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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Des recommandations pour le traitement néonatal par surfactant exogène

Affichage : le 22 février 2005 | Mise à jour : le 30 janvier 2015 | Reconduit :le 30 janvier 2017


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Auteur(s) principal(aux)

DJ Davis, KJ Barrington; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né

Paediatr Child Health 2005;10(2):119-27 Addenda

Le traitement par surfactant exogène est une pratique bien établie chez les nourrissons souffrant de détresse respiratoire. De nombreux aspects de son usage ont fait l’objet de bonnes évaluations, dans le cadre d’excellents essais cliniques et d’analyses systématiques. Le présent énoncé résume les données probantes et présente des recommandations quant à l’usage du traitement par surfactant exogène dans diverses situations cliniques.

Historique

En 1959, Avery et Mead [1] ont rendu compte du déficit de substances actives de surface dans les poumons des prématurés souffrant d’un syndrome de détresse respiratoire (SDR). Cette constatation a suscité la tenue d’essais cliniques sur les substances actives de surface artificielles chez les bébés souffrant de SDR [2][3]. Depuis, les surfactants ont fait l’objet de plusieurs essais aléatoires et contrôlés (EAC) d’envergure bien conçus, qui permettent de procéder à la présente analyse détaillée des indications, des risques et des bénéfices de ce traitement.

La méthodologie d’élaboration de l’énoncé

Une recherche dans la Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Collaboration) [4] et dans la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (université de York, York, Royaume-Uni) a été effectuée pour obtenir des analyses systématiques. Pour ce qui est des aspects du traitement par surfactant exogène non explorés dans ces analyses, une recherche dans MEDLINE pour les années 1986 à 2003 a permis d’obtenir et d’étudier tous les EAC disponibles à cet égard. Les questions à élucider incluaient le rôle des surfactants en cas d’hémorragie pulmonaire et de pneumonies néonatales, le recours à la corticothérapie anténatale associée au traitement par surfactant exogène et la fréquence ou les indications de reprise du traitement. La recherche a été limitée aux articles sur les nouveau-nés humains rédigés en anglais, en français, en allemand et en espagnol. Il a été possible de répondre aux questions suivantes sur l’usage optimal des traitements par surfactant exogène à l’aide de l’information tirée des analyses bibliographiques décrites ci-dessus.

Quels sont les indications et les bienfaits du traitement par surfactant exogène?

D’ordinaire, le SDR se définit par la présence d’une détresse respiratoire aiguë avec perturbation des échanges gazeux chez un prématuré, décelée selon une évolution clinique classique ou par radiographie (aspect en verre dépoli, bronchogrammes aériens et diminution du volume pulmonaire). Les poumons des prématurés atteints de SDR sont immatures, à la fois d’un point de vue anatomique et biochimique. Ils ne synthétisent ni ne sécrètent les surfactants correctement. En général, les surfactants recouvrent les surfaces alvéolaires des poumons, réduisant ainsi la tension de surface et prévenant l’atélectasie. Le traitement par surfactant exogène, utilisé sous forme de traitement de rattrapage ou de prophylaxie par surfactant naturel, réduit la mortalité (qualité de preuves 1a [tableau 1]) et plusieurs aspects de la morbidité chez les bébés souffrant de SDR [5]-[13]. Ces morbidités incluent des déficits d’oxygénation, une incidence de syndromes d'écoulement d'air (pneumothorax et emphysème pulmonaire interstitiel) et la durée de la ventilation assistée (qualité de preuves 1a). Le traitement par surfactant exogène accroît la probabilité de survie sans dysplasie bronchopulmonaire (DBP, également désignée maladie pulmonaire chronique du prématuré), en grande partie grâce à une amélioration du taux de survie plutôt qu’à une diminution de l’incidence de DBP. Les bébés traités par surfactant exogène sont hospitalisés moins longtemps et génèrent moins de dépenses en soins intensifs [14]-[19] par rapport à des nourrissons témoins sélectionnés au hasard n'ayant pas reçu de surfactants. L’augmentation de la survie ne provoque pas d’accroissement des issues neurodéveloppementales négatives (qualité de preuves 1a).

TABLEAU 1
Qualité de preuves utilisée dans le présent énoncé

Qualité de preuves

1a

Analyse systématique (homogène) d’essais aléatoires et contrôlés

1b

Essai aléatoire et contrôlé isolé (dont l’IC est étroit)

2a

Analyse systématique (homogène) d’études de cohortes

2b

Analyse de cohorte isolée (ou essai aléatoire et contrôlé de mauvaise qualité,
p. ex., < 80 % de suivi)

3a

Analyse systématique (homogène) d’études cas-témoins

3b

Étude cas-témoins isolée

4

Série de cas (et études de cohorte et cas-témoins de mauvaise qualité)

5

Avis de spécialiste sans évaluation critique explicite ou fondée sur la physiologie, des
« recherches fondamentales » ou des principes de base.

Catégories de recommandation

A

Études uniformes de niveau 1

B

Études uniformes de niveau 2 ou 3

C

Études de niveau 4

D

Études de niveau 5, études conflictuelles incohérentes ou études non décisives de quelque niveau que ce soit


Recommandation

  • Les nourrissons intubés atteints de SDR devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie A).

Un déficit ou une dysfonction secondaire du surfactant se produit dans d’autres troubles respiratoires du nouveau-né, y compris le syndrome d’aspiration méconiale, la pneumonie et l’hémorragie pulmonaire. Diverses substances, y compris l’albumine, le méconium et le sang, inhibent la fonction des surfactants [20]-[22]. Deux EAC [23][24] menées chez des bébés atteints d’un grave syndrome d’aspiration méconiale, ont révélé les bienfaits du traitement par surfactant exogène. L’un portait sur des nourrissons ayant besoin de 100 % d’oxygène et présentant un indice d’oxygénation supérieur à 15 [24], et l’autre, sur des nourrissons ayant besoin de plus de 50 % d’oxygène et présentant un ratio de pression artérielle et alvéolaire d’oxygène inférieur à 0,22 [23]. Une analyse systématique n’a démontré aucune différence du taux de mortalité ou de pneumothorax, mais a révélé une diminution du besoin d’oxygénation extracorporelle [25] (qualité de preuves 1a).

Recommandation

  • Les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome d’aspiration méconiale ayant besoin de plus de 50 % d’oxygène devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie A).

Le lavage bronchoalvéolaire au surfactant en cas de syndrome d’aspiration méconiale pourrait être efficace mais exige des études plus approfondies, car seul un petit essai contrôlé [26] a été mené à ce sujet, démontrant des bienfaits physiologiques éventuels à court terme. Toutefois, aucun bienfait clinique marqué n’a été relevé par rapport à un groupe ayant subi un traitement de rattrapage par surfactant exogène.

Le recours au traitement par surfactant exogène en cas de pneumonie néonatale n’a pas été étudié comme il se doit. D’après une analyse de sous-groupe de nouveau-nés presque à terme souffrant d’insuffisance respiratoire tirée de l’EAC prospective de Lotze et coll. [24], les nouveau-nés atteints de sepsis traités par surfactant exogène présentaient une réduction du besoin d’oxygénation extracorporelle de 40 %. D’autres séries de cas de pneumonie bactérienne néonatale semblent démontrer qu’un traitement par surfactant exogène est bénéfique [27]-[29] (qualité de preuves 4).

