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Canadian Paediatric Society

Document de principes

La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois

Affichage : le 3 novembre 2014 | Reconduit :le 30 janvier 2017


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Jeremy N Friedman, Michael J Rieder, Jennifer M Walton; Société canadienne de pédiatrie, Comité de soins aigus, , Comité de pharmacologie et des substances dangereuses

Paediatr Child Health 2014;19(9):492-98

Résumé

La bronchiolite est la principale cause d’hospitalisation avant l’âge de un an. La prise en charge clinique de cette maladie varie considérablement selon les régions du Canada et du monde, y compris une grande utilisation de tests inutiles et de thérapies inefficaces. Le présent document de principes porte sur des enfants en santé de deux ans ou moins qui sont atteints d’une bronchiolite. Le diagnostic de bronchiolite repose d’abord sur l’anamnèse de la maladie et sur les résultats de l’examen physique. En général, les examens de laboratoire sont inutiles. La bronchiolite est une maladie spontanément résolutive, qui est généralement prise en charge par des soins de soutien à domicile. Par ailleurs, les groupes très vulnérables à une bronchiolite grave sont décrits, et les indications d’admission à l’hôpital sont présentées. Les données probantes sur l’efficacité des diverses thérapies et les recommandations de prise en charge sont exposées. La surveillance requise et le moment du congé de l’hôpital sont également abordés.

La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires inférieures caractérisée par l’obstruction des petites voies respiratoires, causée par une inflammation aiguë, un œdème et une nécrose des cellules épithéliales qui recouvrent les petites voies respiratoires, de même que par une augmentation de la production de mucus.[1] Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de la plupart des cas.[2][3] Cependant, d’autres virus, y compris le métapneumovirus humain (MPVH), l’influenza, le rhinovirus, l’adénovirus et le parainfluenza, peuvent tous donner un même portrait clinique.[4] Une co-infection par de multiples virus se produit chez 10 % à 30 % des enfants et adolescents hospitalisés.[5] L’infection primaire ne confère pas d’immunité protectrice, et les réinfections continuent de se répéter jusqu’à l’âge adulte, même si elles sont généralement plus légères. Au Canada, la saison du VRS débute habituellement entre novembre et janvier et persiste pendant quatre à cinq mois.[6]

La bronchiolite, qui touche plus du tiers des enfants avant deux ans, est la principale cause d’hospitalisation avant un an. Depuis 30 ans, les taux d’hospitalisation sont passés de 1 % à 3 % chez l’ensemble des nourrissons.[1][7][8] La hausse des hospitalisations est coûteuse pour le système de santé,[9] reflète une importante morbidité[10] et a des répercussions sur les familles.

Malgré l’existence de nombreux guides de pratique clinique, y compris celui de l’American Academy of Pediatrics (AAP) publié en 2006 et souvent cité,[1] on constate d’importantes variations[11] dans les approches du diagnostic, de la surveillance et de la prise en charge. Les initiatives pour standardiser les soins de la bronchiolite[12] démontrent une diminution des tests et des ressources diagnostiques, de même qu’une réduction des coûts et de meilleurs résultats.[7][13] Toutefois, même si le nombre de tests et de traitements a diminué depuis la publication des recommandations de l’AAP,[14] son implantation n’est pas généralisée.

Le présent document de principes s’appuie sur le document de principes détaillé et révisé par les pairs produit par l’AAP[1] et y intègre les nouvelles données probantes publiées depuis huit ans, tout en fournissant au clinicien des recommandations pour contribuer à orienter le diagnostic, la surveillance et la prise en charge d’enfants de un à 24 mois auparavant en santé qui consultent en raison de signes de bronchiolite (figure 1). Ces recommandations sont conçues pour appuyer une moindre utilisation des épreuves diagnostiques inutiles et des médicaments et interventions inefficaces. Le présent document de principes ne s’applique pas aux enfants ayant des maladies pulmonaires chroniques, une immunodéficience ou d’autres maladies chroniques graves. La prévention et les effets potentiels à long terme de la bronchiolite dépassent la portée du présent document, mais sont bien décrits dans les publications scientifiques et dans d’autres documents de principes de la Société canadienne de pédiatrie.[4][6]

