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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Les médicaments à libération prolongée pour les enfants et les adolescents ayant un trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité

Affichage : le 2 novembre 2009 | Reconduit :le 1 février 2016


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Auteur(s) principal(aux)

M Feldman, S Bélanger; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la pédiatrie communautaire

Paediatr Child Health 2009;14(9):598-602

Résumé

Le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) touche un enfant canadien sur 20 et s’associe à un dossier scolaire et à un registre d’emploi défavorables, à des taux élevés de blessures et de consommation de drogues ou d’alcool, à des relations interpersonnelles médiocres, à de mauvaises issues en santé mentale et à une qualité de vie insatisfaisante. Des essais contrôlés démontrent que les médicaments sont efficaces pour traiter les symptômes de TDAH tandis que des études d’observation indiquent qu’ils s’associent à de meilleures issues sociales et de santé. De nombreuses familles, ainsi que leur médecin traitant, préfèrent les médicaments à libération prolongée (LP) contre le TDAH aux médicaments à libération immédiate (LI) et à action brève. Toutefois, les préparations à LP sont souvent inabor­dables pour les familles, dont un nombre disproportionné fait partie de la strate à faible statut socioéconomique. Le présent document de principes vise à proposer une évaluation critique des données probantes sur l’efficacité relative des médicaments à LP par rapport aux médicaments à LI ainsi que des recommandations au sujet de leur utilisation convenable dans le traitement du TDAH. Lorsque les médicaments sont indiqués, il faut envisager d’utiliser des préparations à LP comme traitement de première intention contre le TDAH parce qu’elles sont plus efficaces et moins susceptibles d’être détournées. Les futures recherches et les analyses coûts-avantages doivent tenir compte à la fois de l’efficacité de médicaments dans des études contrôlées et de leur efficacité clinique en situation réelle ainsi que du potentiel de détournement et de mésusage de ces médicaments. L’industrie, les sociétés d’assurance et le gouvernement doivent collaborer pour rendre ces médicaments accessibles à tous les enfants et adolescents ayant un TDAH.

Mots-clés : Atomoxetine; Attention-deficit hyperactivity disorder; Effectiveness; Extended-release; Immediate-release; Mixed amphetamine salt; OROS methylphenidate; Quality of life

De nombreuses familles touchées par le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), ainsi que leur médecin traitant possédant des compétences en matière de TDAH, préfèrent les médicaments à libération prolongée (LP) aux médicaments à action brève [1]-[4]. Toutefois, les préparations à LP sont coûteuses et souvent inabordables pour les familles parce que la proportion de diagnostics de TDAH touche de manière disproportionnée les enfants des populations défavorisées [5] dans les pays industrialisés [6]. Ce ne sont pas tous les régimes d’assurance publics et privés canadiens qui couvrent les médicaments à LP contre le TDAH. Le présent document de principes vise à examiner les données probantes à l’égard de l’efficacité relative des médicaments à LP par rapport aux médicaments à libération immédiate (LI) et à proposer des recommandations quant à leur utilisation convenable dans le traitement du TDAH.

Méthodologie

Les médicaments à LP pour le traitement du TDAH ont été mis en marché à compter de 2000. Les auteurs ont effectué des recherches dans PubMed et dans le registre des essais contrôlés de la Bibliothèque Cochrane entre 1998 et 2008 au moyen des termes de recherche suivants : ADHD, attention deficit disorder, compliance, OROS methylphenidate (MPH), extended-release, immediate-release, atomoxetine, Adderall XR, mixed amphetamine salt, quality of life et effectiveness. En outre, ils ont effectué une recherche afin de trouver les analyses systématiques pertinentes dans la base de données Cochrane, de même que les références pertinentes provenant d’articles désignés. Ils ont évalué la qualité des études au moyen des méthodes de Sackett et coll. [7] et les analyses systématiques selon la méthode de Guyatt et coll. [8]

Historique

Le TDAH touche environ un enfant sur 20 dans le monde [6], et s’il n’est pas traité de manière optimale, il se caractérise par de l’inattention, de l’impulsivité et une hyperactivité. Les personnes touchées font état d’une diminution de la qualité de vie [9] et risquent davantage de subir des blessures [10], d’avoir des troubles de comportement et des problèmes à l’école (tant pour ce qui est de leur réussite scolaire que de leur vie sociale) [11]. Les enfants ayant un diagnostic de TDAH sont plus susceptibles de présenter de graves issues à long terme [12]-[15].

