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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Le cannabis à des fins médicales est-il une option pour les enfants?

Affichage : le 5 février 2016


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Auteur(s) principal(aux)

Michael J Rieder; Société canadienne de pédiatrie, Comité de pharmacologie et des substances dangereuses

Paediatr Child Health 2016;21(1):35-38

Résumé

Le cannabis est une substance psychoactive utilisée depuis très longtemps dans un cadre récréatif et thérapeutique. Les considérations actuelles à l’égard de l’utilisation du cannabis à des fins médicales en pédiatrie découlent de récents rapports de cas sur son effet bénéfique lors d'une épilepsie réfractaire. Dans l’ensemble, les données sont insuffisantes pour en corroborer l’efficacité ou l’innocuité pour quelque indication que ce soit au sein de cette population, mais les données s’accumulent sur son potentiel néfaste, particulièrement pour traiter certaines affections. Il faut en évaluer soigneusement l’efficacité et l’innocuité comme agent thérapeutique contre certaines affections infantiles. L’inhalation sous forme de cigarette n’est pas un mode d’administration acceptable chez les enfants. L’utilisation de cannabis à des fins médicales dans des situations particulières ne doit pas en justifier l’utilisation à des fins récréatives chez les adolescents. Des recommandations sont formulées quant à son utilisation à des fins thérapeutiques dans des cas exceptionnels en pédiatrie, à condition d’assurer une évaluation étroite des sujets traités et de poursuivre des recherches bien conçues pour en déterminer l’innocuité et l’efficacité.

La marijuana, une substance psychoactive préparée à partir des fleurs, des feuilles et des tiges séchées du plant femelle de cannabis, généralement le Cannabis sativa, est surtout consommée par inhalation sous forme de cigarette.[1] Quant au cannabis, il désigne les diverses préparations psychoactives de la même plante, ce qui comprend la marijuana, mais aussi le haschich (dérivé de la résine des somites en fleur) et l’huile de cannabis. Utilisé dans un cadre récréatif depuis des siècles, le cannabis est la drogue la plus consommée dans le monde.[2][3]

Par ailleurs, l’utilisation de la marijuana à des fins médicales remonte à une époque très ancienne. La marijuana était déjà utilisée à des fins thérapeutiques en Chine il y a plusieurs millénaires. Il en est fait mention pour la première fois dans la pharmacopée en 1500 av. J.-C.[4] La marijuana faisait partie des traitements habituels de l’insomnie et des vomissements avant l’apparition de traitements ciblés dans les années 1930. Par la suite, la plupart des pays du monde l’ont classée parmi les drogues. Au Canada, c’est en 1923 que, dans le cadre d’un amendement à la Loi sur l’opium et les drogues narcotiques, la marijuana a été ajoutée à la liste des stupéfiants interdits. Depuis 20 ans, on constate un intérêt grandissant envers l’utilisation du cannabis et de ses préparations à des fins médicales chez les adultes, tandis que le débat sur son potentiel thérapeutique chez les enfants remonte à cinq ans.

Les propriétés psychoactives du cannabis proviennent principalement du delta-9-tétrahydrocannabinol (delta-9-THC), un cannabinoïde qui constitue l’un des deux principaux composants neuroactifs de la marijuana.[5] Le deuxième, le cannabidiol (CBD), ne possède pas les effets psychoactifs du delta-9-THC, mais il agit sur le comportement et exerce d’autres effets sur le système nerveux central.[1] Pour ce faire, ces composants se lient aux récepteurs couplés aux protéines G des cannabinoïdes sur la membrane des cellules du système nerveux central.[5]

