La prévention et le traitement des infections bactériennes chez les enfants aspléniques ou hypospléniques

Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatrics & Child Health 1999;4(6):427-431
N^o de référence : ID 99-04

Révision en cours en janvier 2009

Aussi disponible : Le traitement des enfants atteints d'une dysfonction de la rate

Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d’immunisation

L'éducation des patients et de leur famille
Les vaccins antibactériens
La chimioprophylaxie
Les enfants aspléniques fiévreux ou atteints d'une maladie aiguë
Recommandations
Références

L’asplénie, qu’elle soit fonctionnelle ou anatomique, s’associe à un accroissement du risque d’infection potentiellement fatale ou constituant un danger de septicémie postsplénectomie (SPS) (1-10). Par rapport à l’incidence chez les enfants en santé (des enfants généralement bien qui n’ont pas subi de splénectomie), l’incidence de mortalité causée par une septicémie est cinquante fois plus élevée chez les enfants ayant subi une splénectomie après un traumatisme, et environ 350 fois plus élevée chez ceux souffrant d’hémoglobinopathie (anémie falciforme ou thalassémie) (11). Le risque de septicémie atteint un sommet chez les personnes (enfants et adultes) qui présentent une asplénie congénitale ou une asplénie fonctionnelle associée à une anémie falciforme. Il est également relativement élevé après une splénectomie exécutée en raison d’une thrombocytopénie idiopathique, à une anémie hémolytique acquise, à une maladie de Hodgkin ou à d’autres troubles hémolytiques (11). Le risque de septicémie bactérienne est plus élevé chez les jeunes enfants que chez les enfants plus âgés. Il atteint un pic pendant l’année suivant la splénectomie, mais le risque demeure plus élevé tout au long de la vie par rapport à celui de la population générale. Le risque de septicémie est relativement plus faible chez les enfants qui subissent une splénectomie consécutive à un traumatisme (11).

La rate occupe une fonction essentielle dans les réactions de défense de l’organisme contre l’infection. Elle filtre les complexes d’antigènes et d’anticorps et les bactéries. La rate est aussi importante dans l’éradication des bactéries mal opsonisées de la circulation. De plus, elle représente un foyer considérable de production d’immunoglobuline M, de présentation d’antigènes aux lymphocytes T et de différenciation des cellules mémoires B. La carence de ces fonctions par suite de l’ablation de la rate ou d’un mauvais fonctionnement de celle-ci explique l’augmentation de la susceptibilité aux infections bactériennes (12-21). Une diminution des taux de properdine (22) et de l’activité des voies alternatives complément (23) s’observe chez les personnes qui ont subi une splénectomie. Par ailleurs, un peptide qui favorise la phagocytose est produit par la rate humaine (24), et l’absence de cette substance compromet davantage la personne asplénique.

La bactériémie ou la méningite potentiellement fatale chez des personnes aspléniques est surtout causée par des bactéries encapsulées ou polysaccharidiques. Les pneumocoques sont les principaux pathogènes responsables de la SPS, et un décès survient chez 50 % à 70 % de ces patients. Cependant, on isole de plus en plus l’Haemophilus influenzae de type b (Hib) et le Neiserria meningitidis. Le staphylocoque doré, le Streptococcus pyogenes, l’Escherichia coli et le Salmonella salmonelle constituent également un sujet d’inquiétude, mais représentent des causes relativement moins courantes de bactériémie chez ces patients. D’autres infections bactériennes plus rares peuvent surgir en association avec une asplénie. Par exemple, les personnes aspléniques courent un risque plus élevé de bactériémie après une morsure de chien, en raison des organismes qui colonisent la gueule des chiens, comme les Capnocytophage.

Le présent document vise à fournir des recommandations afin de normaliser les soins aux enfants présentant une asplénie fonctionnelle ou anatomique. Ainsi, des suggestions sont présentées en vue de l’éducation des patients et de leur famille. Des recommandations portent sur les vaccins contre l’infection bactérienne et des conseils, sur la chimioprophylaxie en cette ère d’antibiorésistance croissante. On insiste sur une étroite observation médicale des enfants aspléniques souffrant de fièvre et sur une antibiothérapie énergique en cas d’infection présumée.

