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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Les aspects psychosociaux de l’obésité chez les enfants et les adolescents

Affichage : le 1 mars 2012


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

P Nieman, CMA LeBlanc, Société canadienne de pédiatrie, Comité d’une vie active saine et de la médecine sportive

Version abrégée : Paediatr Child Health 2012;17(3):207-8

Résumé

En plus de donner des conseils aux familles au sujet de l’activité physique régulière et d’une saine alimentation, les cliniciens doivent déterminer les facteurs psychosociaux qui contribuent à l’obésité des enfants ou des adolescents et les aider à y faire face. Les personnes touchées peuvent souffrir de dépression, de mauvaise estime de soi, d’intimidation et de préjugés liés au poids, qui sont tous des expériences qui peuvent compliquer l’obtention des résultats de santé souhaités. Les cliniciens devraient tenter de déterminer les facteurs stressants sous-jacents et s’assurer de la mise en œuvre de conseils pertinents.

Mots-clés : Child; Mental health; Obesity; Psychosocial

Introduction

La promotion d’une vie saine et active en milieu clinique est axée sur l’aide aux familles afin qu’elles adoptent des modifications persistantes au mode de vie, telles que l’augmentation de la qualité d’activité physique (AP) et de sa quantité, et qu’elles fassent de meilleurs choix nutritionnels [1][2][3]. L’amélioration de l’alimentation et des taux d’AP est essentielle pour régler le problème du surpoids, mais elle ne représente qu’une partie de la solution. Les cliniciens doivent également dépister les familles et les aider à se pencher sur les facteurs psychosociaux (les éléments de l’environnement social de l’enfant ou de l’adolescent) qui contribuent à l’embonpoint ou à l’obésité [4].

Une mauvaise alimentation et une AP inadaptée peuvent découler directement des facteurs psychosociaux de l’obésité [5]. Les enfants touchés qui ont une mauvaise estime de soi ou sont également victimes d’intimidation, de dépression ou de préjugés envers le poids [4][5] éprouveront plus de difficulté à gérer leur poids. Les enfants provenant de ménages défavorisés sur le plan économique sont plus susceptibles de céder à des modes de vie malsains caractérisés par l’inactivité physique, une mauvaise alimentation et des risques accrus d’obésité [6][7]. Les cliniciens doivent tenir compte de ces facteurs lorsqu’ils travaillent auprès des familles, afin de s’assurer que les objectifs thérapeutiques sont réalistes et adaptés [4][5].

Le présent document de principes vise à explorer à quel point les facteurs psychosociaux de l’enfance contribuent à l’embonpoint ou à l’obésité, à aborder les comorbidités psychologiques liées à l’embonpoint et à présenter des recommandations cliniques et relatives aux politiques publiques à ce sujet. Il est le fruit d’une analyse classique des publications médicales à jour, du consensus du groupe et de la révision de cliniciens expérimentés dans le domaine.

Les facteurs psychosociaux de l'obésité

Le point de vue du patient

Des éléments stressants qui incitent à « manger ses émotions » peuvent faire partie des importants facteurs psychosociaux de l’obésité [4][5] : l’intimidation [5], la négligence et la maltraitance [8][9] ou un milieu de vie où il n’y a pas de cohérence, de limites et de supervision [8][10].

Les enfants stressés sont plus enclins à l’hyperphagie ou à manger leurs émotions [4][5], c’est-à-dire manger de manière excessive pour se réconforter ou se rendre peu attrayants. La séparation ou le divorce des parents [10], l’intimidation, la maltraitance ou la violence physique ou mentale [8][9] et le fait de vivre dans plusieurs foyers d’accueil successifs sont des exemples de facteurs stressants qui entraînent souvent une suralimentation [11]. De tels défis peuvent prédisposer un enfant ou un adolescent à se servir des aliments comme mécanismes d’adaptation.