De nouvelles données

Le statut actuel au Canada

La marijuana à des fins thérapeutiques était utilisée pour le traitement de l’épilepsie réfractaire, comme l’attestent les rapports de cas de Gowers et Reynolds à la fin du XIXe siècle.[5] Le développement d’antiépileptiques plus puissants et la tendance à interdire la marijuana en ont réduit l’intérêt pour cet usage. Toutefois, l’accumulation des connaissances sur la biologie du cerveau et sur les puissantes propriétés neuroactives des cannabinoïdes a ravivé l’intérêt pour leur potentiel thérapeutique. En 1996, la Californie est devenue le premier État américain à légaliser l’utilisation du cannabis à des fins médicales.[6] Plusieurs États américains et le District de Columbia ont emboîté le pas, même si la Drug Enforcement Administration des États-Unis désigne la marijuana comme une drogue de l’annexe un, c’est-à-dire qu’au sens de la loi, elle n’a aucune valeur thérapeutique acceptée et présente un fort potentiel d’abus. Au pays, Santé Canada a sanctionné l’utilisation de la marijuana à des fins médicales en 2001, et la loi a été révisée en 2013 (www.gazette.gc.ca/rp-pr/p1/2014/2014-06-14/html/reg1-fra.php). Pour avoir accès au cannabis à des fins médicales, les patients canadiens doivent remettre un document produit par un professionnel de la santé à un producteur autorisé, dont le permis est réglementé par le gouvernement fédéral. Ce producteur peut alors fournir au patient la quantité de marijuana nécessaire pour une durée de 30 jours, jusqu’à concurrence de 150 grammes. Depuis une récente décision de la Cour Suprême du Canada et la réponse subséquente de Santé Canada, certaines restrictions relatives aux formes d’administration du cannabis aux patients ont été levées. Ces décisions devraient permettre l’utilisation de préparations comme certaines huiles de cannabis à des fins thérapeutiques.

Les données probantes qui appuient l’effet thérapeutique du cannabis chez les enfants atteints d’épilepsie sont peu nombreuses. L’activité anticonvulsivante du delta-9-THC et du CBD est démontrée dans des modèles animaux d’épilepsie, mais certaines études font également état d’une activité proconvulsivante chez des animaux sains.[5] Dans ces modèles, la tolérabilité du delta-9-THC était limitée en raison de ses effets psychotropes, tandis que le CBD était mieux toléré. Dans l’ensemble, très peu de données cliniques appuient l’utilisation de la marijuana ou d’autres dérivés du cannabis chez les enfants. Des rapports de cas individuels ont été publiés, mais les essais aléatoires ou contrôlés sur le sujet sont rares.[7][8] Une récente analyse Cochrane a permis d’extraire quatre études sur l’utilisation de la marijuana pour le traitement de l’épilepsie.[9] Au total, seulement 47 patients, tous adultes, en faisaient partie. Ces études démontraient une tolérance à court terme, mais aucune ne témoigne avec fiabilité d’une diminution de la fréquence des convulsions. Les auteurs ont conclu qu’il faudra évaluer l’utilisation de la marijuana pour le traitement de l’épilepsie dans le cadre d’études bien conçues comptant sur des échantillons de patients suffisants.

Des données beaucoup plus solides corroborent l’efficacité limitée de la marijuana contre d’autres affections. Selon des études sur le cannabis pour traiter la spasticité chez des adultes atteints de la sclérose en plaques (SP), les cannabinoïdes administrés par voie orale semblent réduire les indices de spasticité déclarés par les patients, tandis que l’efficacité de la marijuana inhalée était incertaine.[10] Les résultats étaient similaires pour le soulagement de la douleur centrale ou des spasmes douloureux chez des adultes atteints de la SP. Par ailleurs, ces adultes présentaient moins de problèmes vésicaux s’ils prenaient du nabiximols, l’un des trois médicaments dérivés du cannabis dont l’utilisation est approuvée au Canada, même si les autres cannabinoïdes par voie orale n’avaient pas cet effet. Les cannabinoïdes semblaient également inefficaces pour contrôler les tremblements chez les adultes atteints de la SP, la chorée chez les adultes atteints de la maladie de Huntingdon, la dyskinésie associée au lévodopa chez les adultes atteints de la maladie de Parkinson ou les tics chez les adultes atteints du syndrome de la Tourette.[10]

