Passer au contenu
Canadian Paediatric Society

Document de principes

La réduction du risque de diabète de type 2 chez les enfants autochtones du Canada

Affichage : le 1 janvier 2005 | Mise à jour : le 1 juin 2010 | Reconduit :le 1 février 2016


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

K Saylor; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la santé des Premières nations, des Inuits et des Métis

Paediatr Child Health 2005;10(1):53-7

Il est de plus en plus établi que le diabète de type 2 (ou diabète non insulinodépendant) touche la population pédiatrique en plus de la population adulte [1]. Au Canada, un groupe est clairement identifié comme très vulnérable au diabète de type 2 : les enfants des Premières nations du nord-ouest de l’Ontario et du nord du Manitoba [2][3]. Cette tendance s’observe également dans plusieurs régions du monde, notamment chez les enfants hispaniques, afro-américains, de la nation pima d’Arizona [4], et des îles d’Asie ou du Pacifique. Le taux de diabète de type 2 chez les enfants autochtones du Canada augmente. Cette hausse est réfléchie par une tendance croissante vers l’obésité juvénile et l’inactivité physique [5]-[7]. Le diabète de type 2 est une maladie pouvant être prévenue et qui est caractérisée par l’insulinorésistance et une carence en insuline. Le diabète de type 1 (ou diabète insulinodépendant) est une maladie différente, qui s’associe à un déficit majeur de la sécrétion d’insuline et qui n’est pas abordé dans le présent énoncé. Celui-ci offre un sommaire de l’état actuel du diabète de type 2, résume quelques-uns des projets en cours dans les communautés autochtones et contient des recommandations praticables.

Les adultes

Bien qu’elle soit toujours en évolution, l’histoire du diabète de type 2 chez les adultes d’origine autochtone est bien documentée. Les indiens de la nation pima de la région du sud-ouest des États-Unis affichent des taux avoisinant les 50 % chez les adultes de 35 ans et plus [8].

Au Canada, la prévalence de diabète de type 2 au sein de la nation oji-crie du nord du Manitoba et du nord-ouest de l’Ontario est déclarée à 46 cas pour 1 000 habitants [9]. Chez les Mohawks de la réserve Kahnawake, au Québec, la prévalence de diabète de type 2 est documentée à 12 % chez les adultes de 45 à 60 ans [10].

Les causes et les associations

La cause du diabète de type 2 est multifactorielle, mais plusieurs tendances sont devenues évidentes, et certains marqueurs génétiques ont été dépistés. L’étude de Sandy Lake a révélé au moins quatre marqueurs génétiques qui pourraient être associés au diabète [11]-[13]. Le diabète de grossesse est de plus en plus considéré comme un facteur de risque pour les enfants, qui s’exposent à un diabète de type 2 plus tard au cours de leur vie [11][14]-[17]. L’obésité est un facteur de risque connu de diabète de type 2, tout comme l’inactivité physique et des antécédents familiaux. L’obésité est en hausse au Canada, et on pense qu’elle est reliée à l’apport plus élevé d’aliments riches en calories ainsi qu’à une diminution de l’exercice physique [5].

Les signes physiques d’insulinorésistance et le syndrome métabolique (acanthosis nigricans, syndrome de Stein-Leventhal [SSL], hypertension, dyslipidémie et stéatohépatite) ne sont pas des facteurs causatifs, mais sont associés à une intolérance au glucose et à un diabète de type 2 à apparition précoce. L’acanthosis nigricans désigne une hyperpigmentation et un épaississement de la peau, surtout observés dans le cou et les régions axillaires. Le SSL chez les adolescentes est une manifestation de l’insulinorésistance et est relié à une hyperandrogénémie. L’hirsutisme et des menstruations irrégulières sont deux des principales caractéristiques du SSL. Même si elles présentent un taux plus élevé d’obésité, les adolescentes autochtones du Canada souffrent rarement du SSL.