L’éducation des patients et de leur famille

Bien que les vaccins antibactériens et que les antibiotiques prophylactiques soient efficaces, ils ne couvrent pas toutes les maladies et n’assurent pas une protection complète. Par conséquent, les enfants aspléniques et leur famille doivent être avisés d’informer leur médecin rapidement en cas de signes ou de symptômes d’infection, même s’il s’agit de symptômes «mineurs» comme ceux qui sont associés à des infections des voies respiratoires supérieures. Le patient et sa famille doivent être conscients que les personnes aspléniques présentent un risque accru de maladie grave par suite d’une infection bactérienne et ce, tout au long de leur vie.

Le patient et les membres de sa famille devraient être informés qu’il est souvent difficile d’identifier la SPS à cause de son apparition insidieuse. Cependant, un décès peut survenir en l’espace de quelques heures. L’importance d’un bon usage d’une prophylaxie et de vaccins antibactériens devrait donc être constamment soulignée. Les professionnels de la santé devraient conseiller à leur patient de porter un bracelet MedicAlert. Celui-ci devrait également posséder une carte médicale précisant les vaccins recommandés, ses besoins en antibiotiques prophylactiques, le risque de SPS et l’importance d’établir un plan d’intervention médicale en cas d’urgence. En voyage, l’enfant asplénique devrait posséder une lettre de son médecin indiquant son état et les risques qui y sont associés, ainsi que des suggestions thérapeutiques en cas de maladie. Il devrait également être muni de pénicilline (ou d’un médicament similaire en cas d’allergie à la pénicilline ou à d’autres antibiotiques). S’il devient fiévreux ou ne peut consulter un médecin rapidement, il doit prendre le médicament sur-le-champ et consulter un médecin dans les plus brefs délais (25,26).

Les vaccins antibactériens

Parce que le risque de bactériémie est plus élevé chez les enfants aspléniques, on recommande plusieurs vaccins antibactériens (tableau 1). Règle générale, la réponse de la personne asplénique à chaque vaccin suffit pour fournir une protection. Il se peut que la réaction immunitaire des enfants aspléniques aux vaccins polysaccharidiques, tels que les vaccins antipneumococciques et antiméningococciques, ne soit pas comparable à celle des enfants en bonne santé. Par conséquent, il peut être nécessaire de procéder à une vaccination répétée. En cas de splénectomie non urgente, ces vaccins devraient être administrés au moins deux semaines avant l’opération, dans la mesure du possible, afin d’accroître les chances de réaction immunitaire protectrice. Au besoin, ces vaccins peuvent être administrés conjointement, à des sites d’injection distincts.

Le vaccin antipneumococcique polysaccharidique 23-valent non conjugué, le seul à être disponible pour l’instant, devrait être administré aux enfants dès deux ans, ou plus tard (27,28). Une revaccination est recommandée au bout de trois ans pour les enfants vaccinés avant l’âge de cinq ans, et cinq ans plus tard pour les enfants plus âgés. On ne recommande pas d’autres doses de rappel. Il va sans dire que ces recommandations changeront après la commercialisation de vaccins antipneumoccociques conjugués. On prévoit que ces vaccins assureront une meilleure protection puisqu’ils seront efficaces dès la naissance.

L’immunisation par le vaccin anti-Hib conjugué devrait être entreprise dans la petite enfance, conformément aux recommandations destinées aux enfants en bonne santé (28,29). Les enfants plus âgés et les adultes qui n’ont pas reçu ce vaccin peuvent également en profiter. Dans ce cas, une seule dose suffit.

