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Canadian Paediatric Society

Document de principes

L'administration postnatale de corticoïdes pour traiter ou prévenir les affections pulmonaires chroniques chez les prématurés

Affichage : le 3 décembre 2012 | Reconduit :le 30 janvier 2017


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Ann L Jefferies; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né

Version abrégée : Paediatr Child Health 17(10):574

Résumé

Les corticoïdes sont administrés pendant la période postnatale pour prévenir et traiter la maladie pulmonaire chronique néonatale (MPC) (qu’on appelle aussi dysplasie bronchopulmonaire), une cause importante de mortalité et de morbidité chez les nourrissons prématurés. Puisque l’administration de dexaméthasone ou d’hydrocortisone pendant les sept premiers jours de vie s’associe à un plus grand risque d’infirmité motrice cérébrale, il n’est pas recommandé d’amorcer rapidement une corticothérapie pour prévenir la MPC pendant la période postnatale. Après sept jours de vie, il a été établi que la dexaméthasone réduit le taux de MPC à 36 semaines d’âge postmenstruel et a moins de répercussions sur les issues neurodéveloppementales. Aucun essai n’a évalué si les bienfaits des corticoïdes sont supérieurs à leurs effets indésirables chez les nourrissons à haut risque de MPC ou atteints d’une grave MPC. Il n’est pas recommandé d’administrer systématiquement de la dexaméthasone à tous les enfants sous respirateur, mais les cliniciens peuvent envisager un court traitement à l’aide de faibles doses de dexaméthasone à des nourrissons sélectionnés à haut risque de MPC ou atteints d’une grave MPC. Aucune donnée probante n’indique que l’hydrocortisone est une solution efficace ou sécuritaire pour remplacer la dexaméthasone, et peu de données probantes appuient l’utilisation systématique de corticoïdes en aérosol dans le cadre de la prévention ou du traitement. On peut envisager la corticothérapie en aérosol pour remplacer la dexaméthasone dans le traitement de nourrissons sélectionnés atteints d’une grave MPC. La présente révision remplace le document de principes publié conjointement avec l’American Academy of Pediatrics en 2002.

Mots-clés : Bronchopulmonary dysplasia; Chronic lung disease; Dexamethasone; Postnatal corticosteroids; Preterm infants

La maladie pulmonaire chronique (MPC), qu’on appelle aussi dysplasie bronchopulmonaire (DBP), est une cause importante de mortalité et de morbidité chez les nourrissons prématurés. Il existe plusieurs définitions du terme MPC. L’une d’entre elles est souvent utilisée, soit le besoin d’oxygène à 36 semaines d’âge postmenstruel (APM), conjointement avec des symptômes respiratoires et des changements compatibles à la radiographie pulmonaire.[1] En 2000, le National Institute of Child Health and Human Development et le National Heart, Lung, and Blood Institute ont proposé une nouvelle définition, qui présentait la MPC/DBP par catégories de gravité.[2] La validité prédictive de cette définition a été démontrée depuis.[3] Au Canada, 21 % des nourrissons survivants nés à moins de 33 semaines d’âge gestationnel (AG) et hospitalisés dans 27 pouponnières de soins spéciaux ont eu besoin d’oxygène à 36 semaines d’APM.[4] Puisque l’inflammation joue un rôle important dans la pathogenèse de la MPC, les corticoïdes, notamment la dexaméthasone, sont utilisés pour prévenir ou traiter la MPC.

En 2002, la Société canadienne de pédiatrie a publié un document de principes conjointement avec l’American Academy of Pediatrics, dans lequel elle formulait des recommandations sur l’administration postnatale de corticoïdes pour prévenir ou traiter la MPC chez les nourrissons de petit poids de naissance.[5] En raison de rapports sur les effets indésirables des corticoïdes à court et à long terme, y compris les issues neurodéveloppementales médiocres, elle ne recommandait pas l’utilisation systématique de dexaméthasone pour prévenir ou traiter la MPC chez les nourrissons de très petit poids de naissance. Hors du cadre des essais aléatoires, elle recommandait toutefois de limiter l’administration postnatale de corticoïdes à des situations exceptionnelles, seulement après avoir obtenu le consentement des parents et s’être assuré de leur compréhension.