Les meilleures données probantes tirées d’essais aléatoires et contrôlés démontrent que, par rapport aux enfants ayant un TDAH dont le traitement n’inclut pas de médicaments, les enfants médicamentés s’en tirent mieux sur le plan scolaire [16]-[19] et social [20]. De plus, puisque les enjeux liés à l’apprentissage, au comportement et aux émotions constituent souvent des comorbidités chez les enfants ayant un TDAH, certains qui reçoivent un traitement combinant les stimulants et les stratégies comportementales obtiennent les meilleurs résultats en matière de compétences sociales, de relations entre les parents et l’enfant et de réussite en lecture [21].

D’après des études d’observation à long terme comparant les enfants ayant un TDAH traité et non traité, un traitement au moyen de stimulants s’associe à une diminution du risque de mauvaises issues sociales, telles que la toxicomanie ou l’alcoolisme [22][23].

Étant donné les bienfaits potentiels des stimulants contre le TDAH et les effets secondaires potentiels des médicaments, il est important de déterminer les propriétés des diverses préparations en marché qui favorisent l’adhésion au traitement, limitent les effets secondaires au minimum et portent l’efficacité au maximum.

L’efficacité des médicaments à LP par rapport à ceux à LI contre le TDAH

Le terme « efficacité » décrit la qualité du fonctionnement d’un traitement dans des conditions d’études étroitement contrôlées. Toutefois, l’« efficacité clinique » en décrit plutôt la qualité en milieu naturel, dans des conditions réelles.

Un traitement peut être efficace mais infructueux si la population cible refuse de le prendre. Il faut administrer des doses répétées des médicaments à LI à action brève contre le TDAH tout au long de la journée pour assurer leur efficacité clinique. Les effets indésirables de ces doses répétées, ajoutés aux préjugés liés à la prise des médicaments à l’école et aux perturbations qu’elles entraînent dans la routine scolaire, peuvent rendre l’enfant peu enclin à les prendre et ainsi finir par annihiler l’efficacité clinique du traitement prescrit.

Il y a plutôt consensus pour affirmer que l’efficacité des stimulants à LP et à LI est similaire pendant les heures d’école [24], mais il existe désormais un ensemble de publications démontrant les importantes différences d’efficacité clinique entre les médicaments à LP et à LI pour le traitement du TDAH.

Selon les sondages [25][26][27], près de la moitié des patients à qui on prescrit un stimulant à LI admettent ne pas le prendre.

À la fin d’une étude marquante de 14 mois sur le volet de traitement multimodal [21], les chercheurs ont démontré que les enfants ayant un TDAH qu’on avait placé de manière aléatoire dans un groupe désigné pour recevoir du méthylphénidate OROS (MPH) à LI soigneusement titré profi­taient d’un soulagement considérable de leurs symptômes par rapport à ceux qui faisaient partie du volet sans médication ou du groupe de soins communautaires systématiques. La cohorte initiale du volet de traitement multimodal qui avait reçu le médicament a ensuite fait l’objet d’une réévaluation rétrospective, ce qui a révélé des bienfaits plus modestes sur les principaux symptômes du TDAH au bout de 24 mois [28] et pratiquement aucuns bienfaits au bout de 36 mois [29]. On peut expliquer au moins une partie de la diminution de l’efficacité clinique du médicament par le fait que le groupe à qui était attribué le médicament au départ y a moins adhéré au fil du temps [28][29].

Il est difficile de déterminer les caractéristiques exactes des divers médicaments contre le TDAH sur les diverses tendances d’adhésion. Même si les effets indésirables sont souvent invoqués pour expliquer l’abandon du traitement du TDAH, les données probantes tirées des publications ne sont pas suffisantes pour déterminer si les profils d’effets indésirables des médicaments à LP et à LI diffèrent assez pour avoir une incidence différentielle sur l’adhésion.

L’âge de l’enfant est un déterminant important de l’adhésion aux stimulants. Les enfants plus âgés sont plus susceptibles d’abandonner le traitement [27][30]. Il se pourrait que ces enfants soient moins enclins à prendre le médicament à LI en raison des préjugés associés à son administration par le personnel scolaire.

Par contre, les médicaments à LP et à action prolongée contre le TDAH évitent les interruptions et les préjugés associés à la prise de plusieurs doses quotidiennes pendant les heures d’école, mais d’autres facteurs peuvent décourager l’adhésion au traitement. Selon des données empiriques, les chercheurs perçoivent des différences d’adhésion lorsqu’ils comparent les stimulants à LI aux stimulants à LP pour le traitement du TDAH.

Les auteurs d’un essai aléatoire et contrôlé sans insu [2] comparant le MPH à LP au MPH à LI ont déclaré une meilleure observance dans le volet de l’étude sur le MPH à LP, même dans des conditions très rigoureuses (qui ont tendance à améliorer l’adhésion dans les deux volets).

Dans une comparaison entre les ordonnances rédigées et les ordonnances exécutées tirées de la base de données du régime d’assurance-maladie Medicaid du Texas, Sanchez et coll. [31] ont démontré un « ratio de possession de médicaments » considérablement plus élevé à l’égard du MPH à LP que du MPH à LI. De même, en se fiant à la base de données du régime d’assurance-maladie Medicaid de la Californie, Marcus et coll. [32] ont révélé que les enfants recevant du MPH à LP utilisaient leur médicament prescrit 37 % plus longtemps que ceux à qui on avait prescrit du MPH à LI.

Selon des données tirées de la base de données administratives des Integrated Health Care Information Services des États-Unis, Lage et Hwang [33] ont établi que les enfants qui étaient d’abord traités à l’aide de stimulants à LP étaient moins susceptibles de changer de médicaments, d’abandonner leur traitement ou de l’interrompre que ceux à qui on avait prescrit des stimulants à LI.

L’inattention et l’impulsivité des enfants ayant un TDAH les rendent plus vulnérables aux traumatismes. Au moyen d’une grande base de données de réclamations d’assurances des États-Unis, Kemner et Lage [34][35] ont pu déterminer que les enfants ayant un TDAH à qui on prescrivait des stimulants à LP étaient moins susceptibles de fréquenter un département d’urgence et d’être hospitalisés que ceux à qui on avait d’abord prescrit des stimulants à LI. De plus, les enfants hospitalisés à qui on avait prescrit des stimulants à LP étaient hospitalisés moins longtemps que ceux à qui on avait prescrit des stimulants à LI. Ces dernières études d’observation sont d’autant plus convaincantes que les auteurs ont contrôlé les caractéristiques démographiques, l’état de santé général et les diagnostics comorbides des patients.

Il est difficile de déterminer si le risque favorable de consultations au département d’urgence et d’hospitalisations associées aux préparations à LP est attribuable à la plus grande efficacité clinique de ces préparations (grâce à leur meilleure adhésion) ou à leur plus grande efficacité en raison de leur effet thérapeutique prolongé favorisant une diminution des comportements inattentifs ou impulsifs (prise de risque) en soirée.

Bref, d’après les meilleures données probantes disponibles, même si les médicaments à LP ne sont pas nécessairement plus efficaces que ceux à LI, ils le sont davantage cliniquement pour le traitement du TDAH. Récemment, le National Institute for Clinical Excellence du Royaume-Uni a publié des lignes directrices probantes [36] contenant des recommandations sur l’usage convenable de la pharmacothérapie chez les enfants et les adultes ayant un TDAH. Leurs auteurs ont conclu que lorsqu’on prescrit un MPH à des enfants ou à des jeunes, il faut envisager la possibilité de privilégier des préparations à libération modifiée, pour les raisons suivantes :

  • Une meilleure adhésion
  • Une diminution des préjugés (parce que l’enfant ou le jeune n’a pas besoin de prendre son médicament à l’école)
  • La diminution des problèmes qu’affronte l’école à l’égard de l’entreposage et de l’administration de médicaments contrôlés
  • Le profil pharmacocinétique

Le mésusage et le détournement des médicaments à LP par rapport à ceux à LI contre le TDAH

On peut définir le « détournement » des médicaments par le transfert d’un médicament d’une personne à qui il est pres­crit à une autre à qui il ne l’est pas. Le « mésusage » désigne plutôt l’utilisation de médicaments non prescrits ou pres­crits selon des doses, des heures ou des associations différentes de celles pour lesquelles ils sont destinés.

Par rapport aux enfants n’ayant pas de TDAH, ceux en ayant un sont plus vulnérables à la consommation abusive de drogues ou d’alcool. Cependant, les enfants ayant un TDAH traités à l’aide de médicaments risquent moins d’éprouver ce problème que ceux qui ne le sont pas [22][23].

