Point de pratique

Les antifongiques pour le traitement des infections fongiques systémiques chez les enfants

Affichage : le 1 novembre 2010 | Reconduit :le 28 février 2018

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Auteur(s) principal(aux)

UD Allen; Société canadienne de pédiatrie, Comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2010;15(9):609-15

Résumé

Le désoxycholate d’amphotéricine B (amphotéricine B classique) a toujours été la principale thérapie antifongique systémique. Les agents plus récents ont été mis au point pour occuper des créneaux spéciaux et pour faire concurrence à l’amphotéricine B classique grâce à des profils de toxicité plus favorables. Certains agents ont fait reculer l’amphotéricine B classique pour traiter des maladies fongiques précises. Par exemple, le voriconazole émerge comme traitement de choix contre l’aspergillose pulmonaire envahissante. Malgré tout, l’amphotéricine B classique demeure un agent utile pour traiter les infections fongiques en pédiatrie. Il faut connaître les caractéristiques des nouveaux agents étant donné le nombre croissant de patients traités à l’aide de ces médicaments. Il faut également orienter les efforts vers des recherches visant à obtenir des données pédia-triques dans les secteurs où on n’en possède pas. Les antifongiques décrits dans le présent commentaire sont surtout utilisés en monothérapie, parce qu’il n’existe pas de consensus uniforme sur la valeur d’une polythérapie, sauf dans des scénarios précis.

Mots-clés : Amphotericin B; Antifungal therapy; Echinocandins; Triazoles

Depuis 15 ans, on constate une importante augmentation du nombre d’antifongiques sur le marché. Les plus récents ont été moins évalués chez les enfants que chez les adultes [1]. Le présent aperçu offre un point de vue sur le désoxycholate d’amphotéricine B et sur les nouveaux antifongiques, de même que sur leur rôle dans la thérapie antifongique en pédiatrie.

Les products d’amphotéricine B

Les préparations, les doses et les profils de toxicité

Les produits d’amphotéricine B sont offerts par voie parentérale. Les nouvelles formulations d’amphotéricine B à base de lipides, plus récentes et plus coûteuses, sont de plus en plus utilisées en pratique clinique [2]-[7]. Les principales toxicités associées à l’amphotéricine B sont la néphrotoxicité et les événements liés aux perfusions (fièvres, frissons et rigor) [8]. Les produits à base de lipide sont moins néphrotoxiques et ont une efficacité comparable à celle de l’amphotéricine B classique (le désoxycholate d’amphotéricine B). La dose de ces agents, les indications et les concentrations dans les liquides organiques figurent au tableau 1.

Utilisation clinique en pédiatrie : L’amphotéricine B est un antifongique à large spectre (tableau 2). Les divers agents (produits d’amphotéricine B) ont une efficacité comparable, même si dans certains milieux cliniques, les produits lipidiques peuvent être avantageux parce qu’on peut utiliser des doses plus fortes par poids corporel unitaire tout en préservant la fonction rénale. Les produits à base de lipides sont généralement recommandés chez les patients réfractaires ou intolérants au désoxycholate d’amphotéricine B [9]. Les agents à base de lipides les plus accessibles pour un usage clinique sont le complexe lipidique d’amphotéricine B et l’amphotéricine B liposomique. Un troisième produit à base de lipides, la dispersion colloïdale d’amphotéricine B, s’associe à plus de fièvre et de frissons que l’amphotéricine classique [10].

Les triazoles

Les préparations, les doses et les profils de toxicité

Le fluconazole : Le fluconazole est un agent oral et parentéral. Il pénètre immédiatement dans les tissus en raison de son caractère peu lipophile et de sa liaison protéique limitée. Il est assimilable à environ 90 %. Ses concentrations urinaires dépassent plusieurs fois (de dix à 20 fois) ses concentrations sanguines [11][12]. Dans des cas rares mais graves, il peut s’associer à une hépatotoxicité. Les interactions médicamenteuses sont possibles, car le fluconazole est un inducteur de l’isoenzyme de cytochrome P450.