L’action communautaire et la prévention primaire

Plusieurs communautés ont entrepris des campagnes de prévention du diabète pour tenter de ralentir les taux accélérés d’obésité et de diabète de type 2. Le projet de prévention du diabète dans les écoles de Kahnawake (PPDÉK) [18] est en cours depuis le milieu des années 1990. Il s’agit d’un effort coopératif entre la communauté et des chercheurs, qui comporte plusieurs objectifs. L’objectif à long terme consiste à réduire l’incidence de diabète de type 2 en sensibilisant l’ensemble de la communauté à la maladie et en faisant la promotion d’une saine alimentation et d’un mode de vie sain et actif. Les écoles locales de la communauté fournissent le moyen d’atteindre les enfants, et la présence continue d’un conseil consultatif sur place permet de maintenir la recherche dans la bonne voie pour répondre aux besoins de la communauté. C’est un programme modèle, non seulement en raison de la collaboration avec la communauté, mais également en raison de la démarche globale adoptée pour affronter la prévention du diabète. La culture, la langue et les croyances mohawks sont au cœur de chaque intervention entreprise dans le cadre du projet [18][19].

Le PPDÉK a joué un rôle majeur dans le virage santé entamé par les écoles de Kahnawake. Des dîners sains sont désormais préconisés, les distributrices automatiques (lorsqu’il y en a) offrent des aliments santé, et des séances d’enseignement hebdomadaires reliées à des modes de vie sains et à une saine alimentation ont été mises sur pied et exposent le concept fondamental du diabète. Ces séances d’enseignement ont été instaurées à chaque niveau et font maintenant partie du programme. L’activité physique est également encouragée et inscrite dans le programme de l’école. On reconnaît l’importance de l’activité physique quotidienne. Des collations saines sont servies dans le cadre d’activités scolaires, y compris les jours de remise du bulletin.

Le programme de prévention du diabète dans les écoles des Premières nations de Sandy Lake [20] a été implanté en 1998 afin d’éduquer les élèves de troisième et quatrième années aux moyens de prévenir le diabète de type 2. Le programme comporte quatre éléments : un programme en classe, un programme de promotion auprès de la famille, des activités scolaires et de la défense d’intérêts pour instaurer des changements en milieu scolaire et dans les magasins. Dix-sept cours sont donnés sur une saine alimentation et l’activité physique, un programme de petits déjeuners et de collations est en place, la promotion de la santé est implantée dans les magasins locaux, une émission intitulée Diabetes Kids est diffusée à la radio locale, des articles sont publiés dans les journaux locaux, des stands d’information sont installés les soirs d’activités scolaires avec les parents et des lettres sont postées dans les maisons [20].

Plusieurs communautés du Manitoba et du nord de la Saskatchewan ont également entrepris des efforts communautaires semblables au PPDÉK [18] et au projet de Sandy Lake [21][22]. Un K-12 Diabetes Curriculum [23] a été élaboré. Il comprend un guide de l’enseignant et une trousse complète de ressources incluant des vidéos, des jeux, des livres de recettes et d’autre documentation.

Le dépistage

L’étape logique après l’adoption d’une action communautaire serait de procéder à un dépistage au sein de la population afin de découvrir les cas non diagnostiqués de diabète de type 2. Bon nombre de communautés autochtones ont demandé que le dépistage communautaire soit intégré à la sensibilisation préventive du diabète. L’efficacité et l’utilité du dépistage ont été débattues maintes fois [1][3]. Il existe seulement deux rapports publiés sur les résultats du dépistage chez des enfants au Canada. Une étude [24], menée dans le nord du Manitoba et mesurant les valeurs de la glycémie à jeun chez les enfants autochtones, n’a permis de déceler aucun nouveau cas de diabète mais a révélé plusieurs cas d’intolérance aux glucides. Une étude non publiée, menée par le projet spécial de dépistage du diabète de la nation crie de l’est de la baie James, a mis au jour de nouveaux cas de diabète chez les adultes, mais aucun chez les enfants. Dans la même étude, on a découvert que 44 % des jeunes faisaient de l’embonpoint.

