Utilisation du fluor chez les nourrissons et les enfants Utilisation du fluor chez les nourrissons et les enfants
Comité de nutrition, Société canadienne de pédiatrie (SCP)
Peadiatr Child Health 1996;1(2):135-9
No de référence : N95-02
Réapprouvé en juin 2000
Index des documents de principes du Comité de nutrition et de gastroentérologie
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Contenu
Objectif : Recommander les doses appropriées de suppléments de fluor par
voie orale, afin de prévenir la carie dentaire tout en évitant une ingestion excessive
susceptible de provoquer la fluorose dentaire.
Options : Fournir le fluor dans les dentifrices plutôt que par
l'administration de suppléments de fluor par voie orale.
Résultats : La prévention permanente de la carie dentaire et l'évitement de
la fluorose dentaire légère ou grave.
Preuve : Les recommandations finales, fondées sur une analyse bibliographique
de MEDLINE, un séminaire, des propositions écrites révisées par le Comité de
nutrition, reflètent l'opinion consensuelle des membres du comité.
Valeurs : L'Association dentaire canadienne ne recommande pas
l'administration de suppléments de fluor aux enfants de moins de 3 ans vivant dans
des agglomérations où l'on ne procède pas à la fluoration de l'eau, sauf si une
évaluation individuelle a été faite en ce sens. Le comité s'est penché sur ces
recommandations et les a rejetées.
Avantages : Maintenir une faible prévalence de carie dentaire sans augmenter
l'incidence de fluorose dentaire légère ou grave.
Recommandations : On recommande l'administration de suppléments de fluor
aux enfants de 6 mois et plus dans les régions où l'eau du robinet contient moins
de 0,3 mg/L de fluor. Pour éviter la fluorose, tous les enfants devraient limiter la
quantité de dentifrice utilisée à chaque brossage; les fabricants devraient songer à
imprimer des mises en garde sur les dangers découlant de l'utilisation excessive de
dentifrice et concevoir des tubes prévenant la surconsommation de dentifrice.
Validité : Les lignes directrices suivantes sont identiques aux récentes
lignes directrices américaines.
Des articles détaillés portent sur les mécanismes d'action du fluor, l'historique de
la fluoration de l'eau et les controverses suscitées par celle-ci, les sources de fluor
et les questions concernant son innocuité et son efficacité1.
Le présent document ne revient pas sur ces questions, mais constitue une mise à jour de
l'énoncé précédent de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) sur le fluor et la
santé dentaire2.
Les énoncés de la SCP s'appliquent à tous les enfants canadiens, à moins d'exceptions.
Les énoncés doivent tenir compte de la diversité socio-économique, ethnique,
culturelle et géographique des enfants du Canada. Il s'est révélé particulièrement
difficile de s'entendre sur les recommandations relatives à l'administration de fluor en
raison de la diversité des sources d'eau potable au Canada, de la multiplicité des
sources de fluor dans l'alimentation, des différences perçues dans les pratiques
d'hygiène dentaire au Canada et de l'absence de données épidémiologiques globales sur
lesquelles fonder ces recommandations. Ainsi, dans le cas des nombreux enfants autochtones
canadiens vivant dans des villages éloignés et privés de source d'eau courante fiable,
le brossage régulier des dents n'est pas assuré. Quant aux enfants qui se brossent les
dents, ils utilisent des quantités variables de dentifrice, dont certaines sont avalées
et d'autres recrachées3,4. Malgré l'efficacité
démontrée de l'administration de suppléments de fluor par voie orale, cette mesure ne
constitue pas nécessairement une mesure de santé publique très efficace5. La question de savoir si tous les enfants ne profitant
pas de la fluoration de l'eau ont besoin de suppléments de fluor n'est pas simple, ni
celle de savoir comment leur fournir ce fluor. Un excès de fluor peut causer la fluorose
dentaire, laquelle se résume à un problème esthétique lorsque l'atteinte est légère,
mais qui peut endommager les dents lorsqu'elle est grave6.
Pourtant une quantité insuffisante de fluor augmente le risque de carie dentaire. Le
défi est de trouver une façon sûre et inoffensive de procurer la bonne quantité de
fluor à tous les enfants.
