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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Le transport interhospitalier des nouveau-nés gravement malades

Affichage : le 5 juin 2015


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Hilary EA Whyte, Ann L Jefferies; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né

2015;20(5):270-75.

Résumé

Le transport interhospitalier des nouveau-nés et des enfants continue de prendre de l’expansion. Les équipes de transport se sont transformées en unités de soins intensifs mobiles en mesure de prodiguer des soins intensifs de pointe à ces populations pendant le transport. L’évolution des nouveau-nés à haut risque est plus favorable dans un établissement de soins tertiaires, mais bien souvent, les mères à haut risque ne peuvent pas être transférées en toute sécurité. Leur nouveau-né devra peut-être être transporté vers un établissement offrant un niveau de soins plus avancé après la naissance. Le présent document de principes traite des enjeux liés au transport des nouveau-nés gravement malades, y compris le personnel, les compétences et les habiletés de l’équipe, l’équipement, les systèmes et les processus. Sont présentées six recommandations pour améliorer le transport interhospitalier des nouveau-nés gravement malades, qui font ressortir l’importance des soins régionaux pour les nouveau-nés.

Au Canada, la régionalisation des soins secondaires et tertiaires pour les nouveau-nés gravement malades a rendu nécessaire le transport entre établissements assurant des niveaux de soins néonatals différents. Malgré les recommandations publiées sur le transport interhospitalier des nouveau-nés,[1]-[3] on observe des variations de pratiques tant au Canada qu’aux États-Unis.[4] La plupart des unités de soins intensifs néonatals (USIN) canadiennes comptent sur des équipes de transport provenant des hôpitaux et sur des véhicules de services médicaux d’urgence (SMU) locaux. Les populations desservies, la composition, la formation et l’évaluation des équipes, les processus et l’infrastructure du transport varient considérablement. La non-uniformité de l’équipement, de la formation, des compétences cliniques et des indicateurs de qualité, de même que l’absence de ressources représentent de tels obstacles à l’optimisation des soins que les résultats diffèrent également beaucoup d’un lieu à l’autre.[5] Le présent document de principes fournit des recommandations pour améliorer le transport des nouveau-nés gravement malades vers des centres de soins tertiaires ou d’autres centres prodiguant les niveaux de soins voulus.

Méthodologie

Les auteurs ont réalisé une recherche approfondie dans les bases de données MEDLINE (1948-2014) et EMBASE (1980-2014) à l’aide de la plateforme de recherche Ovid SP afin d’en extraire les articles liés au transport. Ils ont retenu les articles en anglais qui incluaient les mots-clés transportation of patients, intramural, intra-hospital, newborn, premature, high risk pregnancy, ambulance, air medical transport ou air ambulance (transport de patients, intra-muros, intrahospitalier, nouveau-né, prématuré, grossesse à haut risque, ambulance, transport médical aérien ou ambulance aérienne). Ils ont analysé 1 358 références tirées des deux bases de données. Après avoir exclu les dédoublements, ils ont parcouru les 1 065 références restantes pour en déterminer la pertinence. Ils ont ensuite procédé à l’analyse approfondie de 170 articles publiés depuis 1973 pour y colliger les preuves de pratiques exemplaires ou les directives.

Les modèles de transport

Le secret de la réussite des soins périnatals régionaux réside dans le dépistage et le transport des femmes enceintes à risque, y compris celles dont la grossesse est compliquée par un danger de prématurité ou des anomalies fœtales.[6] Le transport in utero est préférable à celui du nouveau-né instable,[7][8] car l’évolution du nouveau-né est alors plus favorable.[9][10]

Le recours à une équipe spécialisée donne de meilleurs résultats, notamment un meilleur taux de survie néonatale.[11][12] Les réactions indésirables, y compris des problèmes respiratoires, le besoin d’une réanimation cardiorespiratoire, l’hypotension et la perte d’accès vasculaire, étaient beaucoup plus nombreuses lorsqu’une équipe non spécialisée assurait le transport des patients d’âge pédiatrique (RR 41,5).[13] De même, une étude de McPherson et coll.[14] a démontré un recul des décès pédiatriques, qui ont fléchi de 23 % à 9 % grâce à des équipes de transport spécialisées. Ainsi, lors du transport, la présence d’une équipe spécialisée plutôt que du personnel de l’USIN sur appel améliore la disponibilité, la mobilisation et le temps de réponse.[15]