Utilisation clinique en pédiatrie : On recourt souvent au fluconazole, l’azole le plus utilisé en pédiatrie, pour traiter le Candida et les infections cryptococciques. Il est plus actif contre le Candida albicans que contre d’autres souches (p. ex., Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida krusei et Candida tropicalis). Il n’est pas actif contre les espèces d’Aspergillus ou d’autres moisissures. En prophylaxie, le fluconazole est utilisé chez les receveurs de cellules souches hématopoïétiques allogènes [13]. Des données émergent sur son rôle prophylactique chez les nouveau-nés très vulnérables à des candidoses envahissantes [14][15].

L’itraconazole : L’itraconazole est administré sous forme orale ou parentérale [16]. Les études pharmacocinétiques [17] des solutions orales d’itraconazole démontrent que les enfants de moins de cinq ans tendent à en conserver de plus faibles concentrations plasmatiques que les enfants plus âgés ou les adultes. L’intolérance gastro-intestinale, liée aux propriétés osmotiques porteuses de cyclodextrine, semble être la toxicité qui limite la posologie de la solution orale d’itraconazole [18]. Les effets indésirables courants incluent les douleurs abdominales, les vomissements, la diarrhée et les enzymes hépatiques élevés. Puisque l’itraconazole inhibe l’enzyme de cytochrome P450 3A4, les interactions médicamenteuses sont courantes.

Utilisation clinique en pédiatrie : L’itraconazole peut être avantageux en prophylaxie dans les situations où il est souhaitable de prévenir les infections à Candida et à Aspergillus (p. ex., receveurs de cellules souches hématopoïétiques) [19]. On l’utilise souvent en prophylaxie chez les greffés du poumon colonisés par l’Aspergillus [20]. Ce médicament est également utilisé de manière sélective en cas de graves infections à Aspergillus ou de thérapie de sevrage progressif.

Le voriconazole : Le voriconazole est offert en formulation orale ou parentérale. Il faut éviter la formulation intraveineuse chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée ou grave en raison du potentiel d’effets toxiques de l’accumulation du véhicule solvant. Les taux plasmatiques de voriconazole sont très variables selon les individus. Les enfants éliminent mieux le voriconazole que les adultes [21]. On n’a pas encore déterminé la dose pédiatrique équivalant en exposition médicamenteuse à la dose d’entretien habituelle pour les adultes de 4 mg/kg, deux fois par jour (bid). D’après les recommandations actuelles, pour traiter l’aspergillose envahissante, il faudrait administrer une dose pédiatrique de voriconazole de 8 mg/kg bid pendant une journée, puis l’abaisser à 7 mg/kg bid [22]. Les effets indésirables incluent les éruptions cutanées, des anomalies visuelles (photophobie et vision brouillée), des réactions de photosensibilité et des taux élevés de transaminase hépatique ou de bilirubine sérique [23[. En général, tous sont réversibles.

Utilisation clinique en pédiatrie : Le principal rôle du voriconazole consiste à traiter l’aspergillose envahissante, car ce médicament a émergé comme traitement de choix de l’aspergillose pulmonaire envahissante chez les enfants plus âgés et les adultes [24][25]. Ce produit peut également être utilisé pour traiter les infections systémiques à Candida, mais en pratique clinique, il faut d’abord envisager d’utiliser le fluconazole.

Le posaconazole : Cet agent est offert sous forme orale. C’est un triazole de deuxième génération dont la structure est similaire à celle de l’itraconazole [6][26]. Ce produit à large spectre est actif contre les espèces de Candida, les espèces d’Aspergillus et les zygomycètes, entre autres organismes fongiques (tableau 2).

Utilisation clinique en pédiatrie : L’expérience est limitée en pédiatrie [26]. En pratique clinique, ce produit est utilisé comme thérapie de rattrapage dans les situations où les antifongiques de première ligne ont échoué ou sont contre-indiqués en raison de la toxicité. Parmi les infections traitées, soulignons l’aspergillose envahissante et l’infection à zygomycètes. On l’utilise aussi en prophylaxie chez les receveurs de cellules souches hématopoïétiques et certains patients à haut risque atteints d’un cancer.

Le ravuconazole : Le ravuconazole est offert en formulations orale et intraveineuse. Sa structure est similaire à celles du fluconazole et du voriconazole, et sa demi-vie est d’environ 100 heures [6][27], ce qui en ferait le produit idéal comme thérapie de sevrage et traitement ambulatoire [28]. Il est actif contre les espèces de Candida, les espèces d’Aspergillus, le Cryptococcus neoformans, l’Histoplasma capsulatum et le Coccidioides immitis (tableau 2). Son profil d’innocuité semble similaire à celui du fluconazole.