Recommandation

  • Les nourrissons malades atteints de pneumonie et dont l’indice d’oxygénation est supérieur à 15 devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie C).

Dans le cadre d’essais contrôlés, le traitement par surfactant exogène accroît l’incidence d’hémorragie pulmonaire [30]. Toutefois, puisqu’il est démontré que l’hémoglobine et d’autres composants sanguins, comme le fibrinogène, ont de graves effets indésirables sur la fonction des surfactants [31], le traitement par surfactant exogène a également été utilisé pour soigner des hémorragies pulmonaires. Aucun EAC ne traite du recours à ce traitement dans une telle situation. L’hémorragie pulmonaire est souvent très aiguë et imprévisible, et elle entraîne une rapide détérioration qui rendrait difficile la tenue d’un EAC formel. Cependant, l’incidence d’hémorragie pulmonaire chez les nourrissons les plus immatures peut atteindre 28 %, ce qui laisse supposer la possibilité de procéder à un essai ciblé [32]. Une étude de cohorte rétrospective démontre une amélioration aiguë et substantielle de l’oxygénation des bébés souffrant d’hémorragie pulmonaire qui présentaient une grave atteinte clinique pendant un traitement par surfactant exogène [33] (qualité de preuves 4).

Recommandation

  • Les nouveaux-nés intubés atteints d’une hémorragie pulmonaire qui entraîne une détérioration clinique devraient recevoir un traitement par surfactant exogène, lequel constituera l’un des éléments de leurs soins cliniques (catégorie C).

Enfin, en cas d’hypoplasie pulmonaire et de hernie diaphragmatique congénitale, seule l’étude de petites séries de cas a été menée [34][35], et aucune conclusion n’a pu être tirée.

Quels sont les risques du traitement par surfactant exogène?

Les risques à court terme du traitement par surfactant exogène incluent la bradycardie et l’hypoxémie pendant l’instillation, de même qu’un blocage du tube endotrachéal [36]. On peut également remarquer une augmentation des hémorragies pulmonaires après un traitement, mais la mortalité attribuée aux hémorragies pulmonaires n’augmente pas [37], et la mortalité globale est moins élevée. Le risque relatif d’hémorragie pulmonaire après un traitement par surfactant exogène se situe à environ 1,47 (95 % IC 1,05 à 2,07) dans le cadre d’essais [30]. Malheureusement, de nombreux EAC sur le traitement par surfactant exogène n’ont pas calculé cette issue. Les données d’études d’autopsies n'ont pas défini clairement l'ampleur du risque non plus [38]-[40] (qualité de preuves 1a). Aucune autre issue clinique négative n’a augmenté par suite d’un traitement par surfactant.

On remarque souvent une amélioration très rapide des échanges gazeux chez les nourrissons traités par surfactant exogène qui souffrent d’un déficit de surfactant. Celle-ci s’accompagne d’une amélioration remarquable de la compliance pulmonaire statique [41][42]. Par contre, lorsque la compliance dynamique est mesurée, on remarque peu de changements aigus [43]. Cet écart s’explique par l’importante augmentation de la capacité fonctionnelle résiduelle découlant du recrutement du volume pulmonaire (qualité de preuves 1b). Par conséquent, les courbes pression-volume sont normalisées, mais à moins de réduire les pressions administrées, une distension exagérée peut se produire. Une hyperventilation, accompagnée d’un très faible PCO2, peut également être accidentelle. Ainsi, le sevrage des pressions ventilatoires administrées et des paramètres ventilatoires doit être prévu dans les quelques minutes suivant l’administration de surfactant naturel, et les dispensateurs de soins doivent connaître la nature et la vitesse de ces changements.

Les surfactants naturels contiennent des protéines (protéines-A du surfactant, protéines-B du surfactant) de sources bovine ou porcine. Des questions ont été soulevées quant à leurs effets immunologiques. Jusqu’à présent, aucune donnée probante n’indique de changements immunologiques justifiant des inquiétudes cliniques. Les bébés souffrant de SDR présentent des complexes immuns circulatoires décelables orientés vers les protéines des surfactants, mais ceux-ci ne semblent pas plus fréquents chez les bébés traités par surfactant [44]-[48]. Une étude [44] a démontré une plus faible incidence de protéines-A et B antisurfactantes chez des bébés traités par surfactant comparativement à des sujets témoins. Le petit nombre de patients suivis pendant une période prolongée n’affiche pas de taux décelables d’anticorps aux protéines de surfactant exogène [49]. Les familles peuvent préférer certaines sources de surfactants étant donné la nature animale de la source. C’est rarement un problème dans la pratique quotidienne, mais il faut aborder la question de manière sensible.

Les surfactants exogènes approuvés sont produits conformément aux normes de réglementation d’innocuité microbiologique. Cependant, étant donné l’incertitude reliée à la transmission de pathogènes émergents tels que les prions, il est impossible, pour l’instant, de commenter la possibilité de transmission de ces agents.

Qu’est-ce qui est préférable : Les surfactants naturels ou synthétiques?

Au total, 11 études aléatoires comparant les surfactants naturels aux surfactants synthétiques pour les bébés souffrant de SDR ont fait l’objet d’analyses systématiques [10]. L’analyse démontre que le taux de mortalité global diminue avec l’usage de surfactants naturels par rapport aux surfactants synthétiques (RR de décès=0,86, 95 % IC 0,75 à 0,99; réduction absolue de risque [RAR]=0,025, 95 % IC –0,047 à –0,003; nombre de sujets à traiter [NST] par surfactant naturel plutôt que synthétique pour prévenir un décès=40, 95 % IC 21 à 333). La plupart des études ont révélé que les bébés traités à l’aide de surfactant naturel ont moins besoin d’oxygène et de ventilation assistée pendant au moins trois jours après la dose, par rapport aux bébés traités par surfactant synthétique. Le syndrome de fuites d’air des poumons est moins courant chez les bébés traités par surfactant naturel (RR de pneumothorax=0,63, 95 % IC 0,52 à 0,76; RAR=0,044, 95 % IC -0,061 à -0,027; NST=23, 95 % IC 16 à 37; qualité de preuves 1a). L’incidence de DBP ne diffère pas entre les deux groupes de bébés, mais puisque le taux de mortalité diminue chez les bébés qui reçoivent des surfactants naturels, l’issue combinée de décès ou de DBP chute (RR=0,95, 95 % IC 0,90 à 1,01). On possède peu d’information sur les issues à long terme de bébés traités par surfactant naturel par rapport à ceux traités par surfactant synthétique.

Par conséquent, les surfactants naturels améliorent la survie sans DBP, assurent une plus faible incidence de fuites d’air et sont préférables aux surfactants synthétiques (qualité de preuves 1a). Cependant, il convient de souligner que toutes les études comparant les surfactants naturels aux surfactants synthétiques ont été exécutées à l’aide de préparations synthétiques ne contenant pas d’analogues aux protéines des surfactants. De nouveaux surfactants synthétiques ont été mis au point et sont peut-être plus efficaces, mais il sont en cours d’essais cliniques.

Recommandation

  • Les surfactants naturels devraient être utilisés de préférence à tout autre surfactant artificiel disponible au moment de la publication du présent énoncé (catégorie A).