La composition de l’équipe de transport

D’ordinaire, les équipes agissent conformément à des directives médicales préalables et ont accès à des conseils médicaux par téléphone, transmis de préférence par des médecins expérimentés possédant des compétences en néonatalité et en transport. La responsabilité des soins aux patients incombe au médecin, qui la délègue aux cliniciens de l’équipe. La plupart des équipes de transport se composent de deux membres. Au Canada, cette équipe est habituellement formée d’une infirmière et d’un inhalothérapeute, qui possèdent tous deux des connaissances et des compétences en pratiques avancées. Ailleurs, on peut recourir à des paramédics ou à des techniciens ambulanciers. Thompson[16] a été l’un des premiers à décrire la mise en place d’une équipe dirigée par des infirmières ayant achevé un programme de formation de huit semaines. Le taux de survie des nouveau-nés transportés par l’équipe d’infirmières s’élevait à 81 %, par rapport à 75 % pour ceux transportés par l’équipe antérieure dirigée par un médecin. D’après d’autres études, les équipes d’infirmières sont performantes, répondent plus rapidement et prodiguent des soins néonatals tout aussi efficaces que des équipes composées de stagiaires postdoctoraux (résidents et moniteurs cliniques).[17][18] Rien n’indique qu’une équipe ayant une expérience professionnelle particulière favorise de meilleurs résultats cliniques.[19] Lee et coll.[20] ont démontré qu’une dyade d’infirmières est moins coûteuse que les autres modèles, à moins de dépasser 2 760 transports par année, auquel cas une équipe de techniciens ambulanciers devient plus économique.

On ne sait pas si la présence d’un médecin peut être bénéfique lors de certains transports. Il n’y a pas de système de notation pour prédire avec précision la morbidité pendant le transport, mais il existe une méthode simple de stratification des patients qui présentent des complications pendant le transport.[21] Une autre étude n’a pu démontrer de résultats cliniques plus positifs lorsqu’un postdoctorant en néonatologie assistait à l’accouchement des nouveau-nés à haut risque avant le transport.[22] Adams et coll.[23] ont constaté que l’intubation effectuée par un inhalothérapeute réussissait davantage que si elle était effectuée par un résident, pour un taux de réussite de 92 % plutôt que de 77 %. McCloskey[24] a examiné la prévisibilité de devoir recourir à un médecin avant et après le transport de patients d’âge pédiatrique gravement malades. Le médecin responsable a sous-estimé la nécessité d’envoyer un médecin dans trois cas seulement (2 %), tandis que dans 73 % des cas, il a pris la bonne décision, ce qui donne à penser que dans les trois quarts des transports, il est possible de déterminer dès le premier appel si la présence d’un médecin peut représenter un avantage supplémentaire pendant le transport. Le rapport coût-efficacité et les effets sur les soins de la présence d’une équipe de transport incluant un médecin n’ont pas encore été établis.[25] Cependant, la participation au transport constitue un volet important de la formation lors de la résidence en pédiatrie et en médecine néonatale et périnatale.[26]

Pour être efficace, l’équipe de transport doit être bien dirigée, et ses membres doivent être flexibles et autonomes, faire preuve de pensée critique, de jugement à point nommé et de capacités de résolution de problèmes, tout en maîtrisant les compétences relationnelles et les communications interprofessionnelles et en sachant gérer convenablement les ressources en temps de crise. Par ailleurs, la santé et la sécurité de l’équipe revêtent une importance primordiale, dont il faut tenir compte pour déterminer le meilleur modèle de rendement.[2]

