L’utilisation des courbes de croissance pour évaluer et surveiller la croissance des nourrissons et des enfants canadiens

Cosignataires : Les Diététistes du Canada, la Société canadienne de pédiatrie, le Collège des médecins de famille du Canada et l’Association canadienne des infirmières 
et infirmiers en santé communautaire
Comité de nutrition, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatr Child Health 2004;9(3):181-4
Référence no CPS04-01

Révision en cours février 2009

Ce document a également été publié, en anglais, par la Revue canadienne de la pratique et de la recherche en diététique 2004;65(1):22-32 

Aussi disponible : « Est-ce que mon enfant grandit bien? » Des réponses aux parents

Index des documents de principes du comité de nutrition et de gastroentérologie

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Contenu

Résumé 

Des modifications récentes aux courbes de croissance d’usage général, y compris l’ajout des courbes de l’indice de masse corporelle, ont soulevé des questions quant aux courbes de croissance à privilégier pour les enfants canadiens et à l’application de l’indice de masse corporelle au sein de la population pédiatrique. Le présent énoncé, élaboré conjointement par des organisations clés dans les soins pédiatriques, est prévu pour être utilisé comme guide de pratique clinique à l’intention des praticiens médicaux et des professionnels en santé clinique et communautaire (santé publique, soins à domicile). Le résultat désiré est la prestation de recommandations qui favoriseront des pratiques constantes pour surveiller la croissance et évaluer les modes atypiques de croissance linéaire et de gain de poids chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. (Can J Diet Prac Res 2004;65:22-32) 

Énoncé du problème 

Pour diverses raisons, les troubles de croissance restent souvent méconnus, et donc non diagnostiqués. Certains nourrissons et enfants ne sont pas pesés et mesurés de manière systématique au cours de leurs visites de suivi. Certains enfants consultent un professionnel de la santé seulement pour des soins aigus et ne sont peut-être pas mesurés du tout. Des mesures mal prises, mal transcrites ou non transcrites peuvent toutes entraîner une interprétation erronée des profils de croissance, des demandes de consultations inutiles ou l’absence de consultations nécessaires. Une fixation sur le poids seul ne tient pas compte de la croissance linéaire et de la forme corporelle et fait perdre l’occasion d’éduquer les enfants et ceux qui s’occupent d’eux quant aux profils de croissance normaux et atypiques. Les courbes utilisées pour surveiller et évaluer la croissance varient au pays, tout comme les systèmes de classification de la forme corporelle et de la déviation de croissance. Des mises à jour des courbes de croissance d’usage général ont été publiées récemment et comprennent des courbes pédiatriques de l’indice de masse corporelle. Ces nouvelles courbes et ces nouveaux systèmes de classification, tous accessibles, ont créé de l’incertitude quant aux courbes à privilégier pour les enfants canadiens. 

Données probantes 

Le présent énoncé contient des recommandations classées selon les données probantes disponibles (Annexe A) (1). Une recherche de la documentation électronique a été effectuée dans trois bases de données (MEDLINE entre 1966 et juin 2002, CINAHL entre 1993 et juin 2002, toutes les revues EBM) au moyen des termes anthropometry, child growth, child health, failure to thrive, growth, growth charts, growth assessment, growth monitoring, height et nutritional status (anthropométrie, croissance infantile, santé infantile, retard staturopondéral, croissance, courbes de croissance, évaluation de la croissance, surveillance de la croissance, taille et état nutritionnel). Les recherches ont été effectuées en anglais seulement, et le groupe d’âge choisi était « tous les enfants ». D’autres articles ont été extraits par recoupement des listes de référence. 

Introduction 

La croissance optimale dépend de la constitution génétique, de la fonction endocrinienne normale, d’une bonne alimentation, de l’absence de maladie chronique et d’un milieu stimulant. Des facteurs fœtaux, infantiles, environnementaux et maternels peuvent interagir pour nuire à la croissance intra-utérine et postnatale (2). Les différences génétiques observées dans le poids de naissance au sein de diverses populations sont minimes. En effet, même s’il existe certaines différences de croissance raciales et ethniques, ces différences sont relativement minces par rapport aux variations de croissance mondiales imputables à des influences sanitaires et environnementales (p. ex., mauvaise alimentation, maladies infectieuses, statut socio-économique) (3-5). Il resterait peu de différences ethniques du point de vue du poids et de la croissance des nourrissons et des enfants si tout le monde vivait dans un milieu similaire et recevait la même alimentation et les mêmes soins nutritifs optimaux (3, 6-8). 

L’évaluation de la croissance est l’outil unique le plus utile pour définir l’état de santé et l’état nutritionnel de l’enfant, tant du point de vue individuel que démographique. En effet, les perturbations de la santé et de la nutrition, quelle que soit leur étiologie, influent presque toujours sur la croissance (8). Une bonne surveillance de la croissance se compose d’évaluations sérielles de mesures du poids et de la taille au fil du temps pour qu’il soit possible d’évaluer la vélocité de la croissance. Dans certaines situations, un seul ensemble de mesures peut être utilisé pour dépister des populations ou des individus afin de repérer un état nutritionnel anormal et une priorité de traitement. La surveillance de la croissance vise à améliorer la nutrition, à réduire le risque de nutrition déficiente, à éduquer tous ceux qui s’occupent d’enfants et à assurer un dépistage et un envoi en consultation rapides en cas de maladie manifestée par des troubles de croissance (9). Du point de vue de la démographie, des enquêtes transversales de données anthropométriques contribuent à définir l’état de santé et l’état nutritionnel pour les besoins de planification, d’implantation et d’évaluation de programmes. Dans tous les milieux, la surveillance de la croissance permet également d’évaluer la réponse à l’intervention (10). 

Les mesures physiques les plus courantes pour évaluer la croissance sont la taille en position couchée (de la naissance à deux ou trois ans) et en position debout (les enfants de deux ans ou plus capables de se tenir droit), le poids et la circonférence crânienne (jusqu’à deux ans). Le poids et la taille reflètent la corpulence de l’enfant (gros ou petit) et la circonférence crânienne, la dimension du cerveau. L’évaluation du poids seul (p. ex., le poids par apport à l’âge) n’est pas utile parce qu’elle ne distingue pas un enfant grand et mince d’un enfant petit mais bien proportionné. Un indice anthropométrique beaucoup plus pertinent pour déterminer l’état nutritionnel tient compte du poids de l’enfant par rapport à sa taille, ce qui mesure sa forme (c’est-à-dire adiposité, minceur ou perte de poids). Il existe plusieurs indices de ce type (pourcentage du poids corporel idéal*, poids par rapport à la taille et à la stature, indice de masse corporelle) qui s’associent mieux à la composition corporelle et à l’état nutritionnel que le poids seul. Un deuxième indice anthropométrique favorisé est celui de la taille par rapport à l’âge, qui indique la haute taille, la petite taille ou l’arrêt de croissance. Une petite taille par rapport à l’âge s’associe souvent à une malnutrition chronique, à des troubles organiques ou à une maladie chronique. 