Étant donné l’expansion rapide des nouveaux cas de diabète chez les jeunes chaque année, plusieurs chercheurs ont suggéré d’adopter une certaine forme de dépistage. Les programmes de dépistage de masse soulèvent toutefois certaines inquiétudes, dont les suivantes :

  • Qui doit-on dépister – toute la population?
  • Qu’advient-il des personnes qui souffrent effectivement de diabète de type 2?
  • Existe-t-il des ressources pour faire face aux nouveaux cas?
  • Quels seront les coûts?
  • Les ressources ne seraient-elles pas mieux utilisées dans des stratégies de prévention?
  • Le dépistage de masse permet-il de dépister de nombreux nouveaux cas de diabète?
  • Un dépistage précoce (présymptomatique) au sein de ce groupe d’âge offre-t-il une occasion d’améliorer les issues à long terme?

Jusqu’à présent, on possède peu de données pour répondre à ces questions. Les données probantes semblent donc insuffisantes pour appuyer un dépistage de masse au sein des communautés autochtones.

Le Manitoba a entrepris un programme de « dépistage opportuniste » des enfants. Les enfants ne subissent pas tous le test de dépistage, mais si un enfant se présente chez un dispensateur de soins et respecte plusieurs facteurs de risque prédéterminés de diabète de type 2, il subit le test de dépistage de diabète de type 2 [25]. L’American Diabetes Association a publié une série de lignes directrices similaires sur le dépistage en 2000 [1]. L’Association canadienne du diabète a récemment fait de même [26]. Le mode de « dépistage opportuniste » procure des réponses suffisantes à la plupart des questions soulevées plus haut. Seuls les individus très vulnérables subissent le test de dépistage, et puisque les individus sont déjà affiliés à un système de santé, les coûts devraient être réduits au minimum si les lignes directrices sont respectées.

La Société canadienne de pédiatrie préconise donc des lignes directrices de « dépistage opportuniste » du diabète de type 2 chez les enfants autochtones du Canada (tableau 1).

TABLEAU 1
Le dépistage du diabète de type 2

La Société canadienne de pédiatrie suggère le dépistage du diabète de type 2 par l’obtention du taux de glycémie de tous les enfants rencontrés pendant une visite de santé, qui présentent les facteurs de risque suivants :

Tous les facteurs suivants :

  • Origine autochtone*
  • Indice de masse corporelle égal ou supérieur au 85e percentile prévu selon l’âge
  • Âge de dix ans ou plus

Et un ou plusieurs des facteurs suivants :

  • Mode de vie sédentaire
  • Enfant né d’une mère qui souffrait de diabète de grossesse
  • Parent du premier ou du deuxième degré† atteint de diabète de type 2
  • Acanthosis nigricans
  • Dyslipidémie
  • Hypertension
  • Syndrome de Stein-Leventhal

Mode de dépistage proposé :

  • Taux de glycémie à jeun‡ (une valeur supérieure à 7,0 mmol/L représente un diagnostic de diabète de type 2).
  • Une glycémie aléatoire est une autre possibilité (une valeur supérieure à 11,1 mmol/L représente un diagnostic de diabète de type 2).
  • Un test de tolérance au glucose oral peut également être envisagé en plus d’une glycémie à jeun et d’un test de glycémie deux heures après une charge de glucose.
*On sait également que l’incidence de diabète de type 2 est plus élevée au sein d’autres groupes ethniques (hispaniques, asiatiques, afro-américains et habitants des îles du Pacifique);
†Inclut les membres immédiats de la famille ou une tante, un oncle ou un grand-parent;
‡Aucune donnée probante ne permet de recommander l’hémoglobine A1c comme méthode de dépistage.

Les conclusions et les recommandations

Il est de plus en plus établi que le diabète de type 2 est une maladie qui touche la population pédiatrique. Les enfants autochtones du Canada sont très vulnérables à cette maladie qui a pourtant déjà été classée comme un trouble métabolique se déclarant à l’âge adulte. De nombreuses communautés des Premières nations ont adopté des programmes de prévention du diabète afin de réduire l’incidence croissante de diabète de type 2. Ces programmes de prévention ont été instaurés et menés par les communautés autochtones, en partenariat avec le secteur de la santé. Certaines communautés réclament un dépistage de masse, mais cette idée demeure controversée. Tant que le « dépistage de masse » ne sera pas mieux défini, la Société canadienne de pédiatrie est d’avis que les ressources devraient être attribuées prioritairement aux efforts de prévention et à la découverte des cas ou à un « dépistage opportuniste ».

