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Canadian Paediatric Society

Document de principes

L’utilisation des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine pour le traitement des maladies mentales pendant l’enfance et l’adolescence

Affichage : le 1 novembre 2013 | Reconduit :le 1 février 2016


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Daphne J Korczak; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la santé mentale et des troubles du développement

Paediatr Child Health 2013;18(9):492-9

Résumé

Les plans de prise en charge clinique complets pour traiter la dépression et les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents font souvent appel aux inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS). Le présent document de principes aborde les données empiriques sur l’efficacité de certains ISRS, les directives de surveillance et les effets indésirables potentiels liés à l’utilisation des ISRS, y compris le risque de pensées et de comportements suicidaires. Il conclut que les ISRS peuvent être efficaces pour traiter la dépression et les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents. Non traitées, les maladies dépressives peuvent être plus dommageables que l’utilisation convenable des ISRS. Les médecins devraient s’assurer d’obtenir et de consigner attentivement les symptômes dépressifs et anxieux déjà présents avant de commencer à administrer les ISRS. Après l’amorce de la médication, il faut également suivre les patients de près pour déceler les effets indésirables potentiels, y compris les idéations et les comportements suicidaires.

Mots-clés : Adolescent; Antidepressant; Anxiety; Depression; Psychopharmacology; SSRI

La maladie mentale est de plus en plus considérée comme une grave préoccupation de santé publique chez les enfants et les adolescents et s’associe étroitement à des issues sociales, psychologiques et physiques défavorables. Il est essentiel de dépister rapidement la maladie mentale pour favoriser une intervention pertinente et le traitement rapide des enfants et adolescents touchés. Cependant, malgré la nécessité confirmée de poser un diagnostic et d’entreprendre la prise en charge plus tôt, le nombre limité de psychiatres pour enfants et pour adolescents suscite de longues listes d’attente avant l’obtention des services dans bien des régions du Canada. Les pédiatres jouent donc un rôle important dans l’évaluation et la prise en charge de la dépression et des troubles anxieux. Cependant, de nombreux pédiatres déclarent qu’ils se sentent relativement mal à l’aise avec la psychiatrie dans leur pratique.[1]

Le présent document de principes contient un résumé des récentes publications sur l’efficacité des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) pour traiter la dépression et l’anxiété chez les enfants et les adolescents, expose les effets indésirables courants et potentiellement graves associés aux ISRS au sein de cette population et propose des directives de surveillance des enfants et des adolescents traités aux ISRS pour soigner la dépression ou les troubles anxieux.

Les ISRS : un aperçu

Les antidépresseurs sont classés d’après leur spécificité par rapport aux neurotransmetteurs cérébraux. Les ISRS désignent une classe de médicaments qui inclut la fluoxétine, la sertraline, le citalopram, l’escitalopram, la fluvoxamine et la paroxétine. Les ISRS inhibent les transporteurs de la sérotonine, bloquant le recaptage et accroissant la concentration du neurotransmetteur sérotonine dans la synapse. Cependant, dans la classe plus vaste des ISRS, certains médicaments peuvent également influer sur d’autres systèmes de neurotransmetteurs (p. ex., dopamine, norépinéphrine), ce qui entraîne des différences entre les divers ISRS en matière d’efficacité et d’effets indésirables. Sur le plan pharmacocinétique, les ISRS sont absorbés rapidement et métabolisés par le foie. L’absorption des ISRS est très peu touchée par l’ingestion d’aliments, ce qui peut faire de la coadministration d’aliments et de l’ISRS une stratégie utile pour réduire les effets gastro-intestinaux associés à l’utilisation du médicament.