Depuis la publication de ce document de principes en 2002, l’administration postnatale de corticoïdes a diminué, comme le signalent les registres de trois grands réseaux, soit le Réseau néonatal canadien, le National Institute of Child Health and Development Neonatal Research Network et le Vermont Oxford Network.[6] Cette diminution ne s’associait pas à une augmentation de la mortalité ou d’importantes morbidités à court terme, y compris la nécessité d’administrer de l’oxygène à 36 semaines d’APM. Cependant, plus récemment, une augmentation du taux de MPC a été signalée au Canada et ailleurs.[7][8] Il a été démontré que la MPC est un facteur de risque indépendant d’issue neurodéveloppementale médiocre.[9] Par conséquent, certains cliniciens se demandent si le fait de restreindre exagérément les corticoïdes peut accroître la morbidité chez certains prématurés. Notamment, on s’interroge sur l’intérêt d’un traitement comportant des doses cumulatives plus faibles de dexaméthasone, d’un traitement de dexaméthasone de plus courte durée, d’autres médicaments que la dexaméthasone systémique et d’un traitement limité aux nourrissons à haut risque de MPC.

Depuis 2002, de nouvelles données sur l’utilisation de la dexaméthasone et d’autres corticoïdes ont été publiées pour prévenir et traiter la MPC. Le présent document de principes contient l’analyse de ces données ainsi que de nouvelles recommandations sur l’administration postnatale de corticoïdes pour prévenir et traiter la MPC. La qualité des preuves et les catégories de recommandation se fondent sur les critères du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.[10]

La mise à jour des publications

Depuis 2002, de nouvelles études sur le suivi à long terme des nourrissons ayant participé à des essais aléatoires ont été publiées et résumées dans le cadre d’analyses systématiques. Shinwell et Eventov-Friedman ont analysé 18 essais qui comparaient la dexaméthasone à un placebo et rendaient compte du suivi à long terme.[11] Le début ou la durée de l’exposition à la dexaméthasone était hétérogène. Un traitement à la dexaméthasone s’associait à un risque accru d’infirmité motrice cérébrale (RRR 1,63, 95 % IC 1,20 à 2,22) et d’atteinte neurodéveloppementale (RRR 1,40, 95 % IC 1,03 à 1,90). En 2010, l’administration de corticoïdes dans les sept premiers jours de vie a fait l’objet d’une analyse Cochrane qui incluait des études sur la dexaméthasone (n=20) ou l’hydrocortisone (n=8),[12] et les mêmes auteurs ont rédigé une analyse systématique du traitement précoce à la dexaméthasone.[13] Même si l’administration précoce de corticoïdes favorisait une extubation plus rapide et réduisait les besoins en oxygène à 36 semaines d’APM, elle s’associait à d’importants effets indésirables à court terme, y compris l’hyperglycémie, l’hypertension, les hémorragies gastro-intestinales et la perforation gastro-intestinale. Le taux d’infirmité motrice cérébrale et les issues combinées de décès ou d’infirmité motrice cérébrale augmentaient (RR 1,17, 95 % IC 1,00 à 1,37) chez les nourrissons traités à la dexaméthasone. Les effets de la dexaméthasone, tant sur la diminution du taux de MPC que sur l’augmentation des issues neurodéveloppementales négatives, étaient beaucoup plus importants que ceux de l’hydrocortisone. Bref, les avantages d’une corticothérapie précoce, notamment la dexaméthasone, ne semblaient pas supérieurs aux effets indésirables (qualité des preuves 1).