Nous sommes conscients de la nature controversée de nos recommandations au sujet des
suppléments de fluor et de leur rejet presque assuré de la part de certains dentistes
canadiens. En effet, les recommandations de la SCP diffèrent considérablement des lignes
directrices actuelles de l'Association dentaire canadienne (ADC)5.
Pour rédiger ses lignes directrices, le Comité de nutrition a revu la documentation
portant sur la prévalence et la gravité de la fluorose dentaire dans les agglomérations
canadiennes dotées ou non de systèmes d'eau potable fluorée. Le nombre de cas de
fluorose dentaire légère et très légère est très élevé, tant dans les
agglomérations dotées de système d'eau fluorée que dans celles qui en sont dépourvues
(de 15 % à 60 %)5. Le nombre de cas de
fluorose dentaire modérée demeure très faible. Les données ne sont toutefois pas assez
complètes pour permettre de prévoir les futures tendances, mais la prévalence de
fluorose dentaire légère et très légère est plus élevée dans les années 1990
qu'elle l'était dans les années 1980.
En 1971, la SCP publiait ses premières recommandations au sujet des suppléments de fluor7. La posologie initiale prévoyait es doses de 0,5 mg/jour pour les enfants de 0 à 2 ans et de 1,0 mg/jour pour les enfants de plus de 2 ans vivant dans des agglomérations ne profitant pas de la fluoration de l'eau. En 1986, la posologie révisée élevait l'âge initial d'administration de fluor (de la naissance aux premiers mois de la vie) et diminuait la dose recommandée à 0,25 mg/jour jusqu'à 2 ans, à 0,5 mg/jour entre 2 et 3 ans, et à 1,0 mg/jour entre 3 et 12 ans2.
Il importe de préciser que rien ne démontre que la fluorose dentaire, même grave,
pose des problèmes de santé aigus8. Les fluoroses
dentaires légères et très légères sont, dans la plupart des cas, bénignes9. Quant à la fluorose dentaire grave, elle peut piqueter
et tacher les dents10. Chez les enfants, la
fluorose osseuse ne pose pas de problème10.
Chronologiquement, la période de vulnérabilité des dents antérieures permanentes à la
fluorose dentaire se situe entre la naissance et la sixième année11,12. Comme les données actuelles sur la fluorose au
Canada sont fondées sur l'examen des dents d'enfants âgés de plus de 10 ans pour
la plupart, l'effet de la réduction du schéma posologique en 1986 sur l'incidence de la
fluorose ne peut pas encore être évalué5. Il est
possible que la hausse tendancielle de l'incidence de fluorose légère se soit
interrompue en raison de la réduction des doses de fluor recommandées2. Il faut donc continuer à surveiller toute hausse
tendancielle de l'incidence et de la gravité de la fluorose.
Les risques potentiels résultant de l'utilisation précoce et excessive du fluor sont
résumés dans le paragraphe précédent, mais il existe beaucoup plus de données
démontrant l'action protectrice du fluor contre la carie dentaire8. Les enfants qui prennent du fluor (de toute source) dans
la petite enfance ont moins de caries dentaires (y compris de caries des dents de lait)
que ceux qui n'en prennent pas du tout ou qui commencent à en prendre plus tard12. Le degré de protection offert par le fluor,
administré pour la première fois à des âges différents, demeure controversé.
Toutefois, si l'on n'administre pas de fluor pendant les trois premières années, il se
produit vraisemblablement une légère augmentation de la prévalence de carie dentaire
chez les enfants d'âge scolaire qui ne profitent pas de la fluoration de l'eau5.