Le diagnostic

La bronchiolite est un diagnostic clinique qui se fonde sur une anamnèse dirigée et un examen physique. Elle peut prendre la forme d’une multitude de symptômes de diverses gravités, d’une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) légère à une insuffisance respiratoire imminente (tableau 1). D’ordinaire, elle se manifeste par un premier épisode de respiration sifflante avant l’âge de 12 mois. L’évolution commence par un prodrome viral de fièvre, de toux et de rhinorrhée de deux à trois jours, qui se détériore en tachypnée, en respiration sifflante, en râles crépitants et en une détresse respiratoire de degré variable. Les signes de détresse respiratoire peuvent inclure un geignement expiratoire (grunting), un battement des ailes du nez, un tirage sous-costal, des rétractions ou une respiration abdominale. Il peut y avoir ou non des antécédents d’exposition à une personne ayant une IVRS virale.

Les résultats importants de l’examen physique incluent un accroissement de la fréquence respiratoire, des signes de détresse respiratoire ainsi que des râles crépitants et une respiration sifflante à l’auscultation. La mesure de la saturation en oxygène révèle souvent une réduction des taux de saturation. Si la détresse respiratoire est suffisante pour nuire à l’alimentation, on peut observer des signes de déshydratation.

Même si la majorité des nourrissons qui ont une respiration sifflante et présentent une infection aiguë entre novembre et avril sont plus susceptibles d’avoir une bronchiolite virale, les cliniciens devraient envisager un vaste diagnostic différentiel, particulièrement si les patients ont une présentation atypique comme une grave détresse respiratoire, qu’ils n’ont pas de symptômes d’IVRS virale ou ont de fréquentes récurrences (tableau 2).[7]

Les examens

Les épreuves diagnostiques ne sont pas indiquées pour la plupart des enfants atteints d’une bronchiolite (tableau 3). Souvent, les tests ne servent à rien et peuvent susciter une hospitalisation inutile, des tests supplémentaires et des thérapies inefficaces. Les analyses fondées sur des données probantes n’appuient pas leur recours dans les cas classiques de bronchiolite.[1][7]

La radiographie pulmonaire (RXP) des nourrissons atteints d’une bronchiolite révèle souvent une hyperinflation non spécifique dispersée et des zones d’atélectasie,[4] qui peuvent être interprétées à tort comme une condensation. Ces constatations peuvent provoquer une utilisation accrue et inadéquate des antibiotiques.[15] Chez les nourrissons atteints d’une bronchiolite classique, une étude prospective récente a révélé que la RXP n’était pas compatible avec une bronchiolite chez seulement deux nourrissons sur 265 et que dans aucun cas, ces résultats n’avaient modifié la prise en charge aiguë.[16] Les données probantes à jour n’appuient pas la RXP systématique, mais on devrait l’envisager lorsque le diagnostic n’est pas clair, que l’état du patient ne s’améliore pas au rythme prévu ou que la gravité de la maladie soulève d’autres possibilités diagnostiques, telle qu’une pneumonie bactérienne.

Les écouvillons nasopharyngés pour diagnostiquer les virus respiratoires sont généralement inutiles pour poser le diagnostic et, dans la plupart des cas, ils ne modifient pas le traitement. Ils ne sont pas recommandés systématiquement, à moins d’être nécessaires pour contrôler l’infection (regroupement en cohorte des patients hospitalisés). Cependant, le taux élevé de co-infection par de multiples virus a récemment remis cette indication en question.[17]

La formule sanguine n’est pas utile pour prédire de graves infections bactériennes (GIB).[18]