Le stress chronique peut également accentuer de mauvaises habitudes de sommeil [12], la fatigue et la résistance à faire régulièrement de l’AP à l’école et à la maison. Un sommeil insuffisant est un facteur connu de risque d’obésité [12]. Le stress peut avoir un effet néfaste sur le système immunitaire en accroissant le risque d’infections virales des voies respiratoires supérieures [13] et nuire davantage à une AP régulière. Des situations de vie stressantes (y compris la pauvreté), l’anxiété généralisée ou la dépression peuvent stimuler des réponses neuroendocriniennes. L’activation de l’axe hypothalamo-pituitaire et du système nerveux sympathique peut induire une adiposité intra-abdominale, une résistance à l’insuline et un syndrome métabolique par une production excessive de cortisol [14].

Les « préjugés relatifs au poids », définis comme la tendance à poser des jugements injustes d’après le poids d’un individu, sont un problème social important [15]. Les personnes en surpoids sont souvent l’objet de moquerie et éprouvent de la difficulté à se faire des amis. Les enfants obèses ou qui font de l’embonpoint sont plus susceptibles d’être victimes d’intimidation, d’humiliation ou d’ostracisme, ainsi qu’à adopter un comportement d’intimidateur [5]. Il est difficile de favoriser une perte de poids par les seuls changements au mode de vie lorsqu’un enfant est victime d’intimidation sans qu’on le sache et que rien n’est entrepris pour le soutenir à cet égard [5][15]. Certains enfants intimidés sont incapables de respecter un plan de saine alimentation parce qu’ils mangent leurs émotions [4][5]. La peur de l’intimidation peut les inciter à faire moins d’exercice et à rester à l’intérieur [5][15]. La discrimination contre les personnes obèses est un problème social dommageable, omniprésent et important qui doit être réglé rapidement et concrètement, dans le cadre du régime thérapeutique de l’enfant ou de l’adolescent [5][15].

Le rôle du parent

Les parents jouent un rôle crucial dans la promotion d’une vie saine et active et dans la prise en charge de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent [2][3][16]. Les responsabilités parentales suivantes sont particulièrement importantes : donner l’exemple [3][16], fixer des limites [16], acheter des aliments sains pour la consommation familiale, maintenir des habitudes familiales saines (p. ex., manger et faire de l’exercice ensemble) [16], gérer le temps et l’argent de manière efficace et s’assurer qu’un divorce ou une séparation cause le moins de traumatisme possible [10][16].

Les enfants et les adolescents qui n’ont pas de routines, d’habitudes, de limites et de supervision à la maison sont plus vulnérables à l’obésité [8]. Pour des raisons encore nébuleuses, on constate également une plus forte incidence d’obésité chez les enfants qui n’ont pas de frères et de sœurs [17]. En théorie, l’enfant unique mangerait peut-être davantage pour tromper l’ennui ou la solitude [17], ou les parents traiteraient davantage leur enfant unique comme un adulte, leur servant de plus grosses portions d’aliments ou partageant trop de « temps d’écran » avec eux au lieu de privilégier l’activité physique. Les enfants sont parfois poussés par leurs parents à exceller dans un sport donné, qui peut se solder par une aversion pour le sport et l’exercice [18]. Ils peuvent devenir plus sédentaires en raison de « l’épuisement » ou de la désillusion et abandonner toute forme d’AP [18].

Un parent peut trouver difficile de parler de son divorce avec le clinicien, mais cet événement peut représenter un facteur psychosocial marquant d’obésité [10][19]. Si les parents divorcés ne communiquent pas ou se reprochent l’un l’autre l’état de santé de leur enfant, il devient difficile de favoriser des changements de comportement soutenus. La séparation et le divorce grèvent les ressources parentales (temps, argent et énergie), compliquant une saine alimentation et l’AP régulière. Certains enfants réagissent aux stress induits par le divorce en mangeant leurs émotions [4][5].

