Passer au contenu
Un port d’attache pour les pédiatres. Une voix pour les enfants.

Point de pratique

CPS

Le risque d’hyponatrémie aiguë chez les enfants et les adolescents hospitalisés sous soluté intraveineux d’entretien

Affichage : le 18 décembre 2018

La Société canadienne de pédiatrie vous autorise à imprimer une copie unique de ce document tiré de notre site Web. Pour obtenir l'autorisation d'en réimprimer ou d'en reproduire des copies multiples, lisez notre politique sur les droits d'auteur, à l'adresse www.cps.ca/fr/policies-politiques/droits-auteur.

Auteur(s) principal(aux)

Jeremy N Friedman; Société canadienne de pédiatrie. Mise à jour par Carolyn Beck MD, Comité des soins aigus

Résumé

L’hyponatrémie aiguë d’origine nosocomiale est de plus en plus reconnue comme une cause de morbidité et de mortalité chez les enfants. Elle est surtout attribuée à l’utilisation de solutés intraveineux (IV) hypotoniques pour respecter les besoins liquidiens et électrolytiques. Le présent point de pratique expose les connaissances actuelles du problème et contient un résumé des recherches récentes sur le sujet. Il contient également des recommandations détaillées sur la prescription de soluté IV d’entretien chez les enfants de un mois à 18 ans. On recommande d’utiliser des solutés isotoniques (D5W et NaCl à 0,9 %) dans la plupart des cas. Il faut éviter les solutés IV hypotoniques qui contiennent moins de 0,45 % de NaCl pour administrer les solutés IV d’entretien habituels.

Mots-clés : Acute hyponatremia; Intravenous fluid prescription; Maintenance intravenous fluids

Le problème

L’hyponatrémie, définie comme un sodium (Na) sérique inférieur à 135 mmol/L, est de plus en plus reconnue comme une cause de morbidité et de mortalité chez les enfants hospitalisés [1]-[9]. Ces dernières années, on a constaté de nombreuses déclarations de grave morbidité, y compris de graves lésions neurologiques, ainsi que de nombreux décès chez des enfants qui faisaient face à une hyponatrémie d’origine nosocomiale tandis qu’ils recevaient un soluté intraveineux (IV) [1]-[9]. Dans une étude cas-témoin, 40 des 432 (9 %) enfants hospitalisés sous soluté IV dont le Na sérique de base était normal voyaient ensuite leur Na sérique baisser sous les 136 mmol/L [3]. D’autres études ont démontré une incidence d’hyponatrémie pouvant atteindre les 24 % chez les enfants hospitalisés [10].

L’hyponatrémie est surtout attribuée à l’utilisation de solutés IV d’entretien hypotoniques. L’administration de ces solutés fournit une source d’eau sans électrolyte (ESÉ) à une population d’enfants vulnérables à une plus grande sécrétion d’hormones antidiurétiques (HAD) [3][11][12]. Les séquelles cliniques de l’hyponatrémie aiguë (un fléchissement du Na dans les 48 heures) découlent d’un œdème cérébral aigu et peuvent inclure des céphalées, une léthargie, des convulsions et peut-être même un arrêt respiratoire et cardiaque secondaire à une hernie du tronc cérébral. Ces résultats cliniques sont plus susceptibles d’être observés en cas d’hyponatrémie aiguë sévère (Na inférieur à 130 mmol/L). En raison du ratio plus élevé entre leur cerveau et leur volume intracrânien, les enfants risquent davantage de présenter ces séquelles que les adultes.

La pratique habituelle qui consiste à administrer des solutés IV d’entretien hypotoniques, qui contiennent généralement de 20 mmol/L à 30 mmol/L de Na, se fonde sur l’article charnière de Holliday et Segar [13] publié en 1957, qui se traduit par l’utilisation d’un mélange de NaCl à 0,2 % et de dextrose à 5 %. Ces recommandations découlaient de la dépense calorique des enfants en santé, tandis que la composition électrolytique était dérivée de celle du lait humain et du lait de vache.

Il est établi que la grande majorité des enfants hospitalisés sont vulnérables à une sécrétion d’HAD non physiologique causée par les nausées, le stress, la douleur, les troubles du système pulmonaire et du système nerveux central, les interventions chirurgicales et des médicaments souvent utilisés, tels que le sulfate de morphine. Ainsi, les recommandations consacrées de Holliday et Segar quant à l’utilisation de soluté IV hypotonique sont probablement malavisées. Le fort pourcentage d’ESÉ dans les solutés IV hypotoniques (78 % d’ESÉ) par rapport au soluté physiologique (0 % d’ESÉ), combiné à une réduction de la capacité d’excréter l’eau en raison de la sécrétion d’HAD, fait courir aux enfants hospitalisés un plus grand risque d’hyponatrémie aiguë.

