allaitée, et les aliments complémentaires ont été introduits dans son alimentation de manière appropriée. Ses parents s’inquiètent d’une seule chose : elle n’est pas constante, tant pour ce qui est de la quantité d’aliments qu’elle mange que des aliments qu’elle accepte et qu’elle rejette. Sa courbe de croissance est exposée à la figure 1^[4].

Figure 1. Les courbes de croissance d’Abigaëlle

L’interprétation

Le poids et la taille d’Abigaëlle présentent une tendance à la baisse simultanée, à un degré semblable. Son poids par rapport à sa taille est constant et rassurant. Son professionnel de la santé devrait d’abord confirmer que ses antécédents nutritionnels et médicaux ne soulèvent pas d’inquiétudes. Le profil des membres de la famille peut contribuer à déterminer les attentes. Un enfant en santé peut changer de percentiles sur les courbes de croissance en début de vie, alors qu’il s’adapte à la vie extra-utérine, et beaucoup plus tard, si sa puberté est plus précoce ou plus tardive que la moyenne.

La réponse

Des paroles rassurantes et un suivi s’imposent. L’analyse régulière des données de l’anamnèse et de la croissance doit se poursuivre et révélera probablement un profil de croissance plus caractéristique de l’enfant lorsqu’il parvient à la taille déterminée par son bagage génétique, généralement atteinte avant l’âge de deux ans.

Commentaires

• L’interprétation de ce profil de croissance devrait être le même, quel que soit l’endroit où l’enfant se situe sur les courbes.
• Même si ce profil contrevient aux attentes sur les changements de percentile, il convient de faire preuve de prudence pour éviter de soulever un doute à l’égard de l’alimentation ou de la santé globale de l’enfant, ce qui peut perturber son développement alimentaire normal lorsque les parents tentent de « corriger » un « problème » qui n’existe peut-être pas. La pression des proches pour que l’enfant mange ou une trop grande importance accordée à des aliments plus riches en énergie peut favoriser des habitudes, des préférences et des comportements alimentaires néfastes, de même que des examens et des interventions inutiles et une altération du rapport aux aliments et aux parents qui le nourrissent^[4][5]. Ces effets peuvent être graves, persistants et difficiles à modifier.

Cas n ^o 2 : Denis, qui a deux ans, était petit par rapport à son âge gestationnel à la naissance, et aucune raison n’est consignée pour expliquer ce phénomène. Il lui a fallu du temps pour accepter les aliments solides, et il présente certains retards de développement qui prolongent la durée des repas. La figure 2 présente ses courbes de croissance.

Figure 2. Les courbes de croissance de Denis

L’interprétation

Bien qu’elle se situe sous la courbe, la croissance de Denis était satisfaisante, puisqu’elle était parallèle à celle escomptée jusqu’à l’âge de neuf à 15 mois. La croissance de son poids a ensuite été la première à chuter, suivie de sa taille, et toutes deux s’éloignent graduellement des courbes escomptées. Même si les quatre dernières mesures inscrites sur la courbe de poids par rapport à la taille semblent rassurantes, ce profil — une diminution de la prise de poids, suivie d’une diminution de la croissance linéaire — est fortement évocateur d’un déficit nutritionnel.

La réponse

Il est important d’obtenir l’histoire médicale et nutritionnelle détaillée, de même que le relevé de l’alimentation orale, les antécédents sociaux, le bilan biochimique nutritionnel et l’examen physique. Les autres examens dépendront des résultats obtenus.

Commentaires

• Lorsqu’une faible croissance est la manifestation d’une atteinte médicale ou nutritionnelle (ou des deux), la résolution des problèmes sous-jacents devrait améliorer la croissance, jusqu’à l’obtention d’un rythme de croissance comparable à celui escompté en fonction de l’âge de l’enfant. Des facteurs individuels influent sur le moment et l’amplitude de la croissance de rattrapage.
• Certaines affections congénitales ou génétiques influent sur les profils de croissance, ce qui complique la détection d’une atteinte nutritionnelle concomitante. Ce n’est qu’après une évaluation nutritionnelle approfondie et la correction des déficits (en micronutriments, plus particulièrement) qu’un profil de croissance comme celui de Denis peut être attribué à une affection sous-jacente. Après l’introduction d’un soutien nutritionnel, une surveillance et un suivi attentifs s’imposent pour améliorer le fonctionnement, la qualité de vie et la croissance des tissus maigres (la croissance linéaire et la masse musculaire) plutôt que la prise d’une masse adipeuse disproportionnée. Une consultation en diététique, lorsque c’est possible, peut être inestimable pour l’évaluation et la prise en charge.
• Chez les enfants qui se situent sous (ou par-dessus) les courbes et dont les percentiles sont consignés comme « inférieur au 3 ^e percentile » (ou « supérieur au 97 ^e  percentile »), les cotes z peuvent contribuer à décrire les changements de croissance. Une cote z (cote standard) de 0 équivaut au 50 ^e Les valeurs supérieures au 50 ^e  percentile deviennent de plus en plus positives, et celles inférieures au 50 ^e  percentile, de plus en plus négatives. Les cotes z peuvent être calculées dans certains dossiers médicaux électroniques ou au moyen d’applications en ligne (IOS ; Android).