Sources
de fluor pour les nourrissons et les jeunes enfants
Le Comité de nutrition continue d'appuyer le principe de la fluoration universelle de
l'eau. L'eau fluorée constitue pourtant la première source de fluor pour moins de 50 %
des Canadiens. À l'heure actuelle, il existe de nombreuses autres sources de fluor pour
les nourrissons et les jeunes enfants qui vivent dans des agglomérations dépourvues de
sources d'eau fluorée. Il s'agit des gouttes ou des comprimés de fluor pharmacologiques,
des rince-bouche avec fluor, des dentifrices avec fluor et des boissons et aliments
commerciaux.
| Tableau 1 : Schéma posologique de suppléments de fluor dans l'alimentation (mg/jour) | |||
| Âge | Concentration en fluor de la principale source d'eau potable (mg/L) | ||
| < 0,3 | 0,3 - 0,6 | > 0,6 | |
| 6 mois - 3 ans | 0,25 | 0 | 0 |
| 3 - 6 ans | 0,5 | 0,25 | 0 |
| 6 - 16 ans | 1,0 | 0,5 | 0 |
| Tableau 2 : Recommandations relatives aux suppléments de fluor |
| 1. Le Comité de nutrition de la SCP continue à appuyer le principe de
la fluoration universelle de l'eau potable. 2. Les suppléments de fluor sont recommandés (selon le schéma posologique du
tableau 1#1) dès l'âge de 6 mois dans le
cas des enfants vivant dans des maisons non reliées à un système d'eau potable
fluorée. 3. Tous les parents devraient être mis en garde contre les dangers découlant de
l'ingestion excessive de fluor. 4. Les fabricants de dentifrice contenant du fluor destiné aux nourrissons et jeunes
enfants devraient être incités à : a) réduire la concentration de fluor contenue dans le produit; b) fabriquer des tubes qui rendent plus difficile la surconsommation de dentifrice; c) indiquer la concentration de fluor sur les emballages de leurs produits; d) inscrire sur leurs produits une mise en garde recommandant que les enfants de moins de 6 ans utilisent une quantité de dentifrice de la grosseur d'un pois, qu'ils évitent d'avaler le dentifrice, le recrachent et se rincent bien la bouche après le brossage. |
La consommation accrue de produits contenant du fluor entraîne une augmentation du
risque de fluorose de l'émail. Toutefois, en raison de la grande diversité des produits
contenant du fluor et des quantités variables de fluor dans chacun de ces produits, il
est impossible de prévoir avec exactitude l'absorption de fluor de chaque individu. Si
les nourrissons et les jeunes enfants consomment un grand nombre de produits contenant du
fluor, la fluorose dentaire peut devenir un problème même dans les agglomérations sans
fluoration13. Si les nourrissons et les jeunes
enfants consomment peu de produits contenant du fluor, en particulier dans les
agglomérations sans fluoration, la fluorose ne posera pas de problème, mais
l'augmentation du nombre de caries, oui.
Le dilemme, dans une perspective de santé publique, consiste à rédiger une
recommandation unique pour une population très dispersée qui absorbe des quantités
variables de produits contenant du fluor. Vaut-il mieux choisir de protéger les dents
contre un problème éventuel (la fluorose légère ou grave) ou de protéger les dents
contre la carie?
Pour une partie de la population, la réponse est simple. Dans les agglomérations dotées
d'un sytème d'eau potable fluorée (>>0,6 mg/L), il ne faut pas donner de
suppléments de fluor aux enfants, et il importe de mettre les parents en garde contre les
dangers de l'ingestion excessive de fluor. Par contre, dans les agglomérations (ou les
maisons) dépourvues d'un système d'eau potable fluorée, le comité a dû composer avec
deux stratégies possibles.
La première stratégie consiste à recommander les suppléments de fluor par voie orale
(comme maintenant). Ce choix comporte l'avantage de permettre de prévoir et de connaître
la quantité de fluor ainsi ingérée par un enfant, dans la mesure où la recommandation
est suivie. L'inconvénient de ce choix, c'est que les parents ne donnent pas tous ou ne
peuvent pas tous donner ces suppléments à leurs enfants de façon régulière, et qu'il
est possible que ceux-ci en ingèrent trop s'ils les prennent conjointement avec d'autres
sources de fluor.
