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Canadian Paediatric Society

Point de pratique

Les transfusions et le risque d’infection au Canada : mise à jour pour 2012

Affichage : le 3 décembre 2012 | Reconduit :le 30 janvier 2017


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Noni E MacDonald, Sheila F O’Brien, Gilles Delage; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 17(10): e8-e14

Résumé

Dans les pays industrialisés, de multiples mesures essentielles sont prises pour réduire au minimum le risque d’infection par une transfusion de sang ou de produits sanguins, mais ce risque ne peut jamais être réduit à zéro. Au Canada, le risque de réactions non infectieuses à des transfusions, telles que le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel et les réactions allergiques ou anaphylactiques majeures, est plus élevé que le risque d’infection. Le présent point de pratique présente une mise à jour des risques d’infections causées par les transfusions au Canada. Les auteurs y examinent les agents infectieux, les maladies systémiques, les facteurs liés aux donneurs et aux receveurs et les techniques de collecte et de perfusion. Ils proposent des suggestions pour améliorer à la fois le système et le processus et pour aider les praticiens qui discutent du consentement éclairé avec les patients et les parents avant d’administrer du sang ou un produit sanguin.

Mots-clés : Blood; Blood products; Infections; Transfusion; Transfusion-related acute lung injury

Au Canada et dans d’autres pays industrialisés, de nombreuses mesures sont prises pour réduire au minimum le risque d’infections causées par une transfusion de sang ou de produits sanguins,[1] mais ce risque ne peut jamais être réduit à zéro, car ces produits biologiques sont prélevés sur des donneurs vivants qui ne sont jamais complètements dépourvus « de germes ».[2] Cependant, le risque de réactions non infectieuses à des transfusions, telles que le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) et les réactions allergiques ou anaphylactiques majeures, est plus élevé que le risque d’infection.[3] Le présent point de pratique présente une mise à jour des risques d’infections causées par les transfusions au Canada. Il remplace un avis de 2006 [4] et peut être utile aux praticiens lorsqu’ils discutent avec les patients et les parents en vue d’obtenir un consentement éclairé avant d’administrer du sang ou des produits sanguins.

Les mesures pour prévenir les infections post-transfusionelles

Les politiques restrictives de transfusion et les programmes efficaces de conservation du sang

Une mesure cruciale pour améliorer la sécurité consiste à évaluer soigneusement si le patient est susceptible de profiter de l’administration de sang ou d’un produit sanguin (c’est-à-dire que les avantages potentiels sont supérieurs aux risques potentiels).[3] Cette évaluation est essentielle en pédiatrie, parce que de nombreux événements indésirables au sein de ce groupe d’âge sont attribuables à une erreur humaine, telle qu’une surtransfusion ou une transfusion inadéquate pour les nouveau-nés.[3] Les études auprès d’adultes en soins intensifs démontrent que, sur le plan des résultats, une politique restrictive de transfusion est au moins aussi efficace qu’une stratégie de transfusion libérale.[5] Puisque les résultats des politiques restrictives en soins intensifs néonatals et pédiatriques ne sont pas aussi évidents, il est recommandé d’opter pour des stratégies de prévention ou d’intervention qui réduisent au minimum la nécessité d’effectuer une transfusion.[6]-[8]

Des politiques efficaces probantes à l’égard de la sélection des donneurs, du dépistage, de la collecte de produits, des tests et des perfusions

Tout agent infectieux ayant une phase sanguine a le potentiel d’être transmis lors de la transfusion de sang ou de produits sanguins, mais la probabilité d’infection du receveur dépend de plusieurs facteurs, y compris les suivants: [9]

  • La prévalence de l’agent dans le sang de la population de donneurs
  • La tolérance de l’agent aux processus de manipulation, d’entreposage et de fabrication du sang
  • Le caractère infectieux et pathogène de l’agent
  • L’état de santé et le statut immunitaire du receveur
  • L’efficacité du dépistage ou du test chez les donneurs, afin de déceler l’agent
  • L’efficacité des techniques d’asepsie utilisées pour prélever du sang ou des produits sanguins chez le donneur et pour les perfuser au receveur