Qu’est-ce qui est préférable : La prophylaxie par surfactant ou le traitement de rattrapage pour les prématurés atteints de SDR?

Plusieurs études ont permis d’évaluer si des surfactants devraient être administrés à tous les bébés présentant un risque marqué de SDR ou seulement après la détérioration de la maladie. Soll et Morley [50] ont analysé sept EAC comparant la prophylaxie au traitement de rattrapage. Ces essais faisaient tous appel à des surfactants naturels. Six des EAC portaient sur des bébés de moins de 30 semaines d’âge gestationnel, et l’un, sur des bébés de 29 à 32 semaines d’âge gestationnel. La mortalité, tant avant 28 jours de vie qu’avant le congé de l’hôpital, diminuait grâce à une prophylaxie par surfactant (qualité de preuves 1a) (RR de mortalité néonatale=0,61, 95 % IC 0,48 à 0,77; RAR= –0,046, 95 % IC –0,067 à –0,024; NST=22, 95 % IC 15 à 42). L’incidence de SDR, de pneumothorax (RR=0,62, 95 % IC 0,42 à 0,89; RAR= –0,021, 95 % IC –0,037 à –0,005; NST=50, 95 % IC 27 à 200) et d’emphysème pulmonaire interstitiel (RR=0,54, 95 % IC 0,36 à 0,82; RAR= –0,026, 95 % IC –0,043 à –0,009; NST=38, 95 % IC 23 à 111) diminuait chez tous les bébés traités par prophylaxie. On ne remarquait aucune différence dans l’incidence de DBP, même si l’issue combinée de DBP et de décès révélait une diminution chez les bébés traités par prophylaxie. Aucune différence n’a été soulignée dans l’incidence de persistance du canal artériel, d’entérocolite nécrosante, de rétinopathie des prématurés ou d’hémorragie intraventriculaire sévère. La méta-analyse [50] indique qu’on dénombrerait deux pneumothorax et cinq décès de moins pour chaque tranche de 100 bébés recevant une prophylaxie par surfactant. Si la prophylaxie était utilisée pour tous les nouveau-nés de moins de 32 semaines d’âge gestationnel, environ deux fois plus de bébés vulnérables à un SDR recevraient un traitement par surfactant que si on privilégiait le traitement de rattrapage.

Dans le cadre d’un EAC auprès de 651 nourrissons, Kendig et coll. [51] ont démontré qu’il n’existait aucune différence clinique significative d’issue entre l’administration immédiate d’une prophylaxie par surfactant et l’administration dix minutes après la naissance, par suite d’une brève période de stabilisation (qualité de preuves 1b). Il semble toutefois important d’administrer le surfactant le plus rapidement possible après la stabilisation. L’étude ouverte du rôle des surfactants auprès d’enfants très vulnérables à une insuffisance respiratoire ou souffrant d’une telle insuffisance (OSIRIS) [52] a démontré que l’incidence combinée de décès et de DBP diminuait d’environ 11 % lorsqu’un surfactant était administré à un âge postnatal moyen de deux heures plutôt que de trois heures (RR=0,89, 95 % IC 0,79 à 1,00, qualité de preuves 1b), ce qui indique que même un délai plutôt court avant l’administration du traitement aggrave les issues (qualité de preuves 1b).

Il faut souligner que le risque relatif de décès semble très similaire, quel que soit le risque sous-jacent. Cependant, le risque absolu de décès et, par conséquent, le NST, différera selon le risque absolu parmi les patients non traités. Par exemple, dans la méta-analyse de Cochrane [50], le risque relatif est identique dans tout le groupe (0,61) de même que pour les nourrissons de moins de 30 semaines d’âge gestationnel (0,62), malgré des RAR différents (0,11 par rapport à 0,16). La décision d’intervenir au moyen d’une prophylaxie par surfactant dépend de l’accès à du personnel compétent et des taux de mortalité propres au centre. Il faut souligner que les rattrapages très précoces (p. ex., entre 30 et 45 minutes de vie) n’ont pas été étudiés convenablement, surtout par rapport à une démarche vraiment prophylactique.

Deux études analysées par Soll et Morley n’ont pas précisé si la corticothérapie anténatale avait été utilisée [50]. Dans les autres études, le recours à un tel traitement oscillait entre 14 % et 50 %, ce qui est considérablement moins élevé que l’usage actuel. Le risque relatif de décès par suite d’une prophylaxie plutôt qu’un traitement de rattrapage ne semble pas être relié à la fréquence de la corticothérapie. Toutefois, le RAR auquel on peut s’attendre différera selon le risque sous-jacent, lequel est influencé par une corticothérapie anténatale. Étant donné les taux de mortalité courants dans les centres tertiaires, une possibilité raisonnable serait d’administrer une prophylaxie par surfactant à tous les nourrissons de moins de 26 semaines d’âge gestationnel et à ceux de 26 à 27 semaines d’âge gestationnel qui n’ont pas profité d’une corticothérapie anténatale.

Aucun EAC prospectif n’a permis d’évaluer les surfactants synthétiques administrés en prophylaxie.

Recommandation

  • Les nourrissons très vulnérables au SDR devraient recevoir un traitement prophylactique par surfactant naturel dès qu’ils sont stables, dans les minutes suivant l’intubation (catégorie A).

Pour ce qui est des patients qui ne sont pas considérés comme candidats à la prophylaxie, d’autres tests rapides de déficit de surfactant pourraient être bénéfiques. Aucune comparaison aléatoire ne porte sur l’usage de ces tests pour déterminer qui bénéficierait le plus d’un traitement par surfactant.

Comment le traitement par surfactant exogène devrait-il être administré?

Dans le cadre de tous les essais sur le traitement par surfactant exogène, les surfactants ont été instillés sous forme liquide, par le tube endéotrachéal. Dans certaines études, on instillait le surfactant tout d’un coup, tandis que dans d’autres, on l’instillait par des aliquotes plus petites. Une seule étude, à l’échantillon très limité [53], comparait une lente infusion avec un bolus de surfactant. Elle concluait que la lente infusion était au moins aussi efficace que le traitement par bolus.

Aucune donnée probante ne soutient la pratique de placer le nourrisson dans de multiples positions pendant l’administration d’un surfactant.

Quelles doses devraient être utilisées?

Les doses ont oscillé entre 25 mg et 200 mg de phospholipides/kg de poids corporel sous forme d’unidoses dans les divers essais cliniques. Les études sur les diverses posologies sont limitées. Surfactant-TA (un surfactant bovin naturel) était plus efficace à une dose de 120 mg/kg que de 60 mg/kg [54]. Curosurf (Chiesi Pharmaceuticals, Italie) (un surfactant porcin naturel) était plus efficace sous forme aiguë, à 200 mg/kg, plutôt qu’à 100 mg/kg [55]. Il se pourrait bien que les doses plus faibles conviennent à la prophylaxie tandis que les doses plus élevées conviennent à un SDR établi, en présence d’inhibiteurs de surfactant dans les espaces aériens alvéolaires. On n’a pas évalué cette hypothèse de manière empirique, mais elle serait compatible avec les données démontrant une diminution de la dose totale nécessaire chez les nourrissons soignés par prophylaxie par rapport à ceux soignés par traitement de rattrapage. Par conséquent, il semble que des issues plus positives soient observées à une dose allant jusqu’à environ 120 mg de phospholipides/kg de poids corporel pour la première dose, des doses initiales plus élevées ne favorisant pas d’issue encore plus positive (qualité de preuves 1b, d’après la sommation des résultats de divers essais, sans analyse systématique officielle).