Les ISRS sont des médicaments à longue durée d’action qui peuvent être administrés en une seule dose quotidienne, généralement le matin. Cependant, les ISRS pertinents sur le plan clinique n’ont pas tous la même demi-vie (tableau 1). La propension d’un ISRS donné à entraîner des symptômes de sevrage (syndrome de discontinuation) après sa cessation abrupte est généralement liée à sa demi-vie. On a déjà déclaré que la paroxétine présente la plus forte incidence de symptômes de sevrage après une discontinuation abrupte,[2] tandis que la fluoxétine s’associe au plus petit nombre de déclarations de symptômes de discontinuation. Il est également avancé que la demi-vie de certains ISRS serait plus courte chez les enfants que chez les adultes, ce qui s’associe à une plus forte propension à susciter des symptômes de sevrage après l’arrêt abrupt de ces médicaments chez les enfants.[3] Des examens de laboratoire peuvent être indiqués pour écarter d’autres étiologies sous-jacentes des symptômes à la présentation (p. ex., hypothyroïdie), pour évaluer des problèmes médicaux comorbides (p. ex., atteinte hépatique) ou pour surveiller les niveaux thérapeutiques des médicaments utilisés en association avec les ISRS (p. ex., acide valproïque), mais il n’est pas systématiquement nécessaire de procéder à des examens de laboratoire pour amorcer ou maintenir les ISRS. En présence d’une maladie chronique comorbide ou de la nécessité d’utiliser les ISRS en association avec d’autres médicaments, il faut envisager une consultation en psychiatrie pour enfant ou pour adolescent.

TABLEAU 1
La demi-vie et la posologie des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine

Médicament (marque de commerce, fabricant, pays)

Demi-vie moyenne,
en h

Fréquence des doses

Fluoxétine (Prozac; Eli Lily,
États-Unis)

96

Quotidienne

Sertraline (Zoloft; Pfizer,
États-Unis)

26

Quotidienne

Fluvoxamine (Luvox; Laboratoires Abbott, États-Unis)

15

Quotidienne

Citalopram (Celexa; Forest Laboratories, États-Unis)

35

Quotidienne

Escitalopram (Cipralex; Lundbeck, Danemark)

30

Quotidienne

Paroxétine (Paxil; GlaxoSmithKline, États-Unis)

21

Quotidienne

L’utilisation des ISRS pour traiter la dépression chez l’enfant et l’adolescent

Le traitement de la dépression chez les enfants et les adolescents peut prendre la forme de multiples modalités thérapeutiques, mais le présent document de principes porte sur les ISRS, la principale classe d’antidépresseurs utilisée au sein de cette population. Santé Canada n’a pas approuvé les antidépresseurs (y compris les ISRS) pour traiter la dépression chez les enfants et les adolescents. Il est donc important que les médecins consignent soigneusement les problèmes pertinents lorsqu’ils prescrivent des ISRS aux patients de ce groupe d’âge. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le recours à la fluoxétine pour traiter la dépression chez les enfants et les adolescents, et l’escitalopram pour traiter la dépression chez les adolescents.

Selon les données probantes tirées d’essais à double insu aléatoires et contrôlés contre placebo et les analyses systématiques, les ISRS sont efficaces pour traiter la dépression à l’adolescence, les taux de réponse se situant entre 40 % et 70 %.[4][5] Les taux de réponse des patients qui prennent un placebo sont également très élevés, entre 30 % et 60 %. Ainsi, la conception et la méthodologie des études sont capitales pour évaluer l’efficacité des antidépresseurs chez les jeunes. À l’égard des ISRS, les données appuient davantage l’efficacité de la fluoxétine, car les essais cliniques révèlent l’écart plus grand entre le médicament actif et un placebo. De plus, d’après les données sur l’efficacité des ISRS pour traiter la dépression en pédiatrie, chez les enfants de moins de 12 ans, seule la fluoxétine présentait des avantages par rapport à un placebo.[4] Chez les adolescents, deux essais aléatoires et contrôlés (EAC) ont démontré l’efficacité de l’escitalopram pour traiter la dépression.[6][7] Le citalopram et la sertraline ont tous deux affiché une certaine efficacité pour traiter la dépression à l’adolescence, un seul EAC positif pour chaque médicament faisant état de leurs avantages par rapport à un placebo.[8][9] Un deuxième EAC sur le citalopram a toutefois donné des résultats négatifs dans le traitement de la dépression à l’adolescence.[10] Par contre, selon trois EAC, la paroxétine n’est pas efficace pour traiter la dépression chez l’enfant et l’adolescent.[11]-[13] Les données probantes à jour laissent également croire que la différence entre le médicament et le placebo serait plus importante chez les adolescents gravement dépressifs que chez ceux souffrant d’une légère dépression. Par exemple, selon les recherches, des symptômes dépressifs plus légers répondront peut-être davantage aux éléments de prise en charge non pharmacologique de soutien offerts dans les essais cliniques, ce qui peut expliquer le taux de réponse élevé aux placebos signalés dans certaines études.[3]