La Société canadienne de pédiatrie recommande les mesures suivantes :

  • Des programmes de prévention du diabète adaptés à la culture et dirigés par la communauté devraient être mis sur pied dans les communautés des Premières nations, chacun étant propre à la communauté et dirigé par la communauté. Nous envisageons que les groupes communautaires prennent en charge et implantent ces recommandations dans leur propre collectivité (catégorie de recommandation III, C [tableau 2]).
  • Les valeurs traditionnelles, y compris les régimes alimentaires, les activités et les modes de vie traditionnels, devraient être favorisés, dans l’espoir de prévenir ou de contrôler le diabète de type 2. Les activités de groupe, y compris avec les personnes âgées, pourraient être les plus efficaces (catégorie de recommandation III, C).
  • L’allaitement est l’élément le plus naturel d’un régime traditionnel et devrait être favorisé à titre de méthode démontrée pour réduire l’obésité chez les enfants (catégorie de recommandation II-2, A).
  • De l’activité physique quotidienne pendant au moins 60 minutes à 90 minutes, telle qu’elle est exposée dans les Guides d’activité physique canadiens [27], est recommandée pour tous les enfants. Des activités pour développer l’endurance, la flexibilité et la force devraient être favorisées, et un tiers de l’activité devrait être constitué d’exercices d’intensité modérée (catégorie de recommandation III, A).
  • Les écoles, les services de garde et les programmes Bon départ devraient implanter une période quotidienne d’activité physique très énergique d’au moins 30 minutes pour tous les élèves (catégorie de recommandation III, C).
  • Les écoles, les services de garde et les programmes Bon départ devraient intégrer des programmes d’enseignement pour expliquer le besoin d’une vie active saine et d’une saine alimentation (catégorie de recommandation III, C).
  • Les écoles devraient être dissuadées de vendre des bonbons ou d’autres sucreries dans le cadre de collectes de fonds (catégorie de recommandation III, C).
  • Une saine alimentation fondée sur le Guide alimentaire canadien [28], qui tient compte du régime alimentaire traditionnel, représente l’objectif nutritionnel souhaité. Il existe un guide alimentaire pour les communautés autochtones du Nord [29] (catégorie de recommandation III, A).
  • Tous les chefs de file des communautés autochtones (y compris les conseils de bande, les dispensateurs de soins, les enseignants, etc.) devraient assurer un accès généralisé à des activités physiques sécuritaires au sein de la communauté. Les exemples incluent, sans s’y limiter, des parcs comportant du matériel récréatif sécuritaire, des terrains de jeux, des ligues saisonnières de sports récréatifs, des activités physiques après l’école, des activités physiques orientées vers autre chose que le sport, des gymnases, des arénas et des trajets sécuritaires pour marcher jusqu’à l’école. Le matériel et les gymnases scolaires devraient être disponibles après l’école afin d’être utilisés par la communauté (catégorie de recommandation III, C).
  • Les membres de la communauté doivent être des modèles actifs pour les enfants (catégorie de recommandation III, C).
  • Les magasins locaux devraient être encouragés à s’approvisionner en aliments sains et à placer les aliments-poubelles riches en calories à des endroits moins en évidence (pas à la caisse) (catégorie de recommandation III, C).
  • Les activités passives, comme regarder la télévision, jouer à des jeux vidéo et utiliser l’ordinateur, devraient être limitées à un maximum de une heure et demie à deux heures par jour (catégorie de recommandation III, A).
  • Les dispensateurs de soins qui travaillent auprès des populations des Premières nations doivent être conscients de la possibilité de diabète de type 2 chez les enfants vulnérables et en entreprendre le dépistage opportuniste, conformément à le tableau 1 (catégorie de recommandation III, B).
TABLEAU 2
Nouvelles catégories de recommandation du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs pour des mesures cliniques préventives précises

Constatation

Description

I

Données probantes obtenues dans le cadre d’au moins un essai convenablement randomisé.