Au Canada, les risques de maladies infectieuses post-transfusionnelles sont réduits au minimum grâce à de multiples mesures, y compris la collecte de sang auprès de donneurs volontaires non rémunérés, une entrevue et des critères de sélection auprès des donneurs, des techniques d’asepsie attentives lors de la collecte et de la perfusion,[10][11] la dérivation des 40 premiers millilitres de sang, recueillis dans un sac de diversion [12] (non utilisé pour la transfusion), le dépistage des donneurs au moyen de tests sérologiques ou d’autres tests, y compris la détection de bactéries dans les plaquettes,[13] (tableau 1) les mesures d’inactivation virale utilisées pendant la fabrication des produits dérivés du plasma (tableau 2)[9] et les techniques de réduction leucocytaire qui limitent le risque de transmission de virus associés aux globules blancs, tels que le cytomégalovirus (CMV).[9] Malheureusement, les solvants et les détergents et l’inactivation par la chaleur exposés au tableau 2 ne peuvent pas être utilisés pour les globules rouges ou les plaquettes, qui ne peuvent supporter ces processus vigoureux. Des méthodes de réduction des pathogènes sont en cours de développement pour les plaquettes, mais elles ne sont pas homologuées au Canada. La méthode de réduction des pathogènes dans les solvants et les détergents, adoptée au milieu de 2012, est homologuée pour le plasma.

Le tableau 3 contient des mesures d’inactivation propres à la fabrication de divers produits dérivés du plasma, qui réduisent les risques d’infection virale. Il est à souligner que la plus grande partie du facteur VIII et du facteur IX utilisés au Canada sont des produits recombinants, non dérivés du plasma, et qu’ils ne posent donc pas les risques d’infection d’un produit sanguin.

Le risque de contamination des plaquettes par des bactéries est plus élevé que celui des globules rouges, parce que les plaquettes sont entreposées à température ambiante (22 °C ± 2 °C), ce qui favorise la multiplication des pathogènes bactériens.[14][15] Même si la diversion initiale des aliquots et la détection bactérienne réduisent considérablement ce risque.[13] tout comme la culture automatisée des composants plaquettaires, la contamination bactérienne des concentrés plaquettaires demeure préoccupante.[16] Le risque de contamination bactérienne des composants congelés, tels que le plasma frais congelé et les cryoprécipités, est beaucoup plus faible, car les microbes habituels (tableau 4) sont tués par la congélation et les autres conditions d’entreposage. La contamination du plasma par le bain d’eau utilisé pour décongeler le produit a déjà représenté un problème, mais l’utilisation des techniques micro-ondes ou de couvertures de plastique conçues expressément à cette fin ont réduit le risque au minimum.[17]

TABLEAU 1
Tests des donneurs de sang au Canada* par la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ)

VIH – type 1 et 2 et sous-type O

Anticorps et TAN (VIH-1)

VHB

AgHbs, Anti-HBc, TAN

HTLV de types I et II

Anticorps

Syphilis

Test tréponémique ou PK-TP

VHC

Anticorps et TAN

VNO

TAN de toutes les unités toute l’année à la SCS, toutes les unités testées pendant l’été et test des donneurs ayant un risque de VNO attribuable aux voyages pendant l’hiver chez HQ

Autre§

Anticorps aux CMV sur des unités sélectionnées seulement

Anticorps des Trypanosoma cruzi (agent de la maladie de Chagas) chez les donneurs à risque

Bactéries

Culture bactérienne sur les plaquettes

*Communications personnelles : docteur Gilles Delage, HQ, et docteure Sheila O’Brien, SCS. AgHbs Antigène de surface de l’hépatite B; CMV Cytomégalovirus; HTLV Virus lymphotropiques T humains; TAN Test des acides nucléiques; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; VNO Virus du Nil occidental

TABLEAU 2

Modes de fabrication précis pour inactiver ou supprimer un virus

Méthode

Agents inactivés

Agents non inactivés

Inactivation par la chaleur

CMV, VHA, VHB, VHC, VIH, VNO, parvovirus B19

Inactivation par un solvant ou un détergent

CMV, VHB, VHC, VIH, VNO

VHA, parvovirus B19, entérovirus

Ultrafiltration au moyen de filtres de 35 nm et de 15 nm

Supprime même les petits virus, mais également les macromolécules
p. ex., diminution de facteur VIII

Déplétion leucocytaire

Réduit le CMV, le HTLV de type I et II

Virus non associés aux GB

CMV Cytomégalovirus; GB Globules blancs; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHA Virus de l’hépatite A; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; VNO Virus du Nil occidental