Qu’est-ce qui est préférable : Des unidoses ou des multidoses de surfactant?

Deux essais de multidoses par rapport à des unidoses du traitement par surfactant exogène (qui regroupaient un total de 394 bébés) ont été analysés [56]. Ces essais permettaient de comparer des nourrissons traités par unidoses avec une reprise du traitement pouvant atteindre jusqu’à trois doses au cours des 72 premières heures de vie si l’état du nourrisson se détériorait (tel que le révélait une augmentation de 0,1 de la fraction d’oxygène inspiré [FiO2] après une réponse initiale) [57] ou de la reprise du traitement allant jusqu’à trois doses 12 heures et 24 heures après la première pour les nourrissons qui demeuraient intubés et qui avaient besoin d’oxygène [58]. Il convient de souligner que les bébés étudiés formaient un groupe hétérogène dont l’âge gestationnel variait entre 30 et 36 semaines dans une étude, et dont le poids de naissance oscillait entre 700 g et 2 000 g dans l’autre. La méta-analyse des essais a révélé une réduction du risque de pneumothorax (RR=0,51, 95 % IC 0,30 à 0,88; RAR= –0,09, 95 % IC –0,15 à –0,02) et une tendance vers une réduction du taux de mortalité (RR=0,63, 95 % IC 0,39 à 1,02; RAR= –0,07, 95 % IC –0,14 à 0,0). Aucune complication reliée aux multidoses n’a été repérée (qualité de preuves 1a).

Recommandation

  • Les nourrissons souffrant de SDR qui affichent un besoin persistant ou récurrent d’oxygène et de ventilation pendant les 72 premières heures de vie devraient recevoir des doses répétées de surfactant. Il n’est pas démontré que l’administration de plus de trois doses entraîne des bienfaits (catégorie A).

Une EAC [59] indique que pour ce qui est des surfactants synthétiques, les bébés qui ont reçu trois doses prophylactiques au lieu d’une seule présentaient des besoins d’oxygène et de ventilation moins élevés au cours de la première semaine de vie, ainsi qu’un taux de mortalité plus faible à 28 jours et à un an (qualité de preuves 1b).

Quels sont les critères pour reprendre le traitement et quel est le meilleur moment de le faire?

Les données comparant les divers critères pour reprendre le traitement sont très limitées (elles ont été établies de manière arbitraire dans les deux essais dont il est question ci-dessus) [57]. Kattwinkel et coll. [60] ont comparé l’efficacité relative de l’administration d’une deuxième dose et de doses subséquentes d’un surfactant naturel selon un seuil peu élevé (FiO2 supérieur à 0,30, intubation toujours nécessaire) et élevé (FiO2 supérieur à 0,40, pression respiratoire moyenne supérieure à 7 cm H2O) après un minimum de six heures. La reprise du traitement à faible dose ne comportait aucun avantage, sauf chez les bébés souffrant de SDR compliqué (présence d’atteinte périnatale ou de sepsis), dont le taux de mortalité était plus faible en présence d’une reprise du traitement à faible dose (qualité de preuves 1b).

Les stratégies de reprise du traitement peuvent dépendre de la préparation utilisée, car certaines sont plus susceptibles d’inactiver les protéines. Le moment de la reprise du traitement a été déterminé de manière plutôt arbitraire dans la plupart des essais sur les surfactants, mais les comparaisons entre les moments de reprise du traitement ont été limitées, et on n’a pas comparé le moment de reprise du traitement selon les diverses préparations de surfactant.

Figueras-Aloy et coll. [61] ont comparé aléatoirement la reprise du traitement deux heures et six heures après la première dose. Il semblait que certains bénéfices à court terme étaient reliés à l’administration de la deuxième dose plus rapidement chez les nourrissons les plus petits, mais l’étude portait sur peu d’enfants, et aucuns bienfaits d’importance clinique n’ont été signalés (qualité de preuves 2).

Recommandation

  • La reprise du traitement devrait être envisagée en cas de besoin d’oxygène persistant ou récurrent de 30 % ou plus, et ce traitement peut être administré dès deux heures après la dose initiale ou, dans la plupart des cas, de quatre à six heures après cette dose (catégorie A).

Comment la ventilation devrait-elle être abordée après un traitement par surfactant exogène?

Étant donné les modifications rapides de la mécanique pulmonaire et le jumelage entre la ventilation et la perfusion observé après un traitement de rattrapage par surfactant et la prévention de maladies pulmonaires graves assurée par une prophylaxie par surfactant naturel, de nombreux nourrissons peuvent être sevrés et extubés très rapidement pour être placés sous ventilation spontanée en pression positive continue nasale dans l’heure suivant l’intubation et l’administration de surfactant. Pour ce faire, la prémédication utilisée pour l’intubation doit s’associer à une brève dépression respiratoire seulement, et le personnel doit être formé et compétent en matière de sevrage ventilatoire rapide. Ce sevrage est souvent exécuté avec peu d’échanges gazeux, sinon sans échanges gazeux, et dépend souvent de l’état clinique du nourrisson et de ses efforts respiratoires spontanés, compte tenu de ses besoins en oxygène déterminés d’après l’oxymétrie pulsatile, parfois à l’aide de mesures de CO2 transcutanées.

Pour l’instant, rien ne démontre qu’un sevrage rapide suivi d’une extubation améliore les issues à long terme par rapport au sevrage plus classique. Dans le cadre de deux petites études aléatoires [62][63], une telle attitude a entraîné une diminution du besoin de ventilation mécanique pendant plus d’une heure (qualité de preuves 2b). Il faudra des données mieux étayées pour énoncer une recommandation plus définitive.

Recommandation

  • Les possibilités de prise en charge ventilatoire à envisager après un traitement prophylactique par surfactant exogène incluent un sevrage et une extubation très rapides suivis d’une ventilation spontanée en pression positive continue dans un délai d’une heure (catégorie B).

Si on peut administrer un traitement par surfactant, doit-on toujours utiliser une corticothérapie anténatale?

D’après les lignes directrices actuelles [64], les femmes enceintes qui risquent d’accoucher prématurément devraient recevoir un seul traitement aux corticoïdes. De grandes études de cohortes indiquent que l’association d’un surfactant et de la corticothérapie est plus efficace que la seule administration de surfactant exogène [65] (qualité de preuves 2b). Une analyse secondaire de données tirées d’essais sur les surfactants indique également une réduction de la gravité de la maladie chez les bébés qui reçoivent une corticothérapie anténatale [66] (qualité de preuves 4). Deux autres EAC [67][68] confirment que la corticothérapie anténatale continue de réduire le risque d’issue négative, même dans des centres où les surfactants sont disponibles. L’une d’elle [69] démontre une réduction du SDR ainsi qu’une augmentation de la survie sans ventilation assistée, et toutes deux ont révélé des réductions significatives des hémorragies intraventriculaires graves.

Recommandation

Conformément aux lignes directrices établies [64], les mères qui risquent d’accoucher d’un bébé à moins de 34 semaines de gestation devraient recevoir une corticothérapie anténatale, qu’un traitement par surfactant exogène soit disponible ou non en période postnatale (catégorie A).