Bien que la surveillance de la croissance représente un élément normalisé important des services pédiatriques dans le monde, peu de recherches ont été effectuées pour en évaluer les bénéfices et les dommages potentiels (9,11). Une recherche systématique dans Cochrane n’a permis de repérer que deux études bien conçues sur les bénéfices et les dommages possibles de la surveillance systématique de la croissance sur la mère et l’enfant (9,11). L’évaluation de ces deux essais dans les pays en voie de développement n’a démontré aucun véritable bénéfice ou dommage sur la santé. Cette absence de données probantes ne devrait pas être prise à tort pour une indication de l’inutilité de la surveillance de la croissance, mais plutôt pour un besoin de recherches dans ce domaine, tant dans les pays en voie de développement que dans les pays industrialisés. Le potentiel de dommages est relié à une pratique contre-indiquée. Des pratiques qui ont tendance à condamner ou qui favorisent des sentiments de culpabilité ou de honte ou qui sont axées sur l’apparence physique plutôt que sur une saine alimentation et sur le mode de vie peuvent causer des dommages et doivent être évitées. La surveillance de la croissance représente une occasion pour les professionnels de la santé d’accroître leur sensibilisation et de fournir des conseils d’ordre préventif sur l’importance d’une saine alimentation et de pratiques alimentaires convenables. 

Analyse bibliographique et exposé 

L’importance de mesures précises  
Des mesures précises et fiables sont fondamentales pour suivre la croissance et assurer un jugement clinique fiable. Plusieurs études ont démontré une fréquence inquiétante de mesures de croissance inexactes dans divers milieux de santé (12-15). Des mesures précises sont assorties à trois éléments : une technique de mesure normalisée, du matériel de qualité, régulièrement calibré et précis, et des personnes formées fiables et précises (10,16). Il ne faut pas de matériel coûteux pour obtenir des données de croissance fiables, mais une technique attentive et une inscription précise. Il est facile d’obtenir de l’information sur le matériel et les techniques convenables pour bien peser et mesurer les nourrissons, les enfants et les adolescents (17,18). Au moyen d’une courbe de croissance unique, adaptée à l’âge et au sexe, les mesures de l’enfant devraient être transcrites dans le tableau de données de la courbe, puis inscrites sur la grille pour repérer toute perturbation de la croissance ou du gain de poids. 

Fréquence de la surveillance de la croissance  
Les recherches pour étayer une fréquence prescrite de prise des mesures anthropométriques afin de repérer des enfants ayant des troubles de croissance physique sont limitées. Des mesures sérielles de la taille, du poids et de la circonférence crânienne dans le cadre des visites de suivi systématiques des bébés et des enfants en santé sont suggérées (19,20). Bien que le nombre idéal de visites de suivi des enfants ne soit pas établi (1,21), les recommandations actuelles indiquent de les prévoir en fonction du calendrier de vaccination, puis d’ajouter des visites au cours du premier mois ainsi qu’à neuf mois (c’est-à-dire pendant la semaine ou les deux semaines suivant la naissance, à un, deux, quatre, six, neuf, 12, 18 et 24 mois et entre quatre et six ans) (21,22). La fréquence de surveillance optimale du poids et de la taille des enfants en santé de plus de six ans n’a pas été évaluée, mais il semble raisonnable de poursuivre la surveillance annuelle de la croissance afin de repérer et d’aiguiller rapidement l’enfant dont la stature anormale ou le rythme de gain de poids peut indiquer un problème susceptible d’exiger un traitement. Lorsqu’un trouble de croissance est présumé ou que la réponse de l’enfant à un traitement est contrôlée, des mesures plus fréquentes peuvent être indiquées. Dans le cas d’enfants qui ne sont pas suivis dans un CLSC ou qui ne se rendent pas aux visites de suivi, les mesures anthropométriques devraient être prises lorsqu’ils consultent en raison d’une maladie. 

Courbes de croissance 

Les courbes de croissance sont une présentation graphique des mesures corporelles, qui contribuent à évaluer la forme et la taille et à observer les tendances de rendement de la croissance. Elles permettent d’évaluer et de surveiller chaque enfant et de faire du dépistage dans des populations entières (23). Les courbes de croissance ne sont pas diagnostiques et devraient être utilisées conjointement avec d’autres renseignements au moment d’évaluer l’état de santé général d’un enfant. Il existe une distinction importante entre une référence de croissance et une norme de croissance. La référence décrit simplement l’échantillonnage, sans aucune prétention quant à la santé de cet échantillonnage, tandis que la norme représente la croissance « saine » d’une population et offre un modèle ou une cible à tenter d’atteindre (24-26). Les courbes de croissance en usage décrivent des profils de croissance existants et sont donc des références plutôt que des normes (23). 

Le Canada ne possède pas de système national de surveillance pédiatrique de collecte des données anthropométriques et nutritionnelles. Par conséquent, il n’existe pas de courbes de croissance nationales à l’égard des enfants canadiens. Des références de croissance ont été élaborées à partir de petites populations d’enfants canadiens, non représentatifs sur la scène nationale (27-31). Depuis trente ans, on s’est beaucoup penché sur la population de référence à privilégier pour évaluer la justesse de la croissance infantile. De plus en plus de données probantes indiquent que les enfants d’âge préscolaire bien nourris et en santé de diverses origines ethniques sont comparables (3-5), ce qui appuie le recours à une seule référence de croissance internationale fondée sur des enfants en santé et bien nourris de diverses origines géographiques et génétiques qui ont atteint leur plein potentiel de croissance (7,8,10,32). 

Courbes britanniques  
Quelques centres pédiatriques au Canada préféraient les courbes britanniques de Tanner et Whitehouse (33-35) en raison de la collecte de données longitudinales, des courbes de vélocité plus réalistes, de la représentation de normes pour les phases du développement pubertaire, de leur tolérance de la variabilité à l’apparition et pendant la puberté et du tableau simplifiant le calcul précis de l’âge. Ces courbes ont été déclarées désuètes et ont été remplacées par les références UK90, fondées sur des données transversales plus récentes et plus vastes (36). Les nouvelles courbes britanniques incluent le poids, la taille, l’IMC, la circonférence crânienne et les phases de la puberté, de la naissance à 20 ans. Ces courbes, qui existent depuis maintenant 13 ans, ont fait appel à sept sources différences, qui n’étaient pas toutes représentatives sur la scène nationale. 

Courbes américaines  
Puisqu’il n’existait pas de courbe reflétant la diversité géographique, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté, en 1978, les courbes de référence de l’American National Centre for Health Statistics (NCHS) (37) en vue de les utiliser à l’échelle nationale (38,39). Jusqu’à récemment, ces courbes de référence étaient les plus utilisées au Canada. Des modifications de la croissance dans le temps, l’accessibilité à de meilleures méthodes statistiques pour amortir les courbes de croissance et les préoccupations reliées aux limites des courbes de croissance actuelles des nourrissons (32,40,41) ont provoqué des révisions à ces courbes et la diffusion, en mai 2000, de 16 nouvelles courbes de croissance par les CDC (42). Il s’agit de courbes pour les nourrissons de la naissance à trois mois, incluant le poids, la taille en position couchée, la circonférence crânienne et le poids par rapport à la taille en position couchée, de même qu’un ensemble de courbes pour les enfants et les adolescents de deux à 20 ans incluant le poids, la taille et l’IMC. Les courbes de poids par rapport à la stature, qui ne s’appliquent qu’aux poids et aux tailles de deux à environ cinq ans, ont également été maintenues, afin d’aplanir la transition aux courbes d’IMC. Les courbes sont offertes en deux formats. Les courbes individuelles ne contiennent qu’un ensemble de courbes percentiles par page (c’est-à-dire le poids par rapport à l’âge), et les grilles sont graduées en unités britanniques (livres, pouces). Les courbes cliniques comprennent deux ensembles de courbes par page (p. ex., poids par rapport à l’âge et taille par rapport à l’âge), les grilles sont graduées en unités métriques, les unités britanniques figurant sur une grille secondaire, et elles contiennent une case d’entrée de données pour inscrire les mesures d’un patient donné et la taille des parents. Les courbes cliniques ont été conçues pour être utilisées par des dispensateurs de soins. 