Les événements indésirables post-transfusionnels au Canada

Le Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) (www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/tti-it/index-fra.php) saisit désormais plus de 80 % de toutes les transfusions au Canada et fournit des données nationales sur les maladies transmises par les transfusions (c’est-à-dire les maladies infectieuses et les événements indésirables non infectieux). Le rapport du SSIT pour 2006 a rendu compte de neuf décès, pour un taux de un cas sur 130 122 unités transfusées. Le taux déclaré d’événements indésirables par produit perfusé est passé à un cas sur 2 950, soit une hausse par rapport au taux de un cas sur 4 091 en 2005.[18] Cette augmentation était surtout attribuable à un meilleur dépistage et une meilleure déclaration des cas de surcharge circulatoire post-transfusionnelle, quelle que soit leur gravité. Au tableau 5 sont résumés les types de réactions aux produits sanguins transfusés dans le cadre des 420 événements déclarés en 2006, qui démontrent que les événements les plus fréquents étaient une surcharge circulatoire post-transfusionnelle (46,2 % des événements indésirables graves), des réactions graves, anaphylactiques ou anaphylactoïdes (15,9 %), des réactions hypotensives (11,9 %) et des syndromes respiratoires aigus post transfusionnels (8,1 % + 1,9 % possible).[18] Seulement cinq cas de contamination bactérienne ont été déclarés, pour un taux de un cas sur 292 775 unités transfusées. Le programme du SSIT continue de corroborer le fort degré d’innocuité du système canadien de collecte et de distribution du sang et un très faible risque de contamination bactérienne, même si tant les réactions allergiques et anaphylactiques que la surcharge transfusionnelle demeurent des sujets de préoccupation.

Les risques estimatifs de contamination bactérienne, parasitaire et virale du sang et des produits sanguins par unité

Les risques estimatifs de contamination du sang, des produits sanguins et des produits fabriqués dérivés du plasma à l’égard d’un certain nombre d’agents viraux bactériens, parasitaires, à prion et à tiques au Canada figurent aux tableau 6 et tableau 7. Comme le démontrent les données qui y sont inscrites, les risques de transmission d’agents infectieux par le sang, et notamment par des produits fabriqués dérivés du plasma, sont extrêmement faibles au Canada. Pour une mise en contexte, un risque de un cas sur 3 000 000 est similaire au risque de se faire frapper par la foudre.

L’importance de consigner les transfusions

Il n’existe pas encore de dossier électronique national des transfusions pour faciliter les éventuels programmes de retraçage en cas de nouvel agent transmissible. Il est donc important de s’assurer que :

  • les patients transfusés sachent qu’ils ont reçu du sang, des produits sanguins ou des produits fabriqués dérivés du plasma;
  • le dossier de congé ou de consultations externes contienne l’information pertinente au sujet de ces transfusions, y compris les numéros de code inscrits sur l’étiquette des produits utilisés;
  • les banques de sang des hôpitaux possèdent ces dossiers.

Ressources

Des exposés plus complets sur les risques de maladies infectieuses liés à la transfusion de sang et de produits sanguins sont proposés dans les sites Web suivants :


TABLEAU 3
Étapes de fabrication pour réduire les risques d’infection des préparations de plasma et des composants dérivés du plasma

Préparation plasmatique

Risque du virus avant le processus d’inactivation

Groupes dépistés pour le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV de type I, II*

Autres étapes d’inactivation du virus

Cryoprécipité (composant sanguin, non un produit de fractionnement)

++

Oui

Aucune

Facteur VII

+

Oui

Al(OH)3 ± nanofiltration ± traitement de réchauffement par la vapeur

Facteur VIII**

+

Oui

Processus de pasteurisation, solvant et détergent ± traitement par chaleur sèche

Facteur IX**

+

Oui

Réchauffement par la vapeur

Concentrés d’antithrombine

+

Oui

Séphadex A-50, solvant et détergent ± chromatographie sur DEAE-sépharose FF ± nanofiltration

Albumine

+

Oui

Isolation du filtrat ± isolation du filtrat IV ± isolation du filtrat d ± pasteurisation ± fractionnement de Cohn ± traitement par la chaleur

Produits IgIV

+

Oui

Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± caprylate ± chromatographie sur colonne ± traitement à faible pH ± nanofiltration ± traitement par la chaleur ± fractionnement à l’acide octanoïque ± filtration en profondeur ± filtration du virus

IgIM

+

Oui

Fractionnement de Cohn, solvant et détergent ± inactivation par la chaleur ± filtration par précipité ± ultrafiltration ± diafiltration

Produits d’anticorps spécifiques

+

Oui

Fractionnement de Cohn ou chromatographie sur colonne par échange d’ions, solvant et détergent, filtration du virus ± inactivation par la chaleur

