Les
suppléments de vitamine D : Recommandations pour les mères et leur nourrisson
au CanadaLes
suppléments de vitamine D : Recommandations pour les mères et leur nourrisson
au Canada
Comité de santé des Premières nations, des Inuits et des métis, Société canadienne de pédiatrie (SCP)
Paediatr Child Health 2007;12(7):591-8
No de référence : FNIM07-01
Aussi disponible, de l'information pour les parents : La vitamine D
Index des documents de principes du Comité de santé des Premières nations, des Inuits et des métis
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Contenu
INTRODUCTION
Les comptes rendus de carence en vitamine D et de rachitisme ne sont pas
nouveaux au sein de la population autochtone du Canada. En 1984, Godel et Hart
(1) ont commenté le cas de 16 nourrissons inuits des communautés côtières de
l’Extrême-Arctique qui avaient consulté à l’âge d’environ trois mois
en raison d’un spectre de maladies, y compris l’hépatite, le rachitisme,
l’anémie hémolytique et les infections respiratoires. Quatre-vingt-un pour
cent des nourrissons souffraient de rachitisme floride et présentaient des taux
de phosphatase alcaline élevés. Ces chercheurs ont constaté des taux extrêmement
faibles de 25-hydroxyvitamine D (25[OH]D), de 6,8 nmol/L à 9,4 nmol/L, chez
quatre des sept nourrissons. De même, Haworth et Dilling (2) ont déclaré 48
cas de rachitisme par carence en vitamine D dans les communautés des Premières
nations du Manitoba entre 1977 et 1984. Un suivi effectué par Lebrun et coll.
(3) a permis de relever une forte prévalence de cette carence, reliée en
grande partie à l’allaitement et à l’absence de suppléments.
Plus récemment,
le Programme canadien de surveillance pédiatrique a déclaré 104 cas confirmés
de rachitisme au Canada entre 2002 et 2004. Un grand pourcentage de ces patients
faisaient partie des Premières nations (13 %) ou étaient d’ascendance inuite
(12 %), tandis que 14 % étaient d’origine moyen-orientale (4). La carence en
vitamine D continue également de poser un problème chez les mères autochtones
pendant la grossesse. Un récent rapport de Weiler et coll. (5) le souligne.
Le présent
document de principes traite des progrès des connaissances et de la pratique au
sujet de la vitamine D depuis la dernière publication de la Société
canadienne de pédiatrie sur la vitamine D en 2002 (6), et il contient des
recommandations fondées sur ces avancées.
On ne
s’intéresse plus seulement à prévenir le rachitisme, qui exige relativement
peu de suppléments de vitamine D. On cherche dorénavant à prévenir aussi des
maladies connexes de l’enfance et de l’âge adulte. D’après de nouvelles
découvertes, un statut en vitamine D suffisant chez la mère pendant la
grossesse et chez son nourrisson peut avoir des répercussions sur toute la vie.
Ces constatations modifient la compréhension du métabolisme de la vitamine D,
qui permet de diagnostiquer les carences en vitamine D et de présenter des
recommandations sur les suppléments.
Il est
maintenant clair que la vitamine D participe à la régulation de la croissance
des cellules, de l’immunité et du métabolisme cellulaire. On trouve des récepteurs
de la vitamine D dans la plupart des tissus et des cellules de l’organisme
(7). L’interaction du 1,25(OH)2D avec ces récepteurs peut provoquer une série
de réponses biologiques qui influent sur les processus pathologiques (8). La
carence en vitamine D est liée à l’ostéoporose (9), à l’asthme (10), aux
maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, la sclérose en
plaques (11) et les maladies inflammatoires de l’intestin (12), au diabète
(13), à une perturbation du fonctionnement musculaire (14), à la résistance
à la tuberculose (15) et à la pathogenèse de types précis de cancer (16,17)
(qualité des preuves III).
Le
statut en vitamine D de la mère pendant la grossesse et la lactation peut
influer sur l’état de santé de l’enfant plus tard dans la vie. La densité
osseuse chez les enfants de neuf ans (qualité des preuves II-3) (9), la gravité
de l’asthme chez les enfants de trois ans (10) (qualité des preuves II-2) et
la susceptibilité au diabète de type 1 (11) (qualité des preuves II-2)
s’associent à un faible statut en vitamine D pendant la vie fœtale. Des études
d’intervention démontrent que les suppléments de vitamine D ou de ses métabolites
peuvent atténuer la glycémie chez les diabétiques et réduire les symptômes
de polyarthrite rhumatoïde et de sclérose en plaques (11,13) (qualité des
preuves III).