Cependant, une minorité d’adolescents traités pour leur TDAH utilisent mal ou détournent leur médicament. Onze pour cent des adolescents et jeunes adultes de la classe moyen­ne sondés par un grand organisme de soins de santé intégrés des États-Unis ont déclaré qu’ils vendaient leurs stimulants et 22 %, qu’ils l’utilisaient mal. Le sous-groupe présentant un trouble comorbide des conduites était le plus vulnérable [37]. Au Canada, une enquête [38] menée dans les provinces atlantiques auprès des jeunes du secondaire a révélé que 26 % des adolescents déclarent avoir détourné leur médicament contre le TDAH au moins une fois. Ces sondages portaient sur des enfants à qui, pour la plupart, on prescrivait un MPH à LI.

Dans une comparaison transversale à trois volets et à double insu [39] du MPH à LP, du MPH à LI et d’un placebo chez des consommateurs de drogues à usage récréatif de Toronto, en Ontario, on a demandé l’avis des sujets à l’étude à l’égard de la préparation la plus susceptible d’être utilisée à mauvais escient. Les répondants ont déclaré en toute subjectivité que le MPH à LI s’associait à un potentiel de mé­susage beaucoup plus élevé que le MPH à LP.

Un sondage bien conçu mené dans Internet a récemment été publié [40] au sujet de l’utilisation non médicale du MPH chez les étudiants du cégep et de l’université. Beaucoup plus d’étudiants ont déclaré avoir utilisé le MPH à LI que le MPH à LP pour « faire la fête ». Ils privilé­giaient la voie intranasale. Dans cette étude, on déclarait beaucoup moins de cas de mésusage du MPH à LP, plus susceptible d’être utilisé « pour étudier » plutôt que « pour faire la fête ».

Le mécanisme d’enrobage des préparations à LP contre le TDAH rendrait le stimulant actif plus difficile à extraire et moins susceptible de provoquer une sensation d’euphorie. Si cette observation se vérifie, les préparations à LP risqueraient moins d’être détournées ou utilisées à mauvais escient que les préparations à LI. Dans des séries de cas, on a établi que l’utilisation intranasale d’un MPH à LP ne réussissait pas à faire ressentir de l’euphorie [41].

Une analyse systématique récente des publications, menée par Wilens et coll. [42], a porté sur le détournement et le mésusage des médicaments contre le TDAH. Ils ont conclu que les stimulants à LI sont plus susceptibles de s’y associer que les stimulants à LP.

Recommandations

  • Lorsque l’utilisation de stimulants est indiquée pour le traitement du TDAH, il faut envisager les préparations à LP en première ligne parce qu’elles sont plus efficaces et moins susceptibles d’être détournées. Les médicaments à LP sont plus susceptibles que ceux à LI d’être utilisés par les enfants et les adolescents ayant un TDAH à qui ils sont prescrits.
  • Les futures recherches et analyses coût-efficacité devraient tenir compte à la fois de l’efficacité des médicaments dans des études contrôlées et de leur efficacité clinique en situation réelle, de même que de leur potentiel de détournement et de mésusage.
  • L’industrie, les sociétés d’assurance-maladie privées et les gouvernements doivent collaborer pour rendre ces médicaments plus accessibles à tous les enfants ayant un TDAH.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : Les auteurs du présent article n’ont reçu aucun paiement ou avantage direct ou indirect de la part de sociétés pharmaceutiques, de distributeurs, de vendeurs ou de revendeurs de médicaments.

COMITÉ DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE

Membres : Minoli Amit MD; Carl Cummings MD; Barbara Grueger MD; Mark Feldman MD (président); Mia Lang MD; Janet Grabowski MD (représentante du conseil)
Conseillères : Anita Greig MD; Hema Patel, MD
Représentant : David Wong MD, Société canadienne de pédiatrie, section de la pédiatrie communautaire
Auteur principal : Mark Feldman MD

COMITÉ DE LA PÉDIATRIE PSYCHOSOCIALE

Membres : Stacey Bélanger MD; John C Leblanc MD (président); Brenda Miles MD; Clare Mitchell MD; Alan Murdock MD
Représentants : Clare Gray MD, Société canadienne de pédiatrie, section de la santé mentale; Christine Ann Loock MD, Société canadienne de pédiatrie, section de la santé du développement
Auteure principale : Stacey Bélanger MD


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 juillet 2016