Le cannabis continue d’être envisagé afin de traiter des affections pour lesquelles aucune donnée n’en corrobore l’utilisation. Ainsi, aucune étude ne démontre l’efficacité et l’innocuité de la marijuana pour contrôler la douleur ou les nausées chez les enfants.[11]

Les médicaments puissants peuvent causer des effets indésirables substantiels. Par exemple, il est bien connu que de nombreux médicaments employés couramment contre les convulsions chez les enfants s’associent à des effets négatifs sur le comportement et l’apprentissage. Les effets secondaires les plus prévisibles de la marijuana sont la rougeur des yeux, la sécheresse de la bouche, le ralentissement moteur et la tachycardie,[12] mais des analyses sur l’utilisation médicale du cannabis font également état de réactions indésirables. Ainsi, une analyse d’études sur l’utilisation de la marijuana pour traiter certaines maladies neurologiques a démontré que 6,9 % des 1 619 patients ayant pris un cannabinoïde pendant moins de six mois ont dû arrêter de l’utiliser en raison de réactions indésirables, par rapport à 2,2 % des 1 118 sujets du groupe témoin.[10] Même si ces effets étaient mal caractérisés, ils incluaient des nausées, une faiblesse, des fluctuations d’humeur et de l’anxiété. Les études axées sur l’atteinte cognitive semblaient révéler une atteinte deux fois plus élevée chez les patients traités par de la marijuana que chez les sujets témoins.[10][13] Selon un essai clinique aléatoire auprès de patients atteints de la SP, l’utilisation de cannabinoïdes était liée à un plus grand risque de suicide que chez les sujets témoins qui prenaient un placebo.[14] Toutes ces études ont été réalisées chez des adultes. Une controverse entoure la corrélation entre l’utilisation de cannabis et le risque de graves troubles de la santé mentale, tels que la psychose. En effet, une récente étude a établi que jusqu’au quart des nouveaux cas de psychose s’associait à la consommation de cannabis très puissant à des fins récréatives.[15][16]

Selon quelques publications, la gravité des effets cognitifs du cannabis pourrait être liée à l’âge. Une petite étude auprès d’adolescents ayant un trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) qui prenaient de la marijuana régulièrement a révélé un lien entre une atteinte de la fonction exécutive, et peut-être même de la fonction cognitive, lorsqu’ils avaient commencé à en consommer avant l’âge de 16 ans. Si cette consommation régulière débutait après l’âge de 16 ans, les déficits cognitifs associés au TDAH ne semblaient pas s’aggraver.[17] D’après une étude de neuro-imagerie, la densité, le volume et la forme de la matière grise de jeunes adultes qui consommaient de la marijuana à des fins récréatives différaient de ceux des sujets témoins.[18] L’exposition chronique à la marijuana s’associe à des réactions indésirables touchant le lien fonctionnel intégré entre des régions distinctes du cerveau, lesquelles seraient encore plus évidentes lorsque cette exposition s’amorce à l’adolescence.[12][19]-[21] Aucune donnée ne porte sur les effets du cannabis sur le cerveau d’enfants plus jeunes, mais il est probable qu’ils seraient similaires. Même ces observations limitées ont une incidence sur l’utilisation du cannabis à des fins médicales chez les enfants.