Les effets de la dexaméthasone administrée tardivement, après le septième jour de vie, ont fait l’objet d’une analyse Cochrane en 2009 et d’une analyse systématique de 19 essais.[14][15] Un traitement à la dexaméthasone administrée tardivement réduisait la mortalité à 28 jours de vie, le taux de MPC à 36 semaines d’APM et les issues combinées de décès et de MPC à 36 semaines (RR 0,72, 95 % IC 0,51 à 0,94), sans compter qu’il diminuait les échecs d’extubation dans les sept jours et le nombre de nourrissons obtenant leur congé sous oxygénothérapie. Certains effets indésirables à court terme, y compris l’hyperglycémie et l’hypertension, ont été signalés chez les bébés traités, de même qu’une plus forte incidence de myocardiopathie hypertrophique et de grave rétinopathie de la prématurité dans le groupe de nourrissons traités à la dexaméthasone. L’incidence de cécité n’a pas augmenté. Des données de suivi tirées de 11 études englobant 777 nourrissons n’ont révélé aucune différence pour ce qui est des incapacités neurosensorielles majeures, de l’infirmité motrice cérébrale ou du taux combiné de décès et d’infirmité motrice cérébrale (RR 0,98, 95 % IC 0,80 à 1,21). Dans quatre études (200 nourrissons), on a souligné une augmentation du taux d’examens neurologiques anormaux, mais l’importance de cette constatation n’est pas claire. Les auteurs ont commenté les limites de certaines études à long terme sur le plan de la qualité, parce que bon nombre ne possédaient pas les effectifs nécessaires pour déceler l’augmentation du taux d’issues neurodéveloppementales indésirables. De plus, bien des études étaient contaminées par l’utilisation d’un traitement ouvert aux stéroïdes au sein du groupe témoin. Puisque la prise tardive de dexaméthasone semblait avoir à la fois des effets bénéfiques et néfastes, il a été suggéré d’en limiter l’utilisation aux nourrissons qui ne pouvaient pas être sevrés du respirateur mécanique (qualité des preuves 1).

Une faible dose de dexaméthasone

La plupart des études sur le traitement à la dexaméthasone faisaient appel à des doses initiales de 0,5 mg/kg/jour à 1 mg/kg/jour, qu’on réduisait graduellement à zéro sur des périodes variées. L’essai aléatoire DART sur la dexaméthasone se fondait sur une dose initiale plus faible de 0,15 mg/kg/jour, réduite graduellement à zéro sur une période de dix jours, ce qui correspondait à une exposition cumulative de 0,89 mg/kg, et était comparé à un placebo.[16] Cette dose plus faible facilitait l’extubation et réduisait la durée de l’intubation chez les nourrissons dépendants du respirateur. Malheureusement, l’étude a dû prendre fin plus tôt que prévu en raison d’une participation à la baisse, et même s’il n’y avait pas de différence significative des décès ou des incapacités majeures au suivi, l’étude n’était pas assez dotée en effectifs pour qu’on puisse déceler les différences d’issues à long terme.[17] Plusieurs petits essais ont comparé de fortes doses à de faibles doses de dexaméthasone et n’ont pas démontré de différences significatives d’effets entre les doses.[18]-[20] Une méta-analyse d’essais aléatoires qui comparait les posologies cumulatives élevées et faibles de dexaméthasone ont conclu que les données étaient insuffisantes pour déterminer la posologie optimale de dexaméthasone.[21] Une analyse systématique conçue pour déterminer s’il était possible de modifier le taux de décès et de séquelles pulmonaires et neurodéveloppementales par des doses cumulatives de dexaméthasone a conclu que les doses plus élevées étaient plus efficaces pour réduire le risque de mortalité et de DPB, mais que les doses plus faibles ne s’associaient pas à une diminution des séquelles neurodéveloppementales.[22] Pour l’instant, les données sont insuffisantes pour démontrer l’innocuité de l’utilisation systématique de faibles doses de dexaméthasone.

Les nourrissons à haut risque de maladie pulmonaire chronique

Il a été démontré que l’oxygénodépendance à 36 semaines d’APM était l’un des trois prédicteurs indépendants d’issue neurodéveloppementale médiocre entre 18 et 24 mois.[9] Par conséquent, les cliniciens se sont demandé si l’administration postnatale de corticoïdes pouvait être justifiée, particulièrement chez les nourrissons dépendants du respirateur et à haut risque de MPC. Doyle et coll. ont effectué une métarégression de 14 études et découvert que plus le taux de MPC était élevé au sein du groupe témoin, plus la différence du taux de décès ou d’infirmité motrice cérébrale était faible entre le groupe témoin et le groupe traité à la dexaméthasone.[23] Si le taux de MPC était supérieur à 65 %, le traitement à la dexaméthasone semblait diminuer le taux de décès ou d’infirmité motrice cérébrale. Ainsi, la dexaméthasone pourrait être bénéfique aux nourrissons à très haut risque de MPC, mais cette assertion n’a pas encore fait l’objet d’essais cliniques (qualité des preuves 5).