Les modes de prescription de solutés IV chez les enfants varient considérablement selon les médecins, qu’ils travaillent dans le même hôpital ou non. Selon une étude transversale menée dans de multiples hôpitaux du Royaume-Uni, 77 des 99 enfants à qui on administrait un soluté IV pendant la même journée d’une semaine donnée recevaient des solutés hypotoniques. Vingt et un des 86 enfants (24 %) chez qui on avait mesuré les électrolytes sériques étaient hyponatrémiques, et la majorité recevait un soluté IV hypotonique [10].

Afin d’éviter l’apparition d’une hyponatrémie aiguë, il est recommandé de privilégier un soluté isotonique de NaCl à 0,9 % et de dextrose à 5 % (solution glucosée à 5 %, ou D5W) comme soluté IV d’entretien standard [2][11][12][14]. Le soluté physiologique contient 154 mmol/L de Na, qui est isotonique par rapport à la membrane cellulaire. Cette suggestion soulève des inquiétudes quant au potentiel d’hypernatrémie et de surcharge en sel et en eau [15]. Cependant, à moins que l’enfant présente une capacité réduite à excréter le Na, une anomalie de la concentration rénale, une perte hydrique importante ou une restriction liquidienne prolongée, ces risques semblent être largement théoriques. Le risque d’acidose métabolique hyperchlorémique est connu en cas de perfusion physiologique isotonique administrée rapidement pendant la période périopératoire [16], mais n’a jamais encore été signalé lors des essais de soluté physiologique IV d’entretien chez des enfants.

De nouvelles données

Les premières études prospectives comparant la tonicité des solutés IV portaient principalement sur les populations ayant subi une intervention chirurgicale ou hospitalisés en soins intensifs, certaines études plus petites incluant des enfants admis dans des unités hospitalières [17]-[25]. Cinq analyses systématiques et méta-analyses publiées en 2014-2015 ont toutes conclu que les solutés isotoniques d’entretien posaient un risque d’hyponatrémie plus faible que les solutés hypotoniques [26]-[30]. Deux précisaient toutefois que les données portaient sur des populations ayant subi une intervention chirurgicale ou en soins intensifs et que les données étaient insuffisantes pour qu’il soit possible de généraliser les recommandations dans toutes les unités médicales [26][27].

Plus récemment, trois essais aléatoires et contrôlés ont porté sur la question de la tonicité des solutés d’entretien par voie IV dans les populations hospitalisées ou opérées d’âge pédiatrique [31]-[33]. La première étude, réalisée en Australie, est la plus vaste jusqu’à présent, puisqu’elle a réparti aléatoirement 690 enfants hospitalisés ou opérés entre des solutés isotoniques (140 mmol/L de sodium) ou hypotoniques (77 mmol/L de sodium) [31]. Les solutés à l’étude ont été maintenus jusqu’à ce que les patients reçoivent moins de 50 % de leurs besoins d’entretien par voie IV, jusqu’à concurrence de 72 heures. Pour être significatif sur le plan clinique, le résultat primaire était l’occurrence d’hyponatrémie, définie comme un sodium sérique inférieur à 135 mmol/L et une diminution minimale de 3 mmol/L par rapport au début du traitement. Les chercheurs ont conclu que les solutés isotoniques s’associaient à un risque d’hyponatrémie plus faible que les solutés hypotoniques (4 % par rapport à 11 %; p=0,001), sans s’associer à une augmentation des effets indésirables [31].

La méthodologie de la deuxième étude, menée au Canada, était semblable à celle effectuée en Australie [32]. Cent dix enfants, tous hospitalisés à l’unité pédiatrique générale, ont été répartis au hasard entre un soluté IV d’entretien isotonique (NaCl à 0,9 % ou 154 mmol/L de sodium) ou hypotonique (NaCl à 0,45 % ou 77 mmol/L de sodium). Le résultat clinique primaire, soit le sodium sérique moyen au bout de 48 heures (p=0,60), n’était pas différent entre les deux groupes, mais les chercheurs ont observé deux cas d’hyponatrémie dans le groupe ayant reçu un soluté hypotonique et aucun dans celui ayant reçu un soluté isotonique.