Les cultures bactériennes : Chez les nourrissons fiévreux atteints d’une bronchiolite, on croit que l’incidence de GIB concomitantes est très faible, sans toutefois être négligeable.[7][19]-[21] Les nourrissons de moins de deux mois sont particulièrement vulnérables aux GIB, notamment les infections urinaires.[19]-[22] Les taux varient entre 0 % et 6,1 %. Dans la plupart des études, la bactériémie est rare (moins de 1 %). Il est également d’une extrême rareté qu’une méningite complique la bronchiolite. Une étude menée en cabinet auprès de 125 nourrissons fiévreux atteints de bronchiolite n’a révélé aucun cas de GIB, par rapport à 212 cas sur 1 933 enfants fiévreux (11 %) d’âge similaire qui n’étaient pas atteints d’une bronchiolite.[19]

TABLEAU 1
Antécédents, symptômes et signes de bronchiolite virale
Infection virale antérieure des voies respiratoires supérieures, toux ou rhinorrhée
Exposition à une personne ayant une infection virale des voies respiratoires supérieures

Les signes de maladie respiratoire peuvent également inclure les problèmes suivants :

  • Tachypnée
  • Rétractions intercostales ou sous-costales
  • Utilisation des muscles accessoires
  • Battement des ailes du nez
  • Geignement expiratoires (grunting)
  • Changement de coloration ou apnée
  • Respiration sifflante ou râles crépitants
  • Saturations en oxygène plus basses
TABLEAU 2
Diagnostic différentiel de la respiration sifflante chez les jeunes enfants
Bronchiolite virale
Asthme
Autres infections pulmonaires (p. ex., pneumonie)
Laryngotrachéomalacie
Inhalation d’un corps étranger
Reflux gastro-œsophagien
Insuffisance cardiaque congestive
Anneau vasculaire
Réaction allergique
Fibrose kystique
Masse médiastinale
Fistule trachéo-œsophagienne
Adapté de la référence 7
TABLEAU 3
Rôle des épreuves diagnostiques dans les cas classiques de bronchiolite
TypeIndications précises
Radiographie pulmonaireSeulement si la gravité de l’évolution laisse supposer un autre diagnostic (tableau 2)
Écouvillon nasopharyngéSeulement s’il est nécessaire pour établir la cohorte des patients hospitalisés
Formule sanguineGénéralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas habituels
Gaz sanguinsSeulement en cas de crainte d’insuffisance respiratoire
Cultures bactériennesNon recommandées de manière systématique, mais peuvent être exigées en fonction des observations cliniques et de l’âge de l’enfant

La décision d’hospitaliser

La décision d’hospitaliser devrait reposer sur le jugement clinique et tenir compte de l’état respiratoire du nourrisson, de sa capacité de demeurer bien hydraté, du risque d’évolution vers une maladie grave et de la capacité qu’a la famille d’affronter la situation (tableaux 4 et 5). Au moment de prendre la décision d’hospitaliser, les médecins devraient se rappeler que la maladie a tendance à s’aggraver pendant les 72 premières heures.[23] On ne peut pas prédire l’évolution seulement à partir des scores cliniques et des observations individuelles lors de l’examen physique. Il existe des scores de gravité, mais aucun n’est utilisé de manière généralisée, et rares sont ceux qui ont démontré une validité prédictive. La fréquence respiratoire, les rétractions sous-costales et les besoins en oxygène sont peut-être les paramètres les plus utiles des divers scores de gravité de la bronchiolite.[24]

Il est important de faire des observations répétées sur une certaine période, car elles peuvent être très variables dans le temps. Les indicateurs constants d’hospitalisation des populations ambulatoires[7][25] incluent l’âge (moins de trois mois) et des antécédents de prématurité (moins de 35 semaines d’âge gestationnel). Une autre étude a établi que les patients présentant au moins trois des quatre facteurs suivants présentaient un taux d’hospitalisation 13 fois plus élevé : hydratation réduite, indice des muscles accessoires de plus de six sur neuf, saturation en oxygène de moins de 92 % et fréquence respiratoire de plus de 60 respirations à la minute.[26]

Le rôle de la saturométrie demeure controversé pour prendre des décisions cliniques. Puisque des saturations en oxygène de moins de 94 % font plus que quintupler la probabilité d’hospitalisation,[25] il est important de savoir que des seuils d’oxygénothérapie arbitraires influeront sur les taux d’hospitalisation. Cet effet a été démontré dans un sondage auprès d’urgentologues, qui a établi une augmentation importante de la probabilité de recommander l’hospitalisation, simplement en réduisant la saturation de 94 % à 92 % dans des capsules cliniques.[27]

