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Document de principes

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Les systèmes d’intervention rapide en pédiatrie : des suggestions pour une organisation et une formation optimales

Affichage : le 16 février 2018

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Auteur(s) principal(aux)

Adam Cheng, Angelo Mikrogianakis, Comité des soins aigus

Paediatr Child Health 2018 23;(1):58–65

Résumé

Les réanimations et les arrêts cardiaques sont rares au sein des populations pédiatriques. Encore aujourd’hui, il est difficile d’améliorer les résultats cliniques après de tels incidents. Les systèmes et les équipes d’intervention rapide sont intégrés à bien des hôpitaux pour faciliter le dépistage et la prise en charge rapide des patients dont l’état clinique risque de se détériorer. Il est essentiel d’optimiser la formation en ajoutant un volet en équipe afin d’assurer le bon rendement des équipes. La formation par la simulation donnée aux équipes est un complément essentiel aux cours de réanimation standardisés. Le présent document de principes décrit les données qui valident les systèmes et les équipes d’intervention rapide ainsi que la formation par la simulation donnée aux équipes et contient des recommandations pour intégrer ce type de systèmes et d’équipes aux soins des patients d’âge pédiatrique en milieu hospitalier.

Mots-clés : Education; Paediatric; Rapid response teams; Rapid response systems; Resuscitation; Simulation; Team training

HISTORIQUE

Les réanimations et les arrêts cardiaques sont rares au sein des populations pédiatriques. Peu d’enfants survivent après un arrêt cardiaque, que ce soit en milieu hospitalier ou hors des hôpitaux [1]. Des lignes directrices en réanimation ont récemment été rédigées à la lueur d’une analyse détaillée des données probantes, qui oriente les soins en réanimation [1][2]. Malheureusement, en période de crise, les équipes soignantes suivent les lignes directrices de manière inégale [3]. Les dispensateurs de soins pédiatriques qui traitent des patients gravement malades sont souvent tenus de suivre une formation standardisée en réanimation, telle que les cours de soins immédiats en réanimation (SIRé) et de soins avancés en réanimation pédiatrique (SARP). Pourtant, selon les publications en matière d’éducation, la rétention des connaissances, des habiletés et des comportements essentiels en réani mation est faible dans les trois à 12 mois suivant ces cours [3]. En raison de ce problème, les hôpitaux où sont soignés les enfants gravement malades sont forcés de revoir le mode de prestation des soins en réanimation hors des salles d’urgence et des unités de soins intensifs.

Pour améliorer le pronostic des patients gravement malades dans l’ensemble de leur établissement, de nombreux hôpitaux pédiatriques et pour adultes ont mis sur pied des systèmes d’intervention rapide (SIR) qui peuvent inclure des équipes d’intervention rapide (ÉIR) ou des équipes médicales d’urgence (ÉMU) [4]–[17]. Ces équipes sont formées de divers dispensateurs de soins ayant des habiletés avancées en assistance respiratoire, en accès veineux et en administration de médicaments (4). Les SIR visent à dépister les patients gravement malades et à mobiliser une réponse clinique pour éviter que l’état des patients se détériore ou pour freiner cette détérioration. Même si de nombreux hôpitaux du Canada ont intégré les ÉIR à leur système de soins, il n’y a pas de normes nationales pour en orienter l’organisation et le déploiement en pédiatrie. De plus, les exigences de formation des membres des ÉIR en pédiatrie ne sont pas standardisées, ce qui risque de susciter des variations notables dans les modes de formation et de pratique des ÉIR d’un établissement à l’autre [5].

Lors de leur formation par la simulation, les équipes de réanimation évoluent dans un milieu efficace, sécuritaire et sans risque [18]–[31]. Les simulations font appel à des mannequins statiques haute-fidélité ou à des modèles de plastique avec lesquels l’apprenant interagit pour imiter un aspect des soins cliniques [18][19]. En simulation, les dispensateurs de soins pédiatriques peuvent exercer leurs habiletés cliniques et leur prise de décision et perfectionner les habiletés comportementales nécessaires pour que leur équipe fonctionne de manière efficiente et efficace. La formation donnée aux équipes est axée sur les habiletés essentielles du groupe, telles que le leadership, l’affectation des ressources, la communication et la conscience situationnelle [30][31]. Certains hôpitaux pédiatriques ont créé un programme de simulation pour les apprenants et, dans certains cas, pour les équipes de code [33]–[34]. Au Canada, la formation par la simulation couvre une matière et des sujets très vastes en milieu hospitalier; peu d’efforts ont été consentis pour établir les lignes directrices relatives à la formation données aux ÉIR en pédiatrie.

