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Canadian Paediatric Society

Document de principes

La prévention de la varicelle : les recommandations à l’égard de la vaccination antivaricelleuse systématique à deux doses chez les enfants

Affichage : le 1 septembre 2011 | Reconduit :le 1 février 2016


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Auteur(s) principal(aux)

MI Salvadori; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2011;16(7):416

Résumé

La totalité des provinces et territoires canadiens disposent de programmes systématiques de vaccination antivaricelleuse à une dose depuis 2007, une stratégie qui a réduit considérablement les taux de varicelle. Cependant, on observe toujours des cas postvaccinaux, dont certains sont graves. Selon de plus en plus de données probantes, l’immunité à une dose du vaccin peut décliner dans la population vaccinée et la maladie peut se déplacer dans un groupe de personnes plus âgées, qui peuvent souffrir d’une maladie plus grave et d’un plus grand nombre de complications. Le présent document de principes expose les raisons d’une stratégie de vaccination à deux doses au Canada, de même que les recommandations justifiant un calendrier de vaccination antivaricelleuse à deux doses pour tous les enfants canadiens. Les enfants qui ont reçu une dose du vaccin et n’ont pas subi d’infection postvaccinale devraient se faire administrer une seconde dose du vaccin contre la varicelle. Le présent document de principes remplace celui de 2005 que la Société canadienne de pédiatrie a publié sur la prévention de la varicelle.

Mots-clés : Canada; Canadian Paediatric Society vaccine recommendations; Children; Vaccine schedule; Varicella vaccine

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) a recommandé la vaccination universelle des enfants contre la varicelle en 1999 [1]. En 2007, la totalité des provinces et des territoires du Canada avait adopté des programmes systématiques de vaccination antivaricelleuse pour les nourrissons de 12 ou 15 mois. Une importante diminution de l’incidence de varicelle, tant au Canada qu’aux États-Unis, en a découlé. Néanmoins, des cas postvaccinaux continuent de se déclarer. Ces cas ont incité l’American Academy of Pediatrics à recommander un calendrier de vaccination antivaricelleuse à deux doses en 2007 [2], et cette recommandation a été implantée dans l’ensemble des États-Unis.

En septembre 2010, le CCNI a recommandé un calendrier de vaccination antivaricelleuse à deux doses [1]. Le présent document de principes de la SCP, qui remplace celui publié en 2005 [3], expose l’épidémiologie de la varicelle au Canada et les raisons d’adopter une stratégie de vaccination antivaricelleuse à deux doses pour tous les enfants du pays.

Les objectifs canadiens de vaccination antivaricelleuse

L’objectif canadien de prévention de la varicelle, établi lors d’une conférence de concertation tenue en 2005, consistait à réduire l’incidence de varicelle au Canada de 90 % avant 2015 ainsi que les hospitalisations et les décès liés à la varicelle de 80 % avant 2010 (par rapport à l’incidence observée avant l’adoption du vaccin [4]. La diminution du taux de maladie et de décès attribuables aux complications de la varicelle devait découler des programmes de vaccination.

Il est toutefois difficile de déterminer le succès des programmes canadiens actuels de vaccination contre la varicelle, parce que les limites du système de déclaration passive suscitent une sous-déclaration. C’est particulièrement vrai dans les cas de varicelle qui ne s’associent pas à une hospitalisation. Cependant, le Programme canadien de surveillance active de la vaccination (IMPACT), une collaboration entre la Société canadienne de pédiatrie et l’Agence de la santé publique du Canada, permet de saisir les hospitalisations liées à la varicelle dans 12 hôpitaux pédiatriques de soins tertiaires répartis dans huit provinces. Par rapport aux groupes témoins antérieurs, IMPACT a ainsi rendu compte d’une diminution de 84 % des hospitalisations liées à la varicelle dans les provinces qui ont adopté les programmes de vaccination antivaricelleuse financés par le système public entre 2000 et 2002. Dans les provinces où le programme a été implanté entre 2004 et 2006, on a observé une diminution de 65 % des hospitalisations [5][1]. Kwong et coll. ont publié une étude en population en Ontario et attesté que les taux d’hospitalisation, de visites à l’urgence et de consultations chez le médecin ont diminué de 53 %, 43 % et 45 %, respectivement, après l’implantation du programme de vaccination financé par la province [6]. Les données disponibles révèlent qu’on s’approche de l’objectif national, sans toutefois l’avoir atteint.

