Formulaire de candidature aux prix de la SCP

Prix et bourses

Formulaire de candidature aux prix de la SCP

RAPPEL

Respectez toutes les directives de candidature propres à chaque prix.
Vous ne pouvez pas sauvegarder ce formulaire pour y revenir plus tard. Ayez toutes les pièces justificatives en votre possession avant de commencer.
Une seule candidature peut être proposée à la fois.
Les membres courants du conseil d’administration et du comité de sélection ne sont pas admissibles, et leur candidature ne peut être proposée.
Pour connaître les prix des sections, rendez-vous à l’adresse www.cps.ca/francais/prixetbourses/index.htm.
Tous les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires.

PARTIE 1 - CHOIX DU PRIX

* Choix du prix :

PARTIE 2 - CANDIDAT

Salutation :
* Prénom :
* Nom :
Titre ou fonction :
Entreprise :
Département :
* Adresse :
* Ville :
* Province :
* Code postal :
* Tél. :	Poste :
Téléc. :
* Courriel l:

PARTIE 3 - MOTIONNAIRE (doit étre membre de la SCP)

Membre de la SCP :	Oui Non
Salutation:
* Prénom :
* Nom :
Titre ou fonction :
Entreprise :
Département :
* Adresse :
* Ville :
* Province:
* Code postal :
* Tél. :	Poste :
Téléc. :
* Courriel :

PARTIE 4 - COMOTIONNAIRE (nécessaire seulement pour le prix Ross, le prix pour une carrière en rehcerche, le prix d'excellence en néonatologie, prix de l'enseignement Michel Weber, et la désignation de membre à vie et de membre honoraire)

Membre de la SCP :	Oui Non
Salutation:
Prénom :
Nom :
Adresse :
Ville :
Province:
Code postal :
Tél. :	Poste :
Téléc. :
Courriel :

PARTIE 5 - PIÈCES JUSTIFICATIVES

Consultez les directives du prix qui vous intéresse pour connaître les exigences qui lui sont propres. Pour joindre les pièces justificatives, cliquez sur le bouton « Fureter », trouvez et sélectionnez votre fichier dans le répertoire, puis cliquez sur « OK ». Le nom du fichier s’affichera dans la zone texte. (MSWord ou pdf seulement)
Pièce justificative 1
Pièce justificative 2
Pièce justificative 3
Pièce justificative 4