Bien qu’une septicémie méningococcique après une splénectomie demeure rare, l’administration d’un vaccin polysaccharidique antiméningococcique quadrivalent contre le N meningitidis (groupes A, C, Y et W-135) est recommandée pour les enfants aspléniques de deux ans et plus (25,28). Le vaccin antiméningococcique n’assure pas une protection prolongée et est inefficace contre le sérogroupe B, courant dans tous les groupes d’âge. Les doses de rappel ne sont pas recommandées de manière systématique, mais devraient être envisagées lorsque le risque d’exposition augmente, pendant des épidémies par exemple.

La chimioprophylaxie

Il est démontré que les personnes aspléniques qui reçoivent des antibiotiques prophylactiques présentent une incidence réduite de SPS (30). Les pathogènes les plus inquiétants comprennent les bacilles coliciformes pendant les trois premiers mois de vie et les pneumocoques par la suite. Les vaccins anti-Hib ont suscité une diminution marquée du Hib au sein de la population générale. Étant donné la bonne réaction immunitaire des enfants aspléniques au vaccin anti-Hib conjugué, il est à prévoir que les personnes aspléniques ou hypospléniques profiteront d’une importante protection contre la maladie. Cependant, puisque la vaccination ne représente qu’une solution partielle au problème, il est recommandé d’adopter une prophylaxie antimicrobienne quotidienne pour les enfants aspléniques (5). Cette recommandation se fonde sur une étude auprès d’enfants atteints d’anémie falciforme (31). Chez ces enfants, la pénicilline V par voie orale (125 mg deux fois par jour) réduisait l’incidence d’infection bactérienne grave de 84 % par rapport aux enfants qui prenaient un placebo. Bien que l’efficacité de l’antibiothérapie préventive ne soit démontrée qu’auprès des enfants atteints d’anémie falciforme, il est recommandé d’administrer des antibiotiques prophylactiques à tous les enfants aspléniques (tableau 1) (27,28).

La durée de la prophylaxie est controversée. La plupart des spécialistes des maladies infectieuses conviennent qu’une prophylaxie ininterrompue est indiquée jusqu’à l’âge de cinq ans. Chez les enfants qui deviennent aspléniques après cet âge, une antibiothérapie préventive devrait être administrée pendant au moins un an après la splénectomie. Certains spécialistes des maladies infectieuses recommandent même une prophylaxie ininterrompue jusqu’à l’âge adulte. Toutefois, des études révèlent l’émergence de pneumocoques pénicillinorésistants de par le monde. Cette pénicillinorésistance est plus fréquente chez les personnes qui reçoivent des antibiotiques prophylactiques (32). Parce que les patients aspléniques qui reçoivent un traitement ininterrompu à la pénicilline risquent de souffrir d’une maladie pneumococcique antibiorésistante, il convient d’envisager d’autres solutions. À cet égard, la mise au point de techniques améliorées permettant d’évaluer la fonction de la rate chez les enfants hypospléniques et chez ceux qui ont subi une splénectomie partielle permet parfois d’arrêter la chimioprophylaxie.

Pour ce qui est de la prophylaxie antimicrobienne, on recommande de la pénicilline V par voie orale (125 mg deux fois par jour aux enfants de moins de cinq ans et 250 mg deux fois par jour à ceux de plus de cinq ans). L’amoxicilline, la bacampicilline ou la pivampicilline représentent des solutions de rechange acceptables. Chez les enfants de moins de six mois présentant une asplénie congénitale, l’E coli constitue une préoccupation. L’agent préconisé est alors la triméthoprime-sulfaméthoxazole (5 mg de TMP et 25 mg de SMX/kg une fois par jour). Si on pense qu’une allergie à la pénicilline est probable, l’enfant devrait être adressé à un allergiste qui vérifiera le diagnostic et contribuera à sélectionner un autre médicament. D’autres antibiotiques peuvent être nécessaires dans les collectivités où on remarque une prévalence élevée de S pneumoniae pénicillinorésistant.