Dans l’exemple ci-dessous, la diminution progressive de la croissance est difficile à déterminer au moyen des seuls percentiles. Comme dans toutes les évaluations de la croissance, les tendances sont plus informatives que de petites variations.

Âge (en mois)	Poids (en kg)	Percentile	Cote z du poids	Taille (en cm)	Percentile	Code z de la taille
12	7,2	0,4	-2,6	68	<0,1	-3,3
15	7,6	0,3	-2,7	72	0,2	-2,8
18	7,8	0,1	-3,0	73	<0,1	-3,4
21	8,0	<0,1	-3,2	75	<0,1	-3,5
24	8,2	<0,1	-3,4	76	<0,1	-3,6

Cas n^o 3 : Ella est une fillette de cinq ans heureuse et en bonne santé qui a récemment commencé l’école. Sa mère a remarqué qu’elle est plus petite que la plupart de ses camarades. Ses deux parents affirment qu’elle n’est pas une grosse mangeuse, mais elle consomme des aliments sains et variés et ne présente pas de symptômes inquiétants. Sa croissance est consignée à la figure 3^[4][7].

Figure 3. Les courbes de croissance d’Ella

L’interprétation

La croissance se poursuivait bien entre le 10^e et le 15^e percentile, comprenant seulement de petites fluctuations jusqu’à l’âge de trois ans environ, puis le rythme de croissance linéaire a ralenti. La courbe d’indice de masse corporelle démontre une trajectoire croissante, mais c’est à cause d’une baisse de la croissance linéaire plutôt que d’une prise de poids accélérée. Ce profil reflète davantage un retard de croissance d’étiologie hormonale.

La réponse

Il est nécessaire de procéder à des examens de base, suivis d’une orientation en endocrinologie. Même s’il est peu probable que ce profil de croissance soit d’origine nutritionnelle, il est également observé dans les cas de rachitisme. Une orientation en diététique, lorsqu’elle est disponible, pourrait contribuer à l’obtention d’une analyse alimentaire approfondie. Une anamnèse complète, un examen physique et un bilan sanguin de dépistage détaillé (y compris le fonctionnement rénal, le fonctionnement hépatique et la santé osseuse) sont indiqués.

Commentaires

• Il est souvent difficile d’obtenir des mesures précises de la croissance linéaire chez les enfants, mais des mesures répétées et des cotes z contribuent à établir clairement l’évolution des tendances.

Cas n^o 4 : Ali, qui a huit ans, arrive à son rendez-vous annuel, et après avoir pris des mesures précises de sa taille et de son poids, vous observez ce qui suit sur ses courbes de croissance (figure 4)^[7]:

Figure 4. Les courbes de croissance d’Ali

L’interprétation

La prise de poids d’Ali s’accélère par rapport à sa taille, ce qui laisse supposer un risque de surpoids et un potentiel de risques connexes pour sa santé, tels que le diabète de type 2 et la stéatose hépatique. Le calcul et la consignation de l’indice de masse corporelle fournissent une représentation plus claire de la prise de poids et de taille relative. Dans ce cas, l’augmentation de l’indice de masse corporelle est attribuable à la prise de poids, parce que la croissance linéaire est demeurée stable.

La réponse

Un régime et une anamnèse médicale attentifs, un examen physique complet et des explorations bien choisies sont nécessaires pour éliminer les soupçons de causes médicales rares, mais importantes, d’une prise de poids excessive et pour déterminer les comorbidités^[8]. Si l’anamnèse laisse supposer un apport énergétique élevé par rapport aux besoins, il devient essentiel de procéder à une exploration plus détaillée des facteurs qui motivent ce comportement. Souvent, les familles savent qu’il existe des choix alimentaires plus sains, mais leur comportement est déterminé par de nombreux facteurs. Il faut comprendre la situation familiale : les contraintes financières, les contraintes de temps, l’insécurité alimentaire, l’accès limité aux services de garde et d’autres déterminants sociaux de la santé, doivent présider au changement (figure 5).

Figure 5. I. Contento. Les facteurs sociaux et environnementaux qui influent sur les choix et les comportements alimentaires. Traduction autorisé

La détection d’une prise de poids excessive peut ouvrir la voie à un changement de comportement et à une amélioration de la vie et de l’état de santé des enfants (et de leur famille). Une excellente ressource fondée sur des données probantes, qui contient des études de cas pour contribuer aux discussions sur les préoccupations relatives au poids, peut être consultée.

Commentaires

• La sensibilisation aux risques d’une prise de poids excessive pour la santé représente un défi majeur chez les enfants. En raison de la prévalence de surpoids, il est plus facile pour les parents de normaliser une prise de poids chez leur enfant^[9][10], et ils peuvent aussi se sentir dépassés par la perspective d’un changement de comportement.
• La promotion d’activités physiques et d’habitudes quotidiennes pour la famille et les enfants constitue un aspect de la transition vers un mode de vie sain, qui peut être encouragé conjointement avec les conseils alimentaires. L’activité physique régulière est importante pour la santé à long terme.
• Il est possible d’acquérir les compétences nécessaires pour mener des échanges efficaces faisant appel à une approche fondée sur les forces (entrevue motivationnelle ou encadrement axé sur les solutions) à partir d’une série de modules de formation en ligne^[11].
• Les professionnels de la santé devraient connaître les ressources locales, et l’orientation des familles vers ces programmes fait partie de soins de qualité.