Un traitement par surfactant exogène devrait-il être administré avant le transport d’un enfant souffrant de SDR?

L’administration de surfactant à des prématurés avant leur transport a fait l’objet d’études rétrospectives et a été jugée sécuritaire [69][70]. On n’a remarqué aucune amélioration importante des taux de morbidité ou de mortalité, bien qu’une étude [70] ait révélé une diminution des besoins en oxygène pendant le transport et du nombre de jours de ventilation en regard d’un groupe témoin rétrospectif concomitant (qualité de preuves 3b). Des études prospectives seraient nécessaires pour bien établir si les issues sont plus positives après l’administration de surfactant en prévision du transport. La réduction importante du risque de pneumothorax après un traitement par surfactant exogène constitue un bénéfice potentiel, étant donné la difficulté à prendre en charge cette complication pendant le transport.

Recommandation

  • Les enfants intubés atteints de SDR devraient recevoir un traitement par surfactant exogène avant le transport (catégorie C).

Si un traitement par surfactant exogène est administré avant le transport, ce qui peut être bénéfique étant donné les distances jusqu’aux hôpitaux d’aiguillage dans certaines parties du Canada, les dispensateurs de soins doivent être compétents dans l’intubation néonatale, comprendre les changements possibles de compliance pulmonaire et de ventilation après la prise de surfactant et connaître les effets secondaires potentiels à court terme d’un traitement par surfactant exogène. La disponibilité constante, sur place, de personnel formé et agréé pour affronter les complications possibles s’impose (qualité de preuves 5).

Recommandation

  • Les centres qui administrent un traitement par surfactant exogène aux nouveau-nés doivent s’assurer de la disponibilité constante de personnes compétentes et agréées, sur place, pour affronter les complications aiguës de la ventilation assistée et du traitement par surfactant exogène (catégorie D).

Puisque peu d’enfants vulnérables naissent dans des hôpitaux périphériques, des réseaux régionaux devraient mettre au point des programmes d’échange de surfactants pour que ce médicament puisse être utilisé de manière rentable. Par exemple, les surfactants qui sont sur le point d’être périmés pourraient être échangés contre une nouvelle fiole avec le centre local de soins tertiaires.

Bien que le traitement par surfactant puisse être très bénéfique pour stabiliser ces bébés, il ne soulage pas les dysfonctions multisystémiques susceptibles d’être observées. Le traitement par surfactant exogène ne devrait pas modifier la fréquence des aiguillages de bébés à haut risque et de petit poids vers des unités qui disposent de toute l’expertise et de toutes les ressources nécessaires pour les soigner.

Comment le traitement par surfactant exogène devrait-il être utilisé à l’extérieur des centres tertiaires?

Les nourrissons très prématurés (moins de 32 semaines d’âge gestationnel), nés à l’extérieur d’un centre de soins tertiaire, présentent un taux plus élevé de morbidité à long terme et de mortalité [71] (qualité de preuves 2b). Il faut prendre toutes les mesures possibles pour administrer une corticothérapie anténatale (conformément aux recommandations courantes) et transférer les mères qui risquent d’accoucher avant 32 semaines de gestation dans un centre disposant d’une unité de soins intensifs néonatals de niveau 3 avant leur accouchement, quelle que soit la disponibilité des surfactants. Si c’est impossible en raison d’un accouchement imminent, la décision de procéder à une intubation prophylactique afin d’administrer des surfactants devrait respecter les principes soulignés ci-dessus. D’ordinaire, les mères qui accouchent à l’extérieur d’un centre de soins tertiaires ne disposent pas d’assez de temps pour qu’une corticothérapie anténatale soit efficace et, par conséquent, leur nouveau-né risque beaucoup plus (RR rapproché=4,6, 95 % IC 3,6 à 6,3) de souffrir de SDR. Par contre, l’accès à du personnel expérimenté, compétent et agréé doit être évalué, tout comme le délai d’arrivée de l’équipe de soins tertiaires pour le transport.

Les essais aléatoires sur la prophylaxie par surfactant ont généralement été exécutés dans des centres tertiaires, où le ratio risque-bénéfice peut différer de celui des autres centres. Par conséquent, la recommandation est pragmatique : après des accouchements inévitables à moins de 29 semaines de gestation dans des centres de soins secondaires, les nourrissons devraient faire l’objet d’une prophylaxie par surfactant naturel dès qu’ils sont stabilisés, quelques minutes quelques minutes après l’intubation.

Puisque l’immaturité de leurs autres fonctions organiques exige la surveillance étroite et les soins spécialisés offerts en centre de soins tertiaires afin de garantir des issues optimales, les nourrissons qui reçoivent un traitement par surfactant exogène devraient être transférés dans un centre de soins tertiaires, même si leur maladie pulmonaire résiduelle est minime.

Recommandations

  • Les mères qui risquent d’accoucher avant 32 semaines de gestation devraient être transférées dans un centre de soins tertiaires, dans la mesure du possible (catégorie B).
  • Les nourrissons qui naissent à moins de 29 semaines d’âge gestationnel à l’extérieur d’un centre de soins tertiaires devraient faire l’objet d’une évaluation en vue d’une intubation immédiate suivie de l’administration de surfactant après la stabilisation, si du personnel compétent est disponible (catégorie A).

Sommaire

Le traitement par surfactant exogène est sûr et comporte d’importants bénéfices dans le traitement de plusieurs maladies respiratoires du nouveau-né. Il a été bien étudié, dans le cadre d’EAC d’excellente qualité, qui ont clairement démontré que son administration devrait être normalisée dans le traitement du SDR et en prophylaxie de groupes précis de prématurés. Les données continuent de s’accumuler en faveur de son usage dans le traitement d’autres maladies respiratoires du nouveau-né. La Société canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes :

Recommandations

  • Conformément aux lignes directrices établies [64], les mères qui risquent d’accoucher d’un bébé à moins de 34 semaines de gestation devraient recevoir une corticothérapie anténatale, qu’un traitement par surfactant exogène soit disponible ou non en période postnatale (catégorie A).
  • Les nourrissons intubés atteints de SDR devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie A).
  • Les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome d’aspiration méconiale ayant besoin de plus de 50 % d’oxygène devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie A).
  • Les nourrissons malades atteints de pneumonie et dont l’indice d’oxygénation est supérieur à 15 devraient recevoir un traitement par surfactant exogène (catégorie C).
  • Les nouveaux-nés intubés atteints d’une hémorragie pulmonaire qui entraîne une détérioration clinique devraient recevoir un traitement par surfactant exogène, lequel constituera l’un des éléments de leurs soins cliniques (catégorie C).
  • Les surfactants naturels devraient être utilisés de préférence à tout autre surfactant artificiel disponible au moment de la publication du présent énoncé (catégorie A).
  • Les nourrissons très vulnérables au SDR devraient recevoir un traitement prophylactique par surfactant naturel dès qu’ils sont stables, dans les minutes suivant l’intubation (catégorie A).
  • Les nourrissons souffrant de SDR qui affichent un besoin persistant et récurrent d’oxygène et de ventilation pendant les 72 premières heures de vie devraient recevoir des doses répétées de surfactants. Il n’est pas démontré que l’administration de plus de trois doses entraîne des bienfaits (catégorie A).
  • La reprise du traitement devrait être envisagée en cas de besoin d’oxygène persistant ou récurrent de 30 % ou plus, et ce traitement peut être administré dès deux heures après la dose initiale ou, dans la plupart des cas, de quatre à six heures après cette dose (catégorie A).
  • Les possibilités de prise en charge ventilatoire à envisager après un traitement prophylactique par surfactant exogène incluent un sevrage et une extubation très rapides suivis d’une ventilation spontanée en pression positive continue dans un délai d’une heure (catégorie B).
  • Les enfants intubés atteints de SDR devraient recevoir un traitement par surfactant exogène avant le transport (catégorie C).
  • Les centres qui administrent un traitement par surfactant exogène aux nouveau-nés doivent s’assurer de la disponibilité constante de personnes compétentes et agréées, sur place, pour affronter les complications aiguës de la ventilation assistée et du traitement par surfactant exogène (catégorie D).
  • Les mères qui risquent d’accoucher avant 32 semaines de gestation devraient être transférées dans un centre de soins tertiaires, dans la mesure du possible (catégorie B).
  • Les nourrissons qui naissent à moins de 29 semaines d’âge gestationnel à l’extérieur d’un centre de soins tertiaires devraient faire l’objet d’une évaluation en vue d’une intubation immédiate suivie de l’administration de surfactant après la stabilisation, si du personnel compétent est disponible (catégorie A).
  • Des recherches plus approfondies sur les critères de reprise du traitement et le moment optimal d’un traitement prophylactique s’imposent.