Les courbes des CDC de 2000 comportent de nombreuses améliorations par rapport aux courbes du NCHS de 1977 (43), y compris : 

Dans un exemple de tendance vers la création d’une norme plutôt que d’une référence, les CDC ont exclu les données de deux populations : les nourrissons prématurés de très petit poids de naissance (moins de 1 500 g) et les données de poids des enfants de six ans et plus de l’enquête la plus récente du NHANES III (1988-1994). Les nourrissons de très petit poids de naissance ont été exclus en raison de leur profil de croissance différent, tandis que les données de poids des enfants de six ans du NHANES III l’ont été pour éviter un déplacement vers le haut des courbes de poids et d’IMC par rapport à l’âge. Un déplacement vers le haut refléterait la récente augmentation dans le temps de la prévalence d’obésité chez les enfants américains, laquelle est une occurrence malsaine et non désirée. Des courbes de poids plus élevées et des courbes d’IMC signifieraient le dépistage de moins d’enfants et d’adolescents obèses ou faisant de l’embonpoint parce que les normes auraient changé (42,45). Les courbes des CDC de 2000 respectent tant les besoins cliniques que les besoins de recherche. Elles sont faciles à utiliser et très accessibles. Des copies reproductibles de haute qualité, sans logos publicitaires, peuvent être téléchargées à partir du site Web des CDC (42) ainsi que toute la série de données, de documents d’éducation ainsi que d’outils et de modules de formation se rapportant à leur usage. Un module de nutrition électronique qui transcrit les mesures des enfants sur des courbes de croissance et calcule les percentiles et les écarts réduits est également offert (46). 

Courbes de l’OMS (en cours d’élaboration)  
L’OMS, en collaboration avec le Fonds des Nations Unies pour l’enfance et d’autres organismes, est à élaborer une référence de croissance internationale représentative des enfants (de la naissance à cinq ans) élevés conformément aux pratiques de santé recommandées (32,47). Ces conditions incluent :

  1. l’allaitement exclusif ou prédominant pendant quatre à six mois, des aliments complémentaires à partir de six mois au plus tard, l’allaitement continu pendant au moins 12 mois;

  2. un milieu optimal sans microcontaminants ou sans conditions susceptibles de limiter la croissance (tabagisme, altitude de plus de 1 500 m);

  3. des soins de santé optimaux (vaccins, bons soins pédiatriques systématiques). Cette démarche souhaitable consistant à détailler la nature de l’échantillon de population constitue un autre exemple de création d’une référence pour se rapprocher d’une norme. L’étude mondiale multicentrique (Brésil, Ghana, Inde, Jordanie, Norvège, États-Unis) a été amorcée pour colliger des données longitudinales de la naissance à 24 mois à partir d’un vaste échantillonnage de nourrissons (~1 800) et de données transversales sur des enfants (~8 400) de 18 à 60 mois. Le recours à des données provenant de divers pays permettra d’éviter les controverses politiques qui surgissent par suite de l’utilisation des profils de croissance d’un seul pays à titre de référence de la croissance optimale sur la scène internationale (8). La publication de ces courbes est prévue pour 2005, mais il est difficile de prévoir si ces courbes différeront de celles des CDC de 2000 et en quoi elles en différeront (47). Lorsque viendra le temps d’adopter ces courbes de l’OMS pour les nourrissons et les jeunes enfants canadiens, il sera important de vérifier si des différences ont été décelées dans la croissance des enfants des six pays et d’évaluer les problèmes susceptibles de se produire au passage aux courbes des CDC à cinq ans, tels qu’une disjonction entre les deux courbes (47).

Quelles courbes de croissance privilégier pour les enfants canadiens?  
D’après leurs données anthropométriques plus à jour et plus représentatives et les améliorations apportées aux courbes du NCHS, il est recommandé que les courbes de croissance des CDC de 2000, qui renferment les 3e et 97e percentiles, soient désormais utilisées pour évaluer et surveiller la croissance des nourrissons et des enfants canadiens. Jusqu’à maintenant, les 5e et 95e percentiles étaient d’usage général à titre de zone décisionnelle pour aiguiller un enfant en raison d’une croissance anormale. Cependant, le taux d’aiguillage faux-positif élevé en résultant et la capacité récente d’évaluer les 3e et 97e percentiles, qui se rapprochent davantage de la moyenne, plus ou moins deux écarts-types (ÉT), ont incité les auteurs à recommander le recours aux 3e et 97e percentiles comme valeurs limites de tous les indices, à l’exception de l’IMC par rapport à l’âge. 

Considérations dans l’interprétation des courbes de croissance  
La répartition des indices anthropométriques peut être exprimée en écarts réduits (ÉT), en percentiles et en pourcentage de la médiane. Les percentiles sont d’usage général en milieu clinique ou communautaire, car ils indiquent clairement et simplement la position de l’enfant par rapport à la population de référence. Par exemple, si le poids par rapport à la taille d’un nourrisson se situe dans le 3e percentile, 97 % de la population du même âge, du même sexe et de la même taille sont plus lourds que cet enfant. En Amérique du Nord et au Royaume-Uni, les percentiles servent de valeurs limites pour la majorité des enfants qui se situent entre les 3e et 97e percentiles, ce qui correspond environ à plus ou moins deux ÉT de la médiane. Ces valeurs limites définissent les 95 % centraux de la répartition de référence comme la plage de « normalité ». Pour contribuer au dépistage clinique ou à la surveillance démographique, il est entendu que les enfants qui se situent à l’extérieur de la plage présentent une taille, une forme ou une croissance qui mérite des explorations plus approfondies ou un aiguillage (16). 

