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Canadian Paediatric Society

Point de pratique

Le virus Zika : ce qu’un médecin qui s’occupe d’enfants au Canada doit savoir

Affichage : le 30 mars 2017


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Auteur(s) principal(aux)

Joan L Robinson; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health (2017) 22 (1): 52-55.

Résumé

L’effet tératogène du virus Zika (VZIK) a récemment été confirmé. Il faut envisager le diagnostic de syndrome associé à l’infection congénitale à VZIK chez les enfants qui présentent une microcéphalie inexpliquée, des calcifications intracrâniennes, une ventriculomégalie ou des anomalies structurelles majeures du système nerveux central. La prise en charge est en cons tante évolution, mais des suggestions sont proposées pour les enfants chez qui les constatations évoquent une infection congénitale et ceux nés d’une mère susceptible d’avoir été exposée au virus pendant sa grossesse.

Mots-clés : Congenital infection, Microcephaly, Teratogen, Zika virus

L’ÉPIDÉMIOLOGIE

Le virus Zika (VZIK) est un virus à ARN qui fait partie de la famille des flavivirus, ce qui inclut les virus du Nil occidental, de la dengue, de l’encéphalite japonaise, de l’encéphalite de Saint-Louis et de la fièvre jaune. Il a été décelé pour la première fois en 1947, chez des singes de la forêt de Zika, en Ouganda. Quelques cas humains présentant des caractéristiques non spécifiques ont été observés en Afrique et en Asie au cours de 60 années suivantes.[1] Puis en 2007, on estime que le VZIK a infecté 73 % de la population de l’île de Yap dans le Pacifique Sud.[2] Des éclosions se sont ensuite produites en Polynésie française, aux îles Cook, en Nouvelle-Calédonie et à l’île de Pâques en 2013–2014.[2] Le VZIK a été décelé au Brésil en 2015,[2] mais y existe peut-être depuis 2013[3]. En 2016, des cas de transmission locale ont été signalés dans la plupart des pays d’Amérique du Sud et des Caraïbes, au Mexique et aux États-Unis où, au 1er mars 2017, ils se limitaient à la Floride et au Texas (voir www.cdc.gov/zika/geo/index.html).

Le VZIK se propage par la piqûre de moustiques Aedes aegypti et, dans des cas plus rares, Aedes albopictus. Ces deux espèces de moustiques ne semblent pas établies au Canada (voir la page https://elifesciences.org/ content/4/e08347 pour consulter des cartes de la distribution du moustique Aedes dans le monde). Puisque les patients sont souvent asymptomatiques, mais tout de même virémiques, la transmission par des produits sanguins n’a rien de surprenant. Le VZIK peut demeurer décelable dans le sperme plus de 181 jours[4] et dans les sécrétions vaginales jusqu’à trois semaines[5]. Des cas de transmission sexuelle d’homme à femme, de femme à homme et d’homme à homme sont attestés (www.cdc.gov/zika/hc-providers/clinical-guidance/ sexualtransmission.html).

LES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

La période d’incubation estimative du VZIK est de trois à 12 jours. La plupart des infections (75 % à 80 %) sont asymptomatiques. Une éruption maculopapulaire (généralement prurigineuse, elle se manifeste dans la région proximale, se répand sur les membres et s’accompagne d’un œdème), une faible fièvre, des arthralgies (particulièrement des petites articulations des mains et des pieds), des myalgies, des céphalées et une conjonctivite non purulente sont des caractéristiques courantes des infections symptomatiques. D’ordinaire, la personne se rétablit en trois à 14 jours. Les caractéristiques chevauchent celles des maladies causées par les virus de la dengue et du chikungunya, transmis par les mêmes moustiques.

Quelques cas s’associent à des manifestations inhabituelles, y compris la myélite et l’encéphalite (le VZIK étant décelé dans le liquide céphalorachidien [LCR]),(6) l’atteinte auditive, les symptômes génito-urinaires, l’hématospermie, l’hypotension,[2] le purpura thrombotique thrombocytopénique[7] et le décès.[6][8]

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est lié à l’infection à VZIK, et on en estime l’incidence à 0,24 cas sur 1 000 en Polynésie française[9] et à 1, 73 cas symptomatique sur 1 000 aux États-Unis et dans les territoires de ce pays au 16 novembre 2016.[10] Le délai médian d’apparition du syndrome est de seulement sept jours après l’apparition des premiers symptômes de VZIK; les paresthésies et la paralysie faciale sont probablement plus courants qu’à l’habitude.[11] On ne sait pas si des cas ont été observés chez des enfants.

LE SYNDROME ASSOCIÉ À L’INFECTION CONGÉNITALE À VZIK (SCZ)

Lorsqu’il est injecté dans le péritoine de souris, le VZIK est neurotrope,[12] mais on ne le croyait pas tératogène chez les humains avant 2015, alors qu’une grappe inhabituelle de cas de microcéphalie a été signalée au Brésil. Il semble que les cas de SCZ s’accompagnent souvent de grave microcéphalie, d’atrophie cérébrale, de développement anormal du cortex, d’hypoplasie du corps calleux et de calcifications sous-corticales diffuses.[13][14] On a décrit une microcéphalie malgré une imagerie cérébrale normale dans 0 cas sur 11[13] et 16 cas sur 27[14], mais on ne sait pas exactement comment interpréter ces résultats incohérents. La circonférence crânienne peut être normale en cas de ventriculomégalie.[13] Les nourrissons ayant une grave microcéphalie causée par le SCZ ont des surplus de cuir chevelu qui confirment une séquence de « destruction » du cerveau du fœtus. Un tonus anormal du fœtus peut être responsable d’un pied bot ou d’une séquence malformative d’akinésie fœtale (arthrogrypose), laquelle a été décrite dans trois des 11 cas démontrés [13] et sept des 104 cas possibles[15]. Quelques cas de SCZ s’associent à une microphtalmie, à des cataractes et à des anomalies rétiniennes.[13][16] La surdité neurosensorielle a été corroborée dans cinq cas sur 70 (7 %).[17] Le retard de croissance intra-utérine est fréquent.

Les caractéristiques du SCZ qui distinguent ce syndrome des autres infections congénitales sont décrites comme suit dans un récent article de synthèse : « 1) une grave microcéphalie accompagnée d’un affaissement partiel du crâne, 2) un cortex cérébral aminci présentant des calcifications sous-corticales, 3) une fibrose maculaire et des marbrures pigmentaires rétiniennes focales, 4) des contractures congénitales et 5) une hypertonie précoce marquée et des symptômes d’atteinte extrapyramidale. »[18] Il n’y a pas d’observations homogènes d’anomalies congénitales à l’extérieur du système nerveux central (SNC). De toute évidence, des cas d’infection congénitale à VZIK sans atteinte du SNC se produisent, mais aucun n’a été décrit jusqu’à présent[19]; ces cas seraient probablement qualifiés d’« infection congénitale à VZIK » plutôt que de SCZ.

Des données rigoureuses démontrant que le VZIK est responsable du SCZ sont tirées d’une étude cas-témoins au cours de laquelle on a décelé le VZIK dans le liquide amniotique, le cerveau ou le LCR de 13 des 32 fœtus et nourrissons atteints et aucun des 62 sujets-témoins.[14] Il est surprenant que 60 ans se soient écoulés entre la détection des premiers cas de VZIK chez les humains et la découverte de son caractère tératogène. Il est peut-être possible d’expliquer l’explosion subite du nombre de cas de SCZ par le fait que les récentes éclosions proviennent de la lignée asiatique du VZIK, tandis que les cas originaux provenaient de la lignée africaine du virus. La lignée asiatique produit un taux de virémie plus élevé et peut donc infecter une population et traverser le placenta plus facilement.[20] Selon une autre théorie, la tératogénicité serait causée par un « renforcement lié à la présence d’anticorps », attribuable à l’interaction du VZIK avec les anticorps du virus de la dengue déjà présents, ce qui est courant chez les Brésiliens.[21]