Les compétences et la formation de l’équipe

En général, les transferts de nouveau-nés exigent plus d’interventions et s’accompagnent de plus de complications que pour les autres populations. Dans une étude recensant 295 transferts néonatals, 19,8 % des nouveau-nés ont dû être intubés, par rapport à 7,5 % des nourrissons et à 4,9 % des enfants. De plus, près de la moitié des complications dont souffraient les nouveau-nés pendant le transport étaient d’ordre respiratoire.[27] King et Woodward[28][29] ont dressé une liste complète des habiletés nécessaires pour effectuer des transports. Il est recommandé d’utiliser des algorithmes pour maîtriser des compétences comme la prise en charge difficile des voies respiratoires.[30] À;;; cet effet, l’Association canadienne des centres de santé pédiatriques a récemment publié des recommandations en matière de compétences cliniques pour le transport des mères, des nouveau-nés et des enfants.[31] Cependant, c’est tout un défi que d’acquérir et de maintenir des compétences suffisantes en matière d’interventions néonatales, et il faut plus de temps pour maîtriser les habiletés complexes.[32] L’idéal consiste à recourir à une évaluation objective structurée des habiletés techniques, à des listes de vérification et à des échelles d’évaluation globales.[33] Pour maintenir ces compétences, il faut s’exercer et se perfectionner régulièrement.[34]

Même si l’expérience en salle d’opération demeure la norme de référence pour apprendre à intuber, les étudiants doivent la compléter par la simulation et l’utilisation d’outils de simulation de tâches (task trainers). Dans bien des établissements d’enseignement, les étudiants s’exercent exclusivement sur des mannequins, particulièrement sur des modèles haute-fidélité, et certains centres obtiennent des taux de réussite équivalant à ceux de la formation en salle d’opération (même si la supériorité du modèle haute-fidélité n’est pas démontrée pour la maîtrise de cette tâche en simulation).[35]

L’équipement et les véhicules de transport

Dans une unité mobile de soins intensifs, les véhicules de transport, l’équipement et les fournitures doivent refléter les besoins de la population de patients. L’équipement de transport néonatal inclut un incubateur portable muni d’un respirateur, d’air à usage médical et d’oxyde nitrique, un appareil d’aspiration, des moniteurs pour surveiller les signes vitaux, la saturométrie et la capnographie (monitorage du gaz carbonique expiré ou transcutané), ainsi qu’un défibrillateur. Tous les véhicules devraient être dotés d’équipement pour réaliser des analyses sanguines. En raison du marché limité de l’équipement de transport, des systèmes locaux non standards ont été mis au point, qui ont tendance à tomber en panne.[36] Le poids et le volume de l’équipement ne doivent pas dépasser les normes en matière de santé et sécurité des membres du personnel.[37] L’utilisation de cylindres synthétiques légers pour les gaz, de batteries au lithium et de cadres légers pouvait réduire de 23 % le poids de l’équipement d’une seule équipe.[38] Étant donné le peu de lève-personnes et de civières hydrauliques au Canada, les blessures du personnel sont plus fréquentes. Selon de récentes recommandations, tout l’équipement doit être fixé au véhicule et faire l’objet d’essais de collision avant d’être utilisé dans les véhicules aériens ou terrestres.[39] Certaines équipes de transport possèdent un véhicule réservé, dans lequel l’équipement et les fournitures sont adaptés, ce qui réduit le temps de réponse.[40] Lorsqu’on utilise les véhicules des SMU locaux, on peut déclencher les gyrophares et les sirènes, mais ces signaux ne permettent pas nécessairement de gagner du temps.[41] En réalité, ils accroissent les risques.[42][43]

L’environnement du transport pose certains problèmes. L’hypothermie y est fréquente[44] et s’associe à une augmentation de la mortalité; un matelas chauffant en réduit le risque.[45] Le bruit ambiant et les vibrations sont sources de préoccupation à la fois lors du transport aérien et du transport terrestre.[46][47] Les bouchons d’oreilles, offerts sur le marché et faciles à mettre, se sont révélés efficaces. Ils devraient être utilisés systématiquement pour réduire les effets du bruit.[48] De même, un matelas de mousse et un oreiller de gel pourraient réduire les vibrations susceptibles d’entraîner une morbidité.[49]