La prise en charge

La bronchiolite est une maladie spontanément résolutive. La plupart des enfants ont une maladie légère qui peut être traitée par des soins de soutien à domicile. Pour ceux qui doivent être hospitalisés, des soins de soutien incluant une alimentation assistée, une manipulation minimale, l’aspiration nasale et l’oxygénothérapie demeurent les piliers du traitement (tableau 6).

TABLEAU 4
Les groupes plus vulnérables à une bronchiolite grave
Nourrissons prématurés (moins de 35 semaines d’âge gestationnel)
Moins de trois mois à la présentation
Maladie cardiopulmonaire importante sur le plan hémodynamique
Immunodéficience
TABLEAU 5
Les indications susceptibles de justifier une hospitalisation
Signes de grave détresse respiratoire (p. ex., tirage sous-costal, geignement expiratoire (grunting), RR>70/min)
Oxygène d’appoint nécessaire pour maintenir les saturations au-delà de 90 %
Déshydratation ou antécédents de consommation insuffisante de liquides
Cyanose ou antécédents d’apnée
Nourrisson très vulnérable à une grave maladie (tableau 4)
Famille incapable d’affronter la situation
TABLEAU 6
Le traitement de la bronchiolite
RecommandéDonnées probantes équivoquesNon recommandé

Oxygène

Hydratation

Nébulisation d’adrénaline

Aspiration nasale

Nébulisation de sérum hypertonique 3 %

Combinaison d’adrénaline et de dexaméthasone

Salbutamol (Ventolin; GlaxoSmithKline, États-Unis)

Corticoïdes

Antibiotiques

Antiviraux

Aérosolthérapie par vapeur froide ou par sérum physiologique

Les thérapies recommandées d'après les données probantes

L’oxygène

L’oxygène d’appoint est un pilier du traitement hospitalier. Il faut en administrer si les saturations chutent sous les 90 % et y recourir pour maintenir la saturation à 90 % ou plus.[1] Pour réduire les manipulations, l’oxygène est généralement administré par lunettes nasales, au masque ou dans une enceinte pour la tête. Les lunettes nasales humidifiées à haut débit ont récemment été proposées,[28] car elles sont probablement mieux tolérées et susceptibles de réduire le recours à la ventilation mécanique.[29][30] Les données actuelles sont insuffisantes pour en déterminer l’efficacité.[31] Toutefois, des études sont en cours sur le sujet, et elles contribueront peut-être sous peu à orienter la pratique.

L’hydratation

Il faut administrer des suppléments de liquide à 30 % des patients hospitalisés à cause d’une bronchiolite.[32]

Il faut encourager des boires fréquents et soutenir l’allaitement, ce que l’oxygène d’appoint peut favoriser. Les nourrissons dont la fréquence respiratoire est supérieure à 60 respirations à la minute, courent peut-être un plus grand risque d’inhalation, surtout s’ils ont une congestion nasale. Il peut donc être risqué de les alimenter par voie orale.[1] Lorsqu’il faut administrer des suppléments de liquide, un récent essai aléatoire a établi que les voies nasogastrique (NG) et intraveineuse (IV) sont tout aussi efficaces et s’associent à un séjour hospitalier de même durée.[33] L’insertion par voie NG exige peut-être moins de tentatives et obtient un taux de succès plus élevé que la voie IV. Si les bolus ne sont pas tolérés par voie NG, on peut opter pour une alimentation lente, mais continue. Si la voie IV est privilégiée, les liquides isotoniques (NaCl 0,9 %/dextrose 5 %) sont favorisés comme traitement d’entretien, sous réserve d’un monitorage régulier du Na sérique[34] en raison du risque d’hyponatrémie.[35]