COMITÉ D'ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ 

Membres : Khalid Aziz MD (représentant du conseil); Keith J Barrington MD (président); Haresh Kirpalani MD; Shoo K Lee MD; Koravangattu Sankaran MD; John Van Aerde MD (1998-2004); Robin Whyte MD
Représentants : Lillian Blackmon MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics; Catherine McCourt MD, Division de la surveillance de la santé et de l’épidémiologie, Santé Canada; David Price MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, Collège des médecins de famille du Canada; Alfonso Solimano MD, section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie; Amanda Symington, Infirmières néonatales
Auteurs principaux : Deborah J Davis MD; Keith J Barrington MD


Références

  1. Avery ME, Mead J. Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child 1959;97:517-23.
  2. Robillard E, Alarie Y, Dagenais-Perusse P, Baril E, Guilbeault A. Microaerosol administration of synthetic dipalmitoyl lecithin in the respiratory distress syndrome: A preliminary report. CMAJ 1964;90:55-7.
  3. Chu J, Clements JA, Cotton EK et coll. Neonatal pulmonary ischemia: Clinical and physiologic studies. Pediatrics 1967;40(Suppl):709-82.
  4. The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2003.
  5. Soll RF. Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.
  6. Soll RF. Prophylactic synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.
  7. Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  8. Halliday HL. Overview of clinical trials comparing natural and synthetic surfactants. Biol Neonate 1995;67(Suppl 1):32-47.
  9. Halliday, HL. Natural vs synthetic surfactants in neonatal respiratory distress syndrome. Drugs 1996;51:226-37.
  10. Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  11. Robertson B, Halliday HL. Principles of surfactant replacement. Biochim Biophys Acta 1998;1408:346-61.
  12. Kattwinkel J. Surfactant: Evolving issues. Clin Perinatol 1998;25:17-32.
  13. Rodriguez RJ, Martin RJ. Exogenous surfactant therapy in newborns. Respir Care Clin N Am 1999;5:595-616.
  14. Backhouse ME, Mauskopf JA, Jones D et coll. Economic outcomes of colfosceril palmitate rescue therapy in infants weighing 1250g or more with respiratory distress syndrome: Results from a randomised trial. Pharmacoeconomics 1994;6:358-69.
  15. The Victorian Infant Collaborative Study Group. Economic outcome for intensive care of infants of birthweight 500-999 g born in Victoria in the post surfactant era. J Paediatr Child Health 1997;33:202-8.
  16. Doyle LW, Davis P, Dharmalingam A, Bowman E. Assisted ventilation and survival of extremely low birthweight infants. J Paediatr Child Health 1996;32:138-42.
  17. Phibbs CS, Phibbs RH, Wakeley A, Schlueter MA, Sniderman S, Tooley WH. Cost effects of surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome. J Pediatr 1993;123:953-62.
  18. Soll RF, Jacobs J, Pashko S, Thomas R. Cost effectiveness of beractant in the prevention of respiratory distress syndrome. Pharmacoeconomics 1993;4:278-86.
  19. Bryson HM, Whittington R. Colfosceril palmitate. A pharmacoeconomic evaluation of a synthetic surfactant preparation (Exosurf Neonatal) in infants with respiratory distress syndrome. Pharmacoeconomics 1994;6:563-77.
  20. Dargaville PA, South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration syndrome. J Pediatr 2001;138:113-5.
  21. Dargaville PA, Morley CJ. Overcoming surfactant inhibition with polymers. Acta Paediatr 2000;89:1397-400.
  22. Tashiro K, Kobayashi T, Robertson B. Dextran reduces surfactant inhibition by meconium. Acta Paediatr 2000;89:1439-45.
  23. Findlay RD, Taeusch HW, Walther FJ. Surfactant replacement therapy for meconium aspiration syndromes. Pediatrics 1996;97:48-52.
  24. Lotze A, Mitchell BR, Bulas DI, Zola EM, Shalwitz RA, Gunkel JH. Multicenter study of surfactant (Beractant) use in the treatment of term infants with severe respiratory failure. J Pediatr 1998;132:40-7.
  25. Soll RF, Dargaville P. Surfactant for meconium aspiration syndrome in full term infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  26. Wiswell TE, Knight GR, Finer NN et coll. A multicenter, randomized, controlled trial comparing Surfaxin (Lucinactant) lavage with standard care for treatment of meconium aspiration syndrome. Pediatrics 2002;109:1081-7.
  27. Herting E, Gefeller O, Land M, van Sonderen L, Harms K, Robertson B. Surfactant treatment of neonates with respiratory failure and group B streptococcal infection. Members of the Collaborative European Multicenter Study Group. Pediatrics 2000;106:957-64.
  28. Auten RL, Notter RH, Kendig JW, Davis JM, Shapiro DL. Surfactant treatment of full-term newborns with respiratory failure. Pediatrics 1991;87:101.
  29. Fetter WP, Baerts W, Bos AP, van Lingen RA. Surfactant replacement therapy in neonates with respiratory failure due to bacterial sepsis. Acta Paediatr 1995;84:14-6.
  30. Raju TN, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: A metaanalysis. J Pediatr 1993;123:603-10.
  31. Seeger W, Grube C, Gunther A, Schmidt R. Surfactant inhibition by plasma proteins: Differential sensitivity of various surfactant preparations. Eur Respir J 1993;6:971-7.
  32. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A et coll. High-frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med 2002;347:633-42.
  33. Pandit PB, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in neonates with respiratory deterioration due to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995;95:32-6.
  34. Bos AP, Tibboel D, Hazebroek FW, Molenaar JC, Lachmann B, Gommers D. Surfactant replacement therapy in high-risk congenital diaphragmatic hernia. Lancet 1991;338:1279.
  35. Glick PL, Leach CL, Besner GE et coll. Pathophysiology of congenital diaphragmatic hernia III: Exogenous surfactant therapy for the high-risk neonate with CDH. J Pediatr Surg 1992;27:866-9.
  36. Hentschel R, Jorch G. Acute side effects of surfactant treatment. J Perinat Med 2002;30:143-8.
  37. Long W, Corbet A, Cotton R et coll. A controlled trial of synthetic surfactant in infants weighing 1250 g or more with respiratory distress syndrome. The American Exosurf Neonatal Study Group I, and the Canadian Exosurf Neonatal Study Group. N Engl J Med 1991;325:1696-703.