L’hydrocortisone

L’hydrocortisone a été suggérée pour remplacer la dexaméthasone parce que c’est un glucocorticoïde moins puissant et que certains avancent qu’elle comporterait moins d’effets secondaires. De plus, outre ses actions anti-inflammatoires, l’hydrocortisone pourrait réduire le risque d’insuffisance surrénalienne que subissent certains prématurés et ainsi diminuer l’incidence de MPC. Plusieurs essais cliniques ont porté sur le rôle de l’hydrocortisone dans la prévention de la MPC, lesquels sont résumés dans une analyse systématique qui incluait huit essais auprès d’un total de 880 nourrissons.[24] Dans toutes les études, le traitement à l’hydrocortisone a été amorcé pendant la première semaine de vie. L’essai initial portait sur une forte dose d’hydrocortisone (15 mg/kg) administrée seulement deux fois, tandis que dans les autres essais, on recourait à des doses initiales de 1 mg/kg/jour à 2 mg/kg/jour pendant cinq à 15 jours. Dans deux essais, on visait d’abord à prendre en charge l’hypotension plutôt qu’à prévenir ou à traiter la MPC. Deux essais ont dû être abandonnés prématurément en raison d’une incidence plus élevée de perforation gastro-intestinale au sein du groupe traité.[25][26] Dans l’ensemble, la thérapie à l’hydrocortisone ne réduisait pas le taux de mortalité, les besoins en oxygène à 36 semaines d’APM, l’issue combinée de décès et de MPC, le pourcentage de survivants recevant leur congé à domicile sous oxygénothérapie ou le taux d’échec à extuber. Les données de suivi de cinq études n’ont révélé aucune différence significative du taux d’infirmité motrice cérébrale ou de mortalité et d’infirmité motrice cérébrale combinée entre l’hydrocortisone et un placebo.

Aucun essai aléatoire n’a porté sur les effets de l’hydrocortisone administrée après la première semaine de vie ou utilisée pour traiter les nourrissons ayant une dépendance prolongée au respirateur. Une étude de cohorte rétrospective a comparé à un groupe de nourrissons en meilleure santé qui ne prenaient pas d’hydrocortisone des nourrissons qui avaient besoin de ventilation assistée et d’oxygène à une ou deux semaines de vie et avaient reçu de l’hydrocortisone.[27] Les nourrissons traités à l’hydrocortisone ont présenté des besoins décroissants en oxygène et ont pu être sevrés du respirateur. Au bout de sept jours de traitement, on ne remarquait pas de différence entre les deux groupes pour ce qui est des besoins en oxygène. Au suivi, il n’y avait pas différences sur le plan de la circonférence crânienne, des issues neurologiques, du développement psychomoteur ou des résultats scolaires. L’imagerie par résonance magnétique effectuée à l’âge de huit ans auprès d’une cohorte similaire de nourrissons traités à l’hydrocortisone a révélé que même si, dans l’ensemble, les enfants nés prématurés présentaient un volume de matière grise considérablement plus faible que celui des enfants nés à terme, on ne constatait aucune différence du volume intracrânien et du volume de matière grise ou de matière blanche entre les enfants qui avaient et n’avaient pas reçu d’hydrocortisone pour traiter la MPC.[28] Par ailleurs, on ne remarquait aucune différence sur le plan des issues neurocognitives, évaluées au moyen des échelles d’intelligence de Wechsler pour les enfants.

Dans l’ensemble, même si l’hydrocortisone peut être une solution prometteuse pour remplacer la dexaméthasone dans le traitement des bébés ayant une MPC ou une dépendance prolongée au respirateur, aucune donnée probante n’en révèle l’efficacité ou l’innocuité pour l’instant.