Il faut se rappeler plusieurs points importants au moment d’interpréter les profils de croissance sur une courbe de croissance : 

Courbes de croissance pour les populations spéciales  
Prématurés (à l’extérieur de l’unité de soins intensifs néonatals [USIN])  
La croissance des prématurés de petit poids de naissance (moins de 2 500 g) et de très petit poids de naissance (TPPN, moins de 1 500 g) diffère de celle de nourrissons nés à terme et au poids pertinent, de manière qu’ils ne semblent pas rattraper les autres pendant la première enfance (52). Pour cette raison, ils ont été exclus des courbes de croissance des CDC. Il n’existe pas de référence pour refléter la croissance idéale d’un nourrisson de TPPN à part une croissance type susceptible d’être gravement compromise par la maladie. C’est pourquoi les CDC recommandent l’usage des courbes de croissance propres aux nourrissons de TPPN (Infant Health and Development Program, IHDP) (53) de Casey (52) ou les courbes de croissance des CDC, compte tenu de l’objectif (54). Les courbes de l’IHDP, qui commencent deux mois avant terme, sont recommandées pour comparer la croissance d’un nourrisson de TPPN à celle d’autres nourrissons de TPPN. Par contre, les courbes des CDC, qui commencent à terme, sont recommandées pour comparer la croissance d’un nourrisson de TPPN à celle de nourrissons qui ne sont pas de TPPN (54). Quelle que soit la référence utilisée, l’âge postnatal devrait être corrigé pour tenir compte de la prématurité avant la transcription (c’est-à-dire l’âge postnatal en semaines [40 semaines – l’âge gestationnel]). Le fait de ne pas rajuster la prématurité peut entraîner des aiguillages inutiles de RSP. La durée optimale de l’âge corrigé n’est pas claire, mais d’après les observations, il faudrait conserver l’âge corrigé jusqu’à au moins 24 (55) ou 36 (56) mois. Il est démontré que la correction de la prématurité chez les nourrissons de TPPN continue de se refléter dans les écarts réduits jusqu’à 7 (57) ou 8 (58) ans. 

Enfants ayant des besoins spéciaux (EBS)  
Les enfants présentant un handicap mental et des troubles développementaux, génétiques ou autres affichent souvent des profils de croissance différents des références. Des courbes de croissance adaptées ont été créées à l’égard de certains de ces troubles (59-61), mais ils l’ont été à partir de très petits échantillonnages et de données relativement anciennes. Par conséquent, il se peut que les courbes adaptées aux troubles ne reflètent pas les protocoles de traitement modernes et qu’elles cachent un trouble de nutrition ou de croissance. Compte tenu des limites de chaque courbe, les courbes spécialisées peuvent fournir de l’information supplémentaire utile quant à l’évaluation globale de la croissance si elles sont utilisées conjointement avec les courbes de référence normales. Des mesures anthropométriques adaptées (p. ex., taille en position assise, tailles segmentaires, telles que celle du haut du bras ou du mollet, pli cutané) peuvent être nécessaires lorsque des contractions musculaires, des spasmes ou une scoliose compliquent l’obtention de mesures précises du poids ou de la taille chez des enfants souffrant d’anomalies neuromusculaires (31,62). 

Indice de masse corporelle 

L’incidence croissante d’obésité mondiale a été qualifiée d’épidémie mondiale (63). Depuis 1981, la prévalence d’embonpoint et d’obésité infantiles chez les enfants canadiens de sept à 13 ans a doublé et triplé, respectivement (64,65). Des tendances similaires sont déclarées au Royaume-Uni (66) et aux États-Unis (67), ou l’obésité est devenue la maladie nutritionnelle la plus prévalente des enfants et des adolescents (68). Sur la scène mondiale, l’obésité a remplacé la sous-nutrition comme préoccupation de santé publique la plus courante à l’égard des enfants et des adolescents (63). Cette tendance est inquiétante parce qu’une masse grasse excédentaire s’associe à des troubles de santé chez les enfants, y compris un accroissement des risques de maladie cardiovasculaire, d’hypertension, de lipides anormaux et de diabète de type II, ainsi qu’un accroissement des risques d’obésité à l’âge adulte ainsi que de morbidité et de mortalité liées à l’obésité à l’âge adulte (68-71). Les enfants obèses souffrent aussi de troubles sociaux et affectifs importants (72). 

Les mesures directes de l’adiposité corporelle, telles que la prise de poids sous l’eau et l’absorptiométrie en rayons X à double énergie, ne sont pas pratiques en milieu clinique ou communautaire. Les marqueurs indirects classiques de l’obésité pédiatrique sont des mesures qui ont tenu compte à la fois du poids et de la taille, comme le pourcentage calculé du poids corporel idéal ou le percentile de poids par rapport à la taille ou à la stature sur les courbes de croissance. Ces marqueurs indirects sont des indicateurs auxiliaires de l’adiposité, car le poids n’est pas identique à l’adiposité. Un marqueur idéal permettrait de comparer le poids d’un enfant à celui d’une population de référence du même sexe, du même âge et de la même stature. Cependant, pour obtenir un nombre suffisant d’enfants du même sexe, du même âge et de la même stature afin de permettre de créer des percentiles de référence pour chaque combinaison de sexe, d’âge et de stature, il faudrait un échantillonnage beaucoup plus vaste que celui qui est disponible. Le poids par rapport à la taille ou à la stature ne tient pas compte de l’âge, ce qui est problématique pendant les périodes de la vie au cours desquelles le contenu de l’adiposité corporelle diffère de manière marquée (p. ex., un tout-petit de petite taille par rapport à un nourrisson de grande taille). 

L’indice de masse corporelle (IMC) est un indice anthropométrique du poids et de la taille, défini par le poids corporel en kilogrammes, divisé par la taille en mètres carrés. 

   IMC = poids (kg)/taille (m2) 

Chez les adultes, l’IMC représente l’indice le plus étudié et le plus accepté pour classer l’adiposité, ainsi que l’indicateur le plus utile de risque de santé associé à l’embonpoint. Les recommandations internationales préconisant l’usage de l’IMC comme premier indicateur dans l’évaluation de l’adiposité chez les enfants et les adolescents sont relativement récentes (73-75). Puisque l’adiposité varie selon l’âge et le sexe pendant l’enfance et l’adolescence, l’IMC est propre à l’âge et au sexe. Par conséquent, l’IMC est transcrit selon l’âge, sur des courbes propres au sexe. L’IMC par rapport à l’âge fournit une référence d’embonpoint pour les enfants plus âgés et les adolescents, laquelle n’existait pas auparavant. Elle s’harmonise avec l’IMC à l’âge adulte et peut donc être utilisée en continu entre deux ans et l’âge adulte, permettant de suivre la forme du corps pendant tout le cycle de vie. De plus, l’IMC par rapport à l’âge est également un prédicteur de risques de santé et de futur risque d’embonpoint (70). Il s’associe fortement à des facteurs de risque cliniques des maladies associées à l’embonpoint. L’IMC possède une corrélation importante avec des mesures directes de l’adiposité, ainsi qu’avec des mesures sous-cutanées. L’IMC est maintenant recommandé pour dépister l’embonpoint chez les enfants (de plus de deux ans) et les adolescents, de préférence au poids par rapport à la stature (75,76). Les valeurs d’IMC à moins de deux ans ne s’associent pas à une obésité à l’adolescence et à l’âge adulte. C’est pourquoi elles ne sont pas recommandées avant 24 mois. Le poids par rapport à la stature et l’IMC par rapport à l’âge ne peuvent être interchangés parce qu’ils ne fournissent pas des résultats équivalents (77). Les percentiles de poids par rapport à la stature ont tendance à être moins élevés que ceux d’IMC par rapport à l’âge. 