On ne connaît pas l’incidence ni le risque de SCZ découlant de l’infection à VZIK pendant la grossesse. La plupart des mères de nourrissons atteints du SCZ, mais pas toutes, se souviennent d’avoir souffert d’une éruption cutanée pendant la grossesse.[13][19] On a observé une microcéphalie chez une proportion estimative de 0,76 % à 1,27 % des nourrissons nés en Polynésie française d’une mère ayant souffert d’un VZIK au premier trimestre.[22] Selon une étude du Brésil, le risque se situerait entre 1 % et 13 %, en fonction du taux d’infection à VZIK et du degré de surdéclaration de la microcéphalie.[23] Des données plus alarmantes en provenance du même pays ont fait état d’échographies in utero anormales dans 13 des 45 cas de VZIK pendant la grossesse (29 %).[24] Le SCZ est surtout décrit après des infections au premier trimestre, mais il se produit également après des infections au deuxième ou troisième trimestre.[13][19] On dénombre deux déclarations de kystes sous-épendymaires et de vasculopathie lenticulostriée (évocateurs d’une lésion au cerveau en développement) à l’échographie postnatale après une infection de la mère à 36 semaines de grossesse; le VZIK d’un des nourrissons a été décelé dans l’urine de celui-ci.[25]

La transmission périnatale semble bénigne. On l’a constatée chez deux nourrissons, dont l’un avait une éruption cutanée et l’autre était asymptomatique.[26]

LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic repose sur :

  1. la sérologie (IgM, IgG ou anticorps neutralisants); ou
  2. le dépistage de l’ARN du VZIK par amplification en chaîne de la polymérase (PCR).

Les IgM deviennent décelables environ sept jours après l’apparition des symptômes, et les IgG, environ trois jours plus tard.[27] Les IgG persistent probablement indéfiniment. Quant aux IgM, on estime qu’elles persistent trois mois.[27] Puisqu’à la fois les IgM et les IgG peuvent avoir une réaction croisée avec d’autres flavivirus, il faut confirmer qu’il s’agit d’anticorps anti-VZIK au moyen d’un test de séroneutralisation par réduction des plages de lyse (PRNT). Si l’on dépiste des titres de la dengue et du VZIK par le PRNT, le résultat est « indéterminé ». Au Canada, le dépistage se limite actuellement à vérifier les IgM, puis à effectuer le PRNT lorsque les IgM sont positives ou qu’elles sont négatives, mais que la réquisition indique une exposition éloignée dans le temps.

D’habitude, la PCR du sang n’est positive que dans les quatre jours suivant l’apparition des symptômes.[27] Toutefois, la virémie a subsisté plus de 71 jours chez une femme enceinte [28] et plus de 67 jours dans un cas de SCZ[29], probablement parce que les fœtus présentent une virémie prolongée en raison de l’immaturité de leur système immunitaire et que le VZIK traverse le placenta, ce qui provoque une virémie persistante chez la mère. La PCR de l’urine est généralement positive entre la deuxième et la neuvième journée suivant l’apparition des symptômes.[27] Consulter les figures 1 et 2 sur les tests à effectuer dans divers scénarios ou lorsque les résultats de laboratoire sont positifs.

Une perte auditive d’apparition tardive est bien décrite chez les nourrissons atteints d’un syndrome de rubéole congénitale ou d’une infection congénitale à cytomégalovirus et qui sont asymptomatiques à la naissance. L’infection congénitale à VZIK s’associe peut-être aussi à des séquelles tardives. Ainsi, il faudrait repérer toutes les femmes susceptibles d’avoir été exposées au VZIK pendant la grossesse. Lorsque l’exposition n’est signalée qu’après l’accouchement, il faut demander la sérologie du VZIK chez la mère ou le nourrisson. L’algorithme de la figure 2 est à utiliser lorsque les résultats sont positifs ou indéterminés.

Il n’est généralement pas conseillé de faire subir un test de dépistage aux enfants asymptomatiques ou symptomatiques qui ont été exposés au VZIK après la naissance, à moins qu’ils doivent être hospitalisés. Cependant, lorsqu’on envisage de procéder à des analyses en vue de confirmer la présence d’une infection à arbovirus chez un voyageur fiévreux, l’ajout d’un test de dépistage du VZIK est recommandé si la situation le justifie. Il faut vérifier les antécédents de voyages de tous les enfants atteints du SGB.