  38. Pappin A, Shenker N, Hack M, Redline RW. Extensive intraalveolar pulmonary hemorrhage in infants dying after surfactant therapy. J Pediatr 1994;124:621-6.
  39. Thornton CM, Halliday HL, O’Hara MD. Surfactant replacement therapy in preterm neonates: A comparison of postmortem pulmonary histology in treated and untreated infants. Pediatr Pathol 1994;14:945-53.
  40. Toti P, Buonocore G, Rinaldi G, Catella AM, Bracci R. Pulmonary pathology in surfactant-treated preterm infants with respiratory distress syndrome: An autopsy study. Biol Neonate 1996;70:21-8.
  41. Baraldi E, Pettenazzo A, Filippone M, Magagnin GP, Saia OS, Zacchello F. Rapid improvement of static compliance after surfactant treatment in preterm infants with respiratory distress syndrome. Pediatr Pulmonol 1993;15:157-62.
  42. Dimitriou G, Greenough A, Laubscher B. Appropriate positive end expiratory pressure level in surfactant-treated preterm infants. Eur J Paediatr 1999;158:888-91.
  43. Couser RJ, Ferrara TB, Ebert J, Hoekstra RE, Fangman JJ. Effects of exogenous surfactant therapy on dynamic compliance during mechanical breathing in preterm infants with hyaline membrane disease. J Pediatr 1990;116:119-24.
  44. Chida S, Phelps DS, Soll RF, Taeusch HW. Surfactant proteins and anti-surfactant antibodies in sera from infants with respiratory distress syndrome with and without surfactant treatment. Pediatrics 1991;88:84-9.
  45. Bartmann P, Bamberger U, Pohlandt F, Gortner L. Immunogenicity and immunomodulatory activity of bovine surfactant (SF-RI 1). Acta Paediatr 1992;81:383-8.
  46. Bambang Oetomo S, Bos AF, de Lei L et coll. Immune response after surfactant treatment of newborn infants with respiratory distress syndrome. Biol Neonate 1993;64:341-5.
  47. Strayer DS, Merritt TA, Hallman M. Surfactant replacement: Immunological considerations. Eur Respir J Suppl 1989;3:91S-6S.
  48. Merritt TA, Strayer DS, Hallman M, Spragg RD, Wozniak P. Immunologic consequences of exogenous surfactant administration. Semin Perinatol 1989;12:221-30.
  49. Survanta Multidose Study Group. Two year follow-up of infants treated for neonatal respiratory distress syndrome with bovine surfactant. J Pediatr 1994;124:962-7.
  50. Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  51. Kendig JW, Ryan RM, Sinkin RA et coll. Comparison of two strategies for surfactant prophylaxis in very premature infants: A multicenter randomized trial. Pediatrics 1998;101:1006-12.
  52. The OSIRIS Collaborative Group. Early versus delayed neonatal administration of a synthetic surfactant – the judgment of OSIRIS. Lancet 1992;340:1363-9.
  53. Hentschel R, Brune T, Franke N, Harms E, Jorch G. Sequential changes in compliance and resistance after bolus administration or slow infusion of surfactant in preterm infants. Intensive Care Med 2002;28:622-8.
  54. Konishi M, Fujiwara T, Naito T et coll. Surfactant replacement therapy in neonatal respiratory distress syndrome. A multi-centre, randomized clinical trial: Comparison of high- versus low-dose of surfactant TA. Eur J Pediatr 1988;147:20-5.
  55. Halliday HL, Tarnow-Mordi WO, Corcoran JD, Patterson CC. Multicentre randomised trial comparing high and low dose surfactant regimens for the treatment of respiratory distress syndrome (the Curosurf 4 trial). Arch Dis Child 1993;69:276-80.
  56. Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  57. Dunn MS, Shennan AT, Possmayer F. Single- versus multiple-dose surfactant replacement therapy in neonates of 30 to 36 weeks’ gestation with respiratory distress syndrome. Pediatrics 1990;86:564-71.
  58. Speer CP, Robertson B, Curstedt T et coll. Randomized European multicenter trial of surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: Single versus multiple doses of Curosurf. Pediatrics 1992;89:13-20.
  59. Corbet A, Gerdes J, Long W et coll. Double-blind, randomized trial of one versus three prophylactic doses of synthetic surfactant in 826 neonates weighing 700 to 1100 grams: Effects on mortality rate. American Exosurf Neonatal Study Groups I and IIa. J Pediatr 1995;126:969-78.
  60. Kattwinkel J, Bloom BT, Delmore P et coll. High-versus low-threshold surfactant retreatment for neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2000;106:282-8.
  61. Figueras-Aloy J, Quero J, Carbonell-Estrany X et coll. Early administration of the second dose of surfactant (beractant) in the treatment of severe hyaline membrane disease. Acta Paediatr 2001;90:296-301.
  62. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et coll. Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30 weeks’ gestation. Pediatrics 1999;103:E24.
  63. Tooley J, Dyke M. Randomized study of nasal continuous positive airway pressure in the preterm infant with respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2003;92:1170-4.
  64. Crane J, Armson A, Brunner M et coll, for the Executive Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:45-52.
  65. Chien LY, Ohlsson A, Seshia MM, Boulton J, Sankaran K, Lee SK, for the Canadian Neonatal Network. Variations in antenatal corticosteroid therapy: A persistent problem despite 30 years of evidence. Obstet Gynecol 2002;99:401-8.
  66. Farrell EE, Silver RK, Kimberlin LV, Wolf ES, Dusik JM. Impact of antenatal dexamethasone administration on respiratory distress syndrome in surfactant treated infants. Am J Obstet Gynecol 1989;161:628-33.
  67. Kari MA, Hallman M, Eronen M et coll. Prenatal dexamethasone treatment in conjunction with rescue therapy of human surfactant: A randomized placebo-controlled multicenter study. Pediatr 1994;93:730-6.
  68. Silver RK, Vyskocil C, Solomon SL, Ragin A, Neerhof MG, Farrell EE. Randomized trial of antenatal dexamethasone in surfactant-treated infants delivered before 30 weeks’ gestation. Obstet Gynecol 1996;87:683-91.
  69. Costakos D, Allen D, Krauss A et coll. Surfactant therapy prior to interhospital transport of preterm infants. Am J Perinatol 1996;13:309-16.
  70. Mildenhall LF, Pavuluri NN, Bowman ED. Safety of synthetic surfactant use before preterm newborn transport. J Paediatr Child Health 1999;35:530-5.
  71. Chien LY, Whyte R, Aziz K, Thiessen P, Matthew D, Lee SK, for the Canadian Neonatal Network. Improved outcome of preterm infants when delivered in tertiary care centers. Obstet Gynecol 2001;98:247-52.

Addenda

Comment devrait-on utiliser le surfactant chez les prématurés pris en charge par pression positive continue (PPC) par voie nasale?