La seconde stratégie préconise l'utilisation de dentifrice fluoré afin de fournir le
supplément de fluor nécessaire. L'avantage de cette dernière stratégie, c'est qu'elle
constitue une façon simple et pratique de fournir le fluor. L'inconvénient, c'est que
les enfants ne brossent pas tous leurs dents une fois (ou deux fois) par jour, que les
jeunes enfants n'utilisent pas tous du dentifrice lorsqu'ils se brossent les dents et que,
même lorsqu'ils se servent de dentifrice, on ne peut pas déterminer combien ils en
avalent et combien ils en recrachent4. S'ils en
avalent trop, le risque de fluorose augmente.
À notre connaissance, aucune étude ne compare les effets prophylactiques respectifs
des suppléments de fluor et de l'utilisation exclusive et optimale du dentifrice sur
l'incidence de carie dentaire et de fluorose. Le Comité de nutrition a conclu que la
méthode actuelle d'apport supplémentaire est plus susceptible de fournir aux enfants les
quantités adéquates de fluor que la recommandation d'utiliser le dentifrice comme
première source de fluor.
Pour prévenir la fluorose chez tous les enfants, nous continuons à recommander que les
parents supervisent le brossage des dents des plus jeunes enfants (de moins de 3 ans)
et qu'une petite quantité de dentifrice contenant du fluor (de la grosseur d'un pois)
soit déposée sur leur brosse à dents2. De plus,
nous exhortons les fabricants de dentifrice à diminuer la concentration de fluor dans les
dentifrices destinés aux jeunes enfants, à fabriquer des tubes qui rendent plus
difficile la surconsommation de dentifrice, à indiquer la concentration de fluor contenue
dans leurs produits et à indiquer sur leurs produits que la quantité de dentifrice
utilisée par les enfants de moins de 6 ans ne doit pas dépasser la grosseur d'un pois,
que les enfants doivent éviter d'avaler le dentifrice, mais bien le recracher après le
brossage et se rincer la bouche par la suite.
Le Comité de nutrition détermine que les avantages potentiels découlant de la
protection contre la carie (grâce aux suppléments de fluor dès l'âge de 6 mois)
dépassent les bénéfices potentiels découlant de la protection contre la fluorose (si
les suppléments de fluor n'étaient pas recommandés auprès des jeunes enfants). Le
comité admet l'efficacité prévisible limitée de sa recommandation14. En effet, de nombreuses personnes ne fourniront pas ou
ne pourront pas fournir ces suppléments à leurs enfants de façon régulière. En
conséquence, le comité préconise d'évaluer l'efficacité du programme. Par ailleurs,
le comité tient à souligner que dans le cas du fluor, la quantité n'est pas synonyme de
qualité.
Dans une perspective de santé publique, le Comité de nutrition ne peut pas appuyer les
recommandations de l'Association dentaire canadienne relatives aux suppléments de fluor.
Selon la déclaration de l'ADC, il devrait incomber au praticien (dentiste, médecin,
infirmière, etc.) de déterminer les risques de carie dentaire de chaque enfant (de moins
de 3 ans) avant de recommander des suppléments. Si on fait exception des enfants en
bas âge souffrant de caries dues aux biberons ou à l'allaitement, il est difficile,
sinon impossible, d'identifier avant l'âge de 3 ans les enfants ou les groupes
d'enfants à haut risque de carie dentaire. En fait, presque tous les enfants sont plus ou
moins vulnérable et devraient, en l'absence de fluoration, bénéficier des suppléments.
La déclaration de l'ADC ne comporte pas de ligne directrice sur l'évaluation des
risques, mais même si elle en comportait, le comité ne pense pas qu'une recommandation
de santé publique peut être appliquée avec succès si elle dépend d'une évaluation
préalable des risques.
Enfin, les auteurs de la déclaration de l'ADC reconnaissent que l'adoption de leurs
recommandations pourrait entraîner une augmentation de la prévalence de carie dentaire
chez les enfants5. Pour l'instant, rien ne
démontre que les recommandations de l'ADC, si elles étaient appliquées, réduiraient la
prévalence de fluorose dentaire. Même si l'incidence de fluorose légère devait
augmenter, aucune conséquence médicale n'y serait associée, et les conséquences
esthétiques subies par les enfants et leurs parents s'avèrent négligeables9.
Le fait que les recommandations de l'ADC n'aient pas été adoptées par toutes les
associations dentaires provinciales (notamment, l'Académie canadienne de dentisterie
pédiatrique, l'Ordre des dentistes du Québec, l'Association des dentistes spécialistes
pour enfants du Québec et l'association des dentistes en santé communautaire du Québec)
souligne la nature controversée de cette question.
Le schéma posologique révisé des suppléments de fluor est illustré au
tableau 1#1. Il tient compte des autres sources de
fluor disponibles dans le régime des nourrissons et des jeunes enfants qui vivent dans
des agglomérations et des maisons ne disposant pas de la fluoration de l'eau, ainsi que
de l'augmentation possible de fluorose dentaire au Canada.
Comparativement au schéma posologique de suppléments de fluor préparé par la SCP en
1986, l'âge initial est reculé (6 mois au lieu des premiers mois), la dose initiale
est diminuée (0,25 mg/jour) et s'applique pendant une période plus longue
(3 ans au lieu de 2); une dose intermédiaire (0,5 mg/jour) est recommandée
pour les enfants de 3 à 6 ans, et la dose pour les enfants plus âgés n'est pas
modifiée mais s'applique jusqu'à un âge plus avancé (16 ans au lieu de 12). Le
nouveau schéma posologique est identique à celui qu'ont récemment publié l'American
Dental Association15 et l'American Dietetic
Association16.
Similaires aux principes émis dans l'énoncé antérieur de la SCP, les principes
généraux pour éviter la toxicité tout en fournissant des quantités appropriées de
fluor dans la diète sont réitérés. Ces principes sont soulignés au tableau 2#2.
Résumé
Le nouveau schéma posologique reflète l'admission de l'impact potentiel d'un apport
accru de fluor sur la fluorose dentaire pendant cette plage d'âge vulnérable, mais
également la nécessité de continuer à fournir du fluor pour prévenir la carie
dentaire dans les agglomérations dépourvues d'un système de fluoration de l'eau.
Les raisons invoquées par l'Association dentaire canadienne dans ses recommandations
pour reculer l'âge initial d'administration de suppléments de fluor nous semblent
compréhensibles, mais nous pensons qu'il n'existe pas suffisamment de données pour
déterminer avec exactitude les effets du passage de l'âge initial recommandé de
6 mois à 3 ans.
Comme l'ADC, nous croyons en l'importance d'évaluer l'évolution de la fluorose dentaire.
Si les taux de fluorose légère ou grave augmentent, il pourrait se révéler nécessaire
de modifier le schéma posologique une nouvelle fois.
Références
Comité
de nutrition
Membres : Docteurs Margaret P. Boland, Hôpital
pour enfants de l'est de l'Ontario, Ottawa ON; Tilak R. Malhotra (directeur responsable),
Holy Family and Victoria Union Hospitals, Prince Albert SK; Howard Parsons, Université de
Calgary, Calgary AB; Elizabeth Rousseau-Harsany, Hôpital Sainte-Justine, Montréal QC;
John E. E. Van Aerde, département de pédiatrie, Université de l'Alberta, Edmonton AB;
Stanley H. Zlotkin (président et auteur principal), The Hospital for Sick Children,
Toronto ON.
Conseillers : Docteurs Paul B. Pencharz, unité de gastro-entérologie et
de nutrition, The Hospital for Sick Children, Toronto ON; Claude Roy, Hôpital
Sainte-Justine, Montréal QC; Micheline Ste-Marie, IWK Children's Hospital, Halifax NS;
Reginald S. Sauve, département de pédiatrie, Université de Calgary, Calgary B.
Représentants : Docteur Margaret Cheney, Bureau des sciences de la
nutrition, Santé Canada, Ottawa ON; Docteur A. George F. Davidson, Human Milk Banking
Association, Vancouver BC; Suzanne Hendricks, Institut national de la nutrition, Ottawa
ON; Docteur William Klish, American Academy of Pediatrics, Houston TX; Marie Labrèche,
Direction de la promotion de la santé, Santé Canada, Ottawa ON; Donna Secker,
L'Association canadienne des diététistes, Toronto ON; David Yeung, La compagnie H.J.
Heinz du Canada Ltée, North York ON.
Avertissement
Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.