Le présent document aborde les principes qui sous-tendent l’organisation des SIR et la configuration des ÉIR. Il présente les données probantes sur leur efficacité, les publications qui corroborent la formation par la simulation donnée aux équipes et les recommandations relatives au déploiement des SIR et des ÉIR dans les hôpitaux où sont soignés des patients d’âge pédiatrique.

LES SYSTÈMES ET LES ÉQUIPES D’INTERVENTION RAPIDE

Par le passé, les équipes des unités de soins étaient responsables des soins aux patients hospitalisés. Il n’y avait pas de soutien régulier tant que l’état du patient ne s’était pas détérioré, qu’un « code » n’avait pas été annoncé et qu’une « équipe de code » n’était pas arrivée pour amorcer la réanimation. D’ordinaire, les événements indésirables responsables de résultats cliniques défavorables sont précédés de signes physiologiques anormaux [6]–[8]. D’après les publications sur les soins de santé, trois grands problèmes systémiques contribuent aux événements indésirables : l’absence de planification, l’absence de communication et le fait de ne pas percevoir la détérioration de l’état du patient (ne pas porter secours) [9].

Souvent, les éléments liés aux SIR nécessaires pour dépister une maladie et y répondre sont déjà en place, mais dans une forme sous-optimale. Par exemple, le monitorage peu fréquent ou inadéquat des signes vitaux peut contribuer à retarder un appel à l’aide. De même, les systèmes d’alerte précoce ou les critères d’appel sont peut-être mal établis, ce qui provoque des réponses inappropriées aux appels à l’aide. Enfin, la formation donnée au personnel hospitalier pour éviter que l’état du patient se détériore est peut-être insuffisante sur le plan des habiletés et des comportements nécessaires pour que chaque membre fonctionne de manière pleinement efficace en équipe [3].

L’intérêt croissant envers l’amélioration de la qualité et des résultats des soins hospitaliers ont suscité la création des SIR [11]. Dans la 100,000 Lives Campaign, l’Institute for Healthcare Improvement a recommandé six stratégies pour réduire les décès hospitaliers évitables, y compris la mise sur pied de SIR [12]. Un SIR englobe des mesures pour mieux déceler les patients dont l’état se détériore et réagir en conséquence, la formation donnée au personnel afin de limiter les erreurs et d’améliorer les résultats cliniques chez les patients, et le soutien du personnel et de l’équipement pour assurer une réponse intégrée de l’équipe en cas de crise [5]–[12]. Le SIR se divise en quatre grands volets : la détection de l’événement et le déclenchement de la réponse, la réponse planifiée, le contrôle de la qualité et le soutien administratif [3][5]–[12]. La détection de l’événement est souvent facilitée par le score du système d’alerte précoce, un outil conçu pour aider les équipes hospitalières à reconnaître les premiers signes de détérioration clinique [35]. Il existe de nombreux scores pour les systèmes d’alerte précoce, mais leurs valeurs prédictives sont variables [35]–[38]. Pour que les SIR fonctionnent bien, il faut former le personnel, monitorer les signes vitaux, dépister la détérioration de l’état des patients par des systèmes d’alerte précoce ou des critères d’appel, prévoir un système d’appel à l’aide et planifier une réponse intégrée, sous forme d’ÉIR. En plus d’accroître la sécurité et d’améliorer la qualité des interventions et les soins aux patients, les ÉIR sont bénéfiques au personnel, car elles créent des partenariats sur le plan des services et de la formation entre les diverses unités de l’hôpital et accroissent les communications et les habiletés cliniques. Toutes ces mesures contribuent à réduire les événements indésirables et à améliorer la pratique clinique [9].