II-1

Données probantes obtenues dans le cadre d’essais contrôlés non randomisés bien conçus.

II-2

Données probantes obtenues dans le cadre d’analyses de cohortes ou cas-témoins bien conçues, provenant préférablement de plus d’un centre ou d’un groupe de recherche.

II-3

Données probantes obtenues par suite de comparaisons entre des
moments et des lieux, avec ou sans intervention. Des résultats
remar-quables d’expériences non contrôlées peuvent également
être inclus dans cette catégorie.

III

Opinions exprimées par des sommités respectées, d’après leur expérience clinique, des études descriptives ou les rapports de comités de spécialistes.

Catégorie de recommandation

A

On dispose de données suffisantes pour appuyerla mesure préventive clinique.

B

On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure préventive clinique.

C

Les données sont contradictoires et ne permettent pas d’appuyer ou de rejeter la mesure préventive clinique, mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

D

On dispose de données acceptables pour rejeter la mesure préventive clinique.

E

On dispose de données suffisantes pour rejeter la mesure préventive clinique.

I

On dispose de données dont la quantité ou la qualité est insuffisante pour faire une recommandation, mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

Le groupe de travail admet que, dans de nombreux cas, des facteurs propres au patient doivent être envisagés et abordés, tels que la valeur qu’accorde le patient à la mesure préventive clinique, ses issues positives ou négatives éventuelles et le contexte ou la situation personnelle du patient (médical et autre). Dans certains cas où les données probantes sont complexes, contradictoires ou insuffisantes, une discussion plus approfondie peut s’imposer. Données tirées de la référence [30]

COMITÉ DE SANTÉ DES PREMIÈRES NATIONS ET DES INUITS 

Membres : Jim Carson MD (président); James Irvine MD; Marie-Claude Lebeau MD; Heather Onyett MD (représentante du conseil); Kent Saylor MD; Leigh Wincott MD
Représentants :  George Brenneman MD, American Academy of Pediatrics, comité de la santé des enfants autochtones américains; Claudette Dumont-Smith, Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada; James Jarvis MD, American Academy of Pediatrics, comité de la santé des enfants autochtones américains; Carolyn Harrison, Santé Canada; Margaret Horn, Organisation nationale des représentants indiens et inuit en santé communautaire; Kathy Langlois, Santé Canada; Tina Martin, Assemblée des Premières nations; Vincent Tookenay MD, Native Physicians Association of Canada
Auteur principal : Kent Saylor MD