Même si, en général, les équipes agissent en fonction des directives préalables d’un médecin, l’accès immédiat à des conseils téléphoniques offerts en tout temps optimise la pertinence des soins. Les téléphones intelligents et les téléphones satellites permettent de telles communications, que le transport soit aérien ou terrestre. Ils permettent également une transmission plus sécurisée des photos, des images médicales et des électrocardiogrammes. De plus en plus, il est possible d’établir une connexion sans fil avec le dossier électronique du patient, d’assurer le suivi continu des signes vitaux, d’établir la tendance à la stabilisation et d’éviter les erreurs de transmission. Les webcams peuvent également fournir de l’information visuelle à l’établissement d’accueil pendant le transport.

Les systèmes et les processus de transport

La pratique rationalisée la plus efficace compte sur un processus centralisé de répartition des équipes, associé à un seul numéro de téléphone pour obtenir des conseils médicaux, à un médecin et un hôpital d’accueil, à un triage et l’accès à une équipe de transport compétente.[50] Des outils de triage pour évaluer la gravité de la maladie peuvent contribuer à déterminer les interventions et les ressources dont a besoin chaque nouveau-né.[51] Le diagnostic posé à l’établissement d’origine a moins d’importance que la détermination du besoin de transport pour établir la mortalité et la morbidité de l’enfant.[52]

Plus l’intervalle entre la demande de transport et l’arrivée de l’équipe à l’hôpital d’origine est court, meilleurs sont les résultats cliniques.[53] Idéalement, l’équipe doit être dépêchée avant même de déterminer la disponibilité des lits et l’hôpital d’accueil. Un registre exact des lits contribue à bien affecter les ressources. Lorsqu’on privilégie les véhicules de SMU plutôt que des véhicules réservés, le mandat de réponse aux appels d’urgence (911) des véhicules de SMU nuit à la disponibilité, ce qui accroît le temps de mobilisation et de réponse.[54] Dans une étude, l’absence de véhicules réservés s’associait à un temps de mobilisation médian de 45 minutes à 50 minutes.[55]

La décision d’utiliser une ambulance aérienne ou un véhicule terrestre doit être d’ordre opérationnel, dictée par la distance, la géographie et les conditions météorologiques. En Europe, les hélicoptères réduisent la durée de transport de 75 % tout en doublant en moyenne les coûts de transfert,[56] mais il n’y a pas de consensus sur le rapport coût-avantage.[57] En Ontario, une comparaison entre les ambulances aériennes et les ambulances terrestres a révélé que les délais liés au transport terrestre étaient beaucoup plus courts que ceux du transport aérien sur des distances inférieures à 100 km, mais équivalents sur des distances de 100 km à 250 km, en raison du temps nécessaire pour assurer la coordination du transport en hélicoptère.[58]

Lors du transport dans un avion à voilure fixe utilisé pour les distances de plus de 250 km, il faut vérifier la disponibilité de la piste d’atterrissage et prévoir un véhicule terrestre pour les déplacements en direction et en provenance des aéroports. Il faut porter une attention particulière aux patients qui habitent en région rurale et éloignée, qui doivent absolument avoir accès à un avion (souvent un turbopropulseur ou un petit avion à réaction) pour pouvoir profiter de soins régionaux.[59]