Une ÉIR classique est formée d’un groupe multidisciplinaire de médecins, d’infirmières ou d’infirmiers et d’inhalothérapeutes. Elle doit procéder à l’évaluation, au triage et au traitement rapides des patients des unités de soins dont l’état clinique semble se détériorer [10]. Les membres de l’ÉIR peuvent prescrire des tests de laboratoire, des études d’imagerie et des médicaments essentiels et transférer les patients vers un établissement où ils recevront un monitorage et des soins de plus haut niveau.

LES ÉQUIPES D’INTERVENTION RAPIDE SONT-ELLES EFFICACES?

Selon les études sur l’effet des ÉIR en pédiatrie, les résultats cliniques s’améliorent après leur déploiement. La qualité et la méthodologie de ces études varient, mais leurs résultats globaux appuient de façon convaincante l’adoption des ÉIR dans les hôpitaux où sont traités des patients d’âge pédiatrique (tableau 1) [13]–[17][39]–[41].

Tableau 1.
Les retombées des SIR et des ÉIR en pédiatrie
Auteur et pays  Année de l’étude  Méthodologie de l’étude  Nombre et type d’hôpitaux  Résultats 
Sharek et coll. [13],
États-Unis 		 2007  Série chronologique 1, universitaire  Le déploiement d’une ÉIR était lié à une réduction du taux de mortalité dans l’hôpital et du taux de codes hors de l’USIP.
Le taux de mortalité mensuel moyen a diminué de 18 % et le taux de codes mensuel moyen sur 1000 hospitalisations, de 71,7 %. 
Brilli et coll. [14],
États-Unis 		 2007  Avant-après  1, universitaire Le déploiement d’une ÉIR a réduit le risque d’arrêts respiratoires et cardiorespiratoires hors des USI d’un grand hôpital de soins tertiaires pour enfants. 
Zenker et coll. [15],
États-Unis 		 2007 Avant-après  1, universitaire 

L’incidence d’arrêts cardiaques et respiratoires a reculé de 36 % après le déploiement d’une ÉIR.
Hunt et coll. [16],
États-Unis		 2008  Avant-après  1, universitaire  L’incidence d’arrêts respiratoires a fléchi de 73 % après le déploiement d’une ÉIR. 
Tibballs et Kinney [17], Australie  2009 Avant-après  1, non précisé  Le déploiement d’une ÉIR était lié à une réduction du nombre total de décès dans l’hôpital et à une augmentation du taux de survie après un arrêt cardiaque dans les unités de soins. 
Kotsakis et coll. [39], Canada  2011 Vaste, multicentrique  4, centres universitaires de l’Ontario  Le déploiement d’un SIR était lié à une diminution de la mortalité à l’USIP après une réadmission. 
Bonafide et coll. [40],
États-Unis 		 2014  Série chronologique interrompue  1, universitaire  Le déploiement d’un SIR était lié à une baisse significative de la trajectoire de détérioration critique avant l’intervention et à une diminution nette de 62 % par rapport à la tendance observée avant ce déploiement. 
ÉIR équipe d'intervention rapide; SIR système d'intervention rapide; USI unité de soins intensifs; USIP unité de soins intensifs pédiatrique

Dans une analyse systématique et une méta-analyse, des chercheurs ont examiné les résultats de plusieurs études sur les ÉIR et ont établi que le déploiement d’une ÉIR s’associait à une diminution de 37,7 % des arrêts cardiorespiratoires hors de l’unité de soins intensifs et à une baisse de 21,4 % des décès en milieu hospitalier [11]. De plus, selon l’analyse coût-avantage d’une ÉIR dans un hôpital pour enfants, les coûts opérationnels pourraient être compensés par la réduction, même modeste, du nombre de cas de détérioration clinique [41].

