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Canadian Paediatric Society

Document de principes

Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine pendant la grossesse et l’issue du nourrisson

Affichage : le 1 novembre 2011 | Reconduit :le 1 février 2016


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Auteur(s) principal(aux)

Ann L Jefferies; Société canadienne de pédiatrie, Comité d’étude du foetus et du nouveau-né

Version abrégée : Version abrégée : Paediatr Child Health 2011;16(9):563

Résumé

Il est très important de bien soigner la dépression pendant la grossesse pour la santé de la mère, du fœtus, puis du nouveau-né. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont souvent utilisés comme antidépresseurs. D’après une étude américaine, environ 7 % des femmes enceintes se sont fait prescrire des ISRS en 2004-2005. L’utilisation d’ISRS pendant le premier trimestre, dans leur ensemble, risque peu d’accroître le risque de malformations congénitales. La paroxétine peut s’associer à une légère augmentation du risque de malformations cardiaques, mais les données probantes demeurent non concluantes. L’exposition du fœtus aux ISRS plus près du moment de l’accouchement peut entraîner des symptômes respiratoires, moteurs, gastro-intestinaux et du système nerveux central chez environ 10 % à 30 % des nouveau-nés (syndrome du comportement néonatal lié à l’exposition aux ISRS). Ces symptômes sont généralement bénins et transitoires. L’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né est une conséquence extrêmement rare d’exposition du fœtus aux ISRS. Il faudrait tenir compte de ces renseignements pour prendre des décisions risques-avantages individuelles lorsqu’on envisage le traitement de la dépression pendant la grossesse. Les nouveau-nés exposés aux ISRS en fin de grossesse devraient demeurer en observation à l’hôpital pendant au moins 48 heures.

Mots-clés : Depression in pregnancy; Neonatal abstinence; Neonatal behaviour syndrome; Selective serotonin reuptake inhibitors

Introduction

Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS : fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, fluvoxamine et escitalopram) sont probablement les antidépresseurs les plus utilisés. On estime que jusqu’à 7 % des femmes des États-Unis se sont fait prescrire ces médicaments pendant la grossesse en 2004-2005 [1]. Il est donc important que les personnes qui s’occupent d’enfants connaissent les répercussions potentielles de ces médicaments sur le fœtus et le nouveau-né. L’utilisation des ISRS pendant la grossesse est liée à des malformations congénitales, à des modifications du comportement du nouveau-né, à un retard de croissance intra-utérine, à une prématurité et à un recul des indices d’Apgar. Le présent document de principes porte sur les principales malformations congénitales et les principaux comportements du nouveau-né et complète le document de principes de la Société canadienne de pédiatrie intitulé La dépression de la mère et le développement de l’enfant, publié en 2004 [2]. Les analyses bibliographiques ont été mises à jour en 2010. La qualité des preuves s’inspire du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs [3] (consultez le tableau 1).

De 8 % à 20 % de toutes les femmes acquièrent des symptômes de dépression pendant leur vie, et les femmes en âge de procréer y sont particulièrement vulnérables [4]. Les femmes ayant des antécédents de dépression profonde présentent un fort risque de rechute si elles arrêtent de prendre leurs antidépresseurs pendant la grossesse [5]. Non traitée, la dépression peut persister tout au long de la grossesse et pendant la période postpartum [4][6]. Le suicide est la complication la plus grave de la dépression non traitée chez la mère. D’autres complications, même sans recours aux antidépresseurs, incluent un risque légèrement plus élevé de fausse couche, de prématurité, de petit poids de naissance, de détresse respiratoire et de prolongement de l’hospitalisation [4][7]. Il existe une relation inversement proportionnelle entre la dépression et le lien d’attachement entre la mère et son enfant, de même que des conséquences cognitives, affectives et comportementales pour l’enfant. Il est donc important de bien soigner la dépression pendant la grossesse pour la santé et le bien-être de la mère, du fœtus, puis du nouveau-né. La dépression modérée à grave exige souvent un traitement aux antidépresseurs, en général un ISRS.