La carie
dentaire peut trouver son origine pendant la vie du fœtus ou du nouveau-né.
D’après des études, les nourrissons de mères qui souffrent d’une carence
en vitamine D ou en calcium pendant la grossesse peuvent être vulnérables à
des anomalies de l’émail des dents temporaires et permanentes, malgré la
prise d’une quantité suf-fisante de suppléments plus tard (18,19) (qualité
des preuves II-3). Dans les communautés autochtones où l’incidence de
carence en vitamine D est élevée, la prévalence connexe de caries est également
élevée (20). Toutefois, aucune étude de cause à effet n’a porté sur le
sujet.
La présente
mise à jour vise à explorer les conséquences des récentes recherches sur la
vitamine D sur la santé de toutes les mères canadiennes et de leur nourrisson
et à faire des recommandations d’après ces observations. Pour des besoins de
clarté, les auteurs incluent une brève analyse de la nomenclature et du métabolisme.
L’ANALYSE
DE LA NOMENCLATURE ET DU MÉTABOLISME DE LA VITAMINE D
Trois systèmes sont interchangeables pour mesurer la vitamine D : le système métrique
(ng/mL), les unités internationales (UI) et les unités molaires (nmol/L). Une
UI de vitamine D équivaut à 25 ng (0,025 µg) ou à 65 pmol. Ainsi, 400 UI de
vitamine D équivalent à 10 µg ou à 26 nmol (21). La vitamine D3, produite
par la peau des animaux, et la vi-tamine D2, d’origine végétale, sont métabolisées
de manière similaire, d’abord par 25-hydroxylation dans le foie de 25(OH)2D2
et D3, les formes inactives mais stables utilisées pour définir le statut en
vitamine D, puis par 1-hydroxylation dans le rein à 1,25(OH)2D2 et D3, les
formes actives mais instables.
La définition
de statut en vitamine a été modifiée par suite de recherches sur la relation
entre la vitamine D, l’hormone parathyroïde, le calcium sérique et la résorption
osseuse. Les taux optimaux de plasma 25(OH)D sont maintenant définis comme les
taux de réduction minimale de la production de l’hormone parathyroïde (22) (qualité
des preuves II-2), de la réabsorption du calcium par les os et de la
stabilisation de l’absorption intestinale du calcium (fourchette de 75 nmol/L
à 225 nmol/L [30 ng/mL à
En
termes pratiques, on vise à fournir assez de vitamine D pour en normaliser
l’absorption intestinale et minimiser la sécrétion de l’hormone parathyroïde,
mais pas au point de provoquer l’hypercalcémie et ses complications (24). La
carence en vitamine D, caractérisée par un faible taux de plasma 25(OH)D,
s’associe à une diminution de l’absorption intestinale de calcium et à une
tendance à l’hypocalcémie.
LA
CARENCE EN VITAMINE D
Plusieurs facteurs influent sur la suffisance en vitamine D. La vitamine D3,
tributaire de la lumière du soleil, est produite par des précurseurs cutanés
en réponse aux rayons ultraviolets. L’exposition au soleil varie considérablement
et dépend de facteurs comme la latitude (25), la pigmentation de la peau
(26,27), les vêtements et l’utilisation d’écran solaire. Les populations
du Grand Nord sont particulièrement vulnérables à une carence. Par exemple,
à Edmonton, en Alberta (52° latitude nord), la peau ne produit à peu près
pas de vitamine D3 entre octobre et mars (25) (qualité des preuves II-2) (24).
La situation est peut-être encore pire en Extrême-Arctique, où vivent de
nombreux autochtones. La peau peut produire beaucoup de vitamine D3 pendant l’été,
mais pendant la plus grande partie de cette période, il se peut que la peau
soit couverte pour se protéger des moustiques, des mouches noires et d’autres
insectes.
De plus,
les données s’accumulent pour démontrer qu’à tout âge, les besoins en
vitamine D sont régis par le poids (28,29). Le plasma 25(OH)D est inversement
proportionnel à l’indice de masse corporelle (IMC) (30).
La
carence en vitamine D chez la mère et son nourrisson continue de poser un problème
au Canada (4,5,31). Les femmes autochtones semblent présenter une plus grande
prévalence de carence en vitamine D que leurs homologues non autochtones, malgré
un apport diététique similaire en vitamine D (5).
En 2003,
Roth et coll. (32) (qualité des preuves II-2) ont révélé que le taux de
vitamine D de 34 % des enfants de deux à 12 ans d’Edmonton (selon le seuil
d’inclusion de 40 nmol/L de 25(OH)D) n’était pas suffisant. Si on avait
utilisé le seuil maximal de suffisance en vitamine D de 75 nmol/L de 25(OH)D,
90 % (63 sur 68) des enfants auraient été consi-dérés comme présentant une
insuffisance en vitamine D. Toutes les études, sauf les plus récentes, qui
font appel au seuil maximal, sous-évaluent peut-être cette carence.
La peau
des nourrissons produit très peu de vitamine D, ce qui contribue au problème.
En raison des risques de cancers de la peau par suite des dommages cutanés causés
par le soleil, l’Association canadienne de dermatologie et Santé Canada
(33,34) recommandent que les enfants de moins d’un an évitent la lumière
directe du soleil et utilisent des écrans solaires, deux éléments qui
minimisent la production de vitamine D par la peau. C’est pourquoi les suppléments
de vitamine D représentent la seule méthode viable pour parvenir à un statut
en vitamine D optimal.
LA
CARENCE EN VITAMINE D DE LA MÈRE ET LA PRISE DE SUPPLÉMENTS – LA GROSSESSE
ET LA LACTATION
La carence en vitamine D de la mère est monnaie courante dans l’hémisphère
nord (5,22-27,31,35) et constitue un important facteur de risque de carence en
vitamine D chez le nourrisson (34,36) (qualité des preuves III). Le développement
rapide du fœtus pendant la dernière partie de la grossesse tend à épuiser
les réserves de vitamine D de la mère à mesure que l’incorporation de
calcium dans le squelette s’accroît pendant le dernier trimestre de grossesse.
Une carence de la mère peut non seulement s’associer à une hypocalcémie et
à un rachitisme du nouveau-né, mais également à une plus petite taille, à
une diminution du taux de vitamine D dans le lait maternel et à des
malformations dentaires. Le fœtus et le nouveau-né dépendent entièrement de
leur mère pour s’approvisionner en vitamine D, car la vitamine D traverse le
placenta et se reflète tant dans les réserves du nourrisson que dans la
quantité contenue dans le lait maternel. Il est important que le taux de
vitamine D de la mère soit suffisant pour respecter ses propres besoins et ceux
de son nourrisson.
Quelle
quantité de suppléments suffit pour la mère? Santé Canada a proposé 200
UI/jour (5 µg/jour) (34,37). Les suppléments prénatals sur le marché
contiennent
Les données
probantes s’accumulent pour démontrer la pertinence d’un apport beaucoup
plus élevé que l’apport nutritionnel de référence courant de 200 UI/jour
à 400 UI/jour (5 µg/jour à 10 µg/jour). Plusieurs études (38-41) ont laissé
entendre la nécessité d’un apport plus élevé de vitamine
D pendant la grossesse. Une dose de 4 000 UI/jour assurait à la mère une
suffisance en vitamine D et augmentait également le taux de vitamine D dans le
lait maternel, au point qu’il ne soit plus nécessaire d’administrer des
suppléments au nourrisson (qualité des preuves II-1) (41). Des do-ses aussi élevées
semblaient sécuritaires. Même des doses expérimentales pouvant atteindre 10
000 UI/jour pendant les cinq premiers mois de grossesse ne propulsaient pas ces
taux dans la fourchette de toxicité (40).
On
s’est inquiété de la possibilité que les suppléments de vitamine D
produisent une forme « maligne » d’hypercalcémie pendant la grossesse (42).
Aucun rapport n’associe ce trouble grave à l’administration de vitamine D,
mais l’hypercalcémie peut être induite par des taux excessifs de suppléments
de vitamine D.
LES
BESOINS EN VITAMINE D PENDANT LA PREMIÈRE ANNÉE DE VIE
La prématurité s’associe à un risque élevé de carence en vi-tamine D
en raison des faibles réserves du fœtus et de la consommation d’un faible
volume de lait, même lorsque le taux de vitamine D par volume est jugé
suffisant. D’après une étude à double insu menée par Backström et coll.