Les responsabilités des établissements d’origine et d’accueil

L’équipe de transport est responsable du déplacement du patient, mais l’établissement d’origine devrait faire partie intégrante de l’équipe, et les responsabilités des établissements d’origine et d’accueil doivent être bien comprises.[60][61] Cette observation prend toute son importance en région rurale ou éloignée. Pour clarifier les rôles et responsabilités, il est bon de nouer des liens solides avec ces régions et de prodiguer de la formation en réanimation et en stabilisation avant le transport. Le consentement au transport est implicite lorsque le médecin traitant informe la famille de la nécessité de transférer leur nouveau-né, qui doit quitter l’établissement d’origine avec des copies des dossiers pertinents et des images médicales, un prélèvement du sang de la mère et du colostrum en vue d’une alimentation précoce. On peut conserver le placenta et le déposer sous double emballage dans un contenant scellé sans formaldéhyde en vue d’un examen pathologique. Les équipes d’origine et de transport partagent la responsabilité juridique des soins du patient pendant la stabilisation. À;;; cet effet, il faut déposer une copie de toute la documentation pertinente dans le dossier médical du patient.[62] L’équipe de transport doit obtenir le consentement écrit de traiter l’enfant, de le transporter et de transmettre l’information sur sa santé à l’établissement d’origine, de même qu’un consentement particulier pour lui administrer des produits sanguins. Il faut aussi remettre à la famille de l’enfant une trousse d’information sur l’emplacement et les politiques de l’établissement de soins tertiaires.

L’établissement de soins tertiaires partage la responsabilité médicolégale des soins dès qu’il est informé de l’existence du patient. Les équipes de transport doivent prévoir les périodes d’insuffisance d’effectifs et s’associer à d’autres équipes au sein d’un système intégré. Il faut téléphoner à la famille après l’admission à l’hôpital d’accueil. Il est également essentiel d’informer l’équipe d’origine de ce qui se passe pour garantir des soins de qualité et favoriser la formation. À;;; cet égard, des séances scientifiques conjointes sur la mortalité et la morbidité sont utiles.

Les soins axés sur la famille

La transmission d’information sur l’état et le pronostic général du nouveau-né font partie d’une communication ouverte et honnête avec les membres de la famille. Il faut encourager les parents à accompagner leur nouveau-né tout au long du processus de stabilisation et, dans la mesure du possible, du transport.[63]

Le contrôle de la qualité du transport

Les équipes doivent respecter les politiques et protocoles, y compris les rapports sur la sécurité, la gestion du risque, les analyses de morbidité et de mortalité, les codes d’uniformité et les codes professionnels de conduite.[64] Il est difficile d’évaluer l’efficience et l’efficacité des équipes et des systèmes de transport, car les patients sont atteints de maladies dont la gravité et la complexité varient. Le score de l’indice de mortalité du transport néonatal (MINT) est lié à la mortalité; la nécessité de mesurer les gaz du sang, qui est un inconvénient, n’a pas été validée.[53] L’indice du risque de transport sur la stabilité physiologique (TRIPS) fait appel à quatre éléments à pondération empirique (température, tension artérielle, état respiratoire et réponse aux stimuli nocifs) pour prédire la mortalité au bout de sept jours et la mortalité globale.[65][66] Le score de risque des patients transportés (RSTP), qui distingue les nouveau-nés qui doivent subir une intervention pendant le trajet de ceux qui n’en ont pas besoin, a été proposé pour faciliter le triage.[67]

Dans une étude sur 346 transferts néonatals, 36 % des nouveau-nés ont été victimes d’une réaction indésirable, dont 67 % étaient attribuables à une erreur humaine, 21 % à de l’équipement défectueux et 9 % à des problèmes d’ambulance. On observe des lacunes sur le plan de la communication à toutes les étapes du processus de transport, particulièrement lors du transfert du patient à une autre équipe.[68] Un cadre de communication structuré comme le SBARR (acronyme anglais de situation, antécédents, évaluation, recommandations et répétition), qui améliore la communication et réduit les erreurs, devrait être utilisé lors de ce transfert.[69]

Toutes les équipes doivent colliger des données sur l’utilisation et les mesures de résultats cliniques. L’American Academy of Pediatrics a déjà recommandé des modes de mesure du transport,[70] et une initiative canadienne faisant appel à un processus modifié de Delphi a donné lieu à des mesures et définitions similaires.[71] Il faut consigner la durée du transport, y compris les délais de mobilisation, de réponse et de stabilisation, pour favoriser l’amélioration de la qualité et l’analyse comparative.[72] D’ordinaire, la stabilisation des nouveau-nés est deux fois plus longue que celle des enfants (80 minutes au lieu de 45).[73] Pour améliorer l’évolution du nouveau-né, l’objectif premier consiste à réduire au minimum le délai avant d’accéder au patient (le temps de réponse) et avant d’arriver à l’hôpital d’accueil (la durée du transport).[74] La durée du transport dépend souvent de la distance, des conditions météorologiques et du mode de transport utilisé, tous des facteurs qui échappent souvent au contrôle des équipes soignantes.[75] Un réseau de transport canadien composé de toutes les équipes spécialisées qui effectuent des transports néonatals a été mis sur pied et subventionné en vue de créer une base de données normalisée des transports, hébergée par le Réseau néonatal canadien.[76]