L'échec vaccinal primaire par rapport à l'échec vaccinal secondaire

La maladie naturelle induit l’anticorps d’immunoglobuline G (IgG) de la varicelle, mesurable dans des laboratoires commerciaux. Cependant, la sérologie standard de la varicelle ne permet pas de déceler d’anticorps de la souche vaccinale. Il existe deux titrages pour déceler l’anticorps de la souche vaccinale de la varicelle (gpELISA et test FAMA), mais ils ne sont offerts que dans des laboratoires de référence. Souvent, il n’est donc pas possible de déterminer si un enfant qui a été vacciné est immunisé.

Les deux raisons invoquées pour expliquer l’efficacité accrue d’un calendrier de vaccination antivaricelleuse à deux doses par rapport à celui à une dose s’appuient sur les concepts d’échec vaccinal primaire et secondaire.

L’échec vaccinal primaire sous-tend qu’après l’administration du vaccin, la réaction immunitaire protectrice ne se forme pas. Malgré l’utilisation des titrages indiqués plus haut, il peut être difficile de démontrer l’immunité, parce qu’il n’y a pas de seuil clairement établi pour définir un titrage protecteur. D’après les définitions de protection mises au point pour des besoins de recherche, plus de patients présentaient des taux d’anticorps séroprotecteurs après deux doses du vaccin qu’après une seule [7].

Il faut également tenir compte de l’échec vaccinal secondaire ou du déclin de l’immunité. La plupart des déclarations proviennent d’explorations sur les éclosions, certaines faisant état d’un plus fort risque de maladie postvaccinale à mesure que s’accroît le délai depuis la vaccination, tandis que d’autres ne démontrent pas cette tendance. Les données de surveillance active colligées entre 1995 à 2004 auprès d’une population sentinelle de 350 000 habitants ont été analysées pour déterminer si l’incidence ou la gravité des cas de varicelle postvaccinale augmentaient au fil du temps après la vaccination. Les enfants vaccinés au moins cinq ans auparavant étaient 2,6 fois plus susceptibles de contracter une varicelle modérée à grave que les enfants vaccinés moins de cinq ans auparavant. Les taux annuels de varicelle postvaccinale chez les enfants de 12 mois à 12 ans ont augmenté considérablement au fil du temps depuis l’adoption de la vaccination, après rajustements compte tenu des effets de l’âge au moment de l’infection, de l’âge à la vaccination et de l’année d’infection [8].

Pour l’instant, on ne connaît pas l’importance relative de l’échec vaccinal primaire par rapport à l’échec vaccinal secondaire. En théorie, un calendrier à deux doses devrait améliorer la réaction immunitaire contre la varicelle et l’efficacité du vaccin.

Les avantages et les limites du calendrier à une et à deux doses

La plupart des données sur l’efficacité du vaccin antivaricelleux à une et à deux doses proviennent des États-Unis, où un programme de vaccination antivaricelleuse à une dose a été utilisé entre 1996 et 2007. En 1999, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé d’exiger la vaccination antivaricelleuse chez les enfants qui fréquentaient un milieu de garde et avant qu’ils commencent l’école primaire. Ces exigences ont été adoptées dans presque tous les États. En 1995, les CDC ont créé un projet de surveillance active de la varicelle, le Varicella Active Surveillance Project(VASP), dans trois collectivités américaines. En 2000, la couverture de la varicelle oscillait entre 74 % et 84 % dans les collectivités du VASP, et le nombre de cas de varicelle y avait fléchi de 71 % à 84 %. Les hospitalisations causées par la varicelle dans deux collectivités du VASP ont chuté de trois cas sur 100 000 habitants entre 1995 et 1998 à 0,8 cas sur 100 000 habitants en 2005. Le nombre de décès liés à la varicelle est passé de 115 cas en 1995 à 26 en 2001 et à 16 en 2003 [9][10].

Malgré ces résultats impressionnants, les CDC ont rendu compte des limites de la recommandation d’une dose [11]. Bien que l’incidence de la varicelle ait diminué considérablement, le nombre de cas a atteint un plateau, malgré une couverture vaccinale de 90 % [12]. De plus, on constate un déplacement de l’âge médian d’apparition de la maladie chez les enfants, qu’ils aient été vaccinés contre la varicelle ou non. Au VASP d’Antelope Valley, l’âge médian de cas de varicelle postvaccinale est passé de cinq à huit ans chez les enfants qui avaient été vaccinés, et de cinq à 13 ans chez ceux qui ne l’avaient jamais été. Au VASP de Philadelphie Ouest, l’âge médian des cas non vaccinés est passé de six à 19 ans (10,12). D’après ces données, la varicelle se déplacerait vers des enfants plus âgés, et même des adultes. Ce déplacement peut avoir des conséquences cliniques, puisque les adolescents et les adultes infectés par la varicelle présentent des complications plus graves que les jeunes enfants.