Le rôle de la collectivité

Le coût d’une saine alimentation (c’est-à-dire beaucoup de fruits et de légumes frais) est souvent plus élevé que celui d’une alimentation moins nutritive [20]. Les produits frais sont également plus difficiles à obtenir (et plus chers) dans les régions éloignées et le Grand Nord du Canada [1]. Les familles dont les revenus, l’éducation et l’accès à des produits frais sont limités sont plus susceptibles d’être en surpoids [21]. De plus, les publicités télévisées pendant les émissions pour enfants continuent d’être très axées sur les aliments riches en matières grasses et en sucre [22]. La publicité directe auprès des enfants plus jeunes et plus vulnérables, en vue de favoriser une loyauté envers la marque dès un jeune âge, est souvent couronnée de succès. Les Canadiens plus pauvres sont plus susceptibles d’acheter ces aliments, qui sont souvent plus abordables que les choix plus sains [7][23].

Les Premières nations, les Inuits, certaines minorités ethniques et les enfants qui vivent dans des appartements, des logements sociaux ou des quartiers où le jeu extérieur est freiné par la température ou l’absence d’installations sécuritaires, sont également plus vulnérables à l’obésité [16][23][24]. L’accès limité aux possibilités de loisir, aux parcs et aux terrains de jeu de quartier, qui découle de l’étalement urbain et touche particulièrement les familles à faible revenu, est également corrélé à l’obésité [25]. Même si de nombreuses provinces et de nombreux territoires ont éliminé les cours quotidiens d’éducation physique (ÉP) de qualité au profit des matières scolaires, les recherches à jour démontrent qu’en fait, les cours d’ÉP réguliers améliorent le rendement scolaire et réduisent le stress [26]. Les bienfaits de l’AP et de la participation à des programmes sportifs et de loisir sur la santé et le bien-être des enfants et des adolescents sont trop souvent court-circuités par le coût, l’absence d’accès ou d’occasion et les contraintes de temps des parents [27].

Les conséquences psychosociales de l'obésité

Les enfants et les adolescents qui sont en surpoids peuvent en subir des séquelles psychosociales nuisibles [4][5], y compris la dépression, la moquerie, l’isolement social et la discrimination, la diminution de l’estime de soi, les troubles de comportement, l’insatisfaction envers l’image corporelle et une réduction de la qualité de vie [5][28]-[30].

La santé mentale

On ne peut pas toujours établir clairement si la dépression est la cause ou le résultat de l’obésité, car les deux possibilités peuvent s’avérer [29][31]. Des études prospectives ont révélé que les adolescents obèses sont à risque de troubles anxieux et dépressifs majeurs plus tard dans la vie [32]. Lorsque l’obésité devient chronique, l’incapacité de contrôler la prise de poids sur une longue période peut prédisposer les enfants touchés à la dépression [29][32]. Plus l’enfant est en surpoids longtemps, plus il risque de souffrir de dépression et d’autres troubles de santé mentale [28]. De plus, la dépression pendant l’enfance s’associe à un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé pendant l’adolescence et l’âge adulte [31][33]. Les personnes dépressives ont tendance à mal dormir et à ressentir moins d’énergie ou de motivation à faire de l’AP. Chez certains patients, la dépression s’associe à une fringale de glucides. L’insulinorésistance peut sous-tendre cette fringale, de même que l’hyperphagie connexe et la prise de poids qui s’observent dans certains syndromes dépressifs [34].

L’image corporelle

L’insatisfaction envers l’image corporelle provient de l’écart entre l’image de soi et l’internalisation d’une image corporelle reçue… et idéalisée. Cette insatisfaction peut influer sur l’humeur et les pratiques alimentaires [4][5]. Les filles blanches obèses semblent ressentir une plus grande insatisfaction envers leur image corporelle et avoir plus tendance à présenter des troubles de l’alimentation, comme les frénésies alimentaires et la boulimie, que leurs homologues de sexe masculin [5].

L’estime de soi

Les enfants qui luttent pour contrôler leur poids peuvent avoir une mauvaise estime de soi [5][35], aggravée par des comportements malsains persistants qui ébranlent davantage la confiance en soi, exacerbent la frustration et ébranlent la motivation à changer. Il est important que les cliniciens utilisent un langage positif et des méthodes d’entretien motivationnel (voir ci-dessous) [36] auprès des adolescents en surpoids, afin d’entretenir l’espoir et le courage plutôt que d’adopter une communication verbale ou non verbale négative et de miner encore davantage leur confiance en soi [37].

