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Canadian Paediatric Society

Point de pratique

Mise à jour à l’intention des dispensateurs canadiens du PRN : une analyse fondée sur des cas

Affichage : le 11 août 2017


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Auteur(s) principal(aux)

Emer Finan, Douglas M Campbell, Khalid Aziz, Patrick J McNamara, Sous-comité de l’éducation du programme de réanimation néonatale

Paediatr Child Health 2017;22(6):354-56.

Résumé

Tous les cinq ans, le groupe de travail néonatal de l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) examine les données scientifiques sur la réanimation et rédige des lignes directrices qui sont intégrées à des programmes de formation comme le Programme de réanimation néonatale (PRN). Les plus récentes lignes directrices consensuelles du groupe de travail néonatal de l’ILCOR ont été publiées en octobre 2015. Le comité directeur du PRN de la Société canadienne de pédiatrie les a analysées, conjointement avec le matériel de la 7e édition du PRN (2016). À l’aide d’une approche fondée sur des cas, le présent point de pratique fait ressortir les principaux changements liés à la prestation du PRN dans un contexte canadien.

Mots-clés : Debriefing, Education, Guidelines, Neonatal resuscitation, Resuscitation training, Simulation

Tous les cinq ans, des experts internationaux examinent les données scientifiques sur la réanimation et formulent des lignes directrices à utiliser en pratique clinique [1]. Ils révisent ensuite les recommandations du groupe de travail néonatal de l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) et les intègrent à des programmes de formation comme le Programme de réanimation néonatale (PRN). La 7e édition du manuel du PRN, publiée en 2016, contient les modifications tirées des lignes directrices de 2015 relatives à la pratique clinique et à la formation [2].

Pour faciliter la mise en œuvre de la 7e édition du PRN dans un contexte canadien, le comité directeur du PRN de la Société canadienne de pédiatrie a révisé les lignes directrices internationales publiées et la 7e édition des lignes directrices et du manuel du PRN [2]. Au moyen d’une approche fondée sur des cas, les auteurs décrivent les principaux changements à la prestation de la réanimation néonatale et à la formation s’y rapportant. Les sujets abordés ont été retenus en fonction de leur pertinence pour les dispensateurs du PRN.

Un collègue et vous êtes présents à l’accouchement d’un nouveau-né à terme dont le liquide amniotique contient du méconium. Le nouveau-né est apnéique et non vigoureux. Comment procédez- vous à la réanimation?

Selon les lignes directrices de 2015, les données probantes publiées chez des humains sont insuffisantes pour recommander l’intubation trachéale systématique en vue d’aspirer le méconium des nouveau-nés non vigoureux qui baignent dans du liquide amniotique méconial [1]. Le groupe de travail néonatal de l’ILCOR souligne ainsi le risque de dommages liés à l’intervention et les avantages possibles liés à l’amorce rapide de la réanimation et de la ventilation assistée [1].

Dans la préparation à ces accouchements, il est important de compter sur la présence d’un membre de l’équipe habitué à effectuer des intubations néonatales et une réanimation complexe. Le liquide amniotique méconial est un facteur de risque de transition anormale, et le nouveau-né non vigoureux peut avoir besoin d’une ventilation mécanique. Le fait d’éviter l’intubation systématique et l’aspiration trachéale du méconium n’exclut pas le recours à une assistance respiratoire avancée à divers moments de la réanimation et de la stabilisation.

L’équipe participe à une réunion préparatoire qui inclut l’attribution des rôles, la vérification du matériel et des discussions sur les complications possibles et les plans de prise en charge. Elle doit prévoir une aspiration au cas où le méconium nuirait à la ventilation mécanique.

Pour réanimer un nouveau-né non vigoureux, l’équipe entreprend les étapes initiales : mettre en position, assécher, stimuler et aspirer doucement la bouche et le nez par la voie oropharyngée, au besoin.

Lorsque la fréquence cardiaque est inférieure à 100 battements à la minute (battements/min) ou que les respirations ne sont pas efficaces, il faut administrer une ventilation en pression positive (VPP) puis, au bout de 15 secondes, évaluer la fréquence cardiaque et l’excursion thoracique.

Lorsque la ventilation est inefficace, il faut effectuer les mesures correctives [2]. L’acronyme mnémonique MR SOPA (régler le Masque, Remettre la tête en position, aspirer les Sécrétions de la bouche et du nez, Ouvrir la bouche, accroître la Pression et utiliser une Autre méthode de ventilation) résume les mesures correctives de la ventilation [2].

Si du méconium épais semble obstruer les voies respiratoires du nouveau-né, l’intubation et l'aspiration trachéales demeurent indiquées [2]. Il peut également être nécessaire d’installer une sonde trachéale pour procéder à la VPP si les mesures correctives ne suffisent pas.

Votre équipe se prépare à assister à l’accouchement d’un nouveau- né de 27 semaines d’âge gestationnel. Quelles sont les conséquences des récentes lignes directrices sur la réanimation de ce nouveau-né?

Dans toute réanimation, du personnel possédant la formation appropriée doit être présent et participer à une réunion préparatoire pour rassembler le matériel, anticiper la prise en charge et attribuer les rôles. En préparation à un accouchement prématuré, il faut maintenir une température ambiante appropriée et préparer l’unité chauffante.

Pour soigner les nouveau-nés de moins de 32 semaines d’âge gestationnel en salle d’accouchement, les lignes directrices de l’ILCOR de 2015 préconisent un ensemble d’interventions, ce qui peut inclure une température ambiante de 23 à 25 degrés Celsius, des couvertures chaudes, une pellicule de polyéthylène sans assèchement préalable, un bonnet et un matelas thermique pour réduire l’hypothermie [1]. Un membre de l’équipe doit s’informer auprès de ses collègues en obstétrique des éléments pertinents de l’histoire de la patiente et prévoir de reporter le clampage du cordon si la réanimation immédiate est inutile. Le mélangeur d’oxygène doit être réglé pour administrer la concentration initiale d’oxygène conforme aux lignes directrices locales. Si le nouveau-né prématuré a moins de 35 semaines d’âge gestationnel, les lignes directrices récentes de l’ILCOR recommandent de commencer par une faible concentration en oxygène, située entre 21 % et 30 % [1].

Après l’accouchement, il est bon de reporter le clampage du cordon d’au moins 30 secondes si l’état du bébé est stable. Il faut glisser le nouveau-né dans une pellicule de polyéthylène sans l’assécher au préalable. L’équipe doit surveiller la température du nouveau-né à l’aide du capteur de température de l’unité chauffante servocommandée et la maintenir dans une plage normale (36,5 °C à 37,5 °C). Avant une minute de vie, l’équipe effectue les étapes initiales, évalue la fréquence cardiaque et vérifie les efforts respiratoires tout en procédant à la VPP, au besoin.

Même si les récentes lignes directrices ne préconisent pas d’appareil en particulier, il est recommandé d’administrer une pression expiratoire positive (PEP) pour réanimer le nouveau-né prématuré [1]. Si le bébé respire spontanément à une fréquence respiratoire suffisante, la pression positive continue (PPC) est proposée comme soutien respiratoire initial [1]. L’équipe peut envisa ger une PPC de 5 à 8 cm d’eau [3]-[5], puis administrer de l’oxygène conformément aux cibles de saturation recommandées, mesurées à l’aide d’une sonde de saturation préductale (manuel du PRN, page 9) [2]. Il est important de toujours surveiller l’état respiratoire du nouveau-né, car une intubation pourrait devenir nécessaire par suite d’une défaillance respiratoire ou pour administrer du surfactant.

Lorsque la fréquence cardiaque du nouveau-né est inférieure à 100 battements/min, la VPP s’impose. Les mesures correctives MR SOPA s’ajoutent si la ventilation n’est pas satisfaisante, de même qu’une augmentation de l’apport en oxygène pour atteindre les cibles de saturation. Les indications pour entreprendre les compressions thoraciques et le ratio de trois compressions thoraciques par ventilation n’ont pas changé. Selon le PRN actuel, l’équipe peut évaluer la fréquence cardiaque par auscultation ou saturométrie, mais il est préférable d’utiliser le moniteur cardiaque pendant les compressions thoraciques [2]. Les recommandations canadiennes pour simplifier le dosage d’adré naline sont maintenues à 0,01 mg/kg par voie intraveineuse et à 0,1 mg/kg par voie trachéale (0,1 mL/kg et 1 mL/kg, respectivement, d’une préparation de 1:10 000). Il est à souligner que la dose trachéale maximale recommandée demeure de 0,3 mg (3 mL d’une préparation de 1:10 000). L’adrénaline est indiquée lorsque la fréquence cardiaque est inférieure à 60 battements/min malgré une ventilation efficace et des compressions thoraciques pendant 60 secondes.

Dans toute réanimation complexe, la préparation et l’efficacité de la communication sont essentielles au rendement optimal de l’équipe. Il faut envisager une formation fréquente et récurrente, notamment pour intégrer des tâches précises ou assurer la fluidité du travail d’équipe, en fonction des besoins des apprenants [1].

La formation des dispensateurs : un cours du PRN donné tous les deux ans constitue-t-il une formation suffisante? Quels sont les meilleurs moyens d’enseigner les habiletés du PRN?

La récente analyse de l’ILCOR visait, entre autres, à évaluer la prestation générale de la formation en réanimation [6]. Selon les études, plus de six mois après la participation à un programme de formation officiel, la rétention des compétences est généralement faible, sans compter que l’efficience et l’efficacité des habiletés commencent déjà à diminuer de deux à quatre mois après la première formation [7]-[9]. Des formations supplémentaires peuvent accroître les connaissances et améliorer la prestation des habiletés, mais on ne sait pas à quel moment elles sont optimales pour les divers types d’apprenant [7][8].

On sait toutefois que pour maximiser l’apprentissage, les séances d’exercice doivent inclure des objectifs déterminés pour chaque tâche et tenir compte du contexte dans lequel ces tâches sont exécutées (c’est-à-dire privilégier des scénarios fondés sur des cas) [10]. Des habiletés uniques, telles que la ventilation au masque, se limitent peut-être à des directives sur la fréquence cardiaque, tandis que pour assurer l’exécution optimale des tâches qui exigent un travail d’équipe, des simulations intégrées « fidèles à la réalité » sont conseillées. Idéalement, la formation doit atteindre un degré de réalisme qui correspond à la complexité des tâches enseignées et inclure les étapes suivantes : préciser les objectifs des tâches (réunion préparatoire), s’exercer à les effectuer et réfléchir à l’expérience (bilan) [11]. La simulation et les exercices du « mégacode » permettent également à l’équipe d’acquérir les habiletés non techniques dont elle a besoin.

Des séances d’exercice brèves, mais fréquentes, peuvent représenter une stratégie d’apprentissage efficace [12]. Par exemple, les dispensateurs du PRN peuvent s’exercer cinq minutes par mois à la ventilation au masque sur un mannequin, tout en recevant des directives sur la fréquence cardiaque et la saturation. Les apprenants devraient alors effectuer les mesures correctives (p. ex., à l’aide de l’acronyme MR SOPA) pour parvenir à une augmentation satisfaisante de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène. Grâce à des exercices ciblés récurrents, les dispensateurs pourront maîtriser et maintenir les habiletés les plus importantes du PRN, telles que la ventilation au masque ou les mesures correctives MR SOPA. Des réunions préparatoires succinctes et de courts bilans renforceront le travail d’équipe et l’exécution des tâches. Même s’il peut être compliqué d'orchestrer des séances d’exercice brèves et fréquentes au sein de grandes organisations, celles-ci doivent avoir lieu à la moindre occasion [12].

Pendant ces séances d’exercice, il est important de transmettre les directives clairement aux apprenants, au moyen de notes préparatoires ciblées et concises. Après la simulation ou l’atelier d’intégration des habiletés, le bilan favorise la réflexion. Pour ce faire, il est conseillé de préparer des questions axées sur les objectifs d’apprentissage [11].

La formation en réanimation néonatale doit inclure la réussite d’un cours officiel du PRN au moins tous les deux ans, mais dans l’idéal et dans la mesure du possible, de fréquentes séances de formation doivent s’ajouter pour renforcer et améliorer les habiletés de l’apprenant en fonction de ses besoins. Des études devront être réalisées pour établir le moment idéal de ces séances à chaque niveau d’apprentissage, mais afin de maintenir un degré de réalisme optimal, les exercices de formation doivent inclure tous les membres de l’équipe interprofessionnelle et se dérouler en milieu clinique. Un apprentissage actif, comportant des objectifs clairs et l’intégration des habiletés aux exercices de simulation et au bilan, améliorera le rendement de l’apprenant et de toute l’équipe.

Le résumé des principaux changements énoncés au tableau 1 repose sur les recommandations de l’ILCOR de 2015 et sur les lignes directrices de la 7e édition du PRN.

Tableau 1.
Résumé des principaux changements inclus dans la 7e édition (2016) du Programme de réanimation néonatale [1][2]
  • On se concentre sur le travail d’équipe, la communication et les compétences en leadership.
  • On insiste sur la réunion préparatoire avant l’accouchement.
  • Si le nouveau-né à terme ou prématuré est vigoureux, on recommande de reporter le clampage du cordon de 30 à 60 secondes.
  • En présence de méconium chez un nouveau-né hypotonique dont les respirations ne sont pas efficaces, l’intubation systématique n’est plus recommandée pour l'aspiration trachéale. On entreprend les étapes initiales de la réanimation et on administre une VPP, au besoin. Puisque le méconium demeure un facteur de risque de transition anormale, une équipe possédant les habiletés nécessaires pour procéder à une réanimation complexe doit être sur place.
  • L’administration de gaz : Si le nouveau-né est à terme, on utilise de l’oxygène à 21 % pour entreprendre la réanimation. Si le nouveau-né prématuré a moins de 35 semaines d’AG, on privilégie plutôt une concentration en oxygène de 21 % à 30 %.
  • Au bout de 15 secondes de VPP, on évalue la FC. Si celle-ci n’augmente pas, on évalue l’excursion thoracique. En présence d’une excursion thoracique, on poursuit la VPP pendant 15 secondes avant de réévaluer la FC. En l’absence d’excursion thoracique, on amorce les mesures correctives (MR SOPA). On réévalue la FC après avoir administré pendant 30 secondes une VPP qui provoque une excursion thoracique.
  • Pour déterminer la profondeur d’insertion de la ST, on respecte les lignes directrices liées à l’AG ou la méthode de la distance entre le nez et le tragus.
  • Il faut obtenir une VPP efficace pendant 30 secondes par une autre méthode de ventilation avant d’entreprendre les compressions.
  • La technique à deux pouces est recommandée pour effectuer les compressions thoraciques. La personne qui les effectue doit se placer à la tête du lit une fois les voies respiratoires ouvertes. On réévalue la FC 60 secondes après le début des compressions thoraciques. Le moniteur cardiaque est privilégié pour évaluer la FC pendant les compressions thoraciques, mais l’auscultation ou la saturométrie sont également acceptables.
  • Le lactate Ringer n’est plus recommandé pour la réanimation liquidienne. De même, il n’est plus recommandé d’administrer de la naloxone au nouveau-né qui présente une dépression respiratoire parce que sa mère a reçu des narcotiques pendant l’accouchement, car les données sont insuffisantes pour évaluer la sécurité et l’efficacité de cette pratique.
  • Si le nouveau-né a moins de 32 semaines d’AG, on recommande un ensemble d’interventions pour optimiser la thermorégulation, y compris le maintien de la température ambiante à 23 °C, la préparation de l’unité chauffante, l’utilisation d’un bonnet, l’installation d’un matelas thermique sous l’unité chauffante et l’utilisation d’une pellicule de polyéthylène.
  • Si le nouveau-né prématuré respire spontanément, mais que sa respiration est laborieuse, on envisage la PPC. S’il faut amorcer la VPP, la PEP est plutôt recommandée.

AG âge gestationnel; FC fréquence cardiaque; MR SOPA : régler le Masque, Remettre la tête en position, aspirer les Sécrétions des voies respiratoires, Ouvrir la bouche, accroître la Pression et utiliser une Autre méthode de ventilation; PEP pression expiratoire positive; PPC pression positive continue; ST sonde trachéale; VPP ventilation en pression positive

Remerciements

Le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, le comité de la pédiatrie communautaire, le comité de bioéthique et le comité de la santé des Premières nations, des Inuits et des Métis de la Société canadienne de pédiatrie, de même que des représentants de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, ont révisé le présent point de pratique.


COMITÉ DIRECTEUR DU PROGRAMME DE RÉANIMATION NÉONATALE DE LA SCP

Dirigeants : Debbie Aylward inf., Douglas M. Campbell MD, Greg Donde inh., Walid El-Naggar MD, Emer Finan MD, Patrick J. McNamara MD (président), Georg Schmölzer MD, Barbara Wheeler inf.

Auteurs principaux : Emer Finan, Douglas M. Campbell, Khalid Aziz, Patrick J. McNamara

La liste complète des membres du comité directeur du Programme de réanimation néonatale figure à l'adresse www.cps.ca/fr/nrp-prn/comite-directeur.


Références

  1. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J et coll; Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 7: Neonatal resuscitation; 2015 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation 2015;132(16 Suppl 1):S204-41.
  2. Weiner GM, Zaichkin J, Kattwinkel J, éd. Manuel de réanimation néonatale, 7e édition. Ottawa, Ont.:Société canadienne de pédiatrie, 2016.
  3. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008;358(7):700-8.
  4. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA et coll. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;362(1):362:1970-9.
  5. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A et coll.; Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Paediatrics 2011;128(5):e1069-76.
  6. Bhanji F, Donoghue AJ, Wolff MS et coll. Part 14: Education; 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132(18 Suppl 2):S561-73.
  7. Patel J, Poscencheg M, Ades A. Proficiency and retention of neonatal resuscitation skills by pediatric residents. Pediatrics 2012;130(3):515-21.
  8. Nadel FM, Lavelle JM, Fein JA, Giardino AP, Decker JM, Durbin DR . Teaching resuscitation to pediatric residents: The effects of an intervention. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154(10):1049-54.
  9. Cusack J, Fawke J. Neonatal resuscitation: Are your trainees performing as you think they are? A retrospective review of a structured resuscitation assessment for neonatal medical trainees over an 8-year period. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97(4):F246-8.
  10. Hamstra SJ, Brydges R , Hatala R , Zendejas B, Cook DA. Reconsidering fidelity in simulation-based training. Acad Med 2014;89(3):387-92.
  11. Cheng A, Eppich W, Grant V, Sherbino J, Zendejas B, Cook DA. Debriefing for technology-enhanced simulation: A systematic review and meta-analysis. Med Educ 2014;48(7):657-66.
  12. Lin Y, Cheng A. The role of simulation in teaching paediatric resuscitation: Current perspectives. Adv Med Educ Pract 2015;6:239-48

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 10 novembre 2017