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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Le Clostridium difficile dans les populations d’âge pédiatrique

Affichage : le 10 janvier 2014 | Reconduit :le 30 janvier 2017


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

Upton D Allen; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2014;19(1):49-54

Résumé

On a observé une augmentation de l’incidence d’infections par le Clostridium difficile chez les enfants hospitalisés des États-Unis. Le présent document de principes, qui s’adresse aux cliniciens qui s’occupent de nourrissons et d’enfants de la collectivité et en établissement, contient un résumé de l’information pertinente sur le rôle du C difficile dans la diarrhée infantile et propose des recommandations sur le diagnostic, la prévention et le traitement. On y traite des différences importantes des facteurs de risque et de la maladie entre les adultes et les enfants, de même que des thérapies émergentes. On ne connaît toujours pas la relation entre l’âge et la gravité de la maladie chez les enfants ayant une souche de C difficilei nouvellement émergente et plus résistante aux fluoroquinolones (nord-américain type 1 en champ pulsé [NAP1]). On y souligne l’importance de la gestion des antimicrobiens à titre de stratégie préventive. Le présent document de principes remplace celui qui a été publié par la Société canadienne de pédiatrie sur le C difficile en 2000.

Mots-clés : CDI; Colitis; Diarrhea; Immunocompromise; Megacolon; Metronidazole; NAP1; Vancomycin

L’épidémiologie et les facteurs de risque

Le Clostridium difficile est une bactérie qui produit des spores et qu’on trouve dans la terre, les milieux hospitaliers, les milieux de garde et les centres d’hébergement pour personnes âgées.[1][2] Le principal mode de transmission est la propagation de personne à personne par voie oro-fécale, les établissements de santé représentant un milieu d’infection particulièrement courant et problématique. Les spores sont surtout transférées aux patients par les mains de membres du personnel soignant qui ont touché une surface ou un objet contaminé. Les nourrissons et les enfants sont beaucoup plus susceptibles que les adultes d’être porteurs asymptomatiques du C difficile dans leur tube digestif.[3] On estime que de 15 % à 63 % des nouveau-nés, de 3 % à 33 % des nourrissons et des tout-petits de moins de deux ans et jusqu’à 8,3 % des enfants de plus de deux ans sont porteurs asymptomatiques.[4] Il est rare que les nourrissons et les jeunes enfants présentent des symptômes, probablement en raison de l’immaturité de leurs récepteurs de surface pour les toxines de ces microbes et parce qu’ils sont protégés par les anticorps maternels acquis par voie transplacentaire ou dans le lait maternel.[5]

La période d’incubation entre l’exposition et l’apparition de l’infection symptomatique à C difficile (ICD) correspond à une médiane de deux à trois jours.[6]-[9] La plupart des patients adultes ayant une ICD ont des antécédents de thérapie aux antibiotiques ou aux antinéoplasiques.[10]

Aux États-Unis, on a observé une augmentation de l’incidence d’ICD chez les enfants hospitalisés.[11][12] La durée de l’hospitalisation, l’âge plus avancé[13] et l’exposition à de multiples catégories d’antibiotiques sont des facteurs de risque d’ICD en pédiatrie. [14] Chez les enfants ayant une maladie grave, les complications sont peu fréquentes. Le taux d’infection récurrente est similaire à celui déclaré chez les adultes (environ 25 %).[14]

Pratiquement tous les antimicrobiens utilisés chez les humains s’associent à une ICD, y compris ceux administrés en prophylaxie chirurgicale.[15] Il est postulé que le risque relatif d’une association entre un traitement par un antimicrobien donné et l’ICD dépend de la prévalence locale de souches hautement résistantes aux antimicrobiens utilisés. Ces agents accroissent le risque d’ICD en supprimant la croissance de la flore microbienne susceptible.[16]

La chimiothérapie s’associe à une augmentation du risque d’ICD, peut-être à cause des propriétés antimicrobiennes des agents chimiothérapeutiques, des effets de l’immunosuppression et de la neutropénie et des changements de la muqueuse intestinale. Dans une étude en pédiatrie, les diagnostics comorbides associés à l’ICD incluaient les maladies inflammatoires de l’intestin et d’autres maladies associées à l’immunosuppression ou à l’administration d’antibiotiques.[11] D’après l’importance du C difficile chez les adultes infectés par le VIH aux États-Unis, l’immunosuppression sous-jacente contribue probablement à l’augmentation du risque d’ICD.[17]