En général, lorsque la marijuana est consommée à des fins récréatives, les concentrations de cannabinoïdes dans le sang sont faibles ou minimes pendant certaines périodes. En revanche, dans un cadre thérapeutique, par exemple lorsque le cannabis est utilisé pour traiter une épilepsie réfractaire, on cherche à maintenir une concentration de cannabinoïdes relativement constante dans le sang. Ainsi, de prochaines recherches sur l’utilisation du cannabis à des fins médicales chez les enfants devraient comporter des évaluations longitudinales de leur développement, idéalement à l’aide de la neuro-imagerie, et il faudra discuter de ce type d’effets au moment d’obtenir un consentement éclairé pour y participer. Lorsque le cannabis est utilisé comme traitement de dernier recours, il faut avoir une discussion sérieuse et détaillée sur ses risques et avantages potentiels avec le patient (dans la mesure du possible) et sa famille. De plus, il faut surveiller de près l’évolution thérapeutique du patient afin d’évaluer l’efficacité et la toxicité de la marijuana.

À l’instar de nombreux autres puissants psychotropes, la marijuana comporte un risque de dépendance.[22] Ce risque se situe entre 9 % et 50 % chez les consommateurs de marijuana à des fins récréatives et semble plus élevé quand cette consommation est quotidienne et s’amorce à l’adolescence.[21] La désintoxication du cannabis chez les consommateurs chroniques entraîne souvent des symptômes de sevrage, y compris les céphalées, les troubles du sommeil, l’irritabilité et l’anxiété.[23]

La marijuana pose un problème particulier chez les enfants, car elle est généralement utilisée sous forme de cigarette. Plusieurs raisons expliquent le caractère inacceptable de ce mode d’administration auprès des populations plus jeunes. On sait que sa combustion est responsable de la formation de goudrons et d’autres produits responsables d’effets nuisibles à long terme, particulièrement la carcinogenèse. Sous cette forme, il est également difficile d’en contrôler ou d’en rajuster la posologie. Ce problème prend tout son sens lorsque l’on sait qu’il y a de deux à quatre fois plus de THC dans la marijuana produite de nos jours que dans les plants cultivés il y a quelques décennies,[21][24] sans compter que son taux varie considérablement d’un lot à l’autre.[21] Si les recherches démontrent l’efficacité et l’innocuité du cannabis pour traiter certaines affections chez les enfants, il faudra adopter une forme plus stable et plus adaptée que la cigarette. Les règles récentes régissant l’accès au cannabis à des fins médicales au Canada pourraient ouvrir la voie à d’autres formulations.

Tout comme pour les autres psychoactifs, le fait de démontrer l’efficacité et l’innocuité du cannabis contre certaines affections chez les enfants dans le cadre de thérapies soigneusement conçues et surveillées ne justifie ni ne corrobore sa consommation à des fins récréatives chez les enfants et les adolescents. Dans une étude récente menée aux États-Unis pour comparer la consommation de marijuana chez les adolescents dans les États où le cannabis était offert à des fins médicales à sa consommation dans les États où il ne l’était pas, son utilisation à des fins récréatives n’était pas plus élevée dans les États où il était autorisé.[25] En revanche, une étude sur les attitudes et les tendances relatives à la consommation de marijuana chez les adolescents effectuée au Colorado, où le cannabis à des fins médicales est autorisé, a démontré à la fois la perception d’un risque plus faible et un taux de consommation plus élevé chez les jeunes de 12 à 17 ans que dans les États où il n’est pas offert.[26] Le même groupe de recherche a décrit une augmentation substantielle des décès causés par des collisions routières liées à la consommation de marijuana depuis que le cannabis a été légalisé à des fins médicales au Colorado.[27]

Si l’efficacité et l’innocuité du cannabis sont un jour démontrées, il faudra le réglementer avec le même soin et la même précision que les autres psychoactifs thérapeutiques.[28][29] L’industrie de la « marijuana à des fins médicales » devra également être assujettie aux mêmes normes en matière de réglementation, aux mêmes contrôles législatifs et au même degré de supervision que l’industrie pharmaceutique. Les considérations relatives à l’innocuité chez les enfants devront demeurer au cœur des décisions quant au traitement de cas exceptionnels en pédiatrie.[30]