Les thérapies équivoques d'après les données probantes

L’adrénaline

Certaines études démontrent que la nébulisation d’adrénaline serait efficace pour raccourcir les hospitalisations,[36] et un essai a révélé qu’une polythérapie combinant de l’adrénaline et des stéroïdes réduit les hospitalisations.[37] Cependant, les données probantes demeurent insuffisantes pour soutenir l’utilisation d’adrénaline à la salle d’urgence. Il peut être raisonnable d’administrer une dose d’adrénaline et d’en surveiller attentivement la réponse clinique. Cependant, à moins de manifestations évidentes d’amélioration, il n’est pas opportun de l’utiliser en continu. Une analyse systématique de 19 études sur l’utilisation d’adrénaline pour soigner la bronchiolite a révélé qu’elle ne changeait pas la durée d’hospitalisation[36] et que les données probantes étaient insuffisantes pour en soutenir l’utilisation systématique chez les patients hospitalisés.

L’aspiration nasale

À; l’instar de nombreuses thérapies de longue date et couramment utilisées chez les enfants, les données probantes en appui à l’aspiration nasale pour traiter la bronchiolite se font rares. Il semble que l’aspiration de mucus dans les narines bloquées soit anodine, mais une étude récente indique qu’une aspiration profonde et de longs intervalles entre les aspirations s’associent à une hospitalisation plus prolongée.[38] Ainsi, si on l’utilise, l’inhalation devrait être superficielle et effectuée à une fréquence raisonnable.

La nébulisation de sérum hypertonique 3 %

La valeur de la nébulisation de sérum hypertonique 3 % est vivement controversée. Il faudra sûrement accumuler plus de données probantes avant d’énoncer des recommandations définitives à ce sujet. Il est postulé que le sérum hypertonique accroît la clairance mucociliaire et réhydrate la surface des voies respiratoires. Par ailleurs, selon certaines données probantes, les scores de gravité clinique au sein des populations de patients hospitalisés et ambulatoires seraient moins élevés et ne s’accompagneraient pas d’effets indésirables importants.[39] Selon une analyse Cochrane de 11 essais, la nébulisation de sérum hypertonique réduisait le séjour hospitalier d’une journée dans les milieux où il dépassait trois jours. La posologie optimale n’est pas établie. Dans la plupart des essais, la posologie la plus utilisée est le sérum 3 % accompagné ou non d’un bronchodilatateur par nébuliseur à jet trois fois par jour à intervalles de huit heures. D’autres études menées depuis l’analyse Cochrane ont donné des résultats mitigés.[40][41] La nébulisation de sérum 3 % peut être utile chez les patients hospitalisés, mais ce traitement semble surtout profiter aux patients hospitalisés plus longtemps. Les données probantes actuelles n’en appuient pas l’utilisation systématique en milieu ambulatoire.

La combinaison d’adrénaline et de dexaméthasone

Une publication du Groupe de recherche en urgence pédiatrique du Canada a décrit une synergie inattendue entre l’administration d’une nébulisation d’adrénaline et de dexaméthasone par voie orale. La combinaison semblait raccourcir le séjour hospitalier, le nombre de sujets à traiter s’élevant à 11. Cependant, ces résultats n’étaient plus significatifs une fois rajustés pour tenir compte des comparaisons multiples.[37] Plus de recherches s’imposent pour évaluer le rôle des polythérapies. En attendant une meilleure définiton des risques et des avantages, cette bithérapie n’est pas recommandée chez les enfants atteints de bronchiolite qui sont autrement en santé.

Les thérapies non recommandées d’après les données probantes

Le salbutamol (Ventolin; GlaxoSmithKline, États-Unis)

Les enfants atteints de bronchiolite ont une respiration sifflante similaire à celle de l’asthme sur le plan clinique. Cependant, la physiopathologie de la bronchiolite est telle que les voies respiratoires sont obstruées[7][42] plutôt que contractées. De plus, les sites des récepteurs des bêta-agonistes pulmonaires des nourrissons semblent inadéquats, et les muscles lisses de leurs parois bronchiolaires semblent immatures.[43] Les études ont révélé de légères améliorations des scores cliniques, mais il n’est pas démontré que les bronchodilateurs améliorent la saturation en oxygène, et ils ne réduisent ni les taux d’hospitalisation ni le séjour hospitalier.[42] Lorsque le diagnostic de bronchiolite est évident, il n’est pas recommandé de faire un essai de salbutamol.[1]