LE DÉPLOIEMENT D’UN SYSTÈME D’INTERVENTION RAPIDE OU D’UNE ÉQUIPE D’INTERVENTION RAPIDE

Pour que le déploiement soit efficace, il faut franchir une série d’étapes avec l’appui constant des dirigeants de l’établissement. Ce soutien garantit l’apport de ressources financières et humaines à long terme. Un comité spécialisé assure la supervision structurée de la création, du déploiement et de l’évaluation du SIR. Les étapes en vue du déploiement consistent à établir le calendrier du programme, à nommer les membres de l’équipe et définir leurs rôles et responsabilités, à établir des protocoles de traitements médicaux prédéfinis et des dossiers pour les appels, à obtenir l’appui des dispensateurs de soins, à procéder à l’essai pilote du système, à tenir les dossiers, à colliger les données et, enfin, à créer un programme de formation. Grâce à la formation, tout le personnel de l’ÉIR possède les connaissances, les habiletés et les comportements d’équipe nécessaires pour donner des soins de qualité aux patients gravement malades. Les programmes d’apprentissage peuvent inclure des exercices d’habiletés en évaluation clinique, la révision d’interventions et de protocoles fondés sur des données probantes et la formation donnée aux équipes par la simulation afin d’améliorer la communication, le leadership et la conscience situationnelle. L’efficacité du travail d’équipe est cruciale dans la prise en charge des enfants gravement malades, et les membres de l’ÉIR doivent se coordonner pour effectuer des tâches efficientes susceptibles de sauver des vies [30]–[32].

La formation donnée aux équipes

Des erreurs médicales évitables peuvent se produire lorsqu’une personne, une équipe ou un système ne respecte pas les processus [42]. L’optimisation des soins des patients d’âge pédiatrique gravement malades dépend, d’abord et avant tout, de la rapidité, de l’efficacité et de la coordination de l’équipe de réanimation [30]–[32]. La gestion des ressources en cas de crise, y compris la formation donnée aux équipes, repose sur des principes directeurs visant à améliorer le fonctionnement de ces équipes pendant la réanimation. Il est démontré qu’un travail d’équipe efficace améliore les résultats cliniques chez les patients dans divers contextes cliniques [20]–[24].

Les éléments de la formation donnée aux équipes

Les publications décrivent de nombreux modèles de soins de réanimation prodigués par des équipes interprofessionnelles [30]–[32][43][44]. Aucun de ces modèles n’est la norme établie en réanimation sur la scène internationale, mais tous comportent des points communs. Les principaux facteurs incluent, entre autres, les éléments suivants :

  • Le leadership : Un leader nommé par l’équipe dirige le processus des soins, priorise les activités de l’équipe, attribue les rôles, motive les membres de l’équipe, synthétise l’information et coordonne les tâches pour garantir une prestation efficiente et efficace des soins [30][31].
  • La conscience situationnelle (ou la surveillance mutuelle du rendement): La perception et la compréhension précises du tableau clinique aide l’équipe à anticiper, à préparer et à prévoir les aspects des soins à venir [45]. Par exemple, une équipe qui prend en charge un patient en état de mal épileptique doit connaître l’évolution potentielle de cette affection, telle qu’une atteinte des voies respiratoires ou des convulsions persistantes, et planifier la prise en charge en conséquence. La capacité des membres de l’équipe à partager leurs points de vue, à comprendre les soins et à les adapter aura un effet direct sur le traitement et la réponse du patient. Une grande conscience situationnelle contribue à prévenir les erreurs de fixation (lorsque les membres de l’équipe se concentrent à tort sur un aspect des soins ou sur un diagnostic donné, aux dépens de tâches ou de diagnostics qui contribueraient davantage à un résultat clinique positif). Pour éviter les erreurs de fixation, les équipes peuvent se communiquer leurs modèles mentaux ou leurs processus de réflexion à des moments critiques [46][47].
  • L’affectation des ressources : Il faut attribuer les ressources humaines et matérielles de manière efficace et efficiente, mais également avec souplesse, afin que l’équipe puisse adapter les soins à l’évolution du patient. Il faut attribuer les tâches à des membres qualifiés de l’équipe afin de s’assurer qu’elles soient exécutées de manière précise et appropriée [30][31].
  • La communication : Il est essentiel de procéder à un échange d’information efficient, y compris la « boucle fermée » (qui consiste à donner une directive, à la répéter à voix haute, puis à en confirmer l’exécution). La transmission rapide de l’information, sur un ton convenable, dont le contenu est pertinent et qui est de nature directive ou affirmative, peut avoir une influence positive sur la dynamique de l’équipe pendant les soins de réanimation. Les questions et le partage d'information multidirectionnels doivent intégrer des mesures et des mécanismes pour corriger le cap lorsque la situation le justifie [30][31].

