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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Une morsure dans la salle de jeu : La prise en charge des morsures humaines en milieu de garde

Affichage : le 1 juillet 2008 | Reconduit :le 1 février 2016


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

DL Moore; Société canadienne de pédiatrie (SCP), Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2008;13(6): 522-526

Résumé

Les jeunes enfants se mordent souvent les uns les autres en milieu de garde, mais ces morsures transpercent rarement la peau, et le risque d’infection est minime. Néanmoins, les parents et le personnel des milieux de garde peuvent s’inquiéter du risque d’infection, notamment par les virus à diffusion hématogène. Le présent document analyse les publications au sujet des infections après des morsures en milieu de garde et contient des recommandations pour prévenir et gérer ces incidents.

Mots-clés : Bites; Blood-borne viruses; Child care; HBV; HIV

Les jeunes enfants se mordent souvent les uns les autres pendant qu’ils jouent ou qu’ils se chamaillent. Les parents s’inquiètent de la possible transmission d’infections, comme l’hépatite virale et le VIH, par suite d’incidents de morsure en milieu de garde. Même si le risque d’infection est minime, l’anxiété parentale peut être élevée. Les médecins doivent être en mesure de réagir à ces préoccupations, de conseiller les parents quant au comportement des mordeurs et au risque d’infection, et de fournir des soins convenables après une morsure. Le présent document est une mise à jour du document de principes de la Société canadienne de pédiatrie publié en 1998 [1].

Après un incident de morsure, les parents, les éducateurs en milieu de garde et les médecins peuvent désirer connaître le statut d’infection par un virus à diffusion hématogène des enfants en cause. Le très faible risque d’infection après une morsure ne justifie pas un bris de la confidentialité en matière d’information médicale. Il faut soupeser les préoccupations à l’égard de l’enfant susceptible d’avoir été exposé par rapport aux droits à la vie privée et aux besoins de l’enfant infecté. Seuls les parents ou les tuteurs et les personnes qui dispensent des soins médicaux à l’enfant peuvent obtenir de l’information médicale confidentielle. Les enfants atteints d’un virus à diffusion hématogène ont droit de fréquenter les milieux de garde sans discrimination. Le personnel du milieu de garde, les médecins et les parents des autres enfants qui sont mis au courant de leur diagnostic ont l’obligation éthique de respecter le caractère privé de cette information.

La portée du problème

Les morsures sont fréquentes en milieu de garde. Dans une étude [2] sur les blessures subies par les enfants menées dans trois centres de Minneapolis, aux États-Unis, les incidents de morsure étaient les plus fréquents, représentant 35 % de toutes les blessures déclarées. Une analyse bibliographique n’a permis de découvrir que deux études sur l’épidémiologie des morsures en milieu de garde. Garrard et coll. [3] ainsi que Solomons et Elardo [4], ont fait le suivi prospectif de cohortes d’enfants inscrits en milieu de garde au moyen d’une consultation du registre des incidents de blessures tenus par le personnel. Sur 224 enfants suivis dans l’étude de Garrard et coll. [3], 104 (46 %) ont subi 347 incidents de morsure sur une période d’un an. Le taux total des morsures s’élevait à 1,5 morsure par 100 enfants-jour de fréquentation. Dans l’étude de Solomons et Elardo [4], sur les 133 enfants suivis, 66 (50 %) ont subi 224 morsures sur une période de 3,5 ans. Les taux d’incidence étaient les plus élevés chez les tout-petits. La plupart des morsures étaient infligées aux extrémités supérieures et au visage. Seulement quatre des 224 morsures (2 %) ont transpercé la peau [4], et aucun incident n’a suscité un aiguillage vers un médecin [3][4]. On n’abordait pas les infections. Selon ces données, l’incidence approximative de morsures en milieu de garde fréquenté à temps plein par 60 enfants de moins de trois ans avoisine un épisode de morsure par jour, dont un transperce la peau toutes les huit à dix semaines.