Les corticoïdes

Selon les mesures de réduction des scores cliniques, les taux d’hospitalisation et la durée de l’hospitalisation, les corticoïdes, tels que la dexaméthasone, la prednisone ou les glucocorticoïdes inhalés, n’améliorent pas la bronchiolite de manière cliniquement significative.[1][23][44]-[46] De plus, il faut soupeser les petits avantages possibles des corticoïdes par rapport aux risques du traitement aux stéroïdes. Les corticoïdes ne sont pas systématiquement recommandés pour traiter la bronchiolite.

Les antibiotiques

De nombreux enfants atteints d’une bronchiolite aiguë se font prescrire un antibiotique. Cependant, chez les enfants atteints d’une bronchiolite qui sont autrement en santé, l’infection bactérienne est d’une extrême rareté.[46] Les recherches sur le rôle des antibiotiques pour traiter la bronchiolite sont limitées et, jusqu’à présent, elles n’ont pas démontré d’avantages. D’autres recherches s’imposent pour établir les critères visant à déterminer la minorité de patients très vulnérables à une infection bactérienne secondaire.[46] Les antibiotiques ne devraient pas être utilisés pour l’instant, sauf lorsqu’une infection bactérienne secondaire est clairement attestée.[1]

Les antiviraux

Les thérapies antivirales, comme la ribavirine, sont coûteuses et pénibles à administrer, ont des effets limités et peuvent être toxiques pour les dispensateurs de soins. Par conséquent, elles ne sont pas recommandées pour le traitement systématique de la bronchiolite chez des enfants autrement en santé.[1] Chez les patients atteints d’une maladie particulièrement grave ou qui y sont vulnérables, on peut les envisager, mais au cas par cas et après avoir consulté les surspécialistes opportuns.[1][47][48]

La physiothérapie pulmonaire

Neuf essais cliniques comparant la physiothérapie à l’absence de traitement ont été analysés.[49] Ni la vibration et la percussion ni les techniques expiratoires passives n’ont amélioré les scores cliniques, ni raccourci le séjour hospitalier ou la durée des symptômes. La physiothérapie pulmonaire n’est pas recommandée pour traiter la bronchiolite.[1][49]

L’aérosolthérapie par vapeur froide ou par sérum isotonique

La vapeur froide et d’autres aérosolthérapies sont utilisées depuis un certain temps pour traiter la bronchiolite, mais peu de données en appuient l’efficacité. Une récente analyse Cochrane a conclu que rien n’en soutenait ou n’en réfutait l’utilisation pour traiter la bronchiolite.[50]

D’autres thérapies utilisées auprès des nourrissons atteints d’une bronchiolite grave, telles que l’hélium ou l’oxygène, la pression positive continue par voie nasale, la ventilation mécanique ou le surfactant, dépassent la portée du présent document de principes.[51]-[53]

TABLEAU 7
Le congé de l’hôpital
Amélioration de la tachypnée et du travail respiratoire
Maintien de la saturation en oxygène au-delà de 90 % sans oxygène d’appoint OU état assez stable pour poursuivre l’oxygénothérapie à domicile
Alimentation orale correcte
Information fournie et suivi convenable planifié

La surveillance à l’hôpital

Les patients atteints d’une bronchiolite devraient être soignés dans un milieu où l’on a un accès immédiat à du matériel d’aspiration et à de l’oxygène d’appoint qui peut être administré à des taux mesurables. Il faut accorder une attention étroite au processus de contrôle des infections. L’isolement contact respiratoire peut limiter la transmission nosocomiale, mais les bienfaits liés aux regroupements en cohortes sont mitigés.[2][8][54][55]

