PARTIE
3 – RENSEIGNEMENTS AU
SUJET DU STAGE
* Lieu(x) du stage proposé :
Dates
du stage proposé" to
"Date proposé du stage
Date
de début :
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
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26
27
28
29
30
31
2007
2008
2009
2010
Date
de fin :
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
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31
2007
2008
2009
2010
Superviseur du stage :
* Salutation :
Dr.
M.
Mlle.
Mme.
* Nom : Prénom :
Veuillez répondre à chacune des questions suivantes ( maximum de 300 mots par question)
:
* 1.
Donnez un
bref aperçu du stage
facultatif (p. ex., région,
établissement, travail, spécialité,
* 2.
Pourquoi
avez-vous sélectionné ce
stage facultatif?
* 3.
Quelles
sont les trois principales
choses que vous espérez
apprendre?
* 4.
Quels
problèmes de santé
infantile pourriez-vous
observer pendant votre stage
facultatif?
* 5.
Quels
facteurs reliés à la
collectivité ou au pays
pourraient influer sur la
santé ou les soins
* 6.
Quels défis
personnels et professionnels
pourriez-vous affronter
pendant le stage facultatif
* 7.
Comment ce
stage facultatif pourrait-il
influer sur votre future
pratique de pédiatre?
* 8.
Avez-vous
déjà vécu des expériences
qui ont favorisé votre intérêt
pour la santé des enfants
* 9.
À votre
retour, comment
partagerez-vous vos expériences
avec les autres Canadiens?
* 10.
Énumérez
vos objectifs précis pour
ce stage facultatif (maximum
de cinq objectifs).
* 11. Veuillez joindre u ne brève confirmation du stage facultatif de la part de votre
superviseurMS
W ord
ou en format PDF).
* 12. Veuillez joindre u ne brève lettre de votre directeur de programme, indiquant que vous êtesMS
W ord
ou en format PDF) .
Remarque : Les éléments
précédents sont exigés
dans votre envoi, mais
seront exclus de l’évaluation
de votre demande.
PARTIE 4 – DOCUMENTS NÉCESSAIRES
POUR LE STAGE
Tous les candidats doivent posséder une couverture
d’assurance-santé valide,
un permis d’exercer la médecine,
un visa valide (au besoin)
et les vaccins ou la
prophylaxie contre le
paludisme recommandés par
une clinique du voyage ou un
spécialiste des maladies
tropicales avant le départ.
Avez-vous pris les dispositions relatives aux éléments
suivants?
* 1.
Assurance-santé valide? Oui Non
Dans la négative, expliquez
* 2.
Un passeport valide et un
visa pour le pays ou les
pays dans lesquels vous vous
rendrez? Oui Non
Dans la négative, expliquez
* 3. Tous les vaccins nécessaires
et recommandés pour vous
rendre dans votre pays ou
vos Oui Non
Dans la négative, expliquez
* 4. Une approbation ou un permis
pertinent pour exercer la médecine
à titre de stagiaire dans
le Oui Non
Dans la négative, expliquez
Remarque : Tous les stagiaires qui se rendent outre-mer dans le cadre de stages
facultatifs doivent
s’inscrire auprès du
consulat canadien local et vérifier
le statut de sécurité du
pays avant leur départ.
Pour ce faire, ils peuvent
se rendre à l’adresse www.voyage.gc.ca/ .
PARTIE 5 – AUTRE FINANCEMENT
La question suivante porte sur le financement supplémentaire
que vous avez demandé ou reçu
pour suivre ce stage, ce qui
inclut le financement
attribué par votre
programme de formation en
surspécialité ou en résidence
ou par des organismes
externes.
1.
Avez-vous
sollicité ou obtenu
d’autre financement pour
subventionner ce stage?
Oui Non
Dans l’affirmative, précisez l’organisme et la
somme demandée ou accordée
ci-dessous :
Organisme : Somme :