La plus grande étude aléatoire et contrôlée contre placebo menée jusqu’à présent, l’étude TADS sur le traitement des adolescents atteints d’une dépression, a comparé un placebo, une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) seule, la fluoxétine seule et une association de fluoxétine et de TCC.[14] Les participants adolescents faisant partie du volet sous médication ont profité d’une atténuation beaucoup plus importante de leurs symptômes dépressifs que ceux qui faisaient partie du volet de la TCC seule ou du placebo. Dans cette étude lancée par des chercheurs, les patients ayant une dépression plus grave et plus persistante ont profité tout autant du médicament seul que de l’association de médicament et de TCC.[14]

D’ordinaire, les ISRS sont bien tolérés chez les enfants et les adolescents. Ses effets secondaires fréquents à court terme incluent des symptômes gastro-intestinaux, des changements aux habitudes de sommeil (insomnie ou somnolence et perturbations du sommeil, y compris des rêves frappants), l’agitation, les céphalées, les changements d’appétit et la dysfonction sexuelle. Selon les recherches, ces effets secondaires dépendent de la dose administrée et diminuent au fil du temps.[15]-[17] On peut remarquer une augmentation de l’agitation ou de l’impulsivité (activation comportementale), auquel cas il faut éliminer du diagnostic différentiel les signes précurseurs d’hypomanie chez les enfants vulnérables à un trouble bipolaire.[18] Dans de rares cas, les ISRS s’associent à un risque plus élevé de saignement, de syndrome de sécrétion inopportune de l’hormone antidiurétique et de syndrome ou de toxicité sérotoninergique (changements de l’état mental, myoclonus, ataxie, diaphorèse, fièvre et dysrégulation autonome).[19]-[21] Récemment, Santé Canada et la FDA ont respectivement publié un avis de santé et une communication sur l’innocuité d’un médicament au sujet de la prolongation dose-dépendante de l’intervalle QT et du risque d’arythmie en cas de prise de doses de citalopram supérieures à 40 mg/jour. Ils ont recommandé aux cliniciens de ne pas dépasser cette dose. De plus, les enfants et les adolescents présentant un syndrome congénital du QT long ne devraient pas recevoir de citalopram. Les patients ayant une cardiopathie congénitale sous-jacente ou une atteinte hépatique (touchant le métabolisme du citalopram), y compris une prédisposition à l’arythmie cardiaque causée par des perturbations électrolytiques, devraient recevoir un traitement prudent s’ils prennent du citalopram et faire l’objet d’une surveillance étroite des effets cardiaques indésirables, y compris les torsades de pointe.[22][23]

De récentes analyses de la FDA et d’autres groupes se sont attardées sur l’association des ISRS aux pensées suicidaires.[4][24][25] En général, les études analysées portaient sur les occurrences d’idéations et de comportements suicidaires. On dénombrait peu de tentatives de suicide et aucun suicide complété dans les EAC ayant fait partie des analyses systématiques. Les analyses des effets suicidaires indésirables effectuées par la FDA auprès de participants traités pour une dépression à l’aide d’un ISRS ont révélé un RR global de 1,66 (95 % IC 1,02 à 2,68).[24] Une méta-analyse plus récente incluait des données sur des EAC non publiées en plus des études analysées par la FDA, sans toutefois signaler de différences significatives du risque entre l’ISRS et le placebo pour traiter la dépression chez les enfants et les adolescents.[4] Pour ce qui est de l’utilisation des ISRS en cas de dépression, la même étude a également établi que le nombre global nécessaire pour nuire lors d’un traitement actif s’élevait à 112, par rapport au nombre global nécessaire pour traiter de dix.[4] Ainsi, au-delà de dix fois plus d’enfants et d’adolescents dépressifs profiteraient des ISRS que le nombre susceptible de déclarer des pensées et comportements suicidaires. La signification clinique de ces observations s’ajoute à l’observation épidémiologique qui révèle que, pendant la période d’utilisation accrue d’ISRS, le nombre de suicides d’adolescents avait diminué.[3] Les études cliniques confirment également que les pensées et comportements suicidaires diminuent grâce à un traitement efficace et à l’atténuation des symptômes dépressifs.[15]