Des évaluations cliniques régulières et répétées, effectuées par du personnel ayant des compétences pertinentes pour faire l’évaluation respiratoire des jeunes enfants, constituent le principal élément du monitorage des nourrissons hospitalisés en raison d’une bronchiolite. Ce monitorage devrait inclure l’évaluation et la consignation de la fréquence respiratoire, du travail respiratoire, de la saturation en oxygène, des constatations de l’auscultation et de l’état général de l’enfant, y compris l’alimentation et l’hydratation. Des outils de notation ont été mis au point dans une tentative pour normaliser les évaluations et faciliter les communications entre soignants. Cependant, les données relatives aux effets sur les patients sont insuffisantes pour recommander l’utilisation d’un outil en particulier.[56]-[58]

Il ne faut pas envisager le monitorage électronique des signes vitaux et de la saturation en oxygène pour remplacer les évaluations cliniques régulières effectuées par du personnel d’expérience. Par ailleurs, de plus en plus de données probantes indiquent que le monitorage continu peut prolonger l’hospitalisation, particulièrement si le personnel réagit à des baisses transitoires normales de la saturation en oxygène ou à des fluctuations des fréquences cardiaque et respiratoire par des interventions comme la reprise de l’oxygénothérapie.[59] La saturométrie est relativement peu précise, surtout lorsque les saturations sont inférieures à 90 %.[60]

Les monitorages cardiaque et respiratoire trouvent leur justification première dans le dépistage des épisodes d’apnée nécessitant une intervention. L’incidence d’apnée en cas de bronchiolite causée par le VRS est peut-être plus faible qu’on ne le croyait auparavant. Dans une vaste étude menée auprès de 691 nourrissons de moins de six mois, seulement 2,7 % souffraient d’une apnée attestée, et tous présentaient l’un ou l’autre des critères de risque suivants : épisode apnéique antérieur ou jeune âge (moins d’un mois ou de 48 semaines après la conception chez les nourrissons prématurés).[61] Les monitorages cardiaque et respiratoire électroniques continus peuvent être utiles pour les patients à haut risque pendant la phase aiguë de la maladie, mais sont inutiles pour la majorité des patients atteints de bronchiolite.

Il peut être utile de déterminer la saturation en oxygène pour décider s’il faut accroître ou sevrer l’oxygénothérapie. Cependant, on ne s’entend toujours pas pour déterminer si le monitorage de la saturation en oxygène devrait être continu ou intermittent. Le monitorage continu est peut-être plus sensible pour dépister les patients dont l’état se détériore et qui ont besoin d’un traitement plus énergique. Parallèlement, de nombreux nourrissons en santé présentent des chutes transitoires classiques de leur saturation en oxygène,[62][63] et leur séjour hospitalier peut être plus long si l’oxygénothérapie repose sur des cibles de saturation arbitraires. Plusieurs essais cliniques en cours visent à déterminer les pratiques exemplaires dans le domaine. Tant que des données probantes claires n’auront pas été colligées, l’approche raisonnable consiste à rajuster l’intensité du monitorage de la saturation en oxygène en fonction de l’état clinique du patient. Le monitorage continu de la saturation en oxygène convient aux patients très vulnérables au début de la maladie, tandis que le monitorage intermittent convient mieux aux patients peu vulnérables et à tous les patients lorsqu’ils s’alimentent bien, qu’ils sont en sevrage de l’oxygène d’appoint et que leur travail respiratoire s’améliore. Le moment du congé de l’hôpital repose sur le jugement clinique et tient compte de la capacité de la famille à dépister les signes de détérioration et à y réagir. En général, les patients peuvent obtenir leur congé hospitalier en toute sécurité lorsque leur état clinique s’améliore et qu’ils respectent les critères énoncés au tableau 7.