Le rôle de la formation par la simulation donnée aux équipes

Dans la plupart des hôpitaux où l’on soigne des patients d’âge pédiatrique, le personnel infirmier, les inhalothérapeutes et les médecins doivent suivre une formation en réanimation comme les SIRé et les SARP. Ces cours sont considérés comme la référence absolue de la formation en réanimation, mais de nombreux dispensateurs de soins peinent à retenir les connaissances et les habiletés essentielles plus de trois à 12 mois après les avoir suivis [3]. Une question essentielle doit être posée : « Quelle est la meilleure méthode pour que les membres d’une ÉIR acquièrent et conservent les habiletés d’équipe nécessaires pour optimiser les soins aux patients et les résultats cliniques? » De plus en plus de publications soutiennent le recours à la formation par la simulation donnée aux équipes (FSÉ) pour améliorer le rendement de la réanimation, tant en simulation qu’en milieu clinique [20]–[31][44][46][48]. Les modèles comprennent la simulation haute-fidélité ( recréation de diverses observations et réponses physiologiques dans un milieu réaliste) et la simulation basse-fidélité (mannequins statiques dans un milieu réaliste ou non réaliste). Une récente analyse systématique et méta-analyse de la formation par la simulation en réanimation, ainsi que de la formation des équipes et des aptitudes à communiquer, a démontré les grands avantages de tous ces types d’apprentissage [18]. Une étude comparable des publications pédiatriques a révélé des avantages similaires pour les dispensateurs de soins [19]. Ce mode de formation donnée aux ÉIR a un potentiel immense, encore largement inexploité au Canada. Même si les simulations haute-fidélité semblent améliorer l’acquisition des habiletés à la fin du cours (comparativement à la formation basse-fidélité), les avantages de la formation à l’aide de mannequins basse-fidélité demeurent considérables, particulièrement dans les milieux pauvres en ressources [49].

Plusieurs formations standardisées des équipes (p. ex., TeamSTEPPS, MedsTeams) ont vu le jour en Amérique du Nord parallèlement aux recherches continues dans le domaine [43][50][51]. La formation d’équipes en milieu de simulation comporte de véritables avantages, y compris un contexte d’apprentissage sécuritaire et sans risque (aucun danger de nuire aux patients), une expérience d’apprentissage sur demande pour répondre à des affections cliniques rares ou courantes et la mobilisation de l’équipe dans le processus d’apprentissage jusqu’à ce qu’elle ait démontré sa compétence. L’intégration réfléchie de caractéristiques pédagogiques efficaces, telles que l’apprentissage échelonné (étalement des séances d’apprentissage dans le temps), la rétroaction et les stratégies d’apprentissage multiples peuvent accroître l’efficacité de la FSÉ [52].

Plusieurs études pédiatriques appuient la FSÉ, qui améliore les attitudes, les processus de soins et les résultats cliniques chez les patients en soins aigus. Thomas et ses collègues ont décrit une amélioration des comportements pendant le travail d’équipe et un plus grand respect des protocoles du programme de réanimation néonatale (PRN) après des exercices de formation en équipe [53][54]. Les concepts du travail d’équipe ont ensuite été intégrés à une nouvelle version du PRN, et les apprenants ont démontré de meilleurs comportements en équipe (p. ex., partage d’information, questions, affirmations, vigilance et gestion de la charge de travail) que ceux qui avaient participé au cours habituel du PRN [44]. Même si elle portait sur la néonatalité, cette étude met en lumière le potentiel de la FSÉ dans d’autres cours, comme les SIRé et les SARP. Depuis 2005, des éléments de formation donnée aux équipes ont été intégrés au cursus des SARP sous forme de discussions en réaction à des vidéos et sous forme de bilans après la simulation [55][56].