Les corticoïdes en aérosol

L’absorption systémique des corticoïdes en aérosol est moins importante que celle des corticoïdes systémiques, et leur utilisation est proposée comme stratégie pour réduire au minimum les effets indésirables à court et à long terme des corticoïdes systémiques. Une méta-analyse menée par V Shah et coll., mise à jour en 2007, a abordé les répercussions d’une corticothérapie en aérosol entreprise pendant les deux premières semaines de vie chez les nouveau-nés prématurés sous respirateur pour prévenir la MPC et a conclu que rien n’en démontrait la diminution.[29] Les sept essais ont porté sur une variété de corticoïdes en aérosol (béclométhasone, fluticasone, budésonide, flunisolide) pendant environ deux à quatre semaines. Par rapport au placebo, on ne remarquait aucune différence sur le plan de la MPC à 36 semaines d’APM, des décès à 36 semaines d’APM, des décès ou de la MPC à 36 semaines, ainsi que pour ce qui est des effets secondaires, y compris l’hyperglycémie, l’hypertension et l’infection.

Les corticoïdes en aérosol ont également été utilisés pour traiter les nourrissons qui demeurent dépendants à l’oxygène ou au respirateur. Dans le cadre d’une méta-analyse, S Shah [30] a examiné l’effet des corticoïdes en aérosol par rapport aux corticoïdes systémiques administrés aux nouveau-nés prématurés dépendants du respirateur. Ni le budésonide en aérosol ni le béclométhasone en aérosol n’étaient plus efficaces que la dexaméthasone pour réduire les décès, la MPC ou les deux combinés à 36 semaines d’APM. Il n’y avait pas de différences quant à la durée sous respirateur mécanique ou aux effets secondaires. De même, deux essais qui comparaient les corticoïdes en aérosol aux corticoïdes systémiques chez des nourrissons dépendants à l’oxygène mais pas au respirateur,[31][32] n’ont pu révéler de différence significative sur le plan des issues respiratoires à long terme, même si l’étude de Dimitriou indiquait que les corticoïdes systémiques agissaient plus rapidement et que l’étude de Nicholl déclarait une meilleure croissance après la prise de corticoïdes en aérosol. Les corticoïdes en aérosol améliorent probablement la mécanique pulmonaire à court terme,[33] mais leur effet sur les médiateurs inflammatoires n’est pas uniforme.[34][35] Aucun essai ne compare les corticoïdes en aérosol à un placebo pour le traitement de la MPC, et aucune étude systématique de suivi ne se penche sur les nourrissons qui ont reçu des corticoïdes en aérosol.

Peu de données probantes appuient l’utilisation systématique de corticoïdes en aérosol pour prévenir ou traiter la MPC (qualité des preuves 1). Les corticoïdes en aérosol ne semblent pas offrir des avantages importants par rapport aux corticoïdes systémiques pour traiter les nourrissons qui demeurent dépendants au respirateur (qualité des preuves 1).

L’insuffisance surrénalienne

Les nourrissons prématurés peuvent présenter une insuffisance surrénalienne relative.[36] Un traitement postnatal aux corticoïdes peut supprimer l’axe hypothalamique-pituitaire-surrénalien et exacerber davantage cette insuffisance surrénalienne. Même si une étude a indiqué qu’un traitement de 14 jours à de faibles doses de dexaméthasone ne supprimait pas la réponse à la stimulation ACTH par rapport à un placebo, les prématurés à l’étude étaient relativement stables.[37] Les cliniciens devraient connaître la possibilité de suppression surrénalienne chez les nourrissons traités aux corticoïdes, notamment si le nourrisson subit un stress pendant une chirurgie, une septicémie ou une entérocolite nécrosante.

Recommandations

D’après les données probantes disponibles :

  1. L’administration postnatale de corticoïdes, qu’il s’agisse de dexaméthasone, d’hydrocortisone ou de corticoïdes en aérosol, n’est pas recommandée pour prévenir la MPC pendant les sept premiers jours de vie (recommandation de catégorie A).
  2. L’administration de fortes doses de dexaméthasone (0,5 mg/kg/jour) n’est pas recommandée pour prévenir ou traiter la MPC (recommandation de catégorie A).
  3. L’utilisation systématique de faibles doses de dexaméthasone (0,15 mg/kg/jour à 0,2 mg/kg/jour) n’est pas recommandée pour tous les nourrissons qui ont besoin de ventilation assistée après sept jours de vie pour prévenir ou traiter la MPC (recommandation de catégorie A).
  4. L’hydrocortisone n’est pas recommandée pour traiter la MPC (recommandation de catégorie A).
  5. L’utilisation systématique de corticoïdes en aérosol n’est pas recommandée pour prévenir la MPC (recommandation de catégorie A).
  6. On ne sait pas si les avantages d’un traitement tardif à la dexaméthasone surpassent ses effets indésirables chez les nourrissons à haut risque de MPC ou qui présentent une dépendance prolongée au respirateur. Si, après avoir obtenu le consentement parental, les cliniciens décident de traiter un enfant dépendant du respirateur, vulnérable à une grave MPC ou atteint d’une grave MPC, ils devraient utiliser de faibles doses de dexaméthasone (dose initiale de 0,15 mg/kg/jour à 0,2 mg/kg/jour) réduites progressivement à zéro sur une courte période (sept à dix jours). On peut envisager une corticothérapie en aérosol au lieu de la dexaméthasone, mais on ne connaît pas la dose et la durée les plus efficaces pour le traitement (recommandation de catégorie C).
  7. Des essais aléatoires s’imposent pour étudier les posologies de faibles doses de dexaméthasone chez les nourrissons à haut risque de MPC ainsi que les répercussions des corticoïdes en aérosol pour la prise en charge des nourrissons ayant une MPC. Il est impératif de prévoir un suivi neurodéveloppemental à long terme dans le cadre de ces essais.

La qualité des recommandations se fonde sur le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs : www.canadiantaskforce.ca.

TABLEAU 1
Qualité des preuves
et catégories de recommandations

Qualité des preuves

Description

I

Données obtenues dans le cadre d’au moins un essai comparatif bien conçu randomisé

II-1

Données obtenues dans le cadre d’essais comparatif bien conçu, sans randomisation

II-2

Données obtenues dans le cadre d’études de cohortes ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche

II-3

Données comparatives de différents lieux et époques avec ou sans intervention; résultats spectaculaires d’études non comparatives

III

Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l’expérience clinique; études descriptives ou rapports de comités d’experts

Catégories de recommandations

Description

A

Il y a des preuves suffisantes pour recommander la mesure clinique préventive.

B

Il y a des preuves acceptables pour recommander la mesure clinique préventive.

C

Les preuves sont trop conflictuelles pour qu’on puisse recommander l’inclusion ou l’exclusion d’une mesure clinique préventive, mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

D

Il y a des preuves acceptables pour recommander d’exclure une mesure clinique préventive.

E

Il y a des preuves suffisantes pour recommander d’exclure une mesure clinique préventive.

F

Les preuves sont insuffisantes pour faire une recommandation, mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

Remerciements

Nous remercions tout particulièrement un ancien membre du comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la SCP, le docteur Haresh M. Kirpalani, qui a contribué à la rédaction de la présente révision.


COMITÉ D’ÉTUDE DU FOETUS ET DU NOUVEAU-NÉ DE LA SCP

Membres : Ann L Jefferies MD (présidente); Thierry Lacaze-Masmonteil MD; Leigh Anne Newhook MD (représentante du conseil); Abraham Peliowski MD; S Todd Sorokan MD; Richard Stanwick MD (ancien représentant du conseil); Hilary EA Whyte MB
Représentants : Michael S Dunn MD (ancien représentant, section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP); Sandra Dunn inf., Ph. D. (ancienne représentante, Canadian Perinatal Programs Coalition); Andrée Gagnon MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Robert Gagnon MD, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; Juan Andrés León MD, Agence de la santé publique du Canada; Eugene H Ng MD, section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP; Patricia A O’Flaherty M. Sc. inf., M. Éd., Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie; Lu-Ann Papile MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics; Robin K Whyte MD (ancien membre)
Auteure principale : Ann L Jefferies MD



Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 30 janvier 2017