La réponse immunitaire humorale a une grande influence sur le risque d’ICD, comme le démontre le risque quatre fois plus élevé d’ICD chez les patients qui sont nouvellement infectés par le VIH ou n’ont pas d’immunité au C difficile.[18][19] L’hypogammaglobulinémie s’associe à un risque accru d’ICD.[20][21] Les anticorps formés après une exposition antérieure confèrent une certaine protection. Parmi les autres facteurs de risque, soulignons la chirurgie gastro-intestinale[22] ou la manipulation du tube digestif, y compris l’alimentation par sonde.[23] Certaines études laissent croire à une association entre l’utilisation de médicaments antiacides, principalement les inhibiteurs de la pompe à protons, et d’ICD,[24]-[28] tandis que d’autres laissent supposer que l’association existe simplement parce que les patients présentant des facteurs de risque classiques d’ICD[29]-[31] recevront des médicaments antiacides. Dans une étude réalisée chez des patients d’âge pédiatrique, les antagonistes des récepteurs H2 s’associaient à une diminution de la colonisation par le C difficile.[32]

Une souche auparavant peu courante de C difficile (nord-américain type 1 en champ pulsé [NAP1]; actuellement désignée NAP1/B1/027) a récemment émergé, comportant des variations dans les gènes de toxines et une tendance à résister aux quinolones.[33] Désormais, la souche est largement répandue dans plusieurs régions du monde, y compris le Canada.[34]-[41] Les éclosions et les cas de maladie sévère ont surtout été déclarés chez les adultes, mais des maladies sont également signalées à l’âge pédiatrique.[42]-[44] Dans une étude canadienne, des patients de 60 à 90 ans infectés par le NAP1/B1/027 étaient environ deux fois plus susceptibles de mourir ou de présenter une issue grave liée à l’ICD que ceux qui avaient été infectés par une ICD de souche non NAP1/B1/027.[45] On ignore s’il existe un lien entre l’âge et la gravité de la maladie chez les enfants atteints de cette souche.

De récents rapports ont ébranlé la croyance selon laquelle le C difficile est moins pathogène chez les nourrissons et les jeunes enfants.[12][46] Dans une étude, 26 % des maladies pédiatriques traitées comme s’il s’agissait d’une ICD se sont manifestés chez des enfants de moins d’un an, et 5 % de tous les cas, chez des nourrissons de moins d’un mois. Il est postulé que cette constatation peut s’expliquer en partie par l’émergence de la souche NAP1. Si de telles souches s’associent à une plus grande pathogénicité par rapport aux autres souches que la souche NAP1, la très petite minorité de nourrissons qui contractent une maladie liée au C difficile peut être plus susceptible d’être dépistée sur le plan clinique. Cependant, cette relation n’est pas clairement établie, et des recherches supplémentaires s’imposent.

La physiopathologie

D’importantes caractéristiques physiopathologiques du C difficile incluent la résistance des spores à la chaleur (favorisant une persistance environnementale), leur résistance aux acides et la production de toxine. Leur acido-résistance permet aux spores de traverser rapidement l’estomac et de germer dans l’intestin grêle à l’exposition aux acides biliaires.[47] Les souches pathogènes de C difficile produisent deux toxines distinctes : la toxine A, une entérotoxine, et la toxine B, une cytotoxine. Toutes deux sont des protéines à haut poids moléculaire capables de se lier à des récepteurs précis des cellules muqueuses intestinales. La toxine A peut perturber la fonction neuronale et provoquer une libération aberrante de calcium.[1][2][5] La toxine B agit sur les leucocytes en modifiant la chimiotaxie des neutrophiles, l’activation des macrophages et des mastocytes, de même que la libération de médiateurs inflammatoires.[1][2][5] L’activité des toxines dans l’intestin provoque une sécrétion des liquides, des dommages muqueux et une inflammation interstitielle.[1][2][5]

La présentation clinique des maladies attribuées au C difficile

La présence de C difficile producteur de toxines dans les selles s’associe à un vaste spectre de manifestations gastro-intestinales, passant du portage asymptomatique à la colite pseudomembraneuse. Le taux élevé de porteurs asymptomatiques chez les nourrissons et les jeunes enfants rend le diagnostic de maladie liée au C difficile particulièrement complexe dans ce groupe d’âge.