Collectivement, les recherches indiquent que :

  • les avantages potentiels des ISRS sont largement supérieurs à ses dommages potentiels dans le traitement de la dépression chez les enfants et les adolescents;
  • la dépression non traitée risque davantage de causer des dommages que l’utilisation convenable d’un ISRS.
  • une étroite surveillance initiale s’impose, de même qu’une consignation attentive des symptômes et des effets indésirables.

Chez les patients qui amorcent un traitement d’ISRS, la dose de départ doit être entreprise en vue d’obtenir la dose efficace minimale au cours de la semaine ou des deux semaines suivantes. Ainsi, il ne faudrait pas permettre aux enfants et aux adolescents de maintenir la dose de départ d’un médicament pendant une période prolongée en présence d’une détresse symptomatique continue. En général, les doses efficaces pour les enfants et les adolescents sont similaires ou légèrement plus faibles que celles qu’on trouve dans les directives pour adultes.[16]

Selon la FDA, la surveillance clinique devrait être répétée au moins :

  • toutes les semaines pendant les quatre semaines suivant l’amorce de l’ISRS;
  • toutes les deux semaines pendant les quatre semaines suivantes;
  • à 12 semaines;
  • selon les indications cliniques après la 12e semaine.[26]

La FDA précise que des contacts supplémentaires par téléphone peuvent convenir entre les visites personnelles. Les directives de l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry incitent également les dispensateurs à respecter le calendrier de surveillance de la FDA, tout en soulignant l’absence de données probantes soutenant une association entre des rencontres hebdomadaires personnelles et le risque de suicide.[3] Les évaluations de surveillance devraient inclure une évaluation des pensées et comportements suicidaires, de même que les effets indésirables potentiels des médicaments décrits plus haut. Il faut également évaluer l’adhésion globale au médicament au fil du temps parce qu’un arrêt abrupt des ISRS (à l’exception de la fluoxétine) peut susciter des symptômes de sevrage et une aggravation abrupte des symptômes dépressifs, y compris les pensées et comportements suicidaires.

Le traitement vise à parvenir à une rémission complète des symptômes dépressifs. Une fois la dose efficace obtenue, il faut réévaluer les symptômes toutes les quatre semaines afin d’évaluer à la fois l’efficacité et la tolérabilité de la dose administrée et de déterminer s’il faut augmenter la dose. Une fois la réponse complète obtenue, il faut poursuivre la médication pendant au moins six à 12 mois pour réduire le risque de rechute de dépression.[3] Pour cesser de prendre un ISRS, il faut en réduire lentement la dose pendant une période relativement dénuée de stress (p. ex., les mois d’été). Chez les enfants et les adolescents ayant des antécédents de multiples épisodes dépressifs, des maladies psychiatriques comorbides ou un épisode dépressif compliqué (p. ex., comportant des caractéristiques psychotiques), une consultation psychiatrique peut être justifiée avant d’arrêter la médication.

La présence d’une comorbidité psychiatrique, incluant la consommation d’intoxicants, peut justifier une évaluation psychiatrique plus approfondie avant d’entreprendre un plan thérapeutique. La relation entre la consommation continue d’intoxicants et de symptômes dépressifs et anxieux est souvent bidirectionnelle. La présence d’un trouble de consommation d’intoxicants ne devrait pas nécessairement empêcher les patients de recevoir le traitement convenable d’une dépression ou de troubles anxieux comorbides.

Principaux messages

  • Parmi les ISRS, la fluoxétine s’associe au plus grand nombre de données en soutenant l’utilisation pour traiter la dépression chez les enfants et les adolescents.
  • Le citalopram ne devrait pas être utilisé en doses supérieures à 40 mg/jour.
  • Le citalopram devrait être prescrit avec prudence chez certaines personnes (décrites ci-dessus) et ne devrait pas être prescrit chez les enfants et les adolescents ayant un syndrome de QT long congénital.
  • Le risque de pensées et comportements suicidaires associé à une dépression non traitée est probablement plus élevé que celui qui est lié à une utilisation convenable des ISRS.