De nombreux centres qui prodiguent des soins intensifs néonatals utilisent davantage la PPC comme méthode de soutien respiratoire des prématurés en première ligne. Ce changement de pratique s’est amorcé après que plusieurs études descriptives, de même que des études de cohortes avant-après, indiquent que l’évitement de l’intubation et de la ventilation mécanique peut réduire les occurrences de dysplasie bronchopulmonaire (DBP) (1,2). On s’est toutefois demandé si cette pratique prive certains nourrissons des bienfaits démontrés de l’administration rapide de surfactant exogène, notamment ceux nés aux limites inférieures de l’âge gestationnel, qui recevaient habituellement un traitement prophylactique.

Selon de récents essais aléatoires comparant une intubation systématique et l’administration d’un surfactant prophylactique à une prise en charge initiale par PPC par voie nasale et un traitement sélectif par surfactant, cette deuxième approche serait sécuritaire et réduirait le nombre de nourrissons intubés à qui on administre un surfactant (3-7). Dans l’étude la plus vaste, même les nourrissons les plus vulnérables au syndrome de détresse respiratoire (SDR) et aux complications connexes (c’est-à-dire ceux qui sont nés entre 24 et 25 semaines d’âge gestationnel) semblent bien s’en tirer, sinon mieux, lorsqu’ils sont d’abord pris en charge par PPC par voie nasale (4).

D’après ces études, l’application d’une PPC par voie nasale à des nourrissons très prématurés peu après la naissance constitue une stratégie acceptable pour remplacer systématiquement l’intubation et le traitement prophylactique au surfactant. Cependant, les critères de traitement au surfactant des nourrissons d’abord traités par PPC par voie nasale ne sont pas uniformes. Il faut maintenir les nourrissons sous PPC en observation pendant une courte période afin de permettre aux cliniciens de déceler ceux qui ont assez de surfactant ou un SDR bénin et qui peuvent être pris en charge avec efficacité sans intubation trachéale et traitement au surfactant. Pourtant, un délai avant de traiter un nourrisson ayant une importante carence en surfactant pourrait donner lieu à une réponse sous-optimale ou à une augmentation du risque de complications. Il faut déterminer les critères de traitement sélectif des nourrissons d’abord traités par PPC.

Verder et coll. (8), qui font partie des premiers défenseurs de l’approche INSURE (INtuber, administrer un SURfactant, Extuber) auprès des nourrissons ayant un SDR, ont découvert que les prématurés ayant un SDR d’abord pris en charge par PPC par voie nasale s’en tiraient mieux s’ils recevaient un surfactant lorsque la fraction d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2) atteignait 0,37 à 0,55 plutôt que 0,57 à 0,77. Une analyse systématique portant sur le moment d’administrer un surfactant aux prématurés ayant un SDR d’abord pris en charge par PPC a également révélé qu’un traitement plus rapide était plus efficace (9). Selon cette analyse, lorsqu’on privilégiait un seuil peu élevé (FiO2 maximale de 0,45) d’intubation et d’administration de surfactant dans le groupe de traitement précoce, on constatait une meilleure protection contre les fuites d’air et la DBP.

L’analyse de plusieurs grands essais aléatoires récents permet d’obtenir de l’information supplémentaire utile qu’on peut employer pour orienter la pratique (3-7). Les deux études qui excluaient le traitement au surfactant chez les nourrissons d’abord pris en charge par PPC par voie nasale tant que l’oxygène d’appoint ne dépassait pas une FiO2 de 0,60 ont révélé un taux plus élevé de pneumothorax que dans le groupe intubé ayant reçu un surfactant peu après la naissance (3,7). Les études dans lesquelles un traitement sélectif était administré à un seuil d’oxygène d’appoint moins élevé ne démontraient pas d’augmentation des fuites d’air (4-6). Ces observations concordent avec les résultats d’une analyse systématique antérieure selon laquelle les bébés ayant un SDR ou un risque élevé de SDR s’en tiraient mieux si le surfactant leur était administré plus rapidement au cours de leur évolution clinique (10). Cependant, l’administration prophylactique de surfactant et une extubation rapide suivie d’une PPC par voie nasale chez les nourrissons vulnérables à un SDR ne semblent pas comporter d’avantages supplémentaires par rapport au traitement sélectif après une courte période de PPC par voie nasale, tant que le seuil de traitement n’est pas trop élevé (5,6).

RECOMMANDATIONS
D’après les données probantes disponibles, la Société canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes :

  • Les nouveau-nés prématurés qui reçoivent un traitement par PPC par voie nasale comme méthode initiale de soutien respiratoire devraient recevoir un traitement au surfactant exogène s’ils présentent des signes cliniques de SDR et un besoin démontré d’augmentation ou de maintien de l’oxygène d’appoint pour conserver une saturation en oxygène artériel suffisante (catégorie de recommandation B).
  • Il ne faut pas surseoir au traitement au surfactant si les besoins en FiO2 dépassent 0,5 (catégorie de recommandation A).

Les catégories de recommandation figurent au tableau 1 du document de principes FN 2005-01 original (11,12).

RÉFÉRENCES

  1. Gittermann MK, Fusch C, Gitterman AR, Regazzoni BM, Moessinger AC. Early nasal continuous positive airway pressure treatment reduces the need for intubation in very low weight infants. Eur J Pediatr 1997;156(5):384-8.
  2. De Klerk AM, De Klerk RK. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes of preterm infants. J Paediatr Child Health 2001;37(2):161-7.
  3. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008;358(7):700-8.
  4. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network; Finer NN, Carlo WA, Walsh MC et coll. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362(21):1970-9.
  5. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A et coll.; Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics 2011;128(5):e1069-76.
  6. Sandri F, Plavka R, Simeoni U; CURPAP Advisory Board. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants.Pediatrics 2010;125(6):e1402-9.
  7. Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX et coll.; Colombian Neonatal Research Network. Very early surfactant without mandatoryventilation in premature infants treated with early continuous positive airway pressure: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2009;123(1):137-42.
  8. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et coll. Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30 weeks’ gestation. Pediatrics 1999;103(2):E24.
  9. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003063.
  10. Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001456.
  11. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence <www.cebm.net/index.aspx?o=1025> (consulté le 25 octobre 2011).
  12. Société canadienne de pédiatrie, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né [auteurs principaux : Deborah J Davis, Keith J Barrington]. Des recommandations pour le traitment néonatal par surfactant exogène. Paediatr Chil Health 2005;10(2):109-16.

COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ

Membres : Ann L Jefferies MD (présidente); Thierry Lacaze-Masmonteil MD; Abraham Peliowski MD; S Todd Sorokan MD; Richard Stanwick MD (représentant du conseil); Hilary EA Whyte MD
Représentants : Michael S Dunn MD, comité de la médecine néonatale et périnatale de la SCP; Sandra Dunn inf. Ph. D., Canadian Perinatal Programs Coalition; Andrée Gagnon MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Robert Gagnon MD, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; Juan Andrés León, Agence de la santé publique du Canada; Patricia A O’Flaherty M. Sc. inf. M. Éd., Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie; Lu-Ann Papile MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de l’American Academy of Pediatrics
Conseillère : Robin K Whyte MD
Auteurs principaux : Michael S Dunn MD; Ann L Jefferies MD


Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 31 janvier 2017