Recommandations

  • Selon des données isolées et la plausibilité biologique, le cannabis et ses dérivés pourraient constituer un traitement efficace de l’épilepsie réfractaire chez les enfants, mais il faut en évaluer attentivement l’efficacité à long terme au sein de cette population, au moyen de recherches bien corroborées et bien conçues traitant de ses effets sur leur développement, incluant la neuro-imagerie (qualité des preuves 4).[31]
  • Selon les données médicales et la plausibilité biologique, le cannabis à des fins thérapeutiques peut causer d’importantes réactions indésirables chez les enfants. Il faut en évaluer attentivement les risques à long terme, au moyen de recherches bien corroborées et bien conçues sur son innocuité chez les enfants, y compris sur leur développement et au moyen d’études de neuro-imagerie (qualité des preuves 3).
  • Pour plusieurs raisons, l’utilisation habituelle de la marijuana sous forme de cigarette n’est pas acceptable chez les enfants. Des études sur le cannabis à des fins médicales chez les enfants devraient porter sur d’autres modes d’administration afin d’en assurer une concentration sécuritaire et constante (qualité des preuves 3).
  • Pendant que ces recherches se poursuivent, il faudra évaluer l’utilisation du cannabis à des fins médicales chez les enfants en fonction de chaque cas et l’assortir d’une discussion approfondie de ses risques et avantages potentiels. Les plans thérapeutiques qui comprennent du cannabis à des fins médicales doivent tenir compte de la dose, de l’évaluation de l’efficacité et de la surveillance de l’innocuité et être préparés par des cliniciens ou des équipes soignantes qui possèdent des compétences propres à la maladie et qui sont en mesure d’évaluer à la fois l’efficacité et la toxicité du cannabis (qualité des preuves 4).
  • Il faut évaluer l’utilisation du cannabis pour le traitement des troubles neurologiques chez les enfants en fonction d’une stratégie de recherche attentive. La décision de l’étudier pour traiter une affection précise doit toujours reposer sur la plausibilité biologique de son efficacité et sur les données découlant d’essais cliniques bien conçus (qualité des preuves 4).
  • Les cliniciens qui prescrivent du cannabis à des fins médicales aux enfants doivent posséder des compétences et une formation sur l’utilisation des psychoactifs puissants au sein de cette population. Le traitement doit s’accompagner de discussions approfondies avec le patient (dans la mesure du possible) et sa famille sur les objectifs et les risques potentiels de cette décision et s’appuyer sur une solide stratégie de surveillance de son efficacité et de ses réactions indésirables.
  • Il est plausible sur le plan biologique que le cannabis à des fins médicales ait des effets néfastes lorsqu’il est utilisé pour traiter certaines affections chez les enfants, notamment si le traitement est amorcé lorsqu’ils sont jeunes (qualité des preuves 4).
  • Il ne faut pas confondre l’utilisation sélective de cannabis à des fins médicales chez les enfants à l’approbation de sa consommation à des fins récréatives chez les adolescents. Il faut adopter des stratégies pour en décourager la consommation à des fins récréatives chez les adolescents, s’inspirant des modèles actuels visant à décourager la consommation d’alcool et de tabac dans ce groupe d’âge (qualité des preuves 3).

Remerciements

Le comité de la santé de l’adolescent, le comité de bioéthique, le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de la santé mentale et des troubles du développement de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. L’auteur remercie le docteur Richard E. Bélanger pour son apport au manuscrit.

 


COMITÉ DE LA PHARMACOLOGIE ET DES SUBSTANCES DANGEREUSES DE LA SCP
Membres : Michael J Rieder MD (président), François Boucher MD (représentant du conseil), Christoph Fusch MD, Philippe Ovetchkine MD, Geert ‘t Jong MD
Représentante : Doreen Matsui MD, Société canadienne de pharmacologie et de thérapeutique
Auteur principal : Michael J Rieder MD


Références

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  31. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churchill-Livingstone, 1997.

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 10 mars 2017