Les ISRS pour traiter les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents

Il faut planifier le traitement des troubles anxieux après une évaluation clinique complète qui déterminera la nature, la gravité et le taux d’atteinte associé au trouble anxieux. L’évaluation devrait s’attarder sur les comorbidités potentielles et écarter les autres maladies qui peuvent avoir une présentation similaire aux symptômes de troubles anxieux (p. ex., trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité, dépression, trouble bipolaire, trouble du spectre autistique). Même si le plan de prise en charge global des enfants et des adolescents ayant des troubles anxieux inclut une démarche multimodale qui peut intégrer la psychoéducation, la psychothérapie et les interventions familiales, le présent document de principes se concentre sur le rôle et l’utilisation de la médication.

Les directives avalisées par l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry confirment que les ISRS sont les médicaments de choix pour traiter les troubles anxieux pendant l’enfance.[27] Les ISRS peuvent être envisagés tôt dans le cours du traitement si les symptômes anxieux sont graves ou gravement invalidants ou si d’autres atteintes empêchent l’enfant ou l’adolescent de suivre une psychothérapie. On peut également envisager la médication pour les enfants et les adolescents qui ont présenté une réponse sous-optimale à la psychothérapie. Avant de prescrire un ISRS, le clinicien devrait explorer et étayer la présence de symptômes physiques (somatiques) d’anxiété pour s’assurer qu’ils ne sont pas attribués à tort aux effets indésirables des médicaments après le début du traitement. Il devrait également procéder au dépistage des troubles bipolaires et aux antécédents familiaux de ces troubles. Les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de trouble bipolaire devraient être évalués en psychiatrie avant d’entreprendre un traitement aux ISRS pour soigner un trouble dépressif ou anxieux.

Les données tirées d’essais aléatoires et contrôlés (tableau 2) confirment l’efficacité des ISRS pour traiter les troubles anxieux chez les enfants et les adolescents. Contrairement aux résultats des recherches sur la dépression, les données sur le traitement de l’anxiété n’ont toutefois pas démontré la supériorité d’un ISRS par rapport à un autre. La fluoxétine, la sertraline et la fluvoxamine ont toutes démontré leur efficacité par rapport à un placebo dans le traitement des troubles anxieux généralisés.[28]-[30] La fluoxétine, la fluvoxamine et la paroxétine sont également efficaces pour traiter la phobie sociale.[8][28][30] Même si une étude a établi que l’état des enfants et des adolescents ayant un trouble anxieux de séparation s’améliorait davantage au moyen d’un traitement à la fluvoxamine que d’un placebo,[30] une autre étude n’a pu établir que la fluoxétine comportait des avantages par rapport à un placebo pour traiter les troubles anxieux de séparation.[28] Les données provenant d’études ouvertes sont positives,[31][32] mais aucune étude contrôlée n’a porté sur le citalopram ou l’escitalopram pour traiter les troubles anxieux pendant l’enfance. Par conséquent, la sélection d’un ISRS pour traiter l’anxiété chez les enfants se fonde moins sur des données empiriques quant à l’efficacité et davantage sur la tolérabilité et les antécédents familiaux de réponses aux ISRS chez les parents au premier degré ayant des troubles anxieux.[33] Les ISRS utilisés pour traiter les troubles anxieux chez les enfants sont généralement bien tolérés et démontrent un profil d’effets secondaires similaire à celui décrit plus haut pour le traitement de la dépression. La prudence dont il faut faire preuve à l’égard de l’aggravation des pensées et comportements suicidaires associés au traitement aux ISRS se fonde sur des études auprès d’enfants et d’adolescents dont la cible thérapeutique primaire était la dépression, et non l’anxiété. Cependant, la surveillance des pensées et comportements suicidaires chez les enfants et les adolescents qui ont amorcé les ISRS pour traiter un trouble anxieux peut toutefois demeurer prudente.