La troisième étude, réalisée au Mexique, traitait d’une population mixte de patients d’âge pédiatrique hospitalisés ou opérés [33]. Cent cinquante et un enfants ont été répartis aléatoirement entre deux solution hypotoniques (soluté physiologique 0,3 % ou 0,45 %) ou des solutés isotoniques d’entretien (soluté physiologique 0,9 %). La sodium sérique moyen au bout de huit heures, qui constituait le résultat primaire, était plus faible dans les deux groupes ayant reçu un soluté hypotonique que dans celui ayant reçu un soluté isotonique (p<0,0001).

Ces récents essais aléatoires et contrôlés ont élargi la portée des publications sur la tonicité un soluté IV d’entretien en pédiatrie et ont continué de démontrer uniformément que conjointement avec les solutés hypotoniques, les solutés isotoniques d’entretien réduisent le risqué d’hyponatrémie iatrogène aiguë, sans augmentation significative des effets secondaires.

TABLEAU 1 Définitions
Définition Na sérique, en mmol/L00g
Normonatrémie de 135 à 145
Hyponatrémie <135
Hyponatrémie aiguë sévère < 130 dans les 48 h chez un enfant dont le Na de base est normal
Hypernatrémie >145

Recommandations[34]-[36]

Les recommandations suivantes [34]-[36] s’appliquent à la prescription de soluté d’entretien IV chez les enfants d’un mois d’âge corrigé à 18 ans, à l’exception des patients ayant une maladie rénale ou cardiaque, une acidocétose diabétique, de graves brûlures ou d’autres maladies sous-jacentes qui nuisent considérablement à la régulation des électrolytes.

Principes généraux

  1. Tout enfant hospitalisé qui a besoin de soluté IV devrait être considéré comme vulnérable à une hyponatrémie en raison de son risque plus élevé de sécrétion d’HAD. Sont particulièrement à risque :
    • les enfants qui se font opérer,
    • les enfants ayant une infection neurologique ou respiratoire aiguë (p. ex, méningite, encéphalite, pneumonie, bronchiolite).
  2. Les liquides administrés par voie orale contiennent généralement très peu de Na (ils sont hypotoniques). Lorsque l’apport liquidien total combine des liquides administrés par voie orale et des solutés IV, il faut tenir compte des deux types de liquides.
  3. Puisque les nourrissons et les jeunes enfants possèdent des réserves limitées de glycogène, le dextrose devrait être inclus dans la prescription de soluté IV d’entretien (p. ex., solution de D5W et de NaCl à 0,9 % ou de D5W et de NaCl à 0,45 %) si l’enfant ne reçoit pas d’autre source de glucose.
  4. L’approche adoptée pour prescrire des solutés IV devrait être tout aussi prudente que s’il s’agissait de médicaments, et il faudrait porter une grande attention aux indications, à la surveillance, au type de soluté ainsi qu’au volume et au taux d’administration.

Surveillance

  1. Il faudrait mesurer les électrolytes sériques de base (Na, K, glucose, urée, créatinine) avant d’entreprendre une thérapie liquidienne IV chez des enfants hospitalisés.
  2. Les enfants qui reçoivent un soluté IV d’entretien devraient subir une vérification de leurs électrolytes sériques régulièrement; les patients susceptibles d’être à haut risque d’anomalies de l’excrétion de l’eau par voie rénale devraient subir une vérification quotidienne, sinon plus fréquente.
  3. Tous les enfants qui reçoivent un soluté IV d’entretien devraient subir une surveillance étroite de leur absorption et de leur excrétion et se faire peser tous les jours.
  4. Les cliniciens devraient connaître les symptômes d’hyponatrémie, qui peuvent inclure des céphalées, des nausées et des vomissements, de l’irritabilité, une diminution du niveau de conscience, des convulsions et de l’apnée.

Prescription de solutés IV d’entretien

  1. Chez les enfants dont le Na sérique de base est normal, mais qui sont considérés comme particulièrement à haut risque de sécrétion d’HAD (p. ex., ils sont dans la période périopératoire ou postopératoire ou ont une infection respiratoire ou neurologique), il est recommandé d’utiliser un soluté isotonique (D5W et NaCl à 0,9 %).
  2. Pour ce qui est des autres enfants hospitalisés dont le Na sérique est normal, il est possible d’administrer une solution de D5W et de NaCl à 0,9 % ou de D5W et de NaCl à 0,45 %. La première option est privilégiée, notamment lorsque le Na sérique se trouve dans la plage normale faible (135 mmol/L à 137 mmol/L, inclusivement).
  3. Il faudrait éviter les solutés IV hypotoniques qui contiennent moins de 0,45 % de NaCl pour assurer l’entretien hydrique systématique et ne pas les rendre généralement disponibles dans les unités de pédiatrie.
  4. Lorsqu’on ne connaît pas encore les résultats des électrolytes sériques, il est recommandé d’amorcer un soluté IV d’entretien de D5W et NaCl à 0,9 %.
  5. Si le Na sérique se situe entre 145 mmol/L et 154 mmol/L, il faudrait commencer à administrer une solution de D5W et de NaCl à 0,45 % et en assurer une surveillance fréquente.
  6. Le lactate Ringer est souvent utilisé en salle d’opération, mais en raison de l’absence de dextrose et de la présence de lactate, il ne convient généralement pas à un traitement IV d’entretien, particulièrement chez les jeunes enfants.

Les présentes recommandations ne visent pas les nourrissons et les enfants qui ne font pas partie du groupe des enfants âgés de un mois à 18 ans.

TABLEAU 2 Solutés intraveineux disponibles
Liquide Na mmol/L K mmol/L CI mmol/L Lactate mmol/L Dextrose g/L Tonicité par rapport au plasma
D5W et NaCl à 0,9 % 154 0 154 0 50 Isotonique
D5W et NaCl à 0,45 % 77 0 77 0 50 Semi-isotonique
D5W et NaCl à 0,2 % 33 0 33 0 50 Très hypotonique
2/3–1/3 45 0 45 0 33 Très hypotonique
Lactate Ringer 130 4 110 28 0 Isotonique
TABLEAU 3 Recommandations sur les solutés intraveineux (IV) d’entretien d’après le taux de Na plasmatique
Enfants de un mois à 18 ans Solutés IV recommandés
Na <138 mmol/L Solutés IV isotoniques
Na 138 mmol/L à 144 mmol/L Solutés IV isotoniques de préférence; des solutés semi-isotoniques peuvent être utilisés
Période périopératoire Solutés IV isotoniques

Remerciements

Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie a révisé le présent point de pratique.

COMITÉ DES SOINS AIGUS DE LA SCP

Membres : Laurel Chauvin-Kimoff MD (présidente); Isabelle M Chevalier MD (représentante du conseil); Catherine A Farrell MD; Jeremy N Friedman MD; Angelo Mikrogianakis MD (président sortant); Oliva Ortiz-Alvarez MD
Représentants : Dominic Allain MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Marilyn Monk, Association canadienne des centres de santé pédiatriques; Jennifer Walton MD, section de la pédiatrie hospitalière de la SCP
Auteur principal : Jeremy N Friedman MD
Mise à jour par Carolyn Beck MD

Références

  1. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children. BMJ 1992;304(6836):1218-22.
  2. Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: A systematic review. Arch Dis Child 2006;91(10):828-35.
  3. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: An observational study. Pediatrics 2004;113(5):1279-84.
  4. Auroy Y, Benhamou D, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Hyponatremia-related death after paediatric surgery still exists in France. Br J Anaesth 2008;101(5):741.
  5. McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Iatrogenic hyponatremia: A cause of death following pediatric tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;30(3):227-32.
  6. Duke T, Kinney S, Waters K. Hyponatremia and seizures in oncology patients associated with hypotonic intravenous fluids. J Paediatr Child Health 2005;41(12):685-6.
  7. Plain D5W or hypotonic saline solutions post-op could result in acute hyponatremia and death in healthy children. ISMP Med Saf Alert 2009 Aug 13 [cité le 15 septembre 2009];14(16):1-4 http://ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090813.asp (consulté le 7 août 2012)
  8. L’hyponatrémie chez l’enfant. Ottawa (ON): L’Association canadienne de protection médicale; déc 2008: IL0840-1-E [cité le 16 septembre 2009] www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infoletters/2008/com_il0840_1-f.cfm (consulté le 7 août 2012)
  9. Report of the Paediatric Death Review Committee and Deaths Under Five Committee, Toronto (ON): Office of the chief Coroner Province of Ontario; 2007 June [cité le 11 septembre 2009]. p. 19-20. www.childdeathreview.org/reports/PDRCAnnualReport07.pdf (consulté le 7 août 2012).
  10. Armon K, Riordan A, Playfor S, Millman G, Khader A; Paediatric Research Society. Hyponatremia and hypokalemia during intravenous fluid administration. Arch Dis Child 2008;93(4):285-7.
  11. Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: A case for using isotonic saline. Pediatrics 2003;111:227-30.
  12. Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. Lesson of the week: Acute hyponatraemia in children admitted to hospital; Retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution. BMJ 2001;322(7289):780-2.
  13. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19(5):823-32.
  14. Duke T, Molyneux EM. Intravenous fluids for seriously ill children: Time to reconsider. Lancet 2003;362(9392):1320-3.
  15. Holliday MA, Segar WE, Friedman A. Reducing errors in fluid therapy management. Pediatrics 2003;111(2):424-5.
  16. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999;90(5):1265-70.
  17. Burrows FA, Shutack JG, Crone RK. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in a postsurgical pediatric population. Crit Care Med 1983;11(7):527-31.
  18. Brazel P, McPhee IB. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in postoperative scoliosis patients: The role of fluid management. Spine (Phila PA 1976) 1996;21(6):724-7.
  19. Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, O’Meara MW, Walker JL. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: A prospective randomized study. Arch Dis Child 2006;91(3):226-32.
  20. Montañana PA, Modesto i Alapont V, Ocón AP et coll. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: A randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med 2008;9(6):589-97.
  21. Yung M, Keeley S. Randomised controlled trial of intravenous maintenance fluids. J Paediatr Child Health 2009;45(1-2):9-14.
  22. Rey C, Los-Arcos M, Hernández A, Sánchez A, Díaz JJ, López- Herce J. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: A multicenter prospective randomized study. Acta Paediatrica 2011;100(8):1138-43.
  23. Kannan L, Lodha R, Vivekanandhan S, Bagga A, Kabra SK, Kabra M. Intravenous fluid regimen and hyponatremia among children: A randomized controlled trial. Pediatr Nephrol 2010;25(11):2303-9.
  24. Choong K, Arora S, Cheng J et coll. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after surgery in children: A randomized controlled trial. Pediatrics 2011;128(5):857-66.
  25. Saba TG, Fairbairn J, Houghton F, Laforte D, Foster BJ. A randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance intravenous fluids in hospitalized children. BMC Pediatrics 2011;11:82.
  26. McNab S, Ware RS, Neville KA et coll. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev 2014;12: CD009457.
  27. Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014;165(1):163-9.e.2.
  28. Padua AP, Macaraya JR, Dans LF, Anacleto FE. Isotonic versus hypotonic saline solution for maintenance intravenous fluid therapy in children: A systematic review. Pediatr Nephrol 2015;30(7):1163-72.
  29. Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic versus hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: A meta-analysis. Pediatrics 2014;133(1):105–13.
  30. Yang G, Jiang W, Wang X, Liu W. The efficacy of isotonic and hypotonic intravenous maintenance fluid for pediatric patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Emerg Care 2015;31(2):122-6.
  31. McNab S, Duke T, South M et coll. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): A randomized controlled double-blind trial. Lancet 2015;385(9974):1190-7.
  32. Friedman JN, Beck CE, DeGroot J, Geary DF, Sklansky DJ, Freedman SB. Comparison of isotonic and hypotonic intravenous maintenance fluids: A randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015;169(5):445-51.
  33. Flores Robles CM, Cuello García CA. A prospective trial comparing isotonic with hypotonic maintenance fluids for prevention of hospital-acquired hyponatraemia. Paediatrics Int Child Health 2016;36(3):168-74.
  34. Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical practice guidelines/Intravenous fluids. www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Intravenous_fluids/ (consulté le 12 novembre 2017)
  35. The Hospital for Sick Children, Toronto. Clinical practice guidelines/Fluid and electrolyte administration in children 2016 : www.sickkids.ca/clinical-practice-guidelines/clinical-practice-guidelines/Export/CLINH17/Main%20Document.pdf(consulté le 18 décembre 2018).
  36. National Patient Safety Agency. Background information, Patient safety alert 22: Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. London (UK): March 2007 www.ihrdni.org/303-028.pdf (consulté le 18 décembre 2018)

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 7 février 2024

Dans cette section

Ressources supplémentaires

Documents de principes et points de pratique

Paediatrics & Child Health