La qualité de vie liée à la santé

Même si l’IMC est un important indicateur médical de la santé, il ne saisit pas assez la capacité du patient à fonctionner dans la vie quotidienne [5][15]. La qualité de vie, une mesure de cette fonction, est peu élevée chez les enfants obèses [5][30]. Les adolescents ayant de mauvaises habitudes de sommeil causées par l’apnée obstructive du sommeil, une comorbidité fréquente de l’obésité, possédaient des indices de qualité de vie beaucoup plus faibles [30]. Les enfants obèses ont des indices d’estime de soi plus bas que les enfants non obèses, liés à la perception physique de soi et à la qualité de vie physique [38][39]. Souvent, ces déficits perçus s’associent également à de mauvaises habiletés dans les AP. Ces deux facteurs peuvent interagir comme des obstacles à la participation à des jeux ou à des activités sportives [40][41]. De faibles indices d’habileté physique perçue s’associent invariablement à une diminution de l’AP chez les enfants [40][41].

Travailler avec les patients et les familles en milieu clinique

Des outils pour les cliniciens

Pour contrer les facteurs psychosociaux de l’obésité, les cliniciens doivent collaborer avec les patients et leur famille à trouver des stratégies interpersonnelles pratiques pour aborder des situations uniques. L’entretien motivationnel (EM) est une technique utile [36], définie comme une méthode de communication orientée vers les objectifs et centrée sur la personne, qui suscite et renforce la motivation intrinsèque au changement positif. L’EM est particulièrement utile pour les personnes qui sont moins confiantes quant à leur capacité à modifier des comportements existants. En combinant des conseils réconfortants et empathiques avec des méthodes plus directives, les cliniciens peuvent aider ces patients à passer de l’ambivalence à l’engagement, puis à l’adoption de modes de vie plus sains et plus actifs [42][43].

Une ressource pour déterminer la qualité de vie liée à la santé, le Sizing them up score (indice pour jauger l’individu), évalue le fonctionnement affectif et physique, les moqueries, la marginalisation, les attitudes sociales positives, les problèmes aux repas et le fonctionnement scolaire [44]. Il s’agit d’un outil utile pour les cliniciens en cabinet.

Travailler avec les parents

Les cliniciens doivent informer les parents et leur donner des moyens d’agir [16]. Grâce à l’EM [36], ils peuvent encourager les parents à se montrer plus sensibles et objectifs. Il faut chercher à aider toute une famille à devenir plus saine, grâce à deux grandes stratégies : déterminer s’il est prioritaire de changer le comportement familial et déterminer à quel point le parent pense pouvoir réaliser les changements nécessaires [36][42][43].

Les cliniciens doivent exprimer leur inquiétude lorsqu’un patient est obèse ou fait de l’embonpoint et souligner combien ils sont certains que la famille parviendra à un mode de vie plus sain. Le fait de lier le poids de l’enfant à des problèmes de santé faisant partie des antécédents familiaux peut accroître la motivation au changement [45]. Lorsqu’un parent s’investit, il faut l’encourager à devenir un exemple positif pour la famille et l’encourager à limiter les choix d’aliments moins pertinents et les activités sédentaires [16]. Les choix alimentaires des parents, tels que limiter les aliments riches en matières grasses et en sucre et offrir des collations saines à la maison, peuvent avoir une énorme influence [46][47]. Il est également essentiel d’éduquer les familles à éviter les collations fortuites (une source importante de calories supplémentaires) tout au long de la journée et de la soirée [46][48].