 

 

Figure 1) Algorithme pour la prise en charge médicale de la bronchiolite. IV voie intraveineuse; NG voie nasogastrique; O2 oxygène; SaO2 saturation en oxygène. Traduit et adapté avec l’autorisation de la référence 12

Conclusions

La prise en charge optimale de la bronchiolite chez les enfants autrement en santé est débattue depuis un certain temps. Dans une analyse déterminante publiée en 1965, on a préconisé de faire preuve de patience et d’éviter les thérapies inutiles et futiles.[64] Ce conseil de prudence a souvent été ignoré depuis 50 ans.[65] La prise en charge optimale de la bronchiolite chez les enfants autrement en santé repose toujours, d’abord et avant tout, sur d’excellents soins de soutien. Des essais sur d’autres modalités sont en cours, mais le dispensateur de soins doit se souvenir que le concept primum non nocere (avant tout, ne pas nuire) demeure le principal précepte du traitement des enfants atteints d’une bronchiolite qui sont autrement en santé.

Recommandations

  • La bronchiolite est un diagnostic clinique qui repose sur l’anamnèse et l’examen clinique. Des études diagnostiques, y compris une radiographie pulmonaire, des analyses sanguines et des cultures virales et bactériennes, ne sont pas recommandées dans les cas classiques.
  • La décision d’hospitaliser s’appuie sur le jugement clinique, la prise en compte du risque de détérioration vers une maladie grave, l’état respiratoire, la capacité de maintenir une hydratation suffisante et la capacité de la famille à affronter la situation à la maison.
  • La prise en charge en est surtout une de soutien, y compris l’hydratation, une manipulation minimale, une aspiration nasale légère et une oxygénothérapie.
  • Si des liquides IV sont utilisés en vue de l’hydratation, la solution isotonique (NaCl 0,9 %/dextrose 5 %) est recommandée, de même qu’un monitorage systématique du Na sérique.
  • L’adrénaline n’est pas recommandée dans les cas habituels. Si on procède à une inhalation d’adrénaline en salle d’urgence, le traitement continu ne doit être adopté qu’en cas de signes évidents d’amélioration clinique.
  • Les données probantes actuelles n’appuient pas fermement la recommandation d’administrer du chlorure de sodium 3 %. Les données ne suffisent pas pour en étayer l’utilisation en milieu ambulatoire, mais certaines laissent croire à leurs bienfaits chez les enfants hospitalisés depuis plus de trois jours.
  • Le salbumatol (Ventolin) n’est pas recommandé dans les cas habituels.
  • Les corticoïdes ne sont pas recommandés dans les cas habituels.
  • Les antibiotiques ne sont pas recommandés, à moins d’une présomption d’infection bactérienne sous-jacente.
  • La physiothérapie pulmonaire n’est pas recommandée.
  • Il est recommandé de faire une utilisation réfléchie du monitorage de la saturation en oxygène chez les patients hospitalisés. Un monitorage continu de la saturation peut être indiqué chez les enfants très vulnérables qui sont en phase aiguë de bronchiolite, tandis que le monitorage intermittent ou les vérifications sporadiques sont indiqués chez les enfants moins vulnérables et les patients dont l’état de santé s’améliore sur le plan clinique.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire, la section de la pédiatrie hospitalière et la section de la médecine d’urgence de la Société canadienne de pédiatrie, de même que des représentants du Collège des médecins de famille du Canada, ont révisé le présent document de principes.


COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SCP
Membres : Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente), Isabelle Chevalier MD (représentante du conseil), Catherine A Farrell MD, Jeremy N Friedman MD, Angelo Mikrogianakis MD (président sortant), Oliva Ortiz-Alvarez MD
Représentants : Dominic Allain MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Tracy MacDonald B. Sc, inf., Association canadienne des centres de santé pédiatriques; Jennifer M Walton MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP

COMITÉ DE LA PHARMACOLOGIE ET DES SUBSTANCES DANGEREUSES DE LA SCP
Membres : Mark L Bernstein MD, François Boucher MD (représentant du conseil), Ran D Goldman MD, Geer’t Jong MD, Philippe Ovetchkine MD, Michael J Rieder MD (président)
Représentants : Daniel Louis Keene MD, Santé Canada; Doreen Matsui MD (présidente sortante)
Auteurs principaux : Jeremy N Friedman MD, Michael J Rieder MD, Jennifer M Walton MD


Références

  1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93.
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 16 août 2017