L’exposition aux ISRS et les malformations congénitales

Une méta-analyse d’études comparatives prospectives de l’exposition aux ISRS pendant le premier trimestre de grossesse, menée en 2005, révèle qu’il n’y a aucune augmentation du risque de graves malformations par rapport au risque de départ de 1 % à 3 % observé dans la population générale [8]. Depuis 2005, plusieurs rapports publiés faisant appel à de plus vastes ensembles de données ont laissé croire à une tératogénicité, notamment un risque plus élevé de malformations cardiaques associées à l’utilisation de paroxétine [9]. Cependant, les données sont contradictoires, et d’autres études n’ont pu démontrer de lien entre l’exposition aux ISRS et les malformations congénitales, y compris les malformations cardiaques [10][11]. Une étude canadienne a établi un risque plus élevé de malformations congénitales et de malformations cardiaques seulement après l’exposition à des doses de paroxétine supérieures à 25 mg/jour chez la mère [12]. Une méta-analyse de six études de cohortes et d’une étude cas-témoins menée en 2007 a conclu que l’exposition à la paroxétine pendant le premier trimestre semble s’associer à une augmentation du risque de malformations cardiaques (rapport de risque rapproché [RRR] 1,72; 95 % intervalle de confiance [IC] 1,22 à 2,42) [13]. Une méta-analyse effectuée plus tard par certains des mêmes auteurs a porté sur trois études cas-témoins (n=30 247) et six études de cohortes (n=66 409) [14]. Les données tirées de trois des neuf études étaient incluses dans la méta-analyse de 2007. Cette publication mise à jour concluait que l’exposition à la paroxétine pendant le premier trimestre ne semblait pas s’associer à un taux d’augmentation du risque d’anomalies cardiaques. Les auteurs ont évalué les études cas-témoins et les études de cohortes séparément, mais ont obtenu des résultats similaires dans les deux cas. Pour ce qui est des études cas-témoins, le RRR était de 1,18; 95 % IC 0,88 à 1,59. En ce qui a trait aux études de cohorte, l’incidence de malformations cardiaques au sein du groupe exposé et du groupe témoin ne différait pas de manière significative (1,14 % et 1,09 %, respectivement), et tous deux se situaient dans la plage déclarée pour la population générale.

La méta-analyse la plus récente a été publiée en 2010 [15]. Cette publication incluait 20 études cas-témoins et études de cohortes qui portaient sur l’exposition à la paroxétine pendant le premier trimestre et visaient à évaluer les issues des anomalies cardiaques combinées (tous les types de malformations cardiaques), les anomalies cardiaques précises et les malformations congénitales cumulatives (malformations cardiaques et autres malformations). Dans l’ensemble, on remarquait une plus forte probabilité de malformations cardiaques cumulatives (RRR 1,46; 95 % IC 1,17 à 1,82) ainsi que de malformations congénitales cumulatives (RRR 1,24; 95 % IC 1,08 à 1,43) après l’exposition à la paroxétine. Il n’était pas possible de déterminer si cette dernière association découlait de l’inclusion des lésions cardiaques aux autres malformations ou si elle était liée à une malformation précise. Bien que des anomalies cardiaques précises (malformations du septum, anomalies obstructives de la chambre de chasse du ventricule droit, anomalies conotroncales, anomalies de la chambre de chasse du ventricule gauche) aient été déclarées dans plusieurs études individuelles, cette méta-analyse ne pouvait pas tirer de conclusion quant à l’association avec une anomalie cardiaque précise. Les auteurs ont spéculé qu’il serait inhabituel qu’un agent tératogène ait un effet sur une vaste brochette de malformations congénitales.

Le dilemme relatif aux effets de la paroxétine provient de divers problèmes. Les études reposaient sur diverses méthodologies, et les groupes témoins variaient. L’évaluation des valeurs confusionnelles éventuelles n’a peut-être pas été rigoureuse. Dans certaines études, peu de nourrissons étaient exposés à la paroxétine, tandis que dans d’autres, on constatait la présentation simultanée de douzaines d’associations, sans rajustement compte tenu des comparaisons multiples. Les études qui font appel à des bases de données administratives sont entravées par des biais selon l’indication, c’est-à-dire la tendance à traiter une maladie plus grave par des doses plus élevées du médicament, confondant les conséquences de la maladie et son traitement avec les issues évaluées. Il est plausible que les modifications neurohormonales observées en présence d’une dépression clinique aient des répercussions sur le fœtus. Selon des données probantes tirées d’une étude de cohortes en population faisant appel à des données administratives sur 119 547 naissances vivantes, la dépression non traitée aurait des conséquences infimes sur le plan clinique mais mesurables sur des issues néonatales telles que le poids de naissance et la détresse respiratoire [16]. Malheureusement, l’évaluation des malformations congénitales dépassait la portée de cette étude. Il n’existe pas de moyen simple d’évaluer ou de contrôler la gravité de la maladie parce que cet indicateur n’est pas retenu systématiquement dans les bases de données administratives.

Trois analyses résument les données probantes à jour liées aux risques de l’utilisation des ISRS pendant la grossesse [17][18][19]. Chacune fournit un excellent résumé d’au moins 25 études, y compris la méthodologie, les principaux résultats et les limites. Dans l’ensemble, elles parviennent à la même conclusion : les ISRS dans leur ensemble sont peu susceptibles de s’associer à une augmentation du risque de malformations congénitales. Même si chaque étude fait état d’associations avec des anomalies précises, telles que l’omphalocèle [10][11] et la craniosynostose [10], ces résultats ne sont pas repris dans d’autres études. La paroxétine pourrait s’associer à une légère augmentation du risque de malformations cardiaques, mais les données probantes demeurent non concluantes.