(43) (qualité des preuves I) 200 UI/kg/jour
(jusqu’à un maximum de 400
UI/jour) de suppléments de vitamine D suffisent
pour maintenir le statut en vitamine D et une densité osseuse normale
chez les prématurés.
Il
existe peu de données sur les besoins en vitamine D du nouveau-né à terme.
Santé Canada recommande que tous les nouveau-nés à terme et en santé allaités
exclusivement reçoivent 10 µg/jour (400 UI/jour) de suppléments jusqu’à ce
que leur régime alimentaire inclue au moins 10 µg/jour (400 UI/jour)
d’autres sources de vitamine D (34). La Société canadienne de pédiatrie préconise
de faire passer l’apport en vitamine à 800 UI/jour pendant les mois d’hiver
dans les communautés autochtones du Grand Nord (6). Les préparations lactées
commerciales, le lait de vache et les boissons de riz et de soja enrichies
contiennent environ 400 UI de vitamine D3 par litre. Ces sources de vitamine D
devraient répondre aux besoins du nourrisson s’il en boit une quantité
suf-fisante. Cependant, le soja (sauf les préparations lactées de soja), le
riz et les autres boissons végétariennes constituent des solutions de rechange
inadéquates pour remplacer le lait maternel, les préparations lactées
commerciales ou le lait de vache pendant les deux premières années de vie.
D’autres sources alimentaires, comme le saumon en conserve (530 UI/3 oz), le
thon en conserve (200 UI/3 oz) et les aliments traditionnels du Grand Nord, tels
que le poisson gras, et les mammifères aquatiques, tels que le phoque et
l’ours polaire, sont de bonnes sources de vitamine D mais sont peu
susceptibles d’ajouter une quantité importante de vitamine D au régime
alimentaire du nourrisson, en raison des petites quantités consommées
normalement.
Les
promoteurs du lait maternel affirment que les nourrissons allaités n’ont pas
besoin de suppléments de vitamine D puisque le lait maternel est un aliment
complet (44). Ce n’est vrai que si le statut en vitamine D de la mère est
suffisant. Toutefois, la mère présente souvent une carence en vitamine D
pendant la grossesse et l’allaitement (4,31,45-48), ce qui contribue au peu de
vitamine D dans le lait maternel. Sans suppléments, les prématurés et les
nourrissons à terme allaités risquent de souffrir d’une carence en vitamine
D. Il est possible de minimiser ce risque, soit en administrant d’importants
suppléments de vitamine D à la mère pendant la grossesse et l’allaitement,
afin que le lait maternel contienne assez de vitamine D pour répondre aux
besoins du nourrisson, soit en administrant des suppléments directement au
nourrisson pendant la période de l’allaitement. D’après Hollis et Wagner
(41), en administrant 4 000 UI/jour de suppléments de vitamine D à la mère,
le lait maternel contient assez de vitamine D pour le nouveau-né (qualité des
preuves II-1)
Les données
préliminaires tirées d’une récente étude transversale (DE Roth,
communication personnelle) menée à Edmonton révèlent que de nombreux
nourrissons dont l’apport de vitamine D dépassait 10 µg/jour (400 UI/jour) (du
régime alimentaire et de suppléments) avaient des concentrations de 25(OH)D
inférieures à 80 nmol/L pendant l’hiver. Chez les nourrissons qui recevaient
des préparations lactées commerciales ou du lait enrichis de vitamine D ou un
supplément de vitamine D, les concentrations moyennes de 25(OH)D diminuaient
après six mois de vie, laissant supposer que la quantité de vitamine D nécessaire
pour optimiser le statut en vitamine D augmente avec l’âge et atteint peut-être
2,5 µg/kg/jour à l’âge de 18 mois (environ 1 200 UI/jour si l’enfant pèse
12 kg). Il existe peu de données à partir desquelles établir la fourchette
normale de 25(OH)D pendant la première enfance, mais si des études supplémentaires
confirment que la fourchette optimale est similaire à celle des adultes, il
faudra probablement accroître considérablement les rations alimentaires
recommandées. Par ailleurs, d’autres études prospectives et pharmacocinétiques
s’imposent pour établir avec rigueur les apports nutritionnels de référence.
LES
BESOINS EN VITAMINE D DES NOURRISSONS PLUS ÂGÉS
Il existe également peu d’études reliées au statut en vitamine des tout-petits
et des nourrissons plus âgés. Puisque dans ces groupes d’âge,
l’exposition au soleil contribue probablement à l’apport en vitamine D, la
besoin de suppléments dépend de la pigmentation de la peau, de la période de
l’année, de la latitude et de l’utilisation d’écran solaire, tous des
facteurs qui influent sur l’exposition au soleil. Parmi les études sur le
sujet, la MRC Human Nutrition Research (Royaume-Uni) a découvert un fort degré
de saisonnalité des taux de 25(OH)D chez les tout-petits de 1,5 an à 4,5 ans
(49) au Royaume-Uni. Mallet et coll. (50) ont observé que 6 % des enfants de
quatre à six ans de Rouen, en France (49,5° latitude nord), présentaient une
insuffisance en vitamine D. Chez les tout-petits, les concentrations de 25(OH)D
diminuaient entre 16 mois et six ans, à cause de l’abandon des suppléments
de vitamine D (50).
L’Institute
of Medicine des États-Unis recommande 200 UI/jour de vitamine D pour les
enfants de un à huit ans (21). Cependant, dans une étude sur les enfants de
deux à huit ans, Roth et coll. (32) ont découvert que les enfants qui en
prenaient 1,3 µg/kg/jour (c’est-à-dire 20 µg/jour [800 UI/jour] chez un
enfant de deux ans) obtenaient rarement les taux suffisants de 25(OH)D de plus
de 75 nmol/L. D’après les données, des doses aussi élevées que
2,5 µg/kg/jour d’apport total de vitamine D seraient optimales. Il faudra mener d’autres études
pour savoir si cette augmentation des besoins en vitamine D selon le poids est
linéaire ou s’il serait préférable d’utiliser l’IMC (51) ou la surface
du corps comme dénominateur.
LES
BESOINS EN VITAMINE D DES ADULTES
Santé Canada postule que l’apport suffisant de vitamine D
correspond à 200 UI/jour chez les adultes de 19 à 50 ans, à 400
UI/jour chez les 51 à 70 ans et à 600 UI/jour chez les 71 ans et plus (52)
avance qu’un apport si faible serait insuffisant (qualité des preuves III).
Il pourrait être nécessaire de consommer un apport minimal de 800 UI/jour à 1
000 UI/jour, et d’atteindre de 2 000 UI/jour à 4 000 UI/jour dans des
situations spéciales (53,54) (qualité des preuves III).
EXPOSÉ
D’après les recherches récentes, il semble y avoir un écart entre les
besoins en vitamine D et la pratique courante. De toute évidence, la dose de
400 UI/jour recommandée par Santé Canada pour les nourrissons allaités à
terme et en santé prévient une grave carence en vitamine D (taux de 25[OH]D
inférieur à 25 nmol/L), mais il est désormais bien accepté que le statut en
vitamine D optimal s’associe à un taux de 25(OH)D supérieur à entre 75 nmol/L
et 80 nmol/L (22-24). Un apport de vitamine D de 400 UI/jour ne suffit peut-être
pas.
Des études
(4,27,31,40,41,48) confirment la forte prévalence de carence en vitamine D chez
les femmes enceintes ou qui allaitent (d’après les anciens ou les nouveaux
seuils d’inclusion de taux de 25[OH]D) et leur nourrisson allaité, surtout
dans les latitudes nord. Elles indiquent également qu’il pourrait être nécessaire
d’administrer des doses beaucoup plus élevées de suppléments de vitamine D
que celles recommandées par Santé Canada pendant la grossesse et
l’allaitement, afin de parvenir à la suffisance en vitamine D pendant cette période.
On ne
connaît toutefois pas le lien et l’interaction entre le 25(OH)D, les suppléments
et la production de vitamine D3 par la peau. On n’a jamais déclaré de cas
d’hypervitaminose D imputables à l’exposition au soleil. Que se passe-t-il
si les taux plasmatiques de 25(OH)D sont déjà élevés au moment de
l’exposition au soleil, à cause de l’administration de suppléments de
vitamine D? Y a-t-il une interaction entre le taux plasmatique de 25(OH)D3 et la
vitamine D3 induite par le soleil qui permet de prévenir une augmentation supplémentaire?
Les taux de 1,25(OH)D3 ne modulent pas la production de vitamine D (55) par la
peau, mais aucune étude n’a évalué les effets possibles du 25(OH)D3.
QUEL
EST LE DANGER D’UNE PRISE EXCÉDENTAIRE DE SUPPLÉMENTS PENDANT UNE PÉRIODE
PROLONGÉE?
L’apport maximal tolérable, l’apport quotidien continu le plus élevé
d’un élément nutritif qui ne posera probablement aucun risque de réaction
indésirable pour les nourrissons jusqu’à un an, est fixé à 1 000 UI/jour
(34) (qualité des preuves III). On démontrera peut-être que ce taux est trop
faible, mais de futures études permettront de l’établir.
Pour ce
qui est des femmes pendant la grossesse et l’allaitement, peu d’études
faisant appel à de forts taux de supplément de vitamine D ont duré plus de
quatre à six mois. C’est pourquoi des études détaillées sur les effets des
suppléments à long terme sont également souhaitables. L’apport maximal tolérable
chez les adultes est fixé arbitrairement à 2 000 UI/jour. Cependant, une récente
évaluation des risques, fondée sur une analyse d’essais cliniques pertinents
et bien conçus sur la vitamine D chez des adultes en santé, menée par
Hathcock et coll. (56), a révélé une absence de toxicité dans le cadre
d’essais où on utilisait des doses de
vitamine
D égales ou supérieures à 250 µg/jour (10 000 UI/jour vitamine D3), ce qui
étayait le choix de cette valeur comme limite maximale chez des adultes en santé
(qualité des preuves II-2).
Les
auteurs concluaient en affirmant qu’à mesure que l’on démontrera le lien
entre le taux de vitamine D et des ma-ladies comme l’ostéoporose, le cancer,
le diabète, les maladies auto-immunes et les troubles neuromusculaires, il est
à prévoir qu’un traitement avec des doses physiologiques de vitamine D3 (entre
4 000 UI/jour et 10 000 UI/jour, toutes sources confondues, y compris le soleil,
les aliments et les suppléments), de même qu’une surveillance périodique
des taux de 25(OH)D (calcidiol) dans le sang et des taux de calcium deviendront
systématiques, afin de maintenir les taux de 25(OH)D entre 75 nmol/L et 150
nmol/L (57).
REMERCIEMENTS
: Le comité de la pédiatrie communautaire et le comité de nutrition et de
gastroentérologie de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent
document de principes.
Membres : Docteurs James Irvine, La Ronge (Saskatchewan); Heather Onyett
(représentante du conseil), université Queen’s, Kingston (Ontario); Kent
Saylor (président), L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec);
Heide Schroter, Calgary (Alberta); Michael Young, Stanton Territorial Hospital,
Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest); Sam Wong, Edmonton (Alberta)
Conseillers : Docteurs James Carson, université du Manitoba, Winnipeg
(Manitoba); John C Godel, Heriot Bay (Colombie-Britannique)
Représentants : Mesdames Debbie Dedam-Montour, Kahnawake (Québec)
(Organisation nationale des représentants indiens et inuits en santé
communautaire); Elizabeth Ford, Ottawa (Ontario) (Inuit Tapiriit Kanatami);
Elaine Gagnon, Moose Factory (Ontario) (Association des infirmières et
infirmiers autochtones du Canada); monsieur Geoffrey Gurd, Ottawa (Ontario)
(Santé Canada, Direction générale de la santé des Premières nations et des
Inuits); mesdames Carolyn Harrison, Ottawa (Ontario) (Santé Canada, Direction générale
de la santé des Premières nations et des Inuits); Kathy Langlois, Ottawa
(Ontario) (Santé Canada, Direction générale de la santé des Premières
nations et des Inuits); docteur Kelly Moore, Albuquerque (Nouveau-Mexique) États-Unis
(American Academy of Pediatrics, comité de la santé des enfants autochtones américains);
madame Melanie Morningstar, Ottawa (Ontario) (Assemblée des Premières
nations); docteur Eduardo Vides, Ottawa (Ontario) (Ralliement national des Métis)
Auteur principal : Docteur John C Godel, Heriot Bay (Colombie-Britannique)
Affiché en septembre 2007
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