Les maladies postvaccinales ont suscité des questions sur l’efficacité du vaccin. Les investigateurs des éclosions aux États-Unis ont examiné à la fois l’efficacité du vaccin et la gravité de la maladie. L’efficacité du vaccin antivaricelleux à une dose s’élevait à plus de 90 % pour prévenir une maladie grave. Cependant, son efficacité pour prévenir une maladie de quelque gravité que ce soit variait entre 70 % et 85 %, certaines études l’évaluant à aussi peu que 20 % [13][14]. D’ordinaire, la maladie postvaccinale est beaucoup moins grave que la varicelle naturelle, mais elle s’associe tout de même à des complications dans environ 5 % des cas [15]. Il est à souligner que les enfants qui ont déjà reçu une dose du vaccin antivaricelleux, mais qui ont ensuite contracté une maladie néoplasique ou qui sont atteints d’une maladie immunosuppressive, risquent beaucoup de contracter une maladie postvaccinale qui exigera une thérapie antivirale [16]. Plusieurs études sur la maladie postvaccinale indiquent également que l’efficacité semble décliner au fil du temps après la vaccination [13][17][18].

Le moment de la deuxième dose

On ne connaît pas le délai optimal entre les deux doses. En théorie, l’administration de la deuxième dose du vaccin antivaricelleux à 18 mois réduirait les échecs primaires, tandis que l’administration de la deuxième dose entre quatre et six ans pourrait prévenir un échec vaccinal secondaire. On ne connaît pas l’importance relative de ces deux facteurs, et aucune posologie optimale n’a été établie. Selon l’opinion d’experts du comité des maladies infectieuses et d’immunisation de la Société canadienne de pédiatrie, le déclin de l’immunité est probablement le facteur le plus important. Ce comité recommande que la deuxième dose soit administrée entre quatre et six ans, jusqu’à ce que la totalité des provinces et des territoires aient adopté des programmes universels publics ou que plus de données soient disponibles. Il faut administrer les deux doses à au moins trois mois d’écart aux enfants de moins de 12 ans, et à quatre semaines d’écart chez les enfants plus âgés. La vaccination primaire systématique au moyen de la deuxième dose peut être administrée environ trois mois après la première dose et avant l’âge de six ans.

L’innocuité

Tant les études menées avant qu’après l’homologation confirment que le vaccin contre la varicelle est sécuritaire et généralement bien toléré. Les seuls événements indésirables courants sont une douleur et une rougeur au foyer d’injection. Les plaintes de douleur au foyer d’injection sont légèrement plus élevées après la deuxième dose dans une posologie à deux doses [19].

L’évaluation prénatale de l’immunité contre la varicelle

L’infection par la varicelle pendant la grossesse peut avoir de graves conséquences, y compris une maladie grave chez la femme enceinte, une tératogénicité et une maladie grave chez les nouveau-nés. Dans les populations vaccinées, où l’âge de la varicelle primaire est peut-être en train d’augmenter, les femmes enceintes constituent une population particulièrement vulnérable. Il est recommandé de procéder à l’évaluation prénatale des femmes afin de démontrer son immunité contre la varicelle (voir les définitions d’immunité, ci-dessous), et après la grossesse ou son interruption, les personnes qui ne sont pas immunisées devraient se faire vacciner. L’allaitement ne constitue pas une raison de retarder la vaccination.

Les manifestations d’immunité

Il est de plus en plus important que tous les travailleurs de la santé soient immunisés contre la varicelle. De plus, il est recommandé de procéder à une évaluation prénatale des femmes afin d’établir leur immunité contre la varicelle. La maladie naturelle induit un anticorps IgG de la varicelle qui peut être mesuré dans un laboratoire commercial. Les personnes qui se sont fait vacciner contre la varicelle n’ont généralement pas d’IgG au virus varicelle-zoster (VVZ). Les deux tests d’anticorps utilisés dans les études sur les vaccins ne sont pas sur le marché. Pour l’instant, il n’est donc pas possible de mesurer l’immunité induite par le vaccin.

Même si des antécédents cliniques de varicelle sont généralement considérés comme une preuve d’immunité, le diagnostic clinique de varicelle peut perdre en fiabilité lorsque la maladie de type sauvage est moins courante et que la maladie postvaccinale est souvent atypique (c’est-à-dire, moins de lésions et de papules ou absence de vésicules). Étant donné ce phénomène, d’autres stratégies pour confirmer l’immunité à la varicelle s’imposent.