L’exposition aux ISRS et l’adaptation du nouveau-né

L’information sur les effets des ISRS sur les nouveau-nés dérive de rapports de cas, de séries de cas et d’études de cohortes, y compris des données en population tirées de bases de données administratives. La majeure partie de l’information accessible porte sur la paroxétine, la fluoxétine et la sertraline, car ce sont les ISRS les plus utilisés. On constate des symptômes respiratoires, moteurs, gastro-intestinaux et du système nerveux central, y compris la tachypnée, la cyanose, l’agitation ou les tremblements, un accroissement du tonus musculaire et des problèmes d’alimentation, chez 10 % à 30 % des bébés exposés aux ISRS in utero [16][18][20]-[22]. En général, les signes et symptômes font leur apparition en l’espace de quelques heures, sont bénins et se résorbent au bout de deux semaines. Les convulsions sont rares. Puisque l’exposition aux ISRS in utero cesse après l’accouchement, ces signes et symptômes sont souvent désignés de syndrome d’abstinence néonatale. Cependant, on ne sait pas s’ils découlent d’un sevrage néonatal, d’une toxicité néonatale après l’exposition in utero (toxicité sérotoninergique) ou d’une combinaison de ces deux éléments. C’est pourquoi le présent article désigne plutôt ces manifestations de « syndrome du comportement néonatal lié à l’exposition aux ISRS » (SCNEI).

Plusieurs études ont cherché à mesurer les répercussions du moment et de la durée de l’exposition aux ISRS sur le SCNEI. D’après une analyse de neuf études de cohortes, l’exposition aux ISRS vers la fin de la gestation s’associe à un risque relatif global de SCNEI de 3,0 (95 % IC 2,0 à 4,4) de SCNEI par rapport à l’exposition en début de gestation. La paroxétine et la fluoxétine en sont plus responsables que les autres ISRS [21].

L’hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (HPPN) est l’association postnatale possible la plus inquiétante à être signalée après une exposition aux ISRS. Elle se manifeste par la persistance de pressions vasculaires pulmonaires élevées après la naissance, qui entraînent une dérivation droite-gauche persistante du sang dans le foramen ovale et le canal artériel, un débit sanguin pulmonaire réduit et une hypoxémie profonde. L’HPPN s’associe à une morbidité et une mortalité importantes. Dans une vaste étude cas-témoins, l’HPPN était définie comme une insuffisance respiratoire marquée (besoin d’intubation et de ventilation mécanique) et une hypertension pulmonaire [23]. Douze des 377 femmes dont le nourrisson présentait une HPPN avaient été exposées à un ISRS pendant la dernière moitié de leur grossesse, par rapport à six des 836 sujets témoins (RRR 4,5; 95 % IC 1,6, 14,9). Par contre, ni l’utilisation d’ISRS pendant la première moitié de la grossesse (moins de 20 semaines), ni l’utilisation d’un autre antidépresseur que les ISRS consommé en tout temps pendant la grossesse ne s’associaient à une augmentation du risque d’HPPN [17]. Des études subséquentes n’ont pu confirmer cette association [24]. On postule que l’HPPN pourrait être une rare expression de l’association entre l’exposition du fœtus aux ISRS et des troubles respiratoires du nouveau-né [19]

D’autres effets néonatals possibles de l’exposition fœtale aux ISRS incluent un plus petit poids de naissance et un âge gestationnel plus bas, une détresse respiratoire et une hospitalisation à l’USIN [16][25]. Même si les ISRS sont excrétés dans le lait maternel, on ne remarque aucune donnée probante d’effets indésirables sur le nourrisson. Par conséquent, les ISRS sont considérés comme compatibles avec l’allaitement [19]. Aucune donnée probante à jour concluante ne démontre que l’exposition prénatale aux ISRS accroît le risque d’issues neurodéveloppementales indésirables, même si d’autres études s’imposent dans ce domaine [19].

Conclusions

L’utilisation des ISRS pendant le premier trimestre de grossesse n’accroît pas le risque global de malformations congénitales majeures (qualité des preuves II). L’utilisation de paroxétine pendant le premier trimestre peut s’associer à une augmentation du risque de malformation cardiovasculaire (qualité des preuves II), mais les études ne sont pas concluantes. D’autres ISRS pourraient accroître le risque d’anomalies congénitales particulières, mais d’autres études comportant assez de données statistiques s’imposent pour évaluer ce phénomène.