Les mordeurs fréquents posent un problème particulier en milieu de garde. Il faut réagir de manière individuelle, ce qui peut inclure des interventions comportementales et la modification de l’environnement de l’enfant. Il peut être indiqué de consulter des spécialistes en changements comportementaux. Un mordeur agressif à répétition qui exige une attention démesurée de la part des éducatrices d’un grand centre sera peut-être mieux encadré dans un petit milieu de garde en milieu familial [4]-[6].

Les infections virales

La transmission des virus à diffusion hématogène est fort peu probable en milieu de garde. Les enfants atteints d’une infection chronique, telle que le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite C (VHC) ou le VIH et qui ne présentent pas de facteur de risque comportemental ou clinique de transmission ne peuvent pas être exclus des milieux de garde [6]-[8]. Néanmoins, selon une étude [9] menée aux États-Unis, seulement 58 % des gestionnaires de milieux de garde accepteraient un enfant atteint d’une infection par le VIH, et seulement 23 %, un enfant atteint d’une infection par le VHB. En milieu de garde, les enfants atteints d’un virus à diffusion hématogène peuvent également subir la discrimination des parents des autres enfants si leur diagnostic est divulgué.

Parmi les facteurs de risque potentiels de transmission des virus à diffusion hématogène en milieu de garde, citons un comportement agressif accompagné de morsures fréquentes, les lésions cutanées suintantes et les troubles de saignement [7][8]. Cependant, le risque demeure théorique puisque la transmission est très rarement documentée. La plupart des morsures d’enfants ne provoquent pas d’exposition au sang. Il faut personnaliser les soins aux enfants ayant un comportement agressif de morsures fréquentes et graves, selon leurs besoins particuliers. Qu’ils soient ou non infectés par un virus à diffusion hématogène, le milieu de garde ne leur convient peut-être pas.

Le VHB

D’ordinaire, le VHB est transmis par contact des muqueuses ou d’une lésion cutanée ouverte avec le sang, la salive ou les sécrétions génitales d’une personne infectée. Le virus ne se transmet pas par simple contact de la salive ou du sang avec la peau intacte. Seule une morsure qui transperce la peau a le potentiel de transmettre le virus.

Il existe des cas de transmission du VHB par morsure d’un enfant plus âgé ou d’un adulte. Les déclarations [10]-[13] de transmission du VHB en milieu de garde, susceptible de découler d’une morsure, sont rares. Un enfant infecté par le VHB qui mord un autre enfant au sang peut exposer l’enfant mordu au virus. De même, un enfant susceptible qui mord un enfant infecté par le VHB peut être exposé au virus si du sang entre en contact avec ses muqueuses buccales. Une prophylaxie post-exposition est alors de mise [8][14].

Le risque global de transmission du VHB par un mordeur semble très faible. Au Canada, l’infection par le VHB est rare au sein de ce groupe d’âge [15]. Dans les provinces où le vaccin contre le VHB est administré pendant la première enfance, la plupart des enfants qui fréquentent un milieu de garde sont immunisés. Le dépistage systématique des enfants qui fréquentent un milieu de garde n’est pas justifié, et l’exclusion fondée sur le statut de VHB est inacceptable. Les parents peuvent toutefois envisager d’informer le personnel de garde si leur enfant est porteur du VHB, afin de garantir une prophylaxie rapide si un autre enfant est exposé au virus [6][7].

Le VIH

Il n’existe aucune déclaration de transmission du VIH en milieu de garde. Quelques rares déclarations font état de la transmission du VIH par suite de graves morsures infligées par des adultes et qui ont provoqué un échange considérable de sang [16]. L’infectiosité de la salive est faible, car elle inhibe le VIH [17]. On trouve de rares cas de transmission possible du VIH par des morsures entre enfants d’une même famille, mais aucune morsure n’a vraiment été observée. D’autres voies d’exposition au sang sont donc peut-être en cause [18]-[20]. Ainsi, la transmission du VIH par des incidents de morsure en milieu de garde est fort peu probable.