Chromatographie sur colonne par échange d’anions ± filtre du virus Planova 20N ± solvant et détergent ± fractionnement de Cohn ± inactivation par la chaleur ± filtration par précipité ± ultrafiltration ± diafiltration

*Les virus lymphotropiques T humains (HTLV) de type I et II sont des virus associés à une cellule et ne sont donc pas contenus dans les produits fabriqués dérivés du plasma; il n’est donc pas nécessaire de procéder au dépistage sérologique de la source du plasma. De même, le cytomégalovirus (CMV) est principalement associé à une cellule, et les processus de fabrication suppriment le risque; Par conséquent, le risque de transmission d’une infection par un cryoprécipité est similaire au risque d’infection par le sang et les produits sanguins, et plus élevé que par les produits fabriqués dérivés du plasma. **Très peu de patients du Canada sont traités à l’aide de facteur VII ou de facteur IX dérivés du plasma.
Remarque : Puisque plus d’un produit peut se trouver dans chaque préparation de plasma, le tableau précédent résume les étapes d’inactivation des produits contenus dans chaque préparation.
p. ex., immunoglobuline de l’hépatite B (VHB), immunoglobuline du tétanos, immunoglobuline de la rage, immunoglobuline Rh (D), etc. IgIM Immunoglobuline intramusculaire; DEAE Diéthylaminoéthanol; IgIV Immunoglobuline intraveineuse; VHC Virus de l’hépatite C
Adapté de l’information figurant sur l’emballage du fabricant

TABLEAU 4
Agents bactériens associés à une infection aiguë pendant la transfusion de produits sanguins

Composants sanguins

Entreposage

Agent bactérien

Culot globulaire

1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours

Yersinia enterocolitica
Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas

Sang total

1 °C à 6 °C pendant 35 à 42 jours

Organismes Gram négatif, y compris les espèces de Pseudomonas

Plaquettes

20 °C à 24 °C pendant 5 jours

Flore cutanée
(p. ex., Staphylococcus epidermidis, espèces de Streptococcus, diphtéroïdes)

Espèces de Salmonella
Escherichia coli
Espèces d’Enterococci
Espèces de Clostridium
Serratia marcescens

Plasma

Congelé; une fois dégelé, peut être conservé entre 1° C et 6 °C pendant 24 heures

Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa

Adapté des références 14 et 15

TABLEAU 5
Incidence d’événements indésirables post-transfusionnels au Canada, selon le composant sanguin en cause, 2006

Globules rouges

Plaquettes par aphérèse

Plaquettes de globules blancs

Plasma

Cryoprécipité

Multiples composants

Taux par unités transfusées

Total

Grave réaction allergique ou anaphylactique

22

7,5

15

57,7

13

32,5

15

27,8

2

66,7

1:18 017

67

15,9

Réaction hémolytique aiguë post-transfusionnelle

20

6,8

2

7,7

2

5,0

1:50 917

24

5,7

Réaction hémolytique tardive post-transfusionnelle

14

4,8

2

5,0

1:78 073

16

3,8

Surcharge circulatoire post- transfusionnelle

154

52,4

5

19,2

7

17,5

2,7

50,0

1

33,3

1:6 131

194

46,2

Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel

18

6,1

6

15,0

8

14,8

1

33,3

1

33,3

1:41 825

34

8,1

Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel possible

6

2,0

1

2,5

1

33,3

8

1,9

Dyspnée associée à la transfusion

11

3,7

3

11,5

2

5,0

3

5,6

1:61 637

19

4,5

Contamination bactérienne

3

1,0

2

5,0

1:292 775

5

1,2

Réaction hypotensive post-transfusionnelle

44

15,0

1

3,8

4

10,0

1

1,9

1:23 900

50

11,9

Purpura post-transfusionnel

1

2,5

1:1 171 101

1

0,2

Autres*

2

0,7

2

0,5

Total

294

100

26

100

40

100

54

100

3

100

3

100

1:2 950

420

100

Données présentées sous forme de n (%), à moins d’une indication à l’effet contraire. * p. ex., thrombocytopénie, réaction hypertensive post-transfusionnelle (1) et réaction post-transfusionnelle (1). Adapté de la référence 18

TABLEAU 6
Risques estimatifs de présence d’agents infectieux dans le sang ou les produits sanguins

Agents

Transmis par transfusion

Pathogène

Risque estimatif canadien de contamination*

Agents pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test

VIH

Oui

Oui

1 sur 8 millions à 12 millions

VHC

Oui

Oui

1 sur 5 millions à 7 millions

VHB

Oui

Oui

1 sur 1,1 million à 1,7 million

HTLV
de types I et II

Oui

Oui

1 sur 1 million à 1,3 million

VNO

Oui

Oui

Aucun cas déclaré au Canada depuis l’adoption du dépistage en 2003**

Bactérie

Oui

Oui

Plaquettes par aphérèse : 1 sur 105 000

Groupes de plaquettes : 1 sur 47 000

Syphilis

Oui

Oui

< 1 sur 100 millions

Autres agents testés à l’occasion

CMV

Oui

Oui

Le risque varie selon le donneur ou le receveur, mais rare

Chagas(Trypanosoma cruzi) **
Testé chez les donneurs à haut risque

Oui

Oui

Aucun nouveau cas depuis cinq ans; tests sélectifs des donneurs à risque adoptés en 2009 (HQ) et en 2010 (SCS)

Autres agents non dépistés

Parvovirus B19

Oui

Oui

1 sur 5 000 à 1 sur 20 000

VGB-C

Oui

Inconnu

1 à 2 sur 100; n’est pas réputé être pathogène

VTT

Oui

Inconnu

1 sur 100; rarement pathogène

V-SEN

Oui

Inconnu

1 sur 100; n’est pas réputé être pathogène

HHV-8

Inconnu

Oui

Inconnu

Paludisme

Oui

Oui

Aucun nouveau cas en plus de dix ans

Babésioses
(Babesia microti)

Oui

Oui

1 cas déclaré en 2001

Prion

vMCJ

Inconnu

Oui

Risque inconnu, extrêmement rare (<1 sur 10 millions)

*Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par les organismes énumérés contenus dans le sang ou les produits dérivés sanguins après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de fabrication; D’après les calculs de risque résiduel publiés par la Société canadienne du sang (SCS) et Héma-Québec (HQ); **VNO non testé au Québec pendant l’hiver sauf chez les donneurs présentant un risque lié à des voyages; ‡Le risque d’infection par le cytomégalovirus (CMV) est réduit par les démarches de leucoréduction (voir le texte); HHV-8 Herpès-virus humain 8; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VGB-C autrefois désigné virus de l’hépatite G; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental; V-SEN Virus SEN; VTT Virus transmis par transfusion. Adapté de la référence 19

TABLEAU 7
Risques estimatifs de la présence d’agents infectieux dans les produits fabriqués dérivés du plasma

Agents

Preuves antérieures de transmission par les produits du plasma

Pathogène

Risque estimatif de contamination au Canada*

Virus pour lesquels tous les donneurs de sang subissent un test

VIH

Oui

Oui

<1 sur 10 millions

VHC

Oui

Oui

<1 sur 10 millions

VHB

Oui

Oui

<1 sur 10 millions

HTLV de types I et II

Oui

Oui

Risque théorique seulement

Autres virus

CMV

Non

Oui

Risque théorique seulement

Parvovirus B19

Oui

Oui

Risque théorique seulement en cas d’inactivation par la chaleur; autrement de 1 sur 100 000 à 1 sur 1 million

VNO

Non

Oui

Risque théorique seulement

Parasites

Paludisme

Non

Oui

Risque théorique seulement

Chagas

Non

Oui

Risque théorique seulement

Babésioses

Non

Oui

Risque théorique seulement

Prion

vMCJ

Inconnu

Oui

Risque théorique <1 cas sur 100 millions

*Le risque de contamination désigne le risque résiduel potentiel d’infection par les organismes énumérés contenus dans les produits dérivés du plasma après un dépistage convenable et l’exécution des bons processus de fabrication. CMV Cytomégalovirus; HTLV Virus lymphotropiques T humains; VHB Virus de l’hépatite B; VHC Virus de l’hépatite C; vMCJ Variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob; VNO Virus du Nil occidental. Adapté de la référence 20

Remerciements

Nous remercions Cindy Hyson, inf., B. Sc. inf., CON, M. Sc. inf., Directrice adjointe de la surveillance et de l’épidémiologie, Centre de lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, pour l’information transmise au sujet des événements indésirables post-transfusionnels. Le comité des soins aigus et le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.


COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP

Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan Louise Robinson MD (présidente)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Michael Brady, American Academy of Pediatrics; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Santé Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Dorothy Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) ; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteurs principaux : Noni E MacDonald MD; Sheila F O’Brien; Gilles Delage MD


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 30 janvier 2017