Utilisation clinique en pédiatrie : On manque d’expérience quant à son utilisation en pédiatrie.

L’isavuconazole : L’isavuconazole est un nouveau triazole aux formulations orale et intraveineuse. Il est en cours d’essais cliniques de phase III chez les adultes [29]. C’est un agent à large spectre à l’activité in vitro contre la plupart des levures et des moisissures, y compris les souches de Candida résistantes au fluconazole, les espèces d’Aspergillus et, jusqu’à un certain degré, les zygomycètes [30].

Utilisation clinique en pédiatrie : On manque d’expérience quant à son utilisation en pédiatrie.

Les échinocandines

Le mécanisme d’action

Ces agents sont des inhibiteurs de la synthèse du glucan qui freinent spécifiquement la synthèse du bêta (1-3)-D-glucan, compromettant ainsi l’intégrité de la paroi des cellules fongiques. La synthèse du bêta (1-3)-D-glucan ne se produit pas dans les cellules humaines.

Les préparations, les doses et les profils de toxicité

Toutes les échinocandines sont offertes seulement sous forme parentérale. Jusqu’à présent, les toxicités graves causées par ces médicaments sont rares.

La caspofongine : La dose fondée sur la surface corporelle semble convenir mieux que la dose fondée sur le poids corporel; à 50 mg/m²/jour, la zone située sous la courbe après de multiples doses est similaire à celle des adultes qui en reçoivent 50 mg/jour. La zone située sous la courbe et les concentrations plasmatiques minimales étaient uniformes chez les enfants et les adolescents de deux à 17 ans. Cependant, les enfants plus jeunes ont tendance à présenter une meilleure clairance (et donc une demi-vie plus courte) de la capsofongine que les enfants plus âgés et les adultes [27].

Utilisation clinique en pédiatrie : La caspofongine est l’échinocandine la plus utilisée en pratique clinique [31]-[33]. Elle est efficace pour traiter les candidoses envahissantes et l’aspergillose. Elle a émergé comme agent efficace dans le traitement de l’aspergillose pulmonaire envahissante [25]. Dans certains centres, elle est largement utilisée comme traitement empirique des patients neutropéniques fébriles dont la fonction rénale est atteinte [33].

La micafongine : On observe une pharmacocinétique linéaire dans la marge posologique de 0,5 mg/kg/jour à 4,0 mg/kg/jour [34]. Chez les enfants de deux à huit ans, la clairance est supérieure à celle des patients plus âgés. Chez les prématurés de plus de 1 000 g, des doses uniques de micafongine pouvant atteindre 3,0 mg/kg étaient bien tolérées avec l’élimination de la demi-vie (8 h), la clairance du plasma total chez ces nourrissons n’étant pas similaire à celle déclarée chez les enfants plus âgés et les adultes. La demi-vie était de 5,5 heures chez les nouveau-nés prématurés de 500 g à 1 000 g [35].

Utilisation clinique en pédiatrie : La micafongine a été évaluée dans le cadre de plusieurs études pédiatriques. Les indications pour l’usage de la caspofongine s’appliquent [36]. C’est un agent efficace pour la prophylaxie fongique chez les receveurs de cellules souches hématopoïétiques [37].

L’anidulafongine : On possède peu de données sur cet agent intraveineux en pédiatrie. Il a la demi-vie la plus longue de toutes les échinocandines (environ 18 heures) et est administré une fois par jour. Les concentrations tissulaires les plus élevées se situent dans le poumon et le foie, suivies de la rate et des reins [38].

Utilisation clinique en pédiatrie : On manque d’expérience quant à son utilisation en pédiatrie.

Les antimétabolites – Le flucytosine

Les préparations, les doses et les profils de toxicité

Le flucytosine est offert sous forme d’agent oral. L’intolérance gastro-intestinale et la suppression de la moelle osseuse sont courantes. On peut observer des éruptions, une hépatotoxicité, des céphalées, une confusion, des hallucinations, une sédation ou une euphorie. Si on l’associe à l’amphotéricine B, l’atteinte rénale imputable à l’amphotéricine B peut accroître les taux de flucytosine dans l’organisme, et par conséquent, en potentialiser la toxicité.

Utilisation clinique en pédiatrie : On possède une vaste expérience clinique du flucytosine en pédiatrie, mais les données d’essais cliniques sont limitées [22][27]. On l’utilise invariablement en association avec l’amphotéricine B dans le traitement du Candida ou des infections cryptococciques, notamment si elles touchent le système nerveux central.

Les associations d’antifongiques

Aucunes données probantes convaincantes n’indiquent que les associations d’antifongiques offrent des avantages par rapport à la monothérapie, à l’exception du traitement de la méningite cryptococcique. Cependant, de nombreux experts conseillent les thérapies d’association contre certaines maladies, y compris les infections fongiques du système nerveux central, les maladies qui ne répondent pas complètement au premier traitement, notamment lorsque la dose optimale est compromise en raison de la toxicité, la thérapie empirique d’une maladie grave présumée être causée par des organismes connus pour avoir des profils de susceptibilité fongiques distincts (c’est-à-dire un médicament différent est nécessaire contre chaque pathogène probable) et le traitement initial de certaines aspergilloses pulmonaires envahissantes, notamment contre des maladies à proximité étroite avec de grands vaisseaux sanguins médiastinaux.

TABLEAU 1 Les antifongiques pour traiter les infections fongiques systémiques chez les enfants
					Concentrations dans les liquides organiques^‡
Agents	Voies d’administration et coûts relatifs*	Dose par jour	Principales indications d’utilisation^†	Effets indésirables et mises en garde	LCR, sérum et commentaires	Autres foyers
Désoxycholate d’amphotéricine B	IV : $ (pour 1 mg/kg/jour)	0,25 mg/kg à 0,5 mg/kg pour commencer, accroître entre 0,5 mg/kg à 1,5 mg/kg^§ Dose contre l’aspergillose : 1,5 mg/kg	Infections fongiques envahissantes causées par des organismes susceptibles, tel qu’il est démontré au tableau 2 Traitement empirique des infections fongiques présumées chez les patients fébriles atteints de neutropénie	Toxicité lié à la perfusion Néphrotoxicité, y compris l’hypokaliémie Des erreurs médicamenteuses se sont produites en raison d’une confusion entre les produits à base lipidique et l’amphotéricine B classique. La dose d’amphotéricine B classique ne doit pas dépasser 1,5 mg/kg/jour	3 %	Sérum du nouveau-né/ sérum de la mère = 50 % Humeur aqueuse/ sérum = 25 %
Amphotéricine B liposomique (AmBisome)	IV : $$$ (pour 3 mg/kg/jour)	3 mg/kg à 5 mg/kg Dose contre l’aspergillose : 5 mg/kg à 10 mg/kg d’AmBisome; probablement jusqu’à 10 mg/kg	Infections fongiques envahissantes, absence de réponse ou intolérance à l’amphotéricine B classique	Moins de réactions liées aux perfusions et à la néphrotoxicité que le désoxycholate d’amphotéricine B	Des taux plus élevés peuvent probablement être obtenus dans les tissus cérébraux en raison du potentiel de doses plus élevées par kg	Concentration dans le système réticulo-endothélial
Complexe lipidique d’amphotéricine B (Abelcet)	IV : $$$$ (pour 5 mg/kg/jour)	5 mg/kg Dose contre l’aspergillose : 5 mg/kg à 10 mg/kg; d’Abelcet probablement jusqu’à 7,5 mg/kg	Infections fongiques envahissantes, absence de réponse ou intolérance à l’amphotéricine B classique	Moins de néphrotoxicité que le désoxycholate d’amphotéricine B	Des taux plus élevés peuvent probablement être obtenus dans les tissus cérébraux en raison du potentiel de doses plus élevées par kg	Concentration dans le système réticulo-endothélial
Fluconazole	PO; IV PO : $ (pour 5 mg/kg/jour) IV : $ (pour 5 mg/kg/jour)	PO : 6 mg/kg une fois, puis 3 mg/kg/jour en cas de candidose œsophagienne ou oropharyngée; de 6 mg/kg/jour à 12 mg/kg/jour en cas d’infections fongiques envahissantes; 6 mg/kg/jour en cas de thérapie suppressive chez les enfants infectés par le VIH ayant une méningite cryptococcique IV : 3 mg/kg à 6 mg/kg, monodose; jusqu’à 12 mg/kg par jour en cas de graves infections	Infections à Candida (p. ex., abcès intra-abdominal, péritonite, infection de l’espace pleural, septicémie à Candida, candidose œsophagienne, candidose oropharyngée, infections urinaires à Candida, endophtalmite) Infections cryptococciques Prophylaxie antifongique chez les RCSH et chez les nouveau-nés	Possibilité de rares cas de grave hépatotoxicité Interactions médicamenteuses avec l’isoenzyme de cytochrome P450	50 % à 94 %	Sérum du nouveau-né/ sérum de la mère = 85 %
Itraconazole	PO; IV PO : $ (pour 5 mg/kg/jour) IV : (non commercialisé)	IV, PO : de 5 mg/kg/jour à 10 mg/kg/jour répartis en 2 doses	Aspergillose envahissante et non envahissante, candidose œsophagienne ou oropharyngée Blastomycose Histoplasmose pulmonaire chronique Prophylaxie antifongique chez les RCSH et les greffés du poumon	Enzymes hépatiques élevées Intolérance gastro-intestinale : douleur abdominale, vomissement, diarrhée Interactions médicamenteuses avec l’isoenzyme de cytochrome P450	Moins de 10 %	Taux tissulaires et taux de sécrétions bronchiques supérieurs au plasma Taux oculaires faibles
Voriconazole	PO; IV PO : $$ (pour 100 mg PO bid) IV : $$$ (pour 8 mg/kg/jour)	PO : 8 mg/kg toutes les 12 heures pendant une journée, puis 7 mg/kg toutes les 12 heures IV : 6 mg/kg à 8 mg/kg aux 12 h pendant une journée, puis 7 mg/kg toutes les 12 h	Aspergillose envahissante Candidose œsophagienne Infections réfractaires causées par les espèces de Scedosporium, d’Angiospermum et de Fusarium	Principaux effets secondaires : anomalies de la fonction hépatique, éruption cutanée, troubles de la vue, interactions médicamenteuses avec l’isoenzyme CYP450s	42 % à 67 %	Excellente pénétration tissulaire; les taux dépassent plusieurs fois les taux de plasma
Posaconazole	PO : $$$$	200 mg 4 fois par jour (chez ≥13 ans)	Aspergillose, fusariose et zygomycose chez les patients intolérants ou réfractaires à d’autres agents	Symptômes gastro-intestinaux, céphalées, enzymes hépatiques élevées, interactions médicamenteuses avec le cytochrome P450 3A4	Faible pénétration dans le LCR, mais activité démontrée contre les infections du SNC	Excellente pénétration tissulaire
Ravuconazole	PO; IV Coût à déterminer	Non établi	En cours d’évaluation	Données limitées	Faibles taux dans le LCR chez les modèles animaux; taux dans les tissus cérébraux plus élevés que dans le LCR	Concentration plus élevée dans le foie, suivie des poumons, puis des reins et du cerveau
Caspofongine	IV : $$$ (pour 50 mg/m²/jour)	Charge de 70 mg/m², puis 50 mg/m² une fois par jour	Infections à Candida (p. ex., abcès intra-abdominal, péritonite, infection de l’espace pleural, septicémie à Candida, candidose œsophagienne) Aspergillose envahissante chez les patients réfractaires ou intolérants à d’autres thérapies Thérapie empirique chez les patients fébriles atteints de neutropénie	Anomalies de la fonction hépatique, fièvre, céphalées, éruption, symptômes gastro-intestinaux, anémie	Faibles taux dans le LCR	Dans des modèles murins, les taux sériques sont plus élevés que ceux du foie et des reins; plus faible dans le cœur et le cerveau; similaires dans les poumons et la rate
Micafongine	IV : $$$$	4 mg/kg à 12 mg/kg une fois par jour (doses plus élevés pour les enfants de moins de 8 ans)	Similaire à la prophylaxie à la caspofongine contre les infections à Candida chez les RCSH	Anomalies de la fonction hépatique, nausées, vomissements	Faible à indétectable	Faible taux dans l’humeur aqueuse
Anidulafongine	IV : Coût à déterminer	0,75 mg/kg à 1,5 mg/kg	En cours d’évaluation contre la candidose œsophagienne	Phlébite ou thrombophlébite, fièvre, céphalées, nausées, vomissements, éruption	Taux non thérapeutiques dans le LCR	–
Flucytosine	PO (n’est plus commercialisé au Canada)	50 mg/kg à 150 mg/kg en 4 doses	Thérapie d’association avec l’amphotéricine B contre les infections à Candida et cryptococciques	Intolérance gastro- intestinale et suppression de l’activité de la moelle osseuse	60 % à 100 %	Pénètre bien dans l’humeur aqueuse, les articulations, les sécrétions bronchiques, le liquide péritonéal, le cerveau, la bile, les os
*Ces coûts ne sont qu’à titre indicatif pour démontrer les coûts relatifs et se fondent sur le traitement d’un enfant de 20 kg pendant cinq jours au Hospital for Sick Children de Toronto, en Ontario (modifié du 2009/2010 Drug Handbook and Formulary, The Hospital for Sick Children, Toronto). Les coûts peuvent varier selon les provinces. Les doses peuvent également varier selon la nature de la maladie. Les coûts ne reflètent que les coûts des médicaments; ^†Cette liste n’est pas exhaustive; elle contient les indications homologues et les principaux scénarios dans lesquels il est déterminé que les médicaments constituent une thérapie acceptable; ^‡On ne possède pas assez de données sur les taux tissulaires de plusieurs antifongiques. Les données disponibles sont résumées selon des présentations différentes compte tenu de leur mode de production; ^§Une étude de surveillance prospective laisse supposer peu de bienfaits, sinon aucuns, lorsqu’une posologie titrée est utilisée [39]. $ <200 $; $$ 200 $ à 500 $; $$$ 500 $ à 750 $; $$$$ 750 $ à 1 200 $. bid deux fois par jour; SNC système nerveux central; LCR liquide céphalorachidien; RCSH receveurs de cellules souches hématopoïétiques; IV voie intraveineuse; PO voie orale

TABLEAU 2 Le spectre d’activité des antifongiques systémiques les plus utilisés
	Antifongiques*
Quelques espèces fongiques	Produits d’amphotéricine B	Fluconazole	Voriconazole	Posaconazole	Échinocandines
Aspergillus fumigatus	++	–	+++	+++	++
Aspergillus terreus	–	–	+++	+++	++
Aspergillus flavus	++	–	+++	+++	++
Candida albicans	+++	+++	+++	+++	+++
Candida glabrata	++	+/–	+	+	+++
Candida lusitaniae	+/–	+	++	++	++
Candida tropicalis	+++	+++	+++	+++	+++
Candida krusei	++	–	++	++	+++
Candida parapsilosis	+++	+++	+++	+++	++
Candida guilliermondii	++	+++	+++	+++	++
Cryptococcus neoformans	+++	+++	+++	+++	–
Espèces de Fusarium	++ (s’applique aux produits lipidiques)	–	++	++	–
Scedosporium apiospermum	+/–	–	+++	+++	+/–
Scedosporium prolificans	+/–	–	+/–	+/–	–
Zygomycètes (p. ex., Absidia, Mucor, Rhizopus)	+++ (s’applique aux produits lipidiques)	–	–	+++	–
Moisissures dématiacées†	+	+/–	+++	+++	+
Champignons dimorphiques‡	+++	+ +++ Coccidioides +/– Sporothrix	++ – Sporothrix	++ + Sporothrix	–
Les spectres d’activité précédents se fondent sur l’activité in vitro, qui ne permet pas toujours de prédire les issues en pratique clinique. Flucytosine : N’utiliser qu’en polythérapie contre le Candida, le Cryptococcus neoformans et certaines moisissures dématiacées;* †Moisissures dématiacées : Alternaria, Bipolaris, Curvularia, Exophiala; ‡Champignons dimorphiques : Blastomycetes dermatitidis, Coccidioides immitis ou posadasii, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii. L’itraconazole est le traitement de première ligne des champignons dimorphiques. Adapté et traduit de la référence [40]

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION

Membres : Robert Bortolussi MD (président); Jane Finlay MD; Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD; Élisabeth Rousseau-Harsany MD (représentante du conseil)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Charles PS Hui MD, représentant de la SCP auprès de Santé Canada, comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation; Larry Pickering MD, American Academy of Pediatrics; Marina I Salvadori MD, représentante de la SCP auprès de Santé Canada, comité consultatif national de l’immunisation
Conseillers : James Kellner MD; Noni E MacDonald MD; Dorothy L Moore MD
Auteur principal : Upton D Allen MD

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 6 avril 2018