Au Canada, l’infection par le VIH est d’une extrême rareté chez les enfants [21]. Le dépistage systématique des enfants n’est pas justifié, et les parents d’enfants positifs au VIH ne sont pas tenus de divulguer le statut de VIH de leur enfant au personnel du milieu de garde. Ce sont aux parents ou aux tuteurs de prendre la décision d’informer le milieu de garde, en consultation avec le médecin de l’enfant, compte tenu de son statut immunitaire, de son comportement et de son risque d’exposition à d’autres pathogènes en milieu de garde. L’exclusion fondée sur son statut de VIH est inacceptable. Une prophylaxie antirétrovirale post-exposition après la morsure d’un enfant n’est indiquée que dans des cas exceptionnels, et seulement après avoir consulté des infectiologues pédiatres [22][23].

Le VHC

En général, on estime que le risque de transmission du VHC après une exposition à du sang est plus élevé qu’avec le VIH, mais plus faible qu’avec le VHB. Il n’existe aucune déclaration de transmission en milieu de garde. Toutefois, des morsures infligées par des adultes ont parfois provoqué la transmission du VHC [24]. D’après une étude [25] menée dans une région endémique, une morsure infligée par un porteur familial est un facteur de risque de séropositivité au VHC. Au Canada, l’hépatite C est rare chez les jeunes enfants [26]. Il n’existe aucune indication de procéder au dépistage du VHC, et l’exclusion fondée sur le statut de VHC est inacceptable. Il n’existe aucun traitement prophylactique pour l’instant.

Les infections bactériennes

Il est très rare que des morsures infligées par des jeunes enfants provoquent des infections bactériennes. Plusieurs morsures découlant de bagarres entre adultes s’associent à des infections bactériennes [27], mais de telles morsures sont rares en milieu de garde, où la plupart ne transpercent pas la peau ou provoquent des abrasions superficielles mineures [28]. Les soins habituels des blessures devraient réduire le risque d’infection à presque zéro.

Recommandations [B-III]

En l’absence d’études propres aux milieux de garde, les présentes recommandations se fondent sur l’avis d’experts, les lignes directrices d’autres organismes professionnels et les extrapolations fondées sur la transmission du virus dans d’autres situations. On leur accorde une qualité des preuves B-III [29].

Les questions administratives

  • Chaque milieu de garde devrait disposer de politiques pour gérer l’exposition des enfants et des employés au sang et aux liquides organiques, y compris les blessures par morsure.
  • Le personnel doit posséder une formation pertinente sur les soins pertinents des blessures par morsure, mise à jour régulièrement [5].
  • Le milieu de garde doit posséder le matériel de premiers soins pour le traitement des blessures, y compris les gants, les désinfectants et les pansements pour la peau, et ce matériel doit être facilement accessible.
  • Tous les parents et le personnel doivent être informés des virus à diffusion hématogène (y compris la manière de les contracter, de les éviter et leur très faible risque en milieu de garde) d’une manière sensible, qui les aidera à accepter les enfants infectés et à ne pas les rejeter si leur statut est divulgué [6].
  • Il faut avertir les parents à l’avance que si une morsure grave provoque une exposition importante à du sang, les parents des deux enfants en cause seront informés de l’incident et pourront être aiguillés vers une évaluation médicale.
  • Le dépistage du VHB, du VHC et du VIH ne peut être une condition préalable à l’admission en milieu de garde [6]-[8].
  • On ne peut pas exclure des enfants du milieu de garde parce qu’ils sont infectés par le VHB, le VHC ou le VIH [6]-[8].
  • Un enfant qui est un porteur connu du VHB et qui est un mordeur agressif fréquent doit faire l’objet d’une évaluation individuelle effectuée par son médecin et l’autorité de santé publique responsable [8], compte tenu de ses besoins et de la capacité du milieu de garde à fournir les soins requis en toute sécurité.

La prévention des morsures

Certaines mesures peuvent contribuer à réduire les incidents de morsure [4]-[7][30] :

  • Éviter les situations stressantes, les frustrations et les conflits.
  • Proposer des activités en petits groupes, adaptées à l’âge.
  • Observer la manière, le moment et la raison des morsures, afin d’orienter la prise en charge.
  • S’occuper d’abord de la victime, pas du mordeur.
  • Affirmer fermement au mordeur qu’il s’agit d’un comportement inacceptable qui ne sera pas toléré.
  • Orienter le mordeur vers des activités pertinentes.
  • Faire du renforcement positif des comportements convenables.
  • Collaborer avec la famille.