Courbes d’IMC américaines  
En 1995, l’OMS recommandait (10) le recours à des valeurs d’IMC fondées sur des données américaines de 1971 à 1974 (78). Ces données ont toutefois été mises à jour dans les courbes d’IMC des CDC de 2000 (42,79). Les CDC font appel aux valeurs limites et à la terminologie suivantes pour classer des poids corporels anormaux susceptibles de poser des risques médicaux (45) :   

IMC par rapport à l’âge ≥ au 95e percentile :   Embonpoint  
85e percentile ≤ IMC par rapport à l’âge < 95e percentile :  Risque d’embonpoint  
IMC par rapport à l’âge < 5e percentile : Insuffisance pondérale   

« Embonpoint » et « Risque d’embonpoint » sont les termes choisis pour désigner les enfants et les adolescents dont la masse corporelle excédentaire pourrait poser des risques médicaux. Les CDC ont privilégié le terme « embonpoint » afin d’éviter les connotations négatives potentielles associées au terme « obésité ». Au 95e percentile, très peu d’enfants seront mal classés, même si certains enfants à l’adiposité excédentaire ne seront pas diagnostiqués (c’est-à-dire faible sensibilité et haute spécificité) (75). Cette démarche évite les dommages psychologiques et physiques potentiels découlant d’une mauvaise classification et d’un traitement inutile d’enfants non obèses. Une valeur limite supplémentaire au 85e percentile a été fixée pour réduire le risque de rater des enfants vulnérables. 

La valeur limite des CDC pour l’insuffisance pondérale se fonde sur les recommandations de l’OMS (10). Cependant, les recherches scientifiques et l’expérience clinique sont insuffisantes à l’égard de leur usage chez les enfants souffrant d’insuffisance pondérale et du choix du 5e percentile comme valeur limite. Tandis que l’IMC par rapport à l’âge inférieur au 5e percentile peut être utilisé, compte tenu de ses limites, la pratique actuelle de faire appel au poids corporel inférieur à 89 % du poids idéal (c’est-à-dire  ≤ 89 % du PCI) (80) ou au poids par rapport à la taille ou à la stature inférieure au 3e percentile comme mesures auxiliaires d’insuffisance pondérale chez les nourrissons et les enfants canadiens continue d’être recommandée. 

Courbes d’IMC internationales  
Plus récemment, un groupe international (73) incluant les principaux représentants des CDC américains, ont proposé de nouvelles valeurs limites d’IMC pour dépister l’embonpoint et l’obésité pédiatriques d’après des données internationales groupées et reliées aux valeurs limites d’obésité adulte fortement acceptées (IMC supérieur à 25 kg/m2 en cas d’embonpoint et à 30 kg/m2 en cas d’obésité) (81). Ces définitions sont moins arbitraires que celles des CDC parce que les valeurs d’IMC adultes auxquelles elles sont reliées se rapportent à un risque pour la santé. Elles peuvent également être perçues comme plus acceptables sur la scène internationale, parce qu’elles se fondent sur des données de référence groupées provenant de six pays répartis dans le monde entier (Brésil, Grande-Bretagne, Hong Kong, Pays-Bas, Singapour, États-Unis) (81). Les données d’une base de données canadienne ont été exclues à dessein de cet ensemble de données internationales en raison de leur petit échantillonnage. Il convient de signaler, bien que ce soit inexpliqué, que les données canadiennes sont biaisées vers le haut, ce qui est une aberration évidente pendant la puberté par rapport à cette référence internationale. 

Les valeurs limites des IMC internationales et américaines donnent des résultats similaires, mais non identiques. La référence internationale donne des évaluations plus faibles de l’adiposité corporelle que les courbes des CDC pour les jeunes enfants mais des évaluations plus élevées pour les enfants plus âgés (79). Les valeurs limites internationales sont recommandées pour procéder aux comparaisons internationales de prévalence d’embonpoint et d’obésité. 

Courbes d’IMC à privilégier pour les enfants canadiens  
Il n’existe pas de références canadiennes de l’IMC. Les courbes d’IMC par rapport à l’âge des CDC (42), qui contiennent les 5e, 85e et 95e percentiles, sont donc recommandées pour surveiller l’IMC de chaque enfant canadien de deux ans et plus. Cette recommandation vise à garantir que toutes les mesures anthropométriques d’un enfant (c’est-à-dire la taille par rapport à l’âge, le poids par rapport à l’âge, l’indice de masse corporelle) soient comparées aux mêmes ensembles de données. Pour comparer les données de prévalence de l’IMC des populations canadiennes à celles d’autres populations, le recours aux courbes d’IMC internationales (81) est recommandé en raison de leur diversité géographique. 

Considérations dans l’interprétation de l’IMC par rapport à l’âge  
L’IMC augmente abruptement pendant la première enfance, puis chute pendant les années préscolaires pour atteindre un minimum aux alentours de quatre à six ans, et il augmente de nouveau à l’âge adulte (82). La tendance vers le haut après le creux de vague, ou plongeon, est le rebond d’adiposité. Les enfants dont l’adiposité rebondit avant 5,5 ans présentent un risque accru de future obésité (70). Les enfants dont les percentiles d’IMC augmentent peuvent également y être vulnérables (83). Contrairement aux adultes, les augmentations de l’IMC reliées à l’âge pendant la croissance s’associent à des augmentations de la masse grasse et de la masse sans gras (83). La mesure selon laquelle chaque élément contribue à modifier l’IMC dépend de l’âge, du sexe et de la maturation pubertaire de l’enfant (84). Les différences ethniques de l’IMC pédiatrique n’ont pas fait l’objet de recherches approfondies. Une étude initiale a démontré que les sujets blancs présentaient une masse corporelle plus élevée par rapport à un IMC donné que les sujets noirs (85).

Sur la scène internationale, le recours universel aux valeurs limites d’IMC pour les adultes a fait l’objet de discussions, parce que les risques de l’obésité sur la santé s’observent à divers niveaux d’IMC au sein de diverses populations (86). Les variations de la répartition de la masse grasse (intra-abdominale ou viscérale) ou le degré de musculature peuvent expliquer ces différences. 

L’IMC par rapport à l’âge est un outil de dépistage efficace pour repérer les enfants qui sont anormalement gras. Cependant, ce n’est pas un outil diagnostique. Il faudrait l’utiliser pour orienter de nouvelles évaluations, un aiguillage ou un traitement plutôt que comme critère diagnostique d’étiquetage des enfants. La décision de qualifier de gras un enfant présentant un IMC donné dépend d’autres facteurs, tels que les mesures du pli cutané, la comorbidité, les antécédents familiaux et l’anamnèse récente (73). À l’instar des autres mesures anthropométriques, les mesures périodiques sont plus révélatrices. 

L’augmentation de l’obésité infantile et la compréhension de ses répercussions sur la santé à court et à long terme ont mis en relief le besoin de prévention et de dépistage précoce. Les données probantes à l’appui du dépistage systématique de l’obésité dans le cadre des visites de suivi pédiatrique ont déjà été qualifiées de modestes en raison de l’absence d’interventions efficaces qu’il est possible d’adopter au dépistage de l’obésité (19,63). De récents progrès dans le traitement des enfants obèses ont été observés par suite de l’évolution des régimes, de l’exercice et des changements de comportement, et même si la plupart des interventions en matière d’obésité pédiatrique n’entraînent que des changements relativement minimes du poids ou de l’adiposité et s’associent à des taux de rechutes considérables, certaines données probantes font foi de leur efficacité à long terme (87-90). 

L’objectif principal du traitement consiste à obtenir des modifications durables et saines au mode de vie, lesquelles incluent une saine alimentation (d’après des lignes directrices en diététique), une augmentation de l’activité physique quotidienne et une réduction de l’activité sédentaire (20,75,76,88,90,91). Le traitement devrait être amorcé rapidement, engager la famille et instaurer des changements permanents, par étapes (76). Les diététistes seraient particulièrement bien placés pour instaurer ces techniques, car ils sont compétents dans l’évaluation et la modification des régimes et expérimentés dans les conseils pour promouvoir une saine alimentation et l’activité physique (91,92). Les recommandations de groupes consultatifs de spécialistes laissent supposer que les enfants qu’on présume faire de l’embonpoint et dont l’IMC par rapport à l’âge est égal ou supérieur au 85e percentile, et qui présentent des complications de l’obésité ou dont l’IMC par rapport à l’âge est égale ou supérieur au 95e percentile avec ou sans complications, devraient subir une évaluation de causes génétiques ou endocriniennes sous-jacentes et être aiguillés pour subir un traitement (76,91). La perte de poids est recommandée en cas de complications comme l’hyperlipidémie ou l’hypertension et pour les enfants de sept ans et plus classés comme faisant de l’embonpoint (76). Autrement, le maintien du poids est recommandé. Des inquiétudes quant aux effets physiologiques ou psychologiques négatifs du traitement, tels que le potentiel de nuire à la croissance linéaire ou de provoquer des troubles de l’alimentation, ont été soulevées. Jusqu’à présent, des recherches limitées n’ont pas confirmé la véracité de ces inquiétudes lorsque le traitement est bien dirigé. Cependant, des recherches supplémentaires s’imposent à ce sujet (76,87). 

Sommaire et conclusions 

La surveillance de la croissance vise à repérer rapidement les perturbations du gain de poids normal et de la croissance linéaire afin d’entreprendre une thérapie correctrice et de réaliser le plein potentiel de croissance. La surveillance de la croissance fournit également aux dispensateurs de soins l’occasion de discuter d’une saine alimentation et d’une vie active avec les enfants et les personnes qui s’occupent d’eux. La surveillance optimale de la croissance exige des mesures anthropométriques précises au moyen du matériel et des techniques pertinents et d’une inscription précise sur une courbe de croissance unique, adaptée à l’âge et au sexe. Les différences de croissance entre les populations sont principalement causées par des facteurs environnementaux, et le rôle des facteurs génétiques est plus mince qu’on le croyait auparavant. Par conséquent, le recours à une seule courbe de croissance internationale convient. En l’absence d’une telle courbe au caractère géographique diversifié, l’usage des courbes de croissance américaines des CDC sont recommandées pour les dispensateurs de soins en pédiatrie afin d’évaluer et de surveiller la croissance des nourrissons et des enfants canadiens. Lorsque les nouvelles normes de croissance de l’OMS seront disponibles, il faudra envisager fortement et évaluer attentivement leur usage pour les nourrissons et les enfants canadiens de la naissance à cinq ans. Bien que les courbes de croissance locales soient inutiles, il n’est pas déconseillé de colliger et d’utiliser les données d’enquêtes anthropométriques locales pour faciliter la surveillance de l’état nutritionnel et sanitaire global des nourrissons et des enfants canadiens et des tendances au sein de cette population (6). 

L’augmentation marquée de l’obésité pédiatrique constitue un appel à l’action. Des troubles et des maladies chroniques autrefois observés seulement chez des adultes obèses font maintenant leur apparition au sein de la population pédiatrique. La nature réfractaire de l’obésité adulte est bien connue. Par conséquent, les dispensateurs de soins cliniques et communautaires doivent être plus attentifs à prévenir et à dépister l’embonpoint chez les enfants et les adolescents. 

Les données probantes démontrant les bénéfices de la surveillance de la croissance sur les issues cliniques sont plutôt limitées. Ce phénomène reflète probablement le peu de recherches plutôt que l’absence de bénéfices. De nouvelles recherches s’imposent dans ce domaine et, à mesure que les données deviendront disponibles, les recommandations du présent document devront être réévaluées. 

Recommandations 

  1. Des mesures sérielles de la taille en position couchée (entre la naissance et deux à trois ans) ou en position debout (deux ans et plus), du poids et de la circonférence crânienne (de la naissance à deux ans) devraient faire partie des visites systématiques du bébé et de l’enfant bien portants. Elles contribueront à repérer des perturbations au rythme de gain de poids ou de croissance. Bien que le nombre idéal de visites de suivi ne soit pas établi (1,22), les recommandations actuelles indiquent de les prévoir en fonction du calendrier de vaccination, puis d’ajouter des visites au cours du premier mois ainsi qu’à neuf mois (c’est à dire au cours de la première semaine ou des deux premières semaines de vie, à un, deux, quatre, six, neuf, 12, 18 et 24 mois et entre quatre et six ans). On ne connaît pas la fréquence optimale de la surveillance des enfants plus âgés et des adolescents. Il semble toutefois raisonnable de continuer à surveiller la croissance tous les ans aux visites de première ligne, afin de favoriser le dépistage et l’aiguillage précoces des enfants dont la croissance semble anormale. Une surveillance plus fréquente peut être indiquée lorsque des troubles de croissance potentiels ou réels sont repérés ou lorsque la réponse de l’enfant à un traitement est contrôlée. Les enfants qui ne se présentent pas aux visites recommandées des nourrissons ou des enfants bien portants devraient être mesurés lorsqu’ils consultent parce qu’ils sont malades (recommandation I).

  2. Pour s’assurer de mesures précises, il faut obtenir les poids et les mesures à l’aide de matériel de qualité, calibré et bien entretenu et de techniques de mesure normalisées. Les mesures d’un enfant doivent être transcrites sur le tableau des données d’une seule courbe de croissance convenant à l’âge et au sexe de l’enfant, puis inscrites sur la courbe pertinente pour repérer les perturbations de la taille ou du poids. Au moment d’inscrire les mesures anthropométriques d’un prématuré, l’âge corrigé devrait être utilisé au moins jusqu’à 24 à 36 mois. Pour repérer des écarts importants aux profils de croissance, l’interprétation des mesures inscrites devrait tenir compte du rang percentile, des liens entre eux et des valeurs limites recommandées, de la taille des parents (pour obtenir la mesure de la stature) et de la comparaison avec un rang percentile précédent (recommandation B). Les CDC fournissent des lignes directrices suggérées et des modules de formation (17,18).

  3. Les courbes de croissance des American Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sont recommandées aux médecins de famille, aux pédiatres, aux diététistes, aux infirmières et aux autres professionnels du Canada jusqu’à ce que les diverses courbes de santé internationales aient été évaluées et soient offertes au Canada (recommandation I). L’ensemble de courbes cliniques incluant les 3e et 97e percentiles, est favorisé. Les courbes internationales en voie d’élaboration par l’OMS sont attendues avec anticipation, en raison de leur représentation internationale des enfants (de la naissance à cinq ans) élevés conformément aux pratiques de santé recommandées.

  4. Les professionnels de la santé sont invités à prendre le temps d’enseigner aux enfants et aux personnes qui s’occupent d’eux à interpréter les courbes de croissance et le profil de croissance ciblé (recommandation I).

  5. La croissance des nourrissons allaités peut être évaluée sur les courbes de croissance des CDC. Les dispensateurs de soins devraient connaître les différences de croissance entre les bébés allaités et les bébés nourris au biberon pendant la première année de vie, et surtout le fait que les enfants allaités ont tendance à allonger après trois à quatre mois de vie (51). Ces différences devraient être prévues au moment d’évaluer la croissance d’un nourrisson allaité exclusivement, afin d’éviter les examens inutiles, les suppléments de lait maternisé ou l’introduction précoce des aliments solides (recommandation B).

  6. Il est recommandé de colliger l’IMC par rapport à l’âge pour dépister les enfants de deux ans ou plus qui sont peut-être susceptibles de contracter des pathologies et des maladies reliées à un excès d’adiposité (recommandation B).

  7. Pour les enfants canadiens, les courbes d’IMC par rapport à l’âge des CDC (42) sont recommandées en milieu clinique et communautaire. Le recours à la courbe d’IMC internationale est recommandé pour comparer les données de prévalence de l’IMC pour les populations internationales (81) (recommandation I).

  8. Les mesures classiques de l’insuffisance pondérale, telles que le pourcentage du poids corporel idéal ou que le percentile du poids par rapport à la taille ou à la stature (disponibles jusqu’à l’âge approximatif de cinq ans), continuent d’être recommandées jusqu’à ce que la validité de l’IMC pour évaluer l’insuffisance pondérale soit établie. Chez les enfants de deux ans ou plus, l’IMC par rapport à l’âge peut servir à dépister l’insuffisance pondérale, mais il faut tenir compte de l’expérience limitée de son rôle dans l’évaluation de l’insuffisance pondérale (recommandation I).

  9. Les valeurs limites suivantes sont recommandées pour orienter une évaluation plus poussée, un aiguillage ou un traitement, mais non pour servir de critère diagnostique permettant d’étiqueter des enfants :

  1. petitesse ou arrêt de croissance : taille par rapport à l’âge inférieure au 3e  percentile (recommandation I);

  2. insuffisance pondérale ou perte de poids : IMC par rapport à l’âge inférieur au 5e percentile, masse corporelle, égale ou inférieure à 89 % du poids corporel idéal ou du poids par rapport à la taille et à la stature, inférieure au 3e percentile (courbes disponibles entre la naissance et cinq ans) (recommandation I);

  3. embonpoint : 85e percentile < IMC par rapport à l’âge < 95e percentile (recommandation I),

  4. obésité : IMC par rapport à l’âge égal ou supérieur au 95e percentile (recommandation B).

  1. Étant donné la prévalence croissante de l’obésité pédiatrique et des risques de santé connexes à court et à long terme, le dépistage systématique de l’obésité est recommandé dans le cadre de la visite de suivi pédiatrique (recommandation I).

  2. Les enfants dont l’embonpoint est présumé et dont l’IMC par rapport à l’âge est égal ou supérieur au 85e percentile et qui présentent des complications de l’obésité, ou dont l’IMC par rapport à l’âge est égal ou supérieur au 95e percentile avec ou sans complications, doivent subir une évaluation et peut-être entreprendre un traitement (recommandation I). Une démarche axée sur la famille est recommandée pour favoriser une alimentation saine et l’activité physique et pour réduire l’activité sédentaire (recommandation B).

  3. Un système pédiatrique canadien de surveillance de la nutrition devrait être mis sur pied afin d’obtenir une collecte organisée et constante des mesures anthropométriques pour suivre la croissance et l’état nutritionnel des enfants canadiens et pour décrire les indicateurs clés de leur état nutritionnel. Les données pourraient être utilisées pour la planification des programmes, le ciblage, l’élaboration et l’évaluation des interventions de santé et de nutrition comme les taux d’allaitement. Ce système pourrait également être utilisé pour surveiller les progrès vers les objectifs de santé au Canada. Une collaboration avec les principaux intervenants du secteur de la santé serait alors nécessaire.

  4. Des recherches s’imposent dans les secteurs suivants : les bénéfices de la surveillance de la croissance, la fréquence optimale de la surveillance de la croissance, la validité de l’IMC par rapport à l’âge pour évaluer l’insuffisance pondérale, l’élaboration d’un système de classification pondérale à l’intention des enfants canadiens et des stratégies efficaces de prévention et de traitement de l’obésité pédiatrique. 

Répercussions 

Les récentes révisions apportées aux courbes de croissance de référence ont suscité une excellente occasion de mieux sensibiliser les professionnels de la santé à l’importance d’une surveillance systématique et précise de la croissance ainsi qu’à l’utilisation et à l’interprétation pertinentes des courbes de croissance. De nouveaux renseignements sur la pertinence d’utiliser l’IMC chez les enfants et le lien entre l’obésité infantile et la santé future s’associent à plusieurs répercussions pour les professionnels de la santé, y compris :

  1. le besoin d’une formation accessible pour que les praticiens occupés prélèventdes mesures anthropométriques précises et fiables au moyen des nouvelles courbes de croissance des CDC et qu’ils calculent et interprètent l’IMC des enfants et des adolescents. Parmi les exemples de programmes pertinents, soulignons les modules de formation indépendants dans le site Web des CDC (49).

  2. la demande de ressources, y compris du matériel de mesure précis (qui doit parfois être portatif en milieu communautaire), des stratégies de santé de la population pour prévenir un gain de poids excessif, des programmes de traitement de l’obésité pédiatrique et des professionnels de la santé formés en thérapie de modification du comportement.

  3. le besoin que les organismes professionnels et de santé collaborent pour :

  1. faire connaître la gravité de l’épidémie d’obésité et rappeler à leurs membres de discuter de la question avec des particuliers et le public;

  2. utiliser au maximum des ressources communautaires limitées afin que les enfants puissent bénéficier d’issues de santé optimales.

Ces mêmes groupes peuvent exercer des pressions collectives en vue d’obtenir :

  1. un système pédiatrique canadien de surveillance de la nutrition afin de surveiller l’état nutritionnel et la croissance des enfants;

  2. une stratégie multisectorielle nationale afin de traiter de la prévention et du traitement de l’obésité chez les enfants et les adolescents. Cette stratégie inclurait la promotion d’une saine alimentation, la diminution de l’activité sédentaire et l’augmentation de l’activité physique pour tous les enfants d’âge scolaire et leur famille.


 Annexe A  
Catégories de recommandations*  
Catégorie Description  
A On dispose de données suffisantes pour appuyer la recommandation.  
B On dispose de données acceptables pour appuyer la recommandation.  
C Les données sont contradictoires et ne permettent pas d’appuyer ou de rejeter la recommandation, 
    mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.  
D   On dispose de données acceptables pour rejeter la recommandation.  
E On dispose de données suffisantes pour rejeter la recommandation.  
I  On dispose de données dont la quantité ou la quantité est insuffisante pour faire une recommandation, 
    mais d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. Cette recommandation est faite 
    d’après « l’avis de spécialistes ».  


Remerciements 

Le présent document de principes a été élaboré en collaboration avec Les Diététistes du Canada, la Société canadienne de pédiatrie, le Collège des médecins de famille du Canada et l’Association canadienne des infirmières et infirmiers communautaires. Nous tenons à remercier les personnes suivantes de leur contribution : 

Groupe de travail du document de principes : Auteure – Donna Secker RD, M. Sc., The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Joan Reiter BSN MBA, infirmière-conseil en périnatalité communautaire, BC Reproductive Care Program, Vancouver (Colombie-Britannique); Leslie L. Rourke MD CCFP MCISc FCFP FAAFP, professeure adjointe, département de médecine de famille, université de Western Ontario, London (Ontario); Reginald Sauve MD MHP FRCPC, professeur, département de pédiatrie et département des sciences de la santé communautaire, université de Calgary, Calgary (Alberta) 

Réviseurs des Diététistes du Canada : Kim Barro PDt MHSc, services de santé publique, Dartmouth (Nouvelle-Écosse); Tanis Fenton RD M. Sc., Calgary (Alberta); Terri Grad RD M. Sc., Nestlé Canada, North York (Ontario); Eunice Misskey RD MCEd, services de santé de la population et de santé publique, région sanitaire Qu’Appelle de Regina, Regina (Saskatchewan); Davorka Monti RD, Healthy Start for Mom and Me, Winnipeg (Manitoba); Janet Schlenker RDN, Sunny Hill Health Centre for Children, Vancouver (Colombie‑Britannique); Annie Vallières RD, département de nutrition, Université de Montréal (Québec); Helen Yeung MHSc RDN, autorité sanitaire côtière de Vancouver, Vancouver (Colombie-Britannique) 

Comité de nutrition de la Société canadienne de pédiatrie

Membres : Docteurs Margaret Boland (présidente), Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario); Robert Issenman (représentant du conseil), Children’s Hospital – Hamilton HSC, Hamilton (Ontario); Jae Kim, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Alexander Leung, Alberta Children’s Hospital, Calgary (Alberta); Valérie Marchand, Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Québec); Anthony Otley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Conseillers : Docteurs Robert Issenman, Hamilton (Ontario); Claude Roy, Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Québec); Reginald Sauve, université de Calgary, Calgary (Alberta); Stanley Zlotkin, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario)
Représentants : Docteurs Robert S. Baker, American Academy of Pediatrics (comité de nutrition), Buffalo, New York (États-Unis); George Davidson, Human Milk Banking Association, Vancouver (Colombie-Britannique); madame Anne Kennedy, Institut national de la nutrition, Ottawa (Ontario) (1999-2002); Chantal Martineau, Santé Canada, Ottawa (Ontario); Gisèle McCair-Burke, Comité canadien pour l’allaitement, Fredericton (Nouveau-Brunswick); Holly Milton, Les Diététistes du Canada, Winnipeg (Manitoba) (2002-2003); Eunice Misskey, Les Diététistes du Canada, Regina (Saskatchewan); Marilyn Sanders, Comité canadien pour l’allaitement, Toronto (Ontario) (2002); Donna Secker, Les Diététistes du Canada, Toronto (Ontario) (1984-2002); Rosemary Sloan, Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, Santé Canada, Ottawa (Ontario); Christina Zehaluk, Bureau des sciences de la nutrition, Santé Canada, Ottawa (Ontario) 

Réviseures du Collège des médecins de famille du Canada : Susan M Atkinson MD CCFP, enseignante clinique, département de médecine de famille, université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse); Lisa Graves MD CCFP, professeure adjointe, département de médecine de famille, Université McGill, Montréal (Québec); Wanda L. Parsons MD CCFP FCFP, professeure agrégée de médecine de famille, université Memorial de Terre-Neuve, St John’s (Terre-Neuve) 

Réviseurs de l’Association canadienne des infirmières et infirmiers communautaires : Jan Adams BSN MA(Ed), services infirmiers de la santé publique, Courtenay (Colombie-Britannique), Lorna Beatty RN BScN CHN, infirmière de la santé publique, Vanderhoof (Colombie-Britannique); Diane Blue, directrice des services infirmiers de la santé publique, Mamawetan, district sanitaire de Churchill River (Saskatchewan); Sandra Carpenter BN RN, conseillère en santé des parents et de l’enfant pour les services de santé et d’action communautaire, Gander (Terre-Neuve); Deborah Dempster BSN MSN, infirmière de la santé publique, Merritt (Colombie-Britannique); Judy DeRoose BSN, infirmière de la santé publique, Radville (Saskatchewan); Shannon Dooling BSN, unité de santé de Newton, Surrey (Colombie-Britannique); Quita Francis BSN, infirmière de la santé publique, Burnaby (Colombie-Britannique); Joan Geber BN MPA, ressource du programme de santé publique, services de prévention, santé de l’enfant, de l’adolescent et de la famille, Victoria (Colombie-Britannique); Isabelle Hall BSc RDt, nutritionniste pour les services de santé et d’action communautaire, Gander (Terre-Neuve); Patty Hallam RN BSN IBCLC, programme de congé de maternité planifié de la santé publique, Kamloops (Colombie-Britannique); Donna Helgeson BSN, superviseure des infirmières de la santé publique, Salmon Arm (Colombie-Britannique); Cynthia Heslop BSN, infirmière de la santé publique, autorité sanitaire du nord (Colombie-Britannique); Roberta Hewat Ph. D. RN IBCLC, professeure adjointe de la faculté de soins infirmiers, université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique); Lorie Hrycuik RDN MA, nutritionniste communautaire principale, Victoria (Colombie-Britannique); Sheila Kobitz BSN, infirmière de la santé publique, autorité sanitaire de Sun Country (Saskatchewan); Carol Marz RN BSN MPA, directrice, services infirmiers de la santé publique, région sanitaire Qu'Appelle de Regina (Saskatchewan); Leslie Mills BSN, infirmière de la santé publique, Prince Rupert (Colombie-Britannique); Judi Mussenden, BSN et collègues, services infirmiers de la santé publique, unité sanitaire de North Surrey, Surrey (Colombie-Britannique); Bonnie Rushowick, directrice des soins infirmiers de la santé publique, Yorkton (Saskatchewan); Leslie Shand, BSN et collègues, infirmière de la santé publique, Red Deer (Alberta); Kris Weatherman BSN MSN, chef de programme en santé familiale, Thompson/Cariboo/Shuswap, soins infirmiers de la santé publique, Kamloops (Colombie-Britannique); Joanne Wiens BSN, chef de programme en santé familiale – Kootenays, Cranbrook (Colombie-Britannique); Bev Williams BSN, infirmière de la santé publique, Williams Lake (Colombie-Britannique); The Community Health Nurses Interest Group of Ontario. 

Conflit d'intérêts : Le présent énoncé a été élaboré sans l’influence de groupes commerciaux ou d’autres groupes d’intérêt. 

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* Adapté du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care (1).

Affiché en juillet 2004

Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.