Le SCNEI, qui se manifeste par des symptômes respiratoires, moteurs, gastro-intestinaux et du système nerveux central, s’observent chez 10 % à 30 % des nouveau-nés exposés aux ISRS en fin de gestation. Ce syndrome est généralement bénin et spontanément résolutif, mais chez jusqu’à 10 % des nourrissons, il peut être plus grave (qualité des preuves II). L’HPPN est l’association la plus inquiétante possible d’exposition aux ISRS pendant la deuxième moitié de la grossesse, mais son taux absolu est probablement inférieur à un pour cent (qualité des preuves II).

Recommandations

D’après les données probantes accessibles, la Société canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes :

  • Il est très important de bien soigner la dépression pendant la grossesse, tant pour la santé et le bien-être de la mère que du bébé. Il faut prendre une décision risques-avantages individualisée au sujet de l’utilisation d’ISRS pendant la grossesse, compte tenu des points suivants :
    • Le syndrome du comportement néonatal lié à l’exposition aux ISRS est courant, mais généralement bénin et transitoire.
    • Le risque absolu d’hypertension pulmonaire persistante est négligeable.
    • Aucune donnée probante ne démontre que l’ensemble des ISRS accroît le risque de malformation congénitale.
    • Les données probantes quant à l’association entre la paroxétine et les malformations cardiaques demeurent contradictoires (catégorie de recommandation A).
  • Le dispensateur de soins des femmes qui prennent de la paroxétine et sont enceintes ou songent à le devenir pourrait envisager de les faire passer à un autre antidépresseur ou d’en réduire la dose (catégorie de recommandation B).
  • Les bébés exposés aux ISRS pendant le dernier trimestre de grossesse devraient demeurer en observation à l’hôpital pendant au moins 48 heures en cas d’éventuels symptômes neurocomportementaux ou respiratoires. Les familles devraient recevoir des conseils préventifs sur les effets possibles des ISRS sur leur nouveau-né, y compris la nécessité qu’ils demeurent en observation après la naissance (catégorie de recommandation A).
  • L’utilisation d’un ISRS après l’accouchement n’est pas une contre-indication à l’allaitement, et les femmes qui décident d’allaiter devraient être soutenues dans leur choix (catégorie de recommandation B).

TABLEAU 1

Qualité des preuves et catégories de recommandations

Qualité des preuves

Description

I

Données obtenues dans le cadre d’au moins un essai comparatif bien conçu randomisé

II-1

Données obtenues dans le cadre d’essais comparatif bien conçu, sans randomisation

II-2

Données obtenues dans le cadre d’études de cohortes ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche

II-3

Données comparatives de différents lieux et époques avec ou sans intervention; résultats spectaculaires d’études non comparatives

III

Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l’expérience clinique; études descriptives ou rapports de comités d’experts

Catégories de recommandations

Description

A

Il y a des preuves suffisantes pour recommander la mesure clinique préventive.

B

Il y a des preuves acceptables pour recommander la mesure clinique préventive.

C

Les preuves sont conflictuelles pour qu’on puisse recommander l’inclusion ou l’exclusion d’une mesure clinique préventive, mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

D

Il y a des preuves acceptables pour recommander d’exclure une mesure clinique préventive.

E

Il y a des preuves suffisantes pour recommander d’exclure une mesure clinique préventive.

F

Les preuves sont insuffisantes pour faire une recommandation, mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.

Remerciements

La première version du présent document de principes a été rédigée par les docteurs Kim J Burrows et John C LeBlanc pour le comité de la pédiatrie psychosociale de la SCP, puis a été révisé et complété par le comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la SCP. L’Association des psychiatres du Canada, le comité de la santé mentale et des troubles du développement ainsi que le comité de la pharmacologie et des substances dangereuses de la SCP l’ont révisé.


COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ

Membres : Ann L Jefferies MD (présidente); Thierry Lacaze-Masmonteil MD; Abraham Peliowski-Davidovich MD; S Todd Sorokan MD; Richard Stanwick MD (représentant du conseil); Hilary EA Whyte MD
Représentants : Michael S Dunn MD, section de la médecine néonatale et périnatale de la SCP; madame Sandra Dunn RN, PhD, Canadian Perinatal Programs Coalition; Andrée Gagnon MD, Collège des médecins de famille du Canada; Robert Gagnon MD, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; Juan Andrés León, Agence de la santé publique du Canada; Patricia A O’Flaherty, Association canadienne des infirmières et infirmiers en néonatologie; Lu-Ann Papile MD, American Academy of Pediatrics, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né
Conseiller : Robin K Whyte MD
Auteure principale : Ann L Jefferies MD


Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.

Mise à jour : le 4 février 2016