En cas de comportement agressif avec morsures fréquentes :

  • il peut être indiqué d’obtenir les conseils d’un spécialiste en modification de comportement et une thérapie adaptée aux besoins de l’enfant.
  • il peut être nécessaire d’exclure temporairement l’enfant ou de l’orienter vers un autre type de milieu de garde.

Le VHB

  • Tout le personnel du milieu de garde devrait être vacciné contre le VHB [8][31].
  • Les parents d’enfants qui fréquentent le milieu de garde devraient être invités à faire vacciner leur enfant contre le VHB [14]. Dans les provinces où le vaccin contre le VHB n’est pas administré systématiquement sans frais aux nourrissons, les pédiatres peuvent devoir prôner l’administration gratuite du vaccin aux enfants qui fréquentent les milieux de garde.
  • En milieu de garde où se trouve un porteur connu du VHB, tous les enfants et le personnel devraient se faire vacciner contre le VHB [6][31]. Le vaccin contre le VHB peut être offert à tous les enfants du milieu de garde, sans révéler l’identité de l’enfant infecté. Les autorités de santé publique peuvent contribuer à préparer une stratégie pertinente.

Le VIH

  • La décision de faire fréquenter un milieu de garde à un enfant infecté par le VIH incombe aux parents, en consultation avec le médecin de l’enfant [7,8]. Le médecin devrait aider les parents à choisir le type de milieu qui correspond le mieux aux besoins de l’enfant, compte tenu de son développement, de son comporte-ment, des soins dont il a besoin, de son immuno-déficience et du risque qu’une infection contractée en milieu de garde provoque une grave maladie.
  • Les parents ne sont pas tenus de divulguer le statut de VIH de leur enfant au milieu de garde. Seuls les parents et le médecin de l’enfant ont le besoin absolu de connaître son statut [6][8].
  • Si les parents décident d’informer le milieu de garde du statut de VIH de leur enfant, il faut limiter au minimum le nombre de personnes au courant du diagnostic, de manière à assurer les soins convenables à l’enfant. Il faut respecter la stricte confidentialité de l’information. Les parents des autres enfants ne devraient pas être informés de la présence d’un enfant infecté par le VIH au milieu de garde.