Points de pratique exemplaires

1. Utiliser des techniques et des outils de mesures standardisés et du matériel en bon état pour obtenir des mesures anthropométriques valables.
2. Utiliser les courbes de croissance appropriées et les corriger en fonction de la prématurité jusqu’à l’âge de deux à trois ans. Le poids par rapport à la taille (moins de deux ans), les courbes d’indice de masse copororelle (plus de deux ans) et les cotes z contribuent à interpréter le poids.
3. Amasser le plus de données possible au fil du temps pour analyser les profils de croissance du poids, de la taille et du poids par rapport à la taille ou de l’indice de masse corporelle. Constater leur évolution les uns par rapport aux autres, de même que le moment et l’amplitude des changements. Lorsqu’on n’est pas certain des préoccupations en matière de croissance, des mesures de suivi peuvent clarifier les choses.
4. Procéder à une évaluation plus approfondie des profils de croissance atypiques, à commencer par l’histoire médicale, nutritionnelle et sociale et par l’examen physique. Examiner le tableau causal complet : profil des membres de la famille, antécédents médicaux (affections diagnostiquées et peut-être non diagnostiquées), santé mentale, relation aux aliments, contraintes financières et mode de vie. Les examens (s’ils sont nécessaires) doivent être personnalisés en fonction de l’anamnèse et de l’examen physique, afin d’éclairer le diagnostic et les conséquences d’un retard de croissance.
5. Évaluer la croissance, qui est un processus de dépistage plutôt qu’un processus diagnostique. Les profils de croissance atypique n’ont pas toujours d’explication pathologique, mais doivent toujours faire l’objet d’une évaluation approfondie. En l’absence de préoccupations d’ordre médical, nutritionnel ou social, il est approprié d’assurer un suivi attentif sans toutefois intervenir, ce qui permettra souvent de se rassurer ou de clarifier l’étiologie et les inquiétudes. Il faut encourager les familles à faire confiance à l’appétit et à la satiété de leurs enfants, non seulement pour promouvoir une saine alimentation, mais également pour qu’elles expriment des inquiétudes susceptibles de fournir de l’information utile ou de provoquer une occasion de counseling.
6. Même si les cliniciens pensent que l’enfant présente un profil de croissance normal, les membres anxieux de la famille ne se laisseront peut-être pas rassurer par de simples explications sur les profils de croissance normaux. Il est alors important d’explorer les fondements de leurs inquiétudes, de même que de procéder à des évaluations régulières et d’énoncer des paroles rassurantes.
7. Le sous-diagnostic et le surdiagnostic d’un problème de croissance et l’utilisation d’étiquettes stigmatisantes (p. ex., « obèse ») peuvent entraîner des préjudices. Les échanges avec les enfants et les familles devraient être axés sur l’éducation et le soutien, faisant ressortir l’objectif des examens ou des interventions, qui consiste à améliorer la santé de l’enfant plutôt qu’à obtenir un profil de croissance précis.
8. Lorsque des changements de régime alimentaire ou de mode de vie (ou des deux) sont appropriés, les parents possèdent souvent les connaissances nécessaires, mais sont aux prises avec des obstacles comme la précarité financière, l’insécurité alimentaire ou le manque de temps. La détermination de ces obstacles peut procurer des occasions de collaborer à la résolution de problèmes et d’orienter les familles à des ressources de soutien locales.
9. Il est important de connaître les ressources locales (p. ex., diététistes en pédiatrie, cliniques d’endocrinologie, programmes de gestion du poids), de même que les critères d’envoi en consultation et d’inscription sur les listes d’attente pour déterminer le meilleur moyen d’accéder aux services et aux compétences communautaires.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie et des participants au groupe d’intérêt des membres sur la santé de l’enfant et de l’adolescent du Collège des médecins de famille du Canada ont révisé le présent point de pratique.

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COMITÉ DE NUTRITION ET DE GASTROENTÉROLOGIE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE (janvier 2022)

Membres : Belal Alshaikh MD, Linda Casey MD (membre sortante), Eddy Lau MD (représentant du conseil), Ana Sant’Anna MD (présidente), Gina Rempel MD, Pushpa Sathya MD, Rilla Schneider MD (membre résidente), Christopher Tomlinson MD (membre sortant)

Représentants : Sanjukta Basak MD (Groupe canadien d’endocrinologie pédiatrique), Mark Corkins (American Academy of Pediatrics, comité de nutrition), Subhadeep Chakrabarti (Santé Canada), Jennifer McCrea (Santé Canada), Tanis Fenton (Les Diététistes du Canada), Laura N. Haiek (Comité canadien pour l’allaitement)

Auteures principales: Linda Casey MD, Tanis R. Fenton Dt. P., Ph.D.

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Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.