Les enfants aspléniques fiévreux ou atteints d'une maladie aiguë

Le vaccin antipneumococcique polyvalent, le vaccin anti-Hib conjugué et les antibiotiques prophylactiques réduisent le risque de septicémie chez les enfants hypospléniques, sans toutefois l’éliminer (33). Par conséquent, en cas de fièvre (même s’il s’agit de faible fièvre) ou de symptômes non spécifiques, l’enfant devrait subir un examen physique immédiat. Si on soupçonne la présence de septicémie bactérienne, il faut procéder à une analyse du sang et des autres liquides organiques pertinents et entreprendre immédiatement un traitement antibiotique par voie parentérale à l’aide de céfotaxime, de ceftriaxone ou d’autres antibiotiques efficaces contre le S pneumoniae, le Hib et le N meningitidis. Si le patient est très malade et qu’il prenait de la pénicilline prophylactique, il convient d’envisager d’ajouter de la vancomycine au céfotaxime ou à la ceftriaxone pour contrer la présence d’isolats pneumococciques multirésistants, jusqu’à ce que les profils de sensibilité soient connus. Chez le patient qui présente une bactériémie foudroyante au S pneumoniae, le taux de décès est élevé, même si une antibiothérapie pertinente est adoptée rapidement. Par conséquent, les mesures préventives conservent leur importance.

Recommandations

• La Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommande que les médecins informent les patients et leur famille des risques reliés à l’asplénie et à l’hyposplénie, des mesures préventives pouvant être établies et des interventions nécessaires lorsque l’enfant devient fiévreux.
• La SCP recommande qu’en plus de recevoir les vaccins habituels, tous les enfants aspléniques et hypospléniques reçoivent des vaccins pour les protéger contre le S pneumoniae et le N meningitidis aux âges pertinents, ainsi qu’un vaccin antigrippal tous les ans.
• Malgré la prévalence croissante de S pneumoniae pénicillorésistant, la SCP recommande de continuer à administrer des antibiotiques prophylactiques aux enfants aspléniques et hypospléniques de moins de cinq ans, et pendant au moins un an après une splénectomie. La poursuite des antibiotiques après cette période dépend de la situation clinique de chaque enfant.
• La SCP recommande que malgré le recours aux antibiotiques prophylactiques ou aux vaccins, les enfants aspléniques ou hypospléniques soient considérés comme à haut risque d’infection bactérienne grave et qu’ils fassent donc l’objet d’un suivi serré en cas de maladie fébrile, qu’ils subissent rapidement une évaluation des causes de l’infection en cas de fièvre et qu’ils reçoivent un traitement antimicrobien énergique si on présume la présence d’une infection.

Références

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Comité des maladies infectieuses et d'immunisation

Membres : Docteurs Gilles Delage (président), Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Anne-de-Bellevue (Québec); François Boucher, département de pédiatrie, Centre hospitalier universitaire de Québec, Pavillon CHUL, Sainte-Foy (Québec); H Dele Davies, unité des maladies infectieuses, Alberta Children’s Hospital, Calgary (Alberta); Joanne Embree (auteure principale), université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Charles Morin (administrateur responsable), Chicoutimi (Québec); David Speert, chef, unité des maladies infectieuses et immunologiques, université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique); Ben Tan, unité des maladies infectieuses, Royal University Hospital, université de la Saskatchewan, Saskatoon (Saskatchewan)
Conseillers : Docteurs Noni MacDonald, faculté de médecine, université Dalhousie, Halifax (Nouvelle-Écosse); Victor Marchessault, Cumberland (Ontario)
Représentants : Docteurs Neal Halsey, université Johns Hopkins, Baltimore (Maryland) (American Academy of Pediatrics); Susan King, unité des maladies infectieuses, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Paediatric AIDS Research Group); Scott Halperin, département de pédiatrie, IWK-Grace Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (IMPACT); Monique Landry, Direction de la santé publique de Laval, Laval (Québec) (Santé publique); John Waters, Santé Alberta, Edmonton (Alberta) (Épidémiologie)
Auteure principale : Docteur Joanne Embree, université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba)