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Canadian Paediatric Society

Point de pratique

Réduire les risques d’infection au minimum après une transplantation d’organe en pédiatrie : des conseils aux praticiens

Affichage : le 1 mars 2013 | Reconduit :le 1 février 2016


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Auteur(s) principal(aux)

Upton D Allen; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2013;18(3):149-54

Résumé

Les patients d’âge pédiatrique qui ont subi une transplantation d’organe courent des risques associés à diverses maladies infectieuses. Ils y sont plus susceptibles en raison du traitement immunosuppresseur. Ces patients sont désormais de plus en plus soignés en milieu communautaire. Le présent point de pratique présente des conseils sur les aspects essentiels de la prévention et du traitement d’infections courantes.

Mots-clés : Antibiotics; Immunosuppression; Infection; Transplantation; Vaccines

Le patient d’âge pédiatrique qui subit une transplantation d’organe risque de contracter diverses maladies infectieuses provenant de trois sources possibles : la réactivation endogène de pathogènes latents (p. ex., virus d’herpès), la transmission par l’organe ou le tissu du donneur ou la transmission provenant de la collectivité ou du milieu de soins. Les cliniciens qui exercent en milieu communautaire soignent souvent ces patients vulnérables avant ou après la transplantation. Des lignes directrices sur la prévention et le traitement de ces infections ont récemment été publiées[1] et ont fait l’objet d’analyses.[2] Le présent point de pratique résume les aspects essentiels de la prise en charge de ces patients et s’attarde sur les problèmes susceptibles de se produire en milieu communautaire.

La préparation du patient

Il faut tirer profit de la période précédant la transplantation pour améliorer le plus possible l’état de santé général et le bien-être du patient, notamment pour optimiser son statut vaccinal (tableau 1). La possibilité d’une réponse immunitaire convenable s’améliore lorsque les vaccins sont administrés avant le début de l’immunosuppression. Règle générale, l’intervalle entre l’administration d’un vaccin inactivé et la transplantation doit dépasser deux semaines afin d’assurer une réponse immunitaire suffisante.[3]-[4] Il faut prévoir au moins quatre semaines entre la dernière dose d’un vaccin « vivant » et le début de l’immunosuppression.[3]-[4] Les vaccins vivants (p. ex., vaccin contre la rougeole) sont relativement contre-indiqués après une transplantation. De plus, les contacts de la maisonnée du patient doivent avoir reçu tous les vaccins contre la rougeole, la rubéole, les oreillons, la varicelle, la coqueluche, l’Haemophilus influenzae de type b, le méningocoque, le pneumocoque, le rotavirus et l’influenza saisonnière qui sont recommandés pour leur âge. Pendant la période précédant la transplantation, il faut également déterminer les infections aiguës, chroniques ou latentes dont souffre le candidat à la transplantation de même que les donneurs vivants prospectifs. Le présent point de pratique traite surtout du candidat à la transplantation ou du receveur d’organe, mais les cliniciens devront également travailler en étroite collaboration avec leur centre de transplantation et connaître les protocoles de dépistage des donneurs vivants. Des maladies particulières peuvent être décelées grâce aux antécédents du patient (y compris les risques associés à l’exposition à la tuberculose, aux voyages, aux séjours à l’étranger, aux animaux domestiques, au mode de vie et à l’emploi), à l’examen physique ou aux tests de dépistage (tableau 2). Des infections préexistantes peuvent rendre la transplantation contre-indiquée ou la retarder. Il est essentiel de posséder de l’information détaillée sur le patient pour évaluer le risque d’infection et orienter la prophylaxie après la transplantation (tableau 3). Il faut fournir des conseils, à la fois au receveur et au donneur, sur les moyens d’éviter des expositions à haut risque pendant la période précédant immédiatement la transplantation (p. ex., au sujet du mode de vie, des voyages, des aliments et des sources d’eau).

Les infections auxquelles s’attendre après la transplantation

Au cours du premier mois

Plus de 95 % des infections qui se manifestent pendant cette période critique sont similaires aux infections contractées par des patients non immunodéprimés qui ont subi une intervention chirurgicale comparable.[5]-[6] Dans les autres cas, le receveur souffrait déjà d’une infection avant la transplantation, laquelle a été exacerbée par l’opération, l’anesthésie et le traitement immunosuppresseur, ou avait contracté une infection par l’allogreffe.

De un à six mois après la transplantation

Pendant cette période, l’immunosuppression prend effet et peut entraîner deux types d’infections opportunistes. Dans la première catégorie figurent les pathogènes viraux associés aux infections latentes ou persistantes, y compris le cytomégalovirus (CMV), le virus d’Epstein-Barr (VEB), l’herpèsvirus humain de type 6 et les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C. Ces pathogènes peuvent provoquer une infection primaire (généralement transmise par le donneur plutôt que contractée dans la collectivité), une réactivation de pathogènes latents ou une réinfection par une nouvelle souche du virus. Les pathogènes classiques appartenant à la deuxième catégorie sont le Listeria monocytogenes, l’Aspergillus fumigatus et le Pneumocystis jirovecii. L’immunosuppression soutenue favorise le développement de l’infection par ces organismes, avec ou sans les effets immunomodulateurs des infections virales pour créer un état net d’immunosuppression suffisant pour accroître la susceptibilité. Certaines transplantations d’organe (p. ex., l’intestin grêle) comportent des risques d’infection opportuniste plus élevés que d’autres (p. ex., le rein), parce que l’immunosuppression est plus intense.

Plus de six mois après la transplantation

Les données publiées sur les complications infectieuses pendant cette période sont limitées et peuvent être biaisées vers de graves infections qui nécessitent une hospitalisation. Les patients sous immunosuppression d’entretien dont l’allogreffe fonctionne bien sont susceptibles de contracter les mêmes infections d’origine non nosocomiale que les enfants en santé (p. ex., troubles respiratoires courants). Certains patients dont la transplantation fonctionne moins bien (p. ex., immunosuppression aiguë ou chronique, mauvaise fonction de l’allogreffe ou infection virale chronique) sont très vulnérables à des infections récurrentes liées à des troubles mécaniques ou anatomiques non corrigés (p. ex., implantation d’un corps étranger ou obstruction) et à des infections opportunistes causées par le P jirovecii, le L monocytogenes, le Cryptococcus neoformans et le Nocardia asteroides, entre autres.

L’évaluation du receveur d’organe fébrile

Chez un receveur d’organe, la fièvre peut être causée par une infection courante de l’enfance ou par une infection propre au receveur d’organe.[2] Le moment de l’infection après la transplantation oriente le médecin quant aux pathogènes les plus susceptibles d’en être responsables. L’évaluation et le traitement empirique dépendront de l’état clinique du patient et de la détermination ou non de la source d’infection.

Examen anormal et foyer d’infection défini

L’hospitalisation peut être indiquée, compte tenu de l’état clinique du patient et du foyer d’infection. L’évaluation diagnostique doit au moins inclure une formule sanguine, une formule leucocytaire et une hémoculture. Les autres examens sont fonction de l’orientation clinique et du moment de la présentation après la transplantation.

Examen normal et foyer d’infection non défini

En général, l’hospitalisation s’impose si le patient n’est pas bien sur le plan clinique. L’évaluation diagnostique se fonde sur les diagnostics différentiels. Les patients qui se sentent bien n’ont pas nécessairement besoin d’être hospitalisés; tout dépend de la qualité du suivi disponible, de la capacité de revenir à l’hôpital rapidement si l’état du patient s’aggrave, du degré d’immunosuppression et du délai depuis la transplantation. L’évaluation diagnostique doit au moins inclure une formule sanguine, une formule leucocytaire, une hémoculture et une culture d’urine. Dans les premiers mois suivant la transplantation, le foyer d’infection est souvent associé à l’intervention chirurgicale effectuée. Les cliniciens doivent connaître les infections virales liées à la fièvre, mais sans foyer d’infection apparent (p. ex., CMV et adénovirus). En l’absence de source bénigne et évidente de fièvre, il faut traiter ces patients en consultation avec leur centre de transplantation. Lorsqu’ils choisissent des antibiotiques pour combattre l’infection (au besoin), les cliniciens doivent connaître les interactions possibles entre les antibiotiques et les immunosuppresseurs utilisés. La liste des immunosuppresseurs figure au tableau 4, tandis que les interactions potentielles entre les médicaments sont exposées au tableau 5.

Les vaccins après la transplantation

Le moment et le calendrier

La plupart des centres de transplantation fournissent des calendriers de vaccination des patients d’âge pédiatrique qui ont récemment reçu une transplantation (tableau 1). En général, on n’administre pas de vaccins dans les six à 12 mois suivant une transplantation,[7] à l’exception du vaccin inactivé contre l’influenza saisonnière, qu’on évite d’administrer moins d’un mois après la transplantation, puis tous les ans par la suite. Les cliniciens devraient se familiariser avec les calendriers de vaccination pertinents. De plus, il est essentiel de vacciner les contacts familiaux pour protéger le receveur d’organe vulnérable.

Les vaccins contre-indiqués

Les vaccins contre-indiqués chez les receveurs d’organe immunodéprimés sont exposés au tableau 3. Certains groupes recommandent l’administration des vaccins contre la rougeole, la rubéole et les oreillons à un groupe sélectionné de patients à faible risque chez qui l’immunosuppression est minime.[3][8]-[9] Il existe des données limitées sur l’administration du vaccin contre la varicelle après une transplantation.[10]-[11] Cependant, la plupart des experts considèrent la transplantation d’organe comme une contre-indication à l’administration du vaccin contre la varicelle et, en cas d’exposition, les personnes susceptibles sont candidates à l’administration d’immunoglobuline varicelle-zona. Ce problème fait ressortir l’importance de la vaccination avant la transplantation. Il est démontré que la vaccination des candidats à la transplantation d’âge pédiatrique maintient l’immunité humorale pendant au moins deux ans, soit bien après la période d’immunosuppression la plus marquée.[12]

Quelques vaccins indiqués

Vaccins contre le pneumocoque : Les receveurs d’organe, particulièrement les transplantés cardiaques, sont considérés comme très vulnérables à une maladie pneumococcique invasive.[13]-[14] Par conséquent, le vaccin contre le pneumocoque est l’un des vaccins les plus importants à administrer aux receveurs d’organe. Selon les recommandations actuelles, il faut favoriser l’administration séquentielle du vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent (le nombre de doses dépendant de l’âge de l’enfant) suivi du vaccin 23-valent huit semaines plus tard.[15]-[16] Quelques receveurs d’organe ayant une asplénie fonctionnelle ou anatomique sont candidats à la prophylaxie à la pénicilline à long terme pour prévenir la pneumococcie invasive.

Vaccins contre le méningocoque : Ces vaccins peuvent être administrés en toute sécurité conformément au calendrier systématique pour enfant. Il faut utiliser le vaccin quadrivalent conjugué contre le méningocoque (VCM) de préférence au vaccin polysaccharidique quadrivalent. La plupart des experts s’entendent pour affirmer que le vaccin polysaccharidique n’a aucun rôle à jouer pour l’instant. Le VCM n’est pas approuvé pour les enfants de moins de 24 mois.

Vaccins contre le virus du papillome humain : Le vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) peut être administré en toute sécurité après une transplantation d’organe. Les données sont insuffisantes pour étayer l’efficacité du vaccin contre le VPH chez les receveurs d’organe dont la réponse immunitaire est plus faible que celle de personnes en santé, mais le vaccin est fortement recommandé tant chez les filles que chez les garçons, compte tenu de leur risque particulier de contracter de graves condylomes et des cancers potentiellement agressifs liés au VPH.

Vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B : Le vaccin contre l’hépatite B doit être administré conformément au calendrier systématique de vaccination, mais à deux fois la dose habituelle. D’ordinaire, le vaccin contre l’hépatite A est recommandé pour les personnes ayant d’autres facteurs de risque de maladie hépatique que la transplantation (p. ex., hépathopathies chroniques ou facteurs épidémiologiques). Cependant, certains experts recommandent l’administration du vaccin contre l’hépatite A même en l’absence d’autres facteurs de risque, parce que des médicaments au potentiel hépatotoxique peuvent être utilisés pour traiter l’immunosuppression.

Vaccins contre la polio inactivée, l’Haemophilus influenzae de type b et la diphtérie, le tétanos et la coqueluche accellulaire : Ces vaccins sont tous recommandés, de préférence avant la transplantation, conformément au calendrier systématique pour les enfants. S’il n’a pas déjà été administré, il faut injecter le vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b, quel que soit l’âge de l’enfant.

Vaccin contre l’influenza : Les receveurs d’organe, tous les membres de la famille et les autres contacts étroits doivent se faire administrer le vaccin contre l’influenza inactivé tous les ans à l’automne.

Les virus respiratoires contractés dans la collectivité

Les receveurs d’organes d’âge pédiatrique sont vulnérables aux infections respiratoires virales d’origine communautaire, y compris le virus respiratoire syncytial, les virus de l’influenza, le métapneumovirus humain, les virus para-influenza et d’autres encore.[17] Des lignes directrices sur la prévention et la prise en charge de ces infections ont récemment été publiées,[18]-[19] et des lignes directrices sur la prise en charge de l’influenza sont publiées chaque année au Canada.[20]

Les personnes ciblées pour une prophylaxie antimicrobienne après une transplantation

Les receveurs d’organe peuvent avoir besoin d’une prophylaxie antimicrobienne contre les espèces à Candida, les espèces d’Aspergillus, et les virus du groupe herpès (p. ex., herpès simplex, CMV, VEB), l’hépatite B, le P jirovecii, le Toxoplasma gondii, les Strongyloides, l’infection tuberculeuse latente et d’autres pathogènes (tableau 2). Parmi ces agents infectieux, le CMV et le VEB consument le plus de ressources dans la plupart des centres de transplantation pédiatriques. Les lignes directrices sur la prévention et le traitement de ces maladies ont récemment été mises à jour. [1][21]-[22]

Les risques d’infection liés à la vie quotidienne après une transplantation

En plus de fournir de l’information sur les risques des immunosuppresseurs (tableau 4)[23] et leurs interactions avec des antimicrobiens courants (tableau 5), les cliniciens doivent informer les jeunes transplantés des risques d’infection liés à la consommation des aliments et de l’eau, aux animaux de compagnie et aux autres animaux, à la nage et aux autres sports aquatiques, aux spores fongiques (p. ex., provenant du jardinage, des bâtiments agricoles, de chantiers de construction, des excavations, des caves, de la marijuana et du tabac), aux piqûres d’insectes, aux voyages et aux comportements sexuels, selon le cas.[19]


TABLEAU 1
Vaccins recommandés et contre-indiqués chez les receveurs d’une transplantation

Vaccin

Inactivé (I) ou vivant atténué (VA)

Recommandé avant la transplantation

Recommandé après la transplantation

Systématique pour tous les receveurs d’une transplantation

Diphtérie

I

Oui

Oui

Coqueluche

I

Oui

Oui

Tétanos

I

Oui

Oui

Polio

I

Oui

Oui

Haemophilus influenzae de type b (quel que soit l’âge)

I

Oui

Oui

Streptococcus pneumoniae (VCP à polysaccharide 13/23-valent*)

I

Oui

Oui

Neisseria meningitidis (conjugué de sérogroupe C et conjugué quadrivalent)

I

Oui

Oui

Influenza

I

Oui

Oui

VA

Non

Non

Hépatite B

I

Oui

Oui

Hépatite A

I

Oui

Oui

Rougeole§

VA

Oui

Non

Rubéole§

VA

Oui

Non

Oreillons§

VA

Oui

Non

Varicelle§

VA

Oui

Non

Rotavirus (selon l’âge)

VA

Oui

Non

Virus du papillome humain

I

Oui

Oui

Situations particulières

BCG

VA

Oui

Non

Rage

I

Oui

Oui

Adapté de la référence 2. *Toutes les doses exigées du vaccin conjugué doivent être administrées avant le vaccin polysaccharidique. Les enfants de moins de 24 mois sont peu susceptibles de répondre au vaccin à polysaccharidique.Le vaccin conjugué quadrivalent n’est pas homologué pour les enfants de moins de 24 mois. Le vaccin atténué vivant est approuvé pour les patients en santé. Il peut être administré aux patients en santé avant la transplantation, mais doit alors l’être au moins dans les deux semaines précédentes. §D’ordinaire, ces vaccins sont administrés à 12 mois, mais le sont parfois dès six mois chez les nourrissons en attente d’une transplantation. Ces vaccins doivent être administrés au moins quatre semaines avant la transplantation. BCG Bacille de Calmette-Guérin; VCP Vaccin conjugué contre le pneumocoque

TABLEAU 2
Tests de dépistage chez les candidats à une transplantation*

Tests

Commentaires ou mesures exigées en cas de résultats anormaux

Sérologie du VIH-1 et du VIH-2 et détection des antigènes

Aiguiller vers une prise en charge du VIH si le patient est positif; certains centres ne font pas la transplantation.

Sérologie du HTLV-1 et du HTLV-2

Aiguiller le patient vers des services de consultation s’il est positif.

Sérologie de l’hépatite A

Vacciner en cas de facteurs de risque non immunitaires et non liés à la transplantation; certains experts recommandent une vaccination systématique.

Sérologie de l’hépatite B

Obtenir l’ensemble des tests sérologiques de l’hépatite B, y compris l’antigène de surface et l’anticorps de l’antigène central; vacciner si le patient n’est pas immunisé.

Sérologie de l’hépatite C

Aiguiller le patient vers des services de consultation s’il est positif.

Sérologie de l’hépatite D

Obtenir si le patient est positif à l’antigène de surface de l’hépatite B et si le test est disponible.

Sérologie de cytomégalovirus

Obtenir l’IgG; culture d’urine des nourrissons séropositifs de moins de 18 mois; influe sur la prise en charge après la transplantation.

Sérologie du virus d’Epstein-Barr

Antigène de la capsule virale et antigène nucléaire du virus d’Epstein-Barr; influe sur la prise en charge après la transplantation; on peut envisager une PCR si le patient est séropositif et si on présume la présence d’anticorps maternels.

Sérologie du virus d’herpès simplex

Influe sur la prise en charge après la transplantation.

Sérologie du virus varicelle-zona

Au moins quatre semaines avant la transplantation, vacciner les candidats séronégatifs qui n’ont pas été vaccinés auparavant;
si les patients vaccinés sont séronégatifs, en parler avec un infectiologue.

Sérologie du Toxoplasma gondii

Obtenir chez les candidats à une transplantation cardiaque ou cœur-poumons; influe sur la prise en charge après la transplantation.

Sérologie de la rougeole en cas de vaccination

Si la sérologie est négative ou que le patient n’est pas vacciné, vacciner et prévoir au moins quatre semaines avant la transplantation.

Sérologie de la rubéole en cas de vaccination

Si la sérologie est négative ou que le patient n’est pas vacciné, vacciner et prévoir au moins quatre semaines avant la transplantation.

Sérologie des oreillons en cas de vaccination

Si la sérologie est négative ou que le patient n’est pas vacciné, vacciner et prévoir au moins quatre semaines avant la transplantation.

Mycobacterium tuberculosis

Obtenir les antécédents d’exposition potentielle; test de Mantoux; évaluation du TLIG; une intervention peut s’imposer en cas de TB latente.

Strongyloides stercoralis

Obtenir si le patient a vécu dans une région endémique; une sérologie positive exige un traitement à l’ivermectine.

Pathogènes des voies respiratoires

Obtenir des cultures d’expectoration chez les patients atteints de fibrose kystique et les autres candidats à la transplantation pulmonaire;
les données de susceptibilité antimicrobienne avant la transplantation à l’égard des bactéries colonisatrices (p. ex., Burkholderia cepacia) orienteront la thérapie antimicrobienne péritransplantation; la colonisation par l’Aspergillus est indicatrice d’une thérapie de suppression.

Imagerie radiographique

Obtenir compte tenu des indications cliniques.

Adapté de la référence 2. *L’anticorps maternel peut susciter des tests sérologiques faux-positifs chez les nourrissons de moins de 18 mois et on peut obtenir des tests faux-positifs en raison de la transfusion passive des anticorps peu après la transfusion de produits sanguins; Une réaction en chaîne de la polymérase (PCR) négative n’écarte pas une infection latente chez le nourrisson. Il ne s’agit pas d’une liste complète. D’autres tests de dépistage peuvent être indiqués à l’égard de pathogènes précis (p. ex., la syphilis et l’herpèsvirus [HHV8] associé au sarcome de Kaposi chez les personnes de régions endémiques. En général, le taux de séroprévalence de l’HHV8 s’établit comme suit : Amérique du Nord, Asie, Europe du nord – moins de 5 %; bassin méditerranéen, Antilles, Moyen-Orient – de 5 % à 20 %; Afrique, bassin amazonien – plus de 50 %.(24) HTLV virus du lymphome humain à cellules T; IgG Immunoglobuline G; TLIG Test de libération d’interféron-gamma; TB Tuberculose

TABLEAU 3
Schémas posologiques et cibles de la prophylaxie après la transplantation

Infections

Groupes ciblées pour la prophylaxie et commentaires

Durée suggérée de la prophylaxie

Infection bactérienne (infection de la plaie et septicémie après l’opération)

Tous les receveurs

Le schéma antimicrobien périopératoire varie selon l’organe, la nature de l’opération et les facteurs liés au receveur (p. ex., schémas sélectionnés pour la fibrose kystique)

La durée dépend de l’organe et de la nature de l’opération

Herpès simplex

Receveurs séropositifs

Acyclovir (si le patient ne prend pas de ganciclovir pour une autre indication)

Trois mois

CMV

Stratification du risque d’après le statut sérologique du donneur et du receveur au CMV

Ganciclovir par voie intraveineuse (avec ou sans immunoglobuline intraveineuse dans certains centres)

Données émergentes sur le valganciclovir chez les enfants plus âgés à faible risque ou à risque intermédiaire

Généralement trois mois; prophylaxie plus (six mois) ou moins longue (deux semaines) dans certains centres

VEB

Les patients à haut risque sont des patients D+R–*

Pas de schéma posologique établi; réduction préventive de l’immunosuppression pour répondre à l’augmentation de la charge du VEB dans le sang périphérique utilisée par un nombre croissant de centres; ganciclovir avec ou sans immunoglobuline utilisé dans certains centres

Durée variable si on utilise des antiviraux avec ou sans immunoglobuline

Espèces de Candida

Patients à haut risque seulement (p. ex., transplantation du foie, de l’intestin)

Utilisation sélective du fluconazole; utilisation sélective des produits lipidiques de l’amphotéricine B; nystatine souvent utilisée

Jusqu’à quatre semaines, selon les facteurs de risque

Aspergillus

Receveurs d’un poumon ou de cœur-poumons

Voriconazole; itraconazole; amphotéricine B en présence de facteurs de risque élevés (p. ex., colonisation à l’Aspergillus)

Durée variable; jusqu’à quatre à six mois selon les facteurs de risque

PJP

Tous les receveurs

TMP-SMX

Généralement de six à 12 mois, ou si le patient reçoit des stéroïdes ou a des CD4<200/mm3; chez les receveurs d’un poumon ou d’un intestin grêle et pour les patients ayant des antécédents d’infection à PJP ou à CMV chronique, la prophylaxie peut être indiquée tout au long de la vie

Toxoplasma gondii

Receveurs d’un cœur ou d’un cœur-poumons

Pyriméthamine-sulfadiazine chez les patients D+R–

Le TMP-SMX a une certaine valeur chez les patients R+

Six mois

Adapté de la référence 2. *D+R– dénote le statut séropositif du donneur et le statut séronégatif du receveur; CMV Cytomégalovirus; PJP Pneumocystis jirovecii; TMP-SMX Triméthoprime-sulfaméthoxazole; VEB Virus d’Epstein-Barr

TABLEAU 4
Les immunosuppresseurs utilisés en cas de transplantation d’organe

Médicament

Marque de commerce ou
nom courant

Mécanisme d’action
et type de médicament

Effets secondaires à souligner

Anticorps polyclonaux

Globuline antithymocyte du lapin

Thymoglobuline

Anticorps contre les épitopes dérivés du thymus (foyers protéiques que reconnaît le système immunitaire)

Anaphylaxie, effets liés à l’infusion (p. ex., fièvre, frissons, tachycardie, hypertension)

Globuline antithymocyte du cheval

Atgam*

Anticorps monoclonaux

Basiliximab

Simulect

Anticorps contre les récepteurs de l’IL2 (CD25)

Hypersensibilité

Rituximab

Rituxan

Anticorps anti-CD20

Réactions liées à l’infusion (p. ex., fièvre, frissons, hypotension), angiœdème, pancytopénie

Corticoïdes

Prednisone

Stéroïdes

Inhibition de la protéine activatrice 1 et NF-κB

Hypertension, diabète, rétention de sel et d’eau, ostéopénie, hyperlipidémie, traits cushingoïdes, hirsutisme, acné, retard de croissance

Méthylprednisolone

Stéroïdes

Inhibiteurs de la calcineurine

Cyclosporine A

Neoral

Inhibiteur de la calcineurine

Hirsutisme, hyperplasie gingivale, néphrotoxicité, hypertension

Tacrolimus

Prograf§

Advagraf§

Inhibiteur de la calcineurine

Tremblements, neuropathie liée à la dose, néphrotoxicité, hypertension, hyperglycémie

Agents antiprolifératifs

Mofétilmycophénolate (MMF)

CellCept

Inhibition de la biosynthèse de la purine et
de la synthèse de l’ADN

Leucopénie, anémie, thrombocypénie, symptômes gastro-intestinaux

Mycophénolate sodique entérosoluble (EC-MPA)

Myfortic

Azathioprine

Imuran

Analogue de la purine; inhibiteur de la synthèse de l’ADN

Leucopénie, anémie, thrombocypénie

Inhibiteurs de la mTOR

Sirolimus

Rapamycine

Arrêt du cycle et de la différenciation cellulaires

Retard de guérison des plaies, ulcères aphteux, hyperlipidémie, aplasie médullaire, pneumonite

Rapamune*

Évérolimus

Afinitor

*Pfizer, États-Unis; Novartis, États-Unis; Genentech, États-Unis; §Astellas Pharma US Inc., États-Unis; Triton Pharma Inc., Canada. mTOR Une protéine sérine-thréonine kinase qui exerce un contrôle direct sur la synthèse de protéines

TABLEAU 5
Interactions du cytochrome p450 entre les antimicrobiens et les immunosuppresseurs utilisés après la transplantation (cyclosporine A, sirolimus, tacrolimus et évérolimus)*

Inducteurs (réduit le taux d’immunosuppression)

Inhibiteurs (accroît le taux d’immunosuppression)

Degré
d’interactio
n

Antibiotiques

Rifampine
Rifabutine

Azithromycine
Clarithromycine
Érythromycine
Métronidazole
Lévofloxacine
Ciprofloxacine

Interaction avec l’érythromycine plus importante qu’avec la clarithromycine, laquelle est plus importante qu’avec l’azithromycine

Sécuritaire avec les bêta-lactamines

Antifongiques

Caspofungine (seulement avec du tacrolimus; non dépendant du CYP)

Fluconazole
Kétoconazole
Itraconazole
Voriconazole

L’ASC de la caspofungine augmente avec la cyclosporine

La micafungine est moins susceptible d’influer sur le taux d’immuno-suppression que la caspofungine

Interaction avec le kétoconazole et l’itraconazole plus importante qu’avec le fluconazole et le voriconazole

Antiviraux

Névirapine

Éfavirenz

Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Lopinavir
Amprénavir
Saquinavir

*Le degré d’inhibition et d’induction des enzymes p450 du CYP dépend du médicament ou de la voie d’administration, qui influe sur le degré d’interaction avec les immunosuppresseurs indiqués. Les interactions précédentes entre les médicaments n’excluent pas l’utilisation de ces antimicrobiens. Cependant, il faut discuter avec l’équipe de transplantation des stratégies pour prendre en charge et surveiller les interactions et les taux de médicaments avant de les mettre en œuvre. ASC aire sous la courbe; CYP Cytochrome p450

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie a révisé le présent point de pratique.


 

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP

Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Michael Brady MD, comité des maladies infectieuses de l’American Academy of Pediatrics; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT); Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI); John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Auteur principal : Upton D Allen MD


Références

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  2. Allen UD, Green M. Prevention and treatment of infectious complications after solid organ transplantation in children. Pediatr Clin North Am 2010;57(2):459-79.
  3. Agence de la santé publique du Canada. Immunisation des sujets immunodéprimés. In: Guide canadien d’immunisation, édition évolutive, 2012. www.phac-aspc.ca/publicat/cig-gci/index-fra.php (consulté le 12 février 2013)
  4. American Academy of Pediatrics. Immunizations in special clinical circumstances – solid organ transplant recipients. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Lon SS, éd. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29e éd. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2012:85.
  5. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 1998;338(24):1741-51.
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 1 février 2016