TABLEAU 2
L’utilisation des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine pour traiter l’anxiété chez l’enfant et l’adolescent : sommaire des données tirées d’essais aléatoires et contrôlés

Diagnostic

Médicament

Auteur [référence], année

Âge du participant,
en années

Issue

Troubles anxieux généralisés

Fluoxétine

Sertraline

Fluvoxamine

Birmaher et coll. [28], 2003

Rynn et coll. [29], 2001

Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety
Study Group [30], 2001

7–17

5–17

6–17

+

+

+

Mutisme sélectif

Fluoxétine

Black et Uhde [34], 1994

6–11

+

Phobie sociale

Fluvoxamine

Birmaher et coll. [28], 2003

Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety
Study Group [30], 2001

7–17

6–17

+

+

 

Paroxétine

Wagner et coll. [8], 2004

8–17

+

Troubles anxieux de séparation

Fluoxétine

Fluvoxamine

Birmaher et coll. [28], 2003

Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety
Study Group [30], 2001

7–17

6–17

Ns

+

+ Issue positive par rapport à un placebo; Ns Avantage non significatif du médicament par rapport à un placebo

Les enfants et les adolescents traités au moyen d’un ISRS pour soulager des troubles anxieux devraient commencer par prendre de faibles doses de départ, accompagnées de la surveillance étroite des effets indésirables et de la tolérabilité. La dose peut ensuite être ajustée pour obtenir une réponse thérapeutique optimale tout en maintenant une tolérabilité globale au médicament. D’après l’expérience clinique, les enfants anxieux et les familles peuvent être très sensibles aux effets indésirables ou aux modifications aux symptômes somatiques. En abordant cette sensibilité potentielle de manière proactive, en assurant une psychoéducation sur le risque d’effets indésirables et leur nature souvent transitoire, et en commençant par donner de faibles doses de départ aux jeunes patients, on peut contribuer à accroître la tolérabilité globale de la part des enfants et des familles.

Principaux messages

  • On peut envisager un ISRS tôt dans le cours du traitement des troubles anxieux, si l’anxiété est grave ou provoque une atteinte fonctionnelle importante ou si l’enfant ne peut pas suivre une psychothérapie.
  • Il faut obtenir et consigner attentivement les symptômes physiques d’anxiété avant d’amorcer la médication.
  • Afin d’améliorer la tolérabilité de la médication chez les patients anxieux, les cliniciens devraient inclure ce qui suit dans leur démarche globale :
    • Psychoéducation
    • Doses de départ peu élevées
    • Titrage graduel des doses thérapeutiques

Sommaire et recommandations

  • Lorsqu’on l’amorce après une évaluation clinique convenable et dans le contexte d’un plan de prise en charge complet, l’ISRS peut constituer un traitement efficace de dépression et des troubles anxieux chez les enfants et les adolescents.
  • Puisque la dépression, tout particulièrement, s’associe à des taux élevés d’idéation suicidaire, de comportement suicidaire et de suicide complété, la maladie non traitée peut être plus dommageable que l’utilisation convenable d’ISRS.
  • Avant d’entreprendre la pharmacothérapie, les médecins devraient obtenir et consigner soigneusement les symptômes dépressifs et anxieux de base.
  • Après l’amorce du médicament, les patients devraient faire l’objet d’un suivi étroit afin de déceler les effets indésirables potentiels, y compris l’idéation et les comportements suicidaires.

Remerciements

Le comité de la santé de l’adolescent, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la pharmacothérapie et des substances dangereuses de la Société canadienne de pédiatrie, de même que l’Académie canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, ont révisé le présent document de principes.


COMITÉ DE LA SANTÉ MENTALE ET DES TROUBLES DU DÉVELOPPEMENT DE LA SCP POUR 2012-2013

Membres : Stacey A Bélanger MD (présidente); Brenda Clark MD; Jean M Clinton MD; Johanne Harvey MD (représentante du conseil); Grazyna Jackiewicz MD; Daphne J Korczak MD
Représentantes : Debra Andrews MD, section de la santé mentale de la SCP; Clare Gray MD, Académie canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent; Janet Kawchuck MD, section de la pédiatrie du développement de la SCP
Auteure principale : Daphne J Korczak MD


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 10 mars 2017