D’autres études en pédiatrie ont évalué le rendement d’équipes multidisciplinaires dans des scénarios de réanimation simulés. Elles ont démontré que la FSÉ améliore le niveau d’habiletés [57], les compétences cliniques globales et les comportements des résidents en équipe [58]. Lorsqu’elles font appel à la simulation haute-fidélité, les formations données aux équipes sur les traumatismes pédiatriques améliorent de multiples aspects des soins des traumatismes [59]. Un programme de FSÉ qui enseignait les concepts de TeamSTEPPS pendant une formation donnée aux dispensateurs de soins intensifs pédiatriques s’est révélé hautement efficace pour améliorer les habiletés en équipe lors d’un arrêt cardiaque après une chirurgie cardiaque [60]. Dans une étude réalisée au sein d’un hôpital pédiatrique canadien, les résidents ont non seulement acquis des habiletés de leadership en équipe après leur FSÉ, mais ils ont également démontré qu’ils avaient conservé leurs habiletés lors du suivi six mois plus tard [33]. Les études ont aussi établi des liens entre la FSÉ et l’amélioration des processus de soins et les résultats cliniques chez les patients. Une FSÉ constituée de scénarios de simulation hebdomadaires in situ pour les membres de l’ÉIR a permis de dépister plus rapidement les patients dont l’état se détériorait, de passer plus rapidement aux soins intensifs et de réduire la mortalité en milieu hospitalier [48]. Après l’adoption d’un programme longitudinal de codes simulés, une autre étude en milieu hospitalier a démontré un meilleur taux de survie après un arrêt cardiaque [61].

Collectivement, ces études recommandent les FSÉ comme un moyen efficace d’améliorer le rendement des équipes pendant la réanimation. On pourrait favoriser l’accès à la FSÉ pour les dispensateurs de soins pédiatriques au Canada par des programmes de simulation offerts dans les centres de soins tertiaires, des campagnes de sensibilisation aux programmes de simulation dans les hôpitaux ruraux et la création de programmes de FSÉ par les hôpitaux locaux, ruraux ou éloignés [63]. Il faudra effectuer d’autres recherches pour établir le mode idéal de formation donnée aux équipes multidisciplinaires (incluant des résidents et des moniteurs cliniques) et pour renforcer les liens entre un meilleur rendement des équipes et de meilleurs résultats cliniques chez les patients.

RECOMMANDATIONS

Les systèmes d’intervention rapide (SIR)

Les hôpitaux où l’on traite des patients hospitalisés d’âge pédiatrique doivent créer et déployer un SIR. Ce déploiement comprend les éléments suivants :

  • Normes de monitorage des signes vitaux
  • Critères d’appel ou scores d’alerte rapide
  • Réponse planifiée
  • Processus de contrôle de la qualité et volet administratif
  • Formation donnée aux dispensateurs de soins de première ligne sur le dépistage et la prise en charge rapides des patients dont l’état se détériore

Les équipes d’intervention rapide (ÉIR)

  • Les hôpitaux où l’on traite des patients hospitalisés d’âge pédiatrique doivent créer et déployer une ÉIR ayant des compétences en pédiatrie. La composition, la structure et les fonctions de l’équipe doivent être adaptées aux ressources disponibles et aux besoins de l’établissement.
  • Il faut accorder une attention particulière aux éléments suivants du déploiement :
    • Composition (habiletés et disciplines) et disponibilité des membres
    • Critères d’appel
    • Connaissance du personnel de l’hôpital et liaison avec ce personnel
    • Modes d’activation
  • Les cours doivent inclure une formation par la simulation donnée aux équipes lorsque les ressources sont disponibles. Des partenariats avec d’autres établissements à l’égard des programmes de formation peuvent contribuer à garantir la mobilisation et le soutien de l’établissement.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la santé de l’adolescent de la Société canadienne de pédiatrie, de même que des représentants de l’Association canadienne des centres de santé pédiatriques (ACCSP), ont révisé le présent document de principes. Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêts à déclarer et n'ont reçu aucun financement à l'égard du présent manuscrit.

COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE

Membres : Carolyn Beck MD, Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente), Isabelle Chevalier MD (membre sortante), Kimberly Dow MD (représentante du conseil), Catherine Farrell MD (membre sortante), Jeremy Friedman MD (membre sortant), Kristina Krmpotic MD, Kyle McKenzie MD, Oliva Ortiz-Alvarez MD (membre sortante), Evelyne D Trottier MD

Représentants : Dominic Allain MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Niraj Mistry MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP

Auteurs principaux : Adam Cheng MD, Angelo Mikrogianakis MD

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 février 2024

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