Références

  1. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000;23:381-9.
  2. Harris SB, Perkins BA, Whalen-Brough E. Non-insulin-dependent diabetes mellitus among First Nations children. New entity among First Nations people of Northwestern Ontario. Can Fam Physician 1996;42:869-76.
  3. Dean HJ. NIDDM-Y in First Nation children in Canada. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:89-96.
  4. Dabelea D, Hanson RL, Bennett PH, Roumain J, Knowler WC, Pettitt DJ. Increasing prevalence of type II diabetes in American Indian children. Diabetologia 1998;41:904-10.
  5. Tremblay MS, Willms JD. Secular trends in the body mass index of Canadian children. CMAJ 2000;163:1429-33. Erratum in: 2001;164:970.
  6. Tremblay MS, Katzmarzyk PT, Willms JD. Temporal trends in overweight and obesity in Canada, 1981-1996. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:538-43.
  7. Dowda M, Ainsworth BE, Addy CL, Saunders R, Riner W. Environmental influences, physical activity, and weight status in 8- to 16-year-olds. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:711-7.
  8. Knowler WC, Pettitt DJ, Saad MF, Bennett PH. Diabetes mellitus in the Pima Indians: Incidence, risk factors and pathogenesis. Diabetes Metab Rev 1990;6:1-27.
  9. Kue Young T, Szathmary EJE, Evers S, Wheatley B. Geographical distribution of diabetes among the native population of Canada: A national survey. Soc Sci Med 1990;31:129-39.
  10. Montour LT, Macaulay AC. High prevalence rates of diabetes mellitus and hypertension on a North American Indian reservation. CMAJ 1985;132:1110-2.
  11. Young TK, Szathmary EJ, Evers S, Wheatley B. Geographical distribution of diabetes among the Native population of Canada: A national survey. Soc Sci Med 1990;31:129-39.
  12. Hegele RA, Sun F, Harris SB, Anderson C, Hanley AJ, Zinman B. Genome-wide scanning for type 2 diabetes susceptibility in Canadian Oji-Cree, using 190 microsatellite markers. J Hum Genet 1999;44:10-4.
  13. Hegele RA, Cao H, Harris SB, Hanley AJ, Zinman B. The hepatic nuclear factor-1 alpha G319S variant is associated with early-onset type 2 diabetes in Canadian Oji-Cree. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1077-82.
  14. Caulfield LE, Harris SB, Whalen EA, Sugamori ME. Maternal nutritional status, diabetes and risk of macrosomia among native Canadian women. Early Hum Dev 1998;50:293-303.
  15. Harris SB, Caulfield LE, Sugamori MS, Whalen EA, Henning B. The epidemiology of diabetes in pregnant Native Canadians. A risk profile. Diabetes Care 1997;20:1422-5.
  16. Rodrigues S, Robinson E, Gray-Donald K. Prevalence of gestational diabetes among James Bay Cree women in Northern Quebec. CMAJ 1999;160:1293-7.
  17. Godwin M, Muirhead M, Huynh J, Helt B, Grimmer J. Prevalence of gestational diabetes mellitus among Swampy Cree women in Moose Factory, James Bay. CMAJ 1999;160:1299-302.
  18. Macaulay AC, Paradis G, Potvin L et coll. The Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project: Intervention, evaluation, and baseline results of a diabetes primary prevention programwith a native community in Canada. Prev Med 1997;26:779-90.
  19. McComber AM, Macaulay AC, Kirby R, Desrosiers S, Cross EJ, Saad-Haddad C. The Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project: Community participation in a diabetes primary prevention research project. Int J Circumpolar Health 1998:57(Suppl 1):370-4.
  20. Sandy Lake Health and Diabetes Project.
  21. Saskatchewan Health. Population Health Promotion Practice in the Primary Prevention of Diabète de type II. 1999. www.health.gov.sk.ca/ps_diabetest2.pdf (version à jour le 15 décembre 2004).
  22. Feather J, Zubkow C, Khachatourians L. Build Better Tomorrows. Working Together on the Determinants of Health. Comptes rendus du congrès. Prairie Region Health Promotion Research Centre, Saskatoon, Saskatchewan, du 12 au 14 février 2002. www.usask.ca/healthsci/che/prhprc/programs/publications.html (version à jour le 17 décembre 2004).
  23. K-12 Diabetes Curriculum. (Disponible par l’entremise du Touchwood Agency Diabetes Advisory Committee. Mr Ray Field 306-242-9480).
  24. Dean HJ, Young TK, Flett B, Wood-Steiman P. Screening for type-2 diabetes in aboriginal children in northern Canada. Lancet 1998;352:1523-4.
  25. Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba. Screening for type II diabetes in Aboriginal children. Le 6 juin 2000.
  26. Guide de pratique clinique du comité de spécialistes de l’Association canadienne du diabète. Canadian Diabetes Association 2003 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(Suppl 2):S1-S152. Version à jour le 15 décembre 2004.
  27. Guides d’activité physique canadiens pour les enfants et les jeunes. Ottawa:Santé Canada, 2002. www.phac-aspc.gc.ca/pau-uap/guideap/enfants_jeunes/index.html (version à jour le 15 décembre 2004).
  28. Le Guide alimentaire canadien pour manger sainement. Ottawa: Santé Canada, 2002. Version à jour le 15 décembre 2004.
  29. Aliments et nutrition autochtones : guide de référence illustré. Ottawa: Direction générale des services médicaux, Santé Canada, 1995 (en cours de révision).
  30. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:207-8.

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 20 avril 2016