Figure 1. Investigation des nourrissons ou des enfants présentant des caractéristiques évocatrices d’un syndrome associé à l’infection congénitale à virus Zika

 

 

1Chez la mère, la sérologie du VZIK qui est négative plus de quatre semaines après l’exposition permet d’écarter l’infection à VZIK et l’infection congénitale à VZIK. Cependant, comme on peut attendre des semaines avant d’obtenir les résultats, il est conseillé d’envoyer les prélèvements pour la PCR et d’effectuer les tests de dépistage de l’enfant simultanément. Si l’enfant ne s’est pas rendu dans un pays où le VZIK est endémique, sa sérologie ne devrait être positive que si le résultat de la mère est positif. Consulter un infectiologue ou un microbiologiste si seuls les résultats de l’enfant sont positifs.

CMV cytomégalovirus; IgM immunoglobuline M; IRM imagerie par résonance magnétique; LCR liquide céphalorachidien; PCR amplification en chaîne de la polymérase; PRNT test de séroneutralisation par réduction des plages de lyse; SNC système nerveux central; VCML virus de la chorioméningite lymphocytaire; VZIK virus Zika

Figure 2. Prise en charge des nourrissons nés d’une mère susceptible d’avoir été exposée au VZIK pendant sa grossesse

 

 

1Pendant la grossesse, voyage dans un pays où le VZIK est endémique ou contact sexuel avec un homme qui, au cours des six mois précédents, s’est rendu dans un pays où le VZIK est endémique.

CMV cytomégalovirus; IgM immunoglobuline M; IRM imagerie par résonance magnétique; PCR amplification en chaîne de la polymérase; VZIK virus Zika.

LA PRÉVENTION

Il n’y a pas de traitement contre les infections à VZIK. Plusieurs vaccins sont en cours d’élaboration et pourraient être homologués dès 2018. Les voyageurs qui se rendent dans des régions où sévit le VZIK devraient adopter des mesures de protection personnelle (moustiquaire, vêtements appropriés et insectifuges) pour prévenir les piqûres de moustiques jour et nuit, à l’intérieur comme à l’extérieur. (Voir les pages www.cps.ca/fr/documents/position/ prevention-piqures-de-moustiques-et-de-tiques et www.phac-aspc.gc.ca/ publicat/ccdr-rmtc/12vol38/acs-dcc-3/index-fra.php). Dans la mesure du possible, les femmes enceintes ou susceptibles de le devenir et leur partenaire sexuel devraient éviter de se rendre dans les régions touchées (https://voyage.gc.ca/voyager/avertissements).

Même si l’ARN du VZIK a été décelé dans le lait maternel, on ne pense pas que le virus est contagieux. Cependant, certains experts conseillent de faire preuve de prudence sur le plan de l’allaitement lors d’une infection aiguë à VZIK. On a recensé un cas de transmission d’un homme âgé mourant présentant un très fort taux de virémie à son fils,[10] mais la transmission non sexuelle de personne à personne semble rare. Cependant, les précautions habituelles en matière de contrôle des infections s’imposent en tout temps. En attendant de posséder plus de données sur la transmission du virus, les femmes enceintes devraient respecter une hygiène des mains rigoureuse lorsqu’elles ont des contacts directs avec des nourrissons atteints d’une infection congénitale à VZIK. Pour en savoir plus, particulièrement chez les adultes, consulter le site www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/16vol42/dr-rm42-5/ar-01-fra.php.

Remerciements

Le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité directeur de la section de la pédiatrie du développement de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes, de même que les investigateurs de l’étude sur la microcéphalie grave du Programme canadien de surveillance pédiatrique (PCSP).


COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP
Membres : Natalie A Bridger MD; Shalini Desai MD; Ruth Grimes MD (représentante du conseil); Timothy Mailman MD; Joan L Robinson MD (présidente); Marina Salvadori MD (membre sortante); Otto G Vanderkooi MD
Représentants : Upton D Allen MBBS, Groupe de recherche canadien sur le sida chez les enfants; Tobey Audcent MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Carrie Byington MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance de l’immunisation (IMPACT); Fahamia Koudra MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Rhonda Kropp B. Sc. inf., MHP, Agence de la santé publique du Canada; Jane McDonald MD, Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada; Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation
Conseillère : Noni E MacDonald MD

 


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 10 novembre 2017