Il faut conseiller aux parents d’éviter d’utiliser les aliments pour récompenser ou soudoyer l’enfant et de ne pas le forcer à manger alors qu’il n’en a pas envie. Il faut également décourager le « gavage » (qui consiste à inciter un enfant à manger des aliments préparés spécialement pour lui), tout en respectant les impulsions culturelles qui expliquent peut-être cette tendance [49], telles qu’une profonde insécurité alimentaire dans le pays d’origine de la famille. Bien que cette habitude risque moins d’être nuisible devant des choix alimentaires sains, le fait de combiner l’exposition aux aliments poubelles et le gavage peut accroître le taux d’obésité. En effet, il est démontré que les immigrants qui vivent au Canada depuis au moins dix ans risquent davantage de devenir obèses que les nouveaux immigrants [21].

Il faut favoriser des habitudes constantes et saines pour toute la famille [16]. Les enfants et les adolescents tirent d’énormes bienfaits des repas réguliers en famille [50]. Selon une méta-analyse d’études longitudinales, les adolescents qui mangent en famille au moins trois fois par semaine réduisent leur risque d’embonpoint (12 %) et de désordres alimentaires (35 %) et accroissent leur probabilité d’opter pour des aliments sains (24 %) [50]. Les bienfaits psychosociaux des repas partagés incluent du temps de qualité pour échanger en famille [50]. Il n’est pas rare qu’on saute le déjeuner dans les familles occupées, mais c’est un comportement à éviter. La prévalence d’obésité est considérablement plus élevée chez les enfants et les adolescents qui ne déjeunent pas [51].

Élaborer des politiques publiques efficaces

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et d’autres organismes internationaux appuient l’élaboration de politiques publiques qui renforcent les cadres communautaires de vie saine et active. La Stratégie mondiale pour l’alimentation, l’exercice physique et la santé de l’OMS recommande la mise en œuvre d’efforts de santé publique vastes, détaillés et coordonnés sur les scènes nationale, régionale et locale [52], y compris des initiatives pour réduire l’alimentation malsaine et l’inactivité physique et pour sensibiliser la population à l’influence du régime alimentaire et de l’AP sur la santé. Ces stratégies doivent être multisectorielles et multidisciplinaires, se fonder sur des données probantes et être axées sur toute la durée de vie. Elles doivent tenir compte de questions comme les régimes alimentaires adaptés à la culture, la sécurité alimentaire, la salubrité des aliments et la promotion des marchés agricoles.

Les jeunes enfants tireraient directement profit d’une meilleure réglementation alimentaire et d’AP adaptées à l’âge dans les milieux de garde et les écoles. Le Cadre pour une politique scolaire : Mise en œuvre de la stratégie mondiale de l’OMS pour l’alimentation, l’exercice physique et la santé recommande que les écoles et les collectivités collaborent à des stratégies qui font la promotion de l’information sur la santé, d’un régime alimentaire sain ainsi que d’ÉP quotidienne et qu’elles améliorent les notions liées à la santé [53]. Il est important d’implanter des mesures incitatives pour favoriser des activités sportives et de loisir sécuritaires pour tous les groupes d’âge et pour ce faire, de coordonner les efforts des décideurs dans les secteurs de la santé, de l’éducation, du transport, de la justice, des sports, des finances, de l’industrie, de l’environnement et des ressources humaines. Les hôpitaux pour enfants devraient prêcher par l’exemple plutôt que de se fier (comme ils le font souvent) sur les distributrices d’aliments poubelles et les activités sédentaires. Les hôpitaux doivent élaborer et mettre en œuvre des lignes directrices en matière de saine alimentation et d’AP pour les patients, leur famille et le personnel [54].

Des politiques en milieu scolaire pour prévenir l’intimidation [55], de même que des politiques et des lois qui soutiennent expressément la santé mentale (comme l’OMS le recommande dans tous les pays industrialisés [56]), contribueraient également à résoudre les aspects psychosociaux de l’obésité des enfants et des adolescents.

Recommandations

Pour améliorer le bien-être des enfants et des adolescents obèses, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) fait les recommandations suivantes :

Les cliniciens doivent :

  • conseiller les enfants, les adolescents et les familles quant à leurs pratiques, afin qu’ils accumulent la quantité quotidienne d’activité physique recommandée et limitent leurs comportements sédentaires, tel qu’il est exposé dans les lignes directrices nationales.
  • explorer les enjeux psychosociaux lorsqu’ils donnent des conseils aux patients en surpoids et à leur famille.
  • privilégier l’entretien motivationnel pour aider les familles à adopter et à maintenir des modifications au mode de vie, y compris :
    • encourager toutes les personnes qui s’occupent de l’enfant à assister aux séances d’orientation. Il faudrait remettre un résumé écrit des objectifs et des mesures retenues à toutes celles qui n’ont pas pu y assister, afin de favoriser l’uniformité de l’information.
    • déterminer les sources de stress dans la famille du patient et faire des aiguillages vers des professionnels de la santé mentale, au besoin, soit au moment de donner les conseils sur le mode de vie, soit auparavant.
    • dépister le stress chez le patient, faire le dépistage de l’anxiété, de la dépression, de la mauvaise estime de soi et d’une qualité de vie réduite et aiguiller le patient vers des professionnels de la santé mentale, au besoin.
    • dépister les patients qui sont victimes d’intimidation et recommander des ressources et des appuis pertinents.
  • préconiser des politiques nationales pour assurer l’équité en santé des enfants et adolescents qui sont de nouveaux immigrants au Canada, y compris la promotion d’une vie saine et active.
  • préconiser des stratégies nationales qui visent à éliminer les disparités en santé à l’égard des enfants et des adolescents inuits, métis ou des Premières nations.
  • travailler avec d’autres dirigeants communautaires à améliorer l’alimentation et à accroître les possibilités d’activité physique dans les centres communautaires, les milieux de garde, les écoles et les hôpitaux pour enfants.

Les décideurs du gouvernement doivent :

  • collaborer à la préparation de stratégies multisectorielles et multidisciplinaires probantes en matière de vie saine et active à chaque étape de la vie, y compris la période prénatale (p. ex., l’alimentation pendant la grossesse).
  • accroître l’accès à des aliments sains et à des activités récréatives abordables pour les familles à faible revenu et celles qui vivent dans des collectivités éloignées, et en surveiller l’offre.
  • continuer d’élaborer et de mettre en œuvre une stratégie nationale de santé mentale, axée plus particulièrement sur les familles défavorisées sur le plan économique.
  • élaborer des stratégies propres aux enfants et aux adolescents inuits, métis et des Premières nations, en collaboration avec les groupes autochtones, axées plus particulièrement sur les facteurs psychosociaux et environnementaux de l’obésité, tels que la pauvreté et le manque d’accès à des aliments sains abordables, à des loisirs communautaires et à des logements abordables.
  • promulguer des lois pour interdire les publicités qui font la promotion d’aliments malsains et de l’inactivité physique pendant les émissions de télévision pour enfants.
  • mandater les écoles à enseigner les notions de santé, de saine alimentation et d’éducation physique quotidienne, de même que des programmes qui favorisent un milieu exempt d’intimidation.

Remerciements

Le comité de la santé de l’adolescent, le comité de la pédiatrie communautaire, le comité de la santé mentale et des troubles du développement et le comité d’action pour les enfants et les adolescents de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes, de même que le docteur Gary Goldfield, chercheur clinique au sein du groupe de recherche sur les saines habitudes de vie et l’obésité (HALO) du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario.


COMITÉ D’UNE VIE ACTIVE SAINE ET DE LA MÉDECINE SPORTIVE

Membres : Tracey L Bridger MD; Kristin Houghton MD; Claire MA LeBlanc MD (présidente); Stan Lipnowski MD (ancien membre); John F Philpott MD; Christina G Templeton MD (représentante du conseil); Thomas J Warshawski MD
Représentante : Laura K Purcell MD, section de la médecine de l’exercice et du sport en pédiatrie de la SCP
Auteurs principaux : Peter Nieman MD (ancien membre), Claire MA LeBlanc MD (présidente)


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 20 avril 2016