En cas de morsure

  • Si la peau n’est pas transpercée, il faut nettoyer la blessure à l’eau savonneuse, y appliquer une compresse d’eau froide et consoler l’enfant mordu.
  • Si la peau est transpercée [5][6] :
    • il faut laisser saigner doucement la blessure, sans pincer la plaie.
    • il faut nettoyer la blessure avec soin à l’eau savonneuse et appliquer un antiseptique léger.
    • il faut rédiger et classer un rapport officiel.
    • il faut aviser les parents du mordeur et du mordu le plus tôt possible (de préférence dans les deux heures suivant l’incident).
    • il faut déclarer la morsure aux autorités locales de santé publique, qui peuvent décider d’aiguiller tant l’enfant mordu que le mordeur vers un médecin pour évaluer leur risque d’infection et la possibilité d’une prophylaxie post-exposition.
    • il faut observer la blessure au cours des quelques jours suivants et, en cas de rougeur ou d’enflure, conseiller aux parents de consulter un professionnel de la santé.
  • L’évaluation médicale d’un enfant aiguillé par suite d’une morsure qui transperce la peau figure au tableau 1.
TABLEAU 1
Évaluation médicale d’un enfant aigullé par suite d’une morsure qui transperce la peau
  • Il faut vérifier le statut de vaccination de l’enfant contre le tétanos et le mettre à jour, au besoin [32].
  • Il ne faut envisager une prophylaxie antibiotique qu’en cas de morsures qui causent des dommages modérés ou graves aux tissus, de blessures punctiformes profondes ou de morsures au visage, à la main, au pied ou à la région génitale qui ne se limitent pas à des abrasions superficielles [5][33]. Ces situations sont fort peu probables en milieu de garde.
  • Exposition au virus de l’hépatite B (VHB)
    • Si un enfant qui est un porteur connu du VHB mord et transperce la peau d’un enfant non immunisé ou dont l’immunisation n’est pas terminée, il faut administrer de l’immunoglobuline contre l’hépatite B (0,06 mL/kg par voie intramusculaire [IM]) et le vaccin contre l’hépatite B à l’enfant mordu [8][14].
    • Si un enfant non immunisé ou dont l’immunisation n’est pas terminée mord et transperce la peau d’un porteur connu du VHB, il faut administrer de l’immunoglobuline contre l’hépatite B (0,06mL/kg IM) et le vaccine contre l’hépatite B au mordeur [8][14].
    • Si une morsure transperce la peau d’un enfant non immunisé et qu’on ne connaît pas le statut de VHB du mordeur, ou si enfant non immunisé mord un enfant dont on ne connaît pas le statut de VHB, le fiable risque d’infection ne justifie pas un test de dépistage du VHB. L’enfant non immunisé devrait se faire vacciner contre le VHB [8][14].
    • Si on ne connaît pas le statut de VHB des deux enfants, le faible risque d’infection ne justifie pas le test de dépistage du VHB. Les deux enfants devraient se faire vacciner contre le VHB, à moins qu’ils soient déjà entièrement immunisés [7][8][15].
    • Il faut prévoir un suivi afin de terminer la série de vaccins contre le VHB, au besoin, et une sérologie du VHB six mois après des expositions connues au VHB.
  • Exposition au VIH
    • Si un enfant qu’on sait infecté par le VIH mord un autre enfant ou est mordu par celui-ci et qu’il n’y a pas de sang dans la salive ou dans la morsure, la prophylaxie post-exposition aux antirétorviraux n’est pas indiquée, et il n’est pas nécessaire d’explorer ou de divulguer le statut de VIH de l’enfant. Il faut respecter la confidentialité [6][22].
    • Dans les cas exceptionnels où une morsure entraîne un échange de sang par exposition de la muqueuse buccale ou de la peau transpercée au sang, et que l’un des enfants en cause a une infection connue par le VIH, il faut consulter immédiatement un spécialiste des soins aux enfants infectés par le VIH pour obtenir des conseils. Il ne faut envisager une prophylaxie post-exposition que si l’enfant a été exposé à une blessure sanglante profonde, ce qui serait très inhabituel en milieu de garde [22]. Si on juge la prophylaxie post-exposition indiquée, il faut consulter un infectiologie pédiatre ou un spécialiste du VIH. Il faut entreprendre la prophylaxie dans les quelques heures suivant l’exposition, et cette prophylaxie n’est pas indiquée si plus de 72 heures se sont écoulées depuis la morsure [22][23][34]. Il faut prévoir un suivi convenable, y compris une sérologie du VIH au bout de six semaines, puis de trois et six mois.
    • Au Canada, le taux de séropositivité au VIH est extrêmement faible. Puisqu’il est fort peu probable qu’une source dont la positivité au VIH est connue transmette le VIH par suite d’une morsure, le dépistage du VIH chez les enfants n’est pas justifié après un incident de morsure en milieu de garde.
  • Exposition au virus de l’hépatite C
    • Si l’exposition au sang est jugée importante et qu’un des enfants ayant participé à l’incident est atteint d’une infection connue par le virus de l’hépatite C, il faut prévoir le suivi pertinent de l’enfant exposé, y compris une sérologie au bout de six mois.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION

Membres : Robert Bortolussi MD (président); Jane Finlay MD; Dorothy L Moore MD; Joan L Robinson MD; Élisabeth Rousseau-Harsany MD (représentante du conseil); Lindy M Samson MD
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Représentants : Upton D Allen MD, Canadian Pediatric AIDS Research Group; Charles PS Hui MD, Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation; Larry Pickering MD, American Academy of Pediatrics, rédacteur en chef du Red Book et membre d’office du comité des maladies infectieuses; Marina I Salvadori MD, Santé Canada, Comité consultatif national de l’immunisation
Auteure principale : Dorothy L Moore MD


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 18 avril 2016