Recommandations

Les recommandations suivantes pour améliorer les équipes de transport sont tirées de publications scientifiques et reposent sur une opinion consensuelle ou des études d’observation. Les publications sur le sujet ne se prêtent toutefois pas à l’utilisation du système GRADE.

  • Les équipes de transport des nouveau-nés vers des centres de soins tertiaires en néonatalité et en périnatalité devraient se consacrer expressément au transport, être installées dans un hôpital de soins tertiaires et posséder des compétences en matière de soins aux nouveau-nés. L’inclusion des populations de mères et d’enfants devrait dépendre du volume de patients, des effectifs et des besoins.
  • L’équipe de transport néonatal optimale adopte un modèle de pratique coopératif et se compose d’une infirmière jumelée à une autre infirmière, à un technicien ambulancier ou à un paramédic possédant des compétences en transport de nouveau-nés ou d’enfants. Dans l’idéal, le contrôle médical direct est assuré par un néonatologiste expérimenté en médecine de transport.
  • Il est recommandé de détenir une formation sur la prise en charge des voies respiratoires et d’autres habiletés interventionnelles acquises grâce à des modes d’enseignement efficaces et à des outils d’évaluation validés. Les cours de perfectionnement et l’évaluation clinique continue contribuent à assurer le maintien des compétences.
  • Les équipes de transport doivent posséder l’équipement et les fournitures nécessaires pour prodiguer des soins intensifs et respecter toutes les normes de sécurité des ambulances terrestres et aériennes. Ces équipes doivent respecter les mesures de sécurité relatives à la thermorégulation et à la réduction du bruit. Des véhicules réservés à ces équipes permettent d’entreposer l’équipement, les fournitures ainsi que les lève-personnes ou les civières hydrauliques nécessaires pour assurer la sécurité des équipes et des patients.
  • Il faut disposer de politiques et de protocoles pour orienter le rendement de l’équipe et favoriser des résultats optimaux pour les patients. Grâce à un guichet unique, à une coordination provinciale ou territoriale et à l’intégration des modes de transport, on pourra obtenir des conseils médicaux immédiats, affecter une équipe de transport rapidement et sélectionner l’hôpital d’accueil. Il est essentiel de communiquer avec les familles, le personnel d’origine et le personnel d’accueil entre le premier contact et l’hospitalisation.
  • Les équipes de transport doivent être dotées de bases de données pour saisir à la fois la gravité de la maladie, les mesures cliniques et les mesures d’utilisation, ce qui inclut la durée du transport. Ces mesures peuvent être utilisées pour des besoins d’analyse comparative, d’amélioration de la qualité et de recherche.

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie et la section d’urgence de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ont révisé le présent document de principes.


COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ
Membres : Ann L Jefferies MD (présidente sortante), Thierry Lacaze MD (président), Leigh Anne Newhook MD (représentante du conseil), Leonora Hendson MD, Brigitte Lemyre MD, Michael R Narvey MD, Vibhuti Shah MD, S Sorokan MD (ancienne membre), Hilary EA Whyte MD (ancienne membre)
Représentants : Linda Boisvert inf., Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie; Andrée Gagnon MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Robert Gagnon MD, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; Juan Andrés León MD, Agence de la santé publique du Canada; Patricia A O’Flaherty M. Sc. inf., M. Éd., Canadian Perinatal Programs Coalition; Eugene H Ng MD, section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP; Kristi Watterberg MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics

Auteures principales : Hilary EA Whyte MD, Ann L Jefferies MD


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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 8 juillet 2015