L’un ou l’autre des éléments suivants devrait être considéré comme une preuve d’immunité à la varicelle :

  • La présence d’IgG au VVZ, mesurée par n’importe quelle méthode (pour confirmer la maladie naturelle);
  • La consignation de l’administration des deux doses du vaccin contre la varicelle (ne pas effectuer de sérologie);
  • La confirmation en laboratoire de la varicelle ou de l’herpès zoster à partir d’une lésion;
  • La confirmation d’un diagnostic antérieur de varicelle ou d’herpès zoster par un dispensateur de soins.

Recommandations

La qualité des preuves des présentes recommandations est décrite conformément à l’évaluation des critères de recommandation du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. La Société canadienne de pédiatrie recommande ce qui suit :

  • Les enfants en santé de 12 mois à 12 ans devraient recevoir deux doses du vaccin antivaricelleux dans le cadre de l’immunisation primaire (A-III). La deuxième dose de ce vaccin peut être administrée à compter de trois mois après la première. Il faudrait administrer cette deuxième dose aux enfants de quatre à six ans, afin de réduire au minimum le risque d’infection causée par la baisse de l’immunité, jusqu’à ce que la totalité des provinces et territoires se dote de programmes universels ou jusqu’à ce qu’on possède d’autres données sur le meilleur calendrier à adopter.
  • La première dose du vaccin antivaricelleux devrait être administrée entre 12 et 18 mois.
  • Les adolescents susceptibles de 13 ans ou plus devraient continuer de recevoir les deux doses du vaccin antivaricelleux à quatre semaines d’intervalle.
  • Les enfants qui ont reçu une dose du vaccin antivaricelleux devraient s’en faire administrer une deuxième s’ils n’ont pas contracté la maladie postvaccinale.
  • Les médecins canadiens devraient préconiser le financement universel et l’intégration de cette vaccination à deux doses aux programmes provinciaux et territoriaux, afin d’en assurer l’accès équitable à tous les enfants canadiens.
  • Il est recommandé de procéder à l’évaluation prénatale des femmes afin de démontrer leur immunité contre la varicelle (les critères figurent dans le texte). Les femmes qui ne peuvent pas démontrer leur immunité devraient se faire vacciner après leur grossesse.
  • Il faudrait mener d’autres recherches au Canada pour déterminer :
    • la durée de l’immunité induite par le vaccin antivaricelleux et les indications pour administrer de futures doses de rappel;
    • l’apport relatif d’un échec vaccinal primaire et secondaire;
    • le délai optimal entre les deux doses;
    • la surveillance de la varicelle et le taux de couverture vaccinale au Canada.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION

Membres : Robert Bortolussi MD (président); Jane Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Michael Brady MD, American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses; Janet Dollin MD, Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, représentant de la SCP auprès de Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages; Nicole Le Saux MD, représentante de la SCP auprès de Santé Canada, Comité consultatif national de l’immunisation; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillères : Noni E MacDonald MD; Dorothy L Moore MD
Auteure principale : Marina I Salvadori MD


Références

  1. Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI). Recommandations relatives à l’administration de deux doses du vaccin contre la varicelle. RMTC 2010. 36:DCC-8. www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/10vol36/acs-8/index-eng.php (consulté le 8 juin 2011).
  2. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Prevention of varicella: Recommendations for use of varicella vaccines in children, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule. Pediatrics 2007;120:221-31. http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;120/1/221.pdf (consulté le 8 juin 2011).
  3. Langley J; Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation. La prévention de la varicelle chez les enfants et les adolescents. Paediatr Child Health 2005;10(7):417-20.
  4. Rapport final sur les résultats de la Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination au Canada. Québec, du 12 au 14 juin 2005. RMTC 2008;34S2:1-56. www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/08vol34/34s2/34s2-03-eng.php#setting (consulté le 8 juin 2011).
  5. Tan B, Bettinger J, Scheifele D et coll. The effect of provincially-funded varicella immunization programs on varicella-related hospitalizations in IMPACT centres, 1999-2007. Présentation orale (résumé 121) au 86e congrès annuel de la Société canadienne de pédiatrie, Ottawa, le 16 juin 2009.
  6. Kwong JC, Tanuseputro P, Zagorski B, Moineddin R, Chan KJ. Impact of varicella vaccination on health care outcomes in Ontario, Canada: Effect of a publicly funded program? Vaccine 2008;26(47):6006-12.
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  17. Galil K, Lee B, Strine T et coll. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. N Engl J Med 2002;347(24):1909-15.
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  20. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. Consulté le 8 juin 2011.

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 18 avril 2016