Les definitions

La définition de cas d’ICD inclut la présence de symptômes (en général la diarrhée) et un résultat de coproculture positif aux toxines du C difficile ou un examen coloscopique démontrant la présence d’une colite pseudomembraneuse.[6] Les diarrhées aqueuses constituent la manifestation la plus fréquente d’ICD chez les enfants. Puisque les toxines produites par le C difficile peuvent causer une sécrétion de fluides des cellules intestinales, une diarrhée aqueuse peut en résulter. Cependant, puisque l’organisme est si souvent présent chez les enfants non symptomatiques, il est difficile de démontrer que le C difficile est responsable de ce syndrome, qui est souvent bénin.

La maladie symptomatique peut être bénigne, modérée ou grave. Il faut faire preuve de jugement clinique pour évaluer la gravité et orienter le traitement (tableau 1), mais une maladie bénigne à modérée se caractérise généralement par une diarrhée aqueuse, une fièvre peu élevée et des douleurs abdominales bénignes.[48] D’ordinaire, une maladie bénigne se manifeste par des diarrhées aqueuses sans toxicité systémique et par moins de quatre selles anormales par jour.[49] En général, la maladie modérée provoque au moins quatre selles anormales par jour, sans toxicité systémique (malgré la présence possible de douleurs abdominales légères et d’une fièvre peu élevée). Une maladie grave s’associe à des manifestations de toxicité systémique (p. ex., forte fièvre, frissons). Elle peut être compliquée par une hypotension, un choc, un iléus péritonéal ou un mégacôlon toxique. À; cet égard, le C difficile est une cause bien établie de colite pseudomembraneuse. Les manifestations caractéristiques incluent une diarrhée de plus en plus grave, des douleurs abdominales, de la fièvre, une leucocytose, une toxicité systémique et des selles contenant du sang, du mucus et des leucocytes. Le mégacôlon toxique est la manifestation la plus grave de la colite pseudomembraneuse, qui peut se compliquer d’une perforation intestinale. La maladie grave ou fatale est rare chez les enfants, mais les complications sont plus susceptibles de se présenter chez des enfants neutropéniques atteints d’un cancer hématologique ou ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques,[48] chez des nourrissons ayant la maladie de Hirschsprung et des patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin.

TABLEAU 1
Le traitement des infections par le Clostridium difficile

Scénario clinique

Manifestations cliniques connexes*

Traitement recommandé

Maladie bénigne

Diarrhée aqueuse sans toxicité systémique, généralement moins de 4 selles anormales par jour

Arrêter l’antibiotique précipitant; suivi pertinent et réévaluation

Épisode initial, modéré ou bénin, ne répondant pas à l’arrêt de l’antibiotique précipitant

Maladie modérée, généralement 4 selles anormales ou plus par jour; pas de toxicité systémique

Métronidazole, 30 mg/kg/jour répartis en 4 doses orales pendant 10 à 14 jours; maximum de 2 g/jour

Épisode initial, grave

Manifestations de toxicité systémique (p. ex., fièvre élevée, frissons)

Vancomycine, 40 mg/kg/jour répartis en 4 doses orales pendant 10 à 14 jours; maximum de 125 mg par voie orale 4 fois par jour

Épisode initial, grave, avec complication

Manifestations de toxicité systémique et de colite sévère, y compris hypotension, choc, iléus, péritonite ou mégacôlon

Vancomycine, 40 mg/kg/jour répartis en 4 doses orales ou par sonde nasogastrique, plus métronidazole par voie intraveineuse, 30 mg/kg/jour répartis en 4 doses pendant 10 à 14 jours. En cas d’iléus complet, envisager d’ajouter une instillation de vancomycine par voie rectale; maximum de 2 g/jour

Première récurrence

Reprendre la posologie utilisée pour un premier épisode

Deuxième récurrence

Vancomycine selon une posologie régressive ou pulsée†

*Les manifestations cliniques connexes se fondent sur l’avis d’experts en l’absence d’indicateurs de gravité de la maladie validés de manière prospective chez les nourrissons et les enfants; †Vancomycine, 40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours (10 mg/kg/dose, maximum de 125 mg/dose), puis 10 mg/kg/dose deux fois par jour pendant une semaine, puis 10 mg/kg/dose une fois par jour pendant une semaine, puis 10 mg/kg/dose tous les deux ou trois jours pendant deux à huit semaines. Adapté de la référence [6]

Le diagnostic de laboratoire

Le diagnostic définitif de maladie à C difficile ne peut être posé qu’une fois la(les) toxine(s) identifiée(s). Cependant, il est également important de souligner que les enfants peuvent être des porteurs asymptomatiques de souches productrices de toxines. En général, il est recommandé que le test de dépistage du C difficile ou de ses toxines ne soit effectué que sur des selles diarrhéiques, à moins de présomption d’iléus causé par le C difficile.[6] La culture bactérienne est la référence des autres formes de tests, mais elle n’est pas pratique sur le plan clinique pour dépister l’ICD, en raison de son délai d’exécution trop long. De plus, tandis que la sensibilité globale de la culture s’élève à environ 95 %,[50] sa spécificité est faible.

Les techniques des tests de laboratoire ont récemment été examinées, et la Society for Healthcare Epidemiology of America ainsi que l’Infectious Diseases Society of America ont formulé des recommandations.[6] Les tests diagnostiques souvent utilisés sont :

  • la méthode immunoenzymatique (EIA) mettant en évidence la glutamate déshydrogénase (GDH), présente dans presque toutes les souches de C difficile, y compris celles qui ne produisent pas de toxines;
  • la méthode EIA pour les toxines A et B;
  • la technique de mise en évidence de l’effet cytotoxique, qui démontre généralement la cytotoxicité des selles sur des cellules fibroblastiques de prépuce humain.

Jusqu’à récemment, c’est la méthode EIA qui était le principal test de dépistage, mais elle est limitée par son absence de sensibilité, tandis que la méthode cytotoxique est fastidieuse et coûteuse. Une méthode en deux étapes a été proposée, démontrant d’abord la présence de GDH,[51][52] suivie de la méthode EIA ou, de préférence, du test de cytotoxicité pour confirmer la présence de cytotoxines sur les selles positives à la GDH. Le test de réaction en chaîne de la polymérase est rapide, sensible et spécifique, et il semble prometteur pour résoudre les limites des tests actuels.[53][54] Toutefois, les méthodologies et les trousses utilisées dans les divers laboratoires du Canada comportent des variations importantes. Le test de réaction en chaîne de la polymérase est de plus en plus utilisé, mais une évaluation plus approfondie de son utilité dans diverses conditions s’impose.

La prévention de l’ICD

Une analyse détaillée des stratégies pour prévenir l’ICD dépasse la portée du présent document de principes, et les protocoles actuels ont été résumés ailleurs.[6][55] En 2010, la Society for Healthcare Epidemiology of America et l’Infectious Diseases Society of America ont publié des lignes directrices sur le contrôle des infections et les mesures de prévention,[6] qui peuvent être consultées à l’adresse www.cdc.gov/HAI/pdfs/cdiff/Cohen-IDSA-SHEA-CDI-guidelines-2010.pdf. Les stratégies de prévention et de contrôle de l’infection sont importantes pour éviter que l’ICD se propage.

Ces stratégies comprennent, sans s’y limiter :

  • une hygiène des mains irréprochable.
  • le dépistage et le retrait des sources de C difficile dans l’environnement, et le recours à des produits de nettoyage renfermant des dérivés du chlore ou d’autres sporicides pour éliminer la contamination environnementale aux endroits associés à une augmentation du taux ou des éclosions d’ICD. Les produits d’hygiène pour les mains à base d’alcool ne tuent pas les spores du C difficile.
  • les précautions de contact pendant la durée des symptômes (jusqu’à 48 heures après la fin des diarrhées).
  • le recours à des chambres individuelles ou à un regroupement en cohortes. Il ne faut pas procéder à un nouveau test de dépistage des selles une fois les symptômes résorbés. La décision d’isoler les patients doit se fonder sur les seuls symptômes, car les selles demeurent souvent positives aux toxines, en dépit d’un traitement efficace.

Plusieurs facteurs contribuent au risque d’ICD, mais on ne soulignera jamais assez l’importance de la pression antibiotique. L’adoption d’initiatives de gestion des antimicrobiens dans les établissements est considérée comme une étape essentielle pour réduire le risque d’ICD.[6]

D’après des données récentes tirées de méta-analyses, les probiotiques pourraient être utiles pour prévenir l’ICD.[56]-[58] Cependant, d’autres recherches s’imposent pour définir ceux qui fonctionnent le mieux et auprès de quels groupes de patients, y compris les enfants.[59]

Le traitement

La plupart des données sur les approches thérapeutiques de l’ICD sont dérivées d’études sur les populations adultes et sont extrapolées pour les enfants. Cependant, les différences considérables entre l’ICD chez les nourrissons et les jeunes enfants et celle chez les adultes en limitent l’intérêt.

La fréquence élevée de C difficile et de ses toxines dans le tube digestif des nourrissons et des enfants en bonne santé complique le diagnostic de C difficile chez l’enfant ayant des selles aqueuses (non sanglantes) bénignes à modérées positives aux toxines. Dans bien des cas, la maladie se résorbe sans traitement spécifique. Même si on décide de traiter le C difficile, les cliniciens doivent tenir compte de la présence éventuelle d’un autre pathogène entéral. Dans tous les cas de diarrhée associée aux antibiotiques, il faut immédiatement arrêter d’utiliser le produit fautif, dans la mesure du possible. Dans les situations où on ne peut pas arrêter le traitement antibiotique (p. ex., traitement d’une endocardite infectieuse), on peut envisager d’utiliser un antibiotique qui est moins associé à l’ICD ou une autre catégorie d’antibiotique, si cette solution est possible sans compromettre le traitement. Une étude a indiqué que le retrait de la pression antibiotique dans la flore intestinale assurait la guérison de l’ICD chez 15 % à 25 % des patients immunocompétents.[60]

Chez les patients atteints d’une diarrhée modérée à grave et ayant la toxine du C difficile, un traitement spécifique est indiqué. Il faut amorcer le traitement auprès des personnes ayant une ICD grave ou compliquée dès qu’on craint le diagnostic plutôt que d’attendre la confirmation en laboratoire. Le métronidazole (administré par voie orale) est le traitement de choix dans la plupart des cas de colite à C difficile chez les enfants (tableau 1). Chez les adultes, la vancomycine par voie orale est l’agent de choix pour traiter la colite à C difficile sévère.[6] Dans les cas les plus graves, on peut combiner cet agent (administré par voie orale, ou par voie rectale en cas d’iléus) au métronidazole (qui peut être administré par voie intraveineuse, car la circulation entérohépatique dépose une partie du médicament dans l’intestin).[6] La vancomycine par voie intraveineuse n’est pas efficace pour traiter l’ICD. Une colectomie peut s’imposer dans les cas réfractaires.

Le traitement ne permet pas d’éradiquer le C difficile ou la toxine contenue dans les selles. S’ils sont testés, les patients asymptomatiques ne devraient pas être traités de nouveau simplement parce que la coproculture est positive.

Les agents précédents s’associent à un taux de récurrence clinique de 15 % à 35 %.[61] Ces récurrences ne sont pas attribuables à la pharmacorésistance et, en général, la posologie initiale suscitera une résolution rapide lors de la première récurrence. Le risque de deuxième récurrence ne semble pas lié au médicament sélectionné (vancomycine ou métronidazole) pour traiter une première récurrence. Il faudra peut-être reprendre le traitement à répétition chez certains patients. Le traitement au métronidazole n’est pas recommandé pour un usage chronique et prolongé en raison des préoccupations théoriques relatives à leur neurotoxicité.[62]

Pour traiter la deuxième récurrence ou des récurrences subséquentes d’ICD, on privilégie généralement une posologie régressive ou la posologie pulsée à la vancomycine par voie orale. L’un des traitements régressifs s’établit comme suit : après avoir administré la dose quotidienne habituelle de vancomycine pendant dix à 14 jours, on continue d’administrer la même quantité de milligrammes par dose, mais deux fois par jour pendant une semaine, puis une fois par jour pendant une semaine, et enfin tous les deux ou trois jours pendant deux à huit semaines. On cherche ainsi à garder le contrôle sur les formes végétatives du C difficile, tout en permettant le rétablissement d’une flore normale.

Il est difficile de guérir les cas réfractaires et les multiples récurrences. On conseille alors de consulter des personnes expérimentées dans ce type de traitement. Des agents expérimentaux ont eu divers degrés de succès. Certains (cholestyramine, colestipol et autres résines échangeuses d’anions) lient la vancomycine et peuvent rendre le médicament inefficace s’il est utilisé de manière concomitante.[6] La rifaximine semble prometteuse, mais elle est liée au risque d’apparition d’une résistance pendant le traitement.[63][64] La rifaximine n’est pas offerte au Canada, mais la rifampine l’est et aurait peut-être une certaine efficacité. Selon une étude aléatoire chez les adultes, l’utilisation de Saccharomyces boulardii par voie orale conjuguée à de la vancomycine ou à du métronidazole par voie orale réduit le nombre de récurrences, mais n’a pas d’effets bénéfiques sur l’épisode initial.[65] La Société canadienne de pédiatrie a déterminé que, même s’il n’y a actuellement pas de preuves pour étayer l’utilisation des probiotiques dans le traitement du C difficile chez les enfants ou les adultes, les probiotiques pourraient contribuer à prévenir les rechutes chez les patients ayant des ICD récurrentes.[59] Cependant, même si on pense que le risque est faible, l’utilisation de S boulardii s’associe parfois à une fongémie chez les patients immunodéprimés et chez ceux porteurs d’un cathéter veineux central.[66]

La téicoplanine, probablement aussi efficace que la vancomycine,[67] la bacitracine et l’acide fusidique font partie des autres agents utilisés pour traiter l’ICD. Il a été démontré que les deux derniers sont moins efficaces et s’associent à un plus fort taux de récurrences que la vancomycine et le métronidazole.[68][69] La fidaxomicine est désormais homologuée au Canada pour les personnes de 18 ans et plus. Elle coûte cher, mais elle n’est pas inférieure à la vancomycine pour le traitement initial de l’ICD et s’associe à un plus faible taux de récurrence en présence de souches non NAP1.[70][71] Parmi les autres agents thérapeutiques expérimentaux, soulignons le nitazoxanide, le tinidazole, les immunoglobulines par voie intraveineuse et la transplantation fécale.[6] Cette dernière approche a été utilisée avec succès dans une série de cas de patients adultes[72][73] et dans un essai aléatoire.[74] On a également rendu compte de son utilisation en pédiatrie.[75] Dans le cadre d’un récent essai aléatoire, une infusion d’excréments de donneur dans le duodénum se révélait plus efficace que le traitement standard à la vancomycine pour traiter l’ICD.[74] D’après une récente étude de validation, une mixture de substitution des selles contenant de multiples espèces de bactéries se révélait prometteuse pour traiter la colite à C difficile antibiorésistante.[76] Il faudra mener d’autres recherches sur ces approches thérapeutiques. L’ICD fait aussi l’objet d’essais vaccinaux en Europe et en Amérique du Nord.[77]-[79]

Recommandations

Le diagnostic

  • Il faut envisager une colite à C difficile chez les patients qui reçoivent ou ont reçu des antibiotiques dans les 12 semaines précédentes et qui présentent les signes suivants : diarrhée sanglante accompagnée ou non de toxicité systémique, fièvre et douleur abdominale.
  • Il faut envisager une diarrhée associée au C difficile chez les patients immunodéprimés qui reçoivent ou ont reçu des antibiotiques ou une chimiothérapie au cours des 12 semaines précédentes et qui ont une maladie diarrhéique (aqueuse ou sanglante).
  • La diarrhée associée au C difficile ne devrait être diagnostiquée que si on décèle la toxine dans les selles. Une culture bactérienne positive au C difficile ne constitue pas une preuve suffisante pour soutenir un diagnostic d’ICD chez les patients symptomatiques.
  • La recherche de C difficile et de ses toxines dans les selles n’est pas recommandée chez les patients asymptomatiques ou chez ceux dont les symptômes sont résolus, car un test positif n’a pas de signification sur le plan clinique.
  • Une maladie diarrhéique chez un nourrisson de moins d’un an auparavant en santé n’est probablement pas attribuable au C difficile. Chez ces nourrissons, le dépistage systématique du C difficile n’est pas recommandé.

La prevention

  • Outre les mesures recommandées de contrôle et de prévention des infections,[6][49] la Société canadienne de pédiatrie appuie pleinement la mise en œuvre des initiatives de gestion des agents antimicrobiens dans tous les hôpitaux, dans le cadre des stratégies pour prévenir la transmission de l’ICD.

Le traitement

Les thérapies de première ligne

Épisode initial

  • Maladie bénigne. Les enfants ayant une diarrhée bénigne associée au C difficile n’ont pas besoin de prendre d’antibiotiques. Si la maladie est précipitée par les antibiotiques, il faut arrêter de les administrer, dans la mesure du possible. Il faut informer les parents de consulter si les symptômes s’aggravent ou si l’état de l’enfant ne s’est pas amélioré au bout de 48 heures.
  • Maladie modérée. Le métronidazole par voie orale (30 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 2 g/jour) est le traitement de choix des épisodes initiaux des cas modérés de colite à C difficile (en plus d’arrêter d’utiliser l’antibiotique responsable, dans la mesure du possible).
  • Maladie grave. La vancomycine par voie orale (40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 500 mg/jour) est le traitement de choix de la colite à C difficile grave sans complication (en plus d’arrêter d’utiliser l’antibiotique jugé fautif, dans la mesure du possible).
  • Traiter l’ICD grave et complexe (en cas d’iléus, de mégacôlon, de choc et d’hypotension) à l’aide de vancomycine (par voie orale, ou rectale en cas d’iléus;
    40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 500 mg/jour) et de métronidazole par voie intraveineuse (30 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours; maximum de 2 g/jour).

Première recurrence

  • Lors de la première récurrence, on peut reprendre le traitement utilisé pour traiter les patients ayant un premier épisode de colite à C difficile.

Deuxième récurrence ou récurrences subséquentes

  • D’ordinaire, la deuxième récurrence ou les récurrences subséquentes devraient être traitées à la vancomycine, selon une posologie régressive ou une posologie pulsée. L’un des traitements régressifs acceptables s’établit comme suit :
    • 40 mg/kg/jour répartis en quatre doses pendant dix à 14 jours (10 mg/kg par dose, jusqu’à concurrence de 125 mg/kg par dose), puis
    • 10 mg/kg par dose deux fois par jour pendant une semaine, suivis de
    • 10 mg/kg par dose une fois par jour pendant une semaine, puis enfin
    • 10 mg/kg par dose tous les deux ou trois jours pendant deux à huit semaines.

Thérapies de deuxième ligne et thérapies expérimentales

  • En plus d’utiliser du métronidazole et de la vancomycine tel qu’il est indiqué ci-dessus, il faut envisager d’autres thérapies au cas par cas seulement, en consultation avec un spécialiste en infectiologie.

Remerciements

Le comité des soins aigus et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes.


COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION DE LA SCP

Membres : Robert Bortolussi (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD (ancienne membre); Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente); Marina I Salvadori MD (ancienne membre); Otto G Vanderkooi MD
Conseillère : Noni E MacDonald MD
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe de recherche canadien sur le sida chez les enfants; Michael Brady MD, comité des maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Agence de la santé publique du Canada; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de la vaccination (IMPACT); Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Auteur principal : Upton D Allen MD


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 30 janvier 2017