Les politiques d’exclusion des garderies et des écoles en cas de varicelle : Une démarche rationnelle

Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatrics & Child Health 1999;4(4):290-292
N^o de référence : ID 99-01

Révision en cours en janvier 2009

Addenda (janvier 2008)

Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Dans bien des endroits, les écoles et les garderies exigent que les enfants atteints de la varicelle demeurent à la maison jusqu’à ce que l’éruption ait croûté ou disparu. En 1994, la Société canadienne de pédiatrie (SCP), dans son document intitulé «La varicelle : Prévention et traitement», recommandait l’exclusion de l’enfant malade seulement s’il avait besoin de plus de soins que ceux que pouvait lui prodiguer le personnel de l’école ou de la garderie (1). La SCP recommandait que les enfants atteints d’une varicelle bénigne puissent retourner à la garderie ou à l’école dès qu’ils se sentaient assez bien pour participer normalement à toutes les activités, quel que soit l’état de l’éruption.

Par contre, l’American Public Health Association recommande l’exclusion pendant au moins cinq jