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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Les agressions sexuelles des jeunes ayant une incapacité ou une maladie chronique

Affichage : le 1 juin 2011 | Reconduit :le 1 février 2016


The Canadian Paediatric Society gives permission to print single copies of this document from our website. For permission to reprint or reproduce multiple copies, please see our copyright policy.

Auteur(s) principal(aux)

M Kaufman; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la santé de l’adolescent

Résumé

Pour diverses raisons, les enfants et les adolescents ayant une incapacité ou une maladie chronique sont plus vulnérables aux agressions sexuelles. Les dispensateurs de soins, de même que les parents et les éducateurs, doivent se méfier davantage de la possibilité d’agression sexuelle au sein de cette population. Les médecins, tout particulièrement, doivent prôner des politiques pour prévenir ou déceler les agressions dans les hôpitaux, les écoles et autres établissements. Ces politiques incluent le dépistage détaillé et la surveillance étroite des employés et des bénévoles, la présence d’un chaperon aux examens physiques et aux interventions thérapeutiques, la supervision des sorties et une culture qui favorise la vie privée du patient en établissement. De plus, les médecins doivent favoriser la conscience de soi et l’habilitation des patients et leur donner très tôt des conseils préventifs au sujet de la sexualité, de l’habilitation personnelle et des risques d’agression. Le présent document de principes remplace celui que la Société canadienne de pédiatrie a publié en 1997.

Mots-clés :  Adolescent; Sexual abuse; Prevention; Disability; Chronic condition; Sexual health

Des données probantes claires indiquent que les jeunes ayant une incapacité ou une maladie chronique grave sont plus vulnérables aux agressions sexuelles. Une grande enquête menée en Colombie-Britannique en 2008 auprès d’élèves du secondaire a révélé que ceux qui déclaraient avoir une maladie limitative ou une incapacité étaient plus de deux fois plus susceptibles que leurs camarades d’avoir été victimes de violence physique (31 % par rapport à 15 %) ou sexuelle (19 % par rapport à 7 %), et plus de trois fois plus susceptibles d’avoir subi à la fois de la violence physique et sexuelle (12 % par rapport à 4 %) [1]. Les données américaines et du reste du monde révèlent des pourcentages similaires [2]. Il semble que cette population soit également plus vulnérable à la violence physique et affective. Le présent document de principes permet d’évaluer les facteurs contributifs courants aux agressions sexuelles au sein de cette population, ainsi que le rôle que peuvent jouer les pédiatres pour prévenir et repérer les agressions ainsi que pour intervenir. Il remplace celui que la Société canadienne de pédiatrie a publié en 1997 [3].

Les facteurs qui accroissent le risque d’agression

Trop souvent, les jeunes ayant une incapacité sont placés dans des milieux ou des situations où ils dépendent des soins non supervisés d’autres personnes, que ce soit à l’école, dans un établissement ou à la maison. Certains facteurs sociétaux, l’absence d’installations de soins adaptés ou de soutien pour ces jeunes peuvent s’ajouter à leur maladie ou aux caractéristiques de leur incapacité et accroître le risque d’agression.

Les facteurs sociétaux

Les jeunes ayant une incapacité physique ou de développement ou une maladie chronique ont souvent peu de contrôle sur les décisions qui les touchent directement, notamment pour ce qui est de leurs soins et de leur éducation. Ce manque de contrôle à l’égard d’aspects fondamentaux de leur vie confirme, à la fois pour la victime potentielle et l’agresseur potentiel, que les personnes ayant une incapacité ou une maladie chronique sont contrôlées par des éléments extérieurs et sont donc impuissantes à mettre un terme aux agressions ou à la maltraitance. À cette perception d’impuissance peut s’ajouter l’hésitation des personnes responsables et des établissements à écouter ce que les adolescents victimes d’agressions ont à dire. Tout au long de leur croissance, les jeunes ayant une incapacité peuvent avoir l’impression que leur corps est contrôlé par d’autres ou même qu’il « appartient » à d’autres. En cas d’agression, ils sont alors plus susceptibles de percevoir la situation comme une continuation des traitements habituels.

Pour bien des jeunes malades ou ayant une incapacité, l’isolement social causé par l’institutionnalisation, l’hospitalisation, l’éducation « spéciale » ou la surprotection familiale peut les pousser aux marges de la société, où ils sont plus vulnérables aux prédateurs et courent moins la chance d’être dépistés.

Dans de nombreuses cultures (mais pas toutes), les personnes ayant une incapacité visible sont perçues de manière négative. Les préjugés culturels peuvent susciter des sentiments de supériorité, de malaise et de pitié de la part des personnes sans incapacité, de même que des sentiments de « faille » ou de « méchanceté » de la part des jeunes qui vivent avec une incapacité ou une maladie chronique. La stigmatisation sociale peut inciter les jeunes victimes à croire qu’ils méritent la maltraitance ou les agressions et qu’ils ne devraient pas y résister ou les signaler [4]. En outre, les adolescents ayant une incapacité sont parfois perçus comme des êtres asexuels, comme n’étant pas des cibles potentielles pour les agresseurs, et il se peut qu’on ne les croie pas lorsqu’ils signalent être victimes d’agressions. Par contre, ils peuvent également être perçus comme « de mœurs légères » ou hypersexualisés, et donc comme partiellement responsables des agressions qu’ils subissent.

Les jeunes ayant une incapacité ou une grave maladie chronique affrontent souvent des obstacles à leur liberté de mouvement, à leur expression personnelle et à leur vie privée, lesquels accroissent le risque de violence ou d’agression sexuelle tout en réduisant la probabilité que ces incidents soient signalés.

Les facteurs liés à l’éducation

L’absence d’éducation à la santé sexuelle joue un rôle important dans les agressions dont est victime cette population. Trop souvent, les jeunes ayant une maladie chronique reçoivent moins d’éducation à la santé sexuelle que leurs camarades, en général parce qu’on les perçoit à tort comme des êtres asexués ou moins en mesure de comprendre la sexualité. L’éducation à la sexualité n’est pas priorisée, parce qu’une vie sexuelle est perçue comme un « luxe » que les personnes ayant une incapacité ne peuvent pas expérimenter pleinement. Les absences aux cours d’éducation à la santé sexuelle attribuables aux hospitalisations ou aux fréquents rendez-vous chez le médecin peuvent également contribuer au manque de connaissances pertinentes à l’égard de la santé sexuelle au sein de cette population. De plus, le matériel d’éducation pertinent est souvent limité. Sans éducation, il se peut même que ces jeunes ne connaissent pas la terminologie nécessaire pour déclarer une situation d’abus ou d’agression.

Les facteurs liés aux soins de santé

Chez les personnes qui ont une incapacité ou une maladie chronique, la tolérance et l’anticipation d’une vie privée minime et d’une intrusion physique considérable sont un mode de vie [4]. Si elles sont souvent immobilisées de force lorsqu’elles résistent à des examens physiques intrusifs ou à des mesures intrusives pour voir à leurs besoins corporels, elles peuvent également apprendre à ne pas se défendre ou protester. Lorsque des interventions habituelles sont effectuées de manière humiliante ou insensible, les enfants sont plus susceptibles de tolérer les agressions.

Les facteurs propres aux incapacités

Certains adolescents ayant une maladie chronique sont particulièrement vulnérables en raison d’atteintes cognitives ou sensorielles, de problèmes de mobilité ou de troubles de la communication. Un jeune ayant une maladie chronique entraînant une faiblesse généralisée, par exemple, éprouvera de la difficulté à se défendre contre un agresseur. Une personne ayant des problèmes de mobilité est moins en mesure d’échapper à une attaque. D’autres limites, telles que les troubles de la parole et du langage, nuisent à la capacité d’appeler à l’aide, de résister verbalement à un agresseur et peut-être même à déclarer une agression par la suite. Une incapacité intellectuelle accroît la vulnérabilité à la manipulation affective ou à la coercition.

Le dépistage des agressions

Les parents, les éducateurs et les dispensateurs de soins doivent se méfier davantage de la possibilité d’agression sexuelle auprès de cette population. Les patients qui ont une infection transmissible sexuellement, un traumatisme vaginal ou anal, une infection urinaire inexpliquée, même s’ils déclarent avoir eu des relations sexuelles consensuelles, doivent se faire poser des questions attentives, au moyen du mode de communication qu’ils préfèrent (p. ex., langage des signes ou tableau Bliss). D’autres indicateurs moins précis s’associent aux agressions, tels qu’une crainte inexpliquée de l’examen physique ou gynécologique, l’évitement de certains soignants ou de situations de soins données, des comportements d’automutilation, des troubles du sommeil, l’encoprésie, les comportements sexualisés, l’expérimentation sexuelle avec des partenaires d’âge inapproprié, des comportements de violence sexuelle envers d’autres, les fugues et les plaintes somatiques sans cause organique [5].

Le signalement

Même si la tenue d’une enquête sur les agressions sexuelles n’incombe pas au médecin, la création d’un environnement sécuritaire propice à une communication ouverte est une partie essentielle de la relation entre le médecin et son patient. Une communication ouverte est plus susceptible de favoriser un signalement d’agression. À l’instar des rencontres avec tous les adolescents, le médecin devrait établir clairement les limites de la confidentialité entre lui et son patient dès la première visite. Les médecins doivent évaluer la capacité de développement de leur patient à comprendre le signalement obligatoire et être prêts à l’expliquer de manière claire et empathique. Ils doivent être conscients des sentiments positifs que peut ressentir le patient envers son agresseur et y être sensibles. Pour faciliter le processus de signalement, il est préférable d’utiliser le mode de communication que préfère le patient pour procéder à l’interrogatoire.

Les appareils de suppléance à la communication et les modes de communication complémentaires ne donnent pas toujours accès à un vocabulaire sexuel, bien que de telles ressources existent. Chez les patients qui présentent un trouble de la communication, il peut être difficile de trouver un interprète qualifié également formé en matière d’agression sexuelle. Dans les collectivités mal desservies, les médecins peuvent contribuer à créer ou à promouvoir des programmes locaux de formation destinés aux interprètes qui désirent se former dans ce domaine. Le site Web de l’Augmentative Communication Community Partnerships Canada (ACCPC) contient toute une série de ressources sur la sexualité, en anglais.

Le processus officiel de signalement doit respecter les normes juridiques et relatives au signalement. Cependant, d’après une étude néo-zélandaise, les policiers étaient non seulement plus susceptibles de ne pas croire les femmes ayant une incapacité intellectuelle qui signalaient être victimes d’agression, mais ils les percevaient également comme « de mœurs légères » [6]. Un suivi auprès du patient qui a fait le signalement et été orienté vers les autorités compétentes assure un soutien pendant une période difficile et bouleversante. Si le médecin connaît des personnes qui comprennent à la fois l’incapacité et les problèmes d’agression, le patient victime d’agression peut leur être aiguillé.

La prévention

Les établissements

Les médecins devraient prôner des politiques pour prévenir les agressions en établissement, y compris :

  • un processus détaillé de sélection et de surveillance des employés et des bénévoles;
  • la présence d’un chaperon lors des examens physiques et des interventions;
  • la supervision des sorties;
  • une culture qui favorise la vie privée du patient au sein de l’établissement;
  • être à l’affût des symptômes et des allégations d’agression sexuelle et disposer d’une marche à suivre pour les signaler.

En outre, les parents devraient être encouragés à s’informer eux-mêmes des politiques de l’établissement et à faire preuve d’une grande vigilance lorsqu’ils embauchent des soignants privés. Les personnes qui travaillent avec des adolescents ayant besoin de soins particuliers devraient faire l’objet d’une sélection intensive et être formées à comprendre toute l’étendue des activités sexuelles normales (y compris la masturbation) au sein de ce groupe d’âge. Ils devraient savoir quand et comment respecter la vie privée des adolescents.

La participation du médecin à la mise en œuvre de ressources d’éducation sur les problèmes d’agression peut renforcer la formation préventive en établissement.

L’éducation

Les adolescents ayant une incapacité ou une maladie chronique, les parents et les autres soignants doivent posséder et devraient recevoir de l’information pertinente au sujet de la sexualité. L’information et les ressources portant sur les droits de la personne, une sexualité sans risques et les agressions sexuelles, adaptées à divers niveaux de développement et à diverses incapacités, pourraient également comprendre un volet sur la formation à l’affirmation de soi et sur l’autodéfense. L’éducation à la santé sexuelle ne doit pas porter principalement sur les aspects négatifs de la sexualité. Les médecins devraient préparer une liste de ressources afin d’aider les parents à reconnaître la saine extériorisation sexuelle de leur enfant et à réagir à la vulnérabilité aux agressions.

Les dispensateurs de soins

Il est impératif de respecter la vie privée du patient pendant un examen physique, même si celui-ci est très jeune. Les pédiatres et les autres dispensateurs de soin disposent d’une excellente occasion de démontrer ce respect en recouvrant les patients et en leur offrant d’arrêter l’examen s’ils se sentent mal à l’aise. Les médecins traitants doivent donner à leur stagiaire l’exemple de techniques d’examen physique sensibles et respectueuses. Il faut informer les nouveaux patients qu’un membre de leur famille, un ami ou un préposé peut demeurer avec eux pendant un examen. De plus, les médecins peuvent encourager les adolescents ayant une maladie chronique à participer plus activement à la prise de décision en les aidant à se sentir moins dépendants et plus engagés à déterminer leurs propres soins. Pour ce faire, il faut établir un équilibre entre la coopération et l’autonomie personnelle. Il n’est pas judicieux de recourir aux récompenses ou aux « conséquences » pour obtenir leur coopération, parce que ces méthodes sapent la capacité du patient à reconnaître les agressions et à y résister.

Conclusion

Les pédiatres sont très bien placés pour jouer un rôle important dans la prévention des agressions sexuelles chez les enfants et les adolescents ayant une incapacité. Souvent, ils ont déjà établi une relation à long terme avec le patient et sa famille, ils possèdent les compétences nécessaires pour déceler et déterminer les changements de comportement ou les symptômes évocateurs d’agression et, avec sensibilité, ils peuvent interroger le patient ou un membre de la famille s’ils soupçonnent des agressions.

Recommandations

La Société canadienne de pédiatrie recommande que les pédiatres, les médecins de famille et les autres dispensateurs de soins :

  • soient conscients du risque d’agression chez les enfants et les adolescents ayant une incapacité, une maladie chronique ou des besoins de santé limitatifs;
  • contribuent à prévenir les agressions en s’assurant de donner l’exemple de comportements respectueux et habilitants aux patients, aux parents, aux stagiaires et à leurs collègues;
  • fournissent très tôt des conseils préventifs sur la sexualité, l’habilitation personnelle et les risques d’agression;
  • interagissent avec les écoles et d’autres milieux communautaires pour garantir ou accroître l’éducation à la santé sexuelle;
  • préconisent des politiques en vue de prévenir les agressions sexuelles en établissement et favorisent une intervention rapide en cas d’agression.

Ressource supplémentaire

Le BC Children’s Hospital propose plusieurs guides, en anglais, aux parents et aux professionnels sur la sexualité et la prévention des agressions sexuelles. Il est possible d’y accéder dans la zone consacrée à la santé sexuelle, à l’adresse www.bcchildrens.ca/KidsTeensFam/A-ZPamphlets/R-SPamphlets.htm.

Remerciements

L’auteure principale remercie Fran Odette, travailleuse sociale pour Springtide Resources, à Toronto, qui a révisé le présent document et y a suggéré d’importants changements.


COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT

Membres : Franziska Baltzer MD; April Elliott MD; Johanne Harvey MD; Debra Katzman MD; Stan Lipnowski MD (représentant du conseil); Jorge Pinzon MD (président)
Représentante : Margo A Lane MD, section de la santé de l’adolescent de la SCP
Auteure principale : Docteure Miriam Kaufman MD


Références

  1. Smith A, Stewart D, Peled M, Poon C, Saewyc E et la McCreary Centre Society. A Picture of Health: Highlights of the 2008 British Columbia Adolescent Health Survey. Vancouver, BC: McCreary Centre Society, 2009.
  2. Suris JC, Resnick MD, Cassuto N, Blum RW. Sexual behavior of adolescents with chronic disease and disability. J Adolesc Health 1996;19:124-31.
  3. Goldberg E, Kaufman M; Société canadienne de pédiatrie, comité de la médecine de l’adolescence. L’exploitation sexuelle des adolescents souffrant de maladies chroniques. Paediatr Child Health 1997;2(3):215-7.
  4. Odette F. Sexual violence and sexuality. In: Kaufman M, Silverberg C, Odette F, éd. The Ultimate Guide to Sex and Disability. University of Michigan: Cleis Press, 2007:274-89.
  5. Kellogg N; American Academy of Pediatrics Committee Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;116:506-12.
  6. Keilty J, Connelly G. Making a statement: An exploratory study of barriers facing women with an intellectual disability when making a statement about sexual assault to police. Disabil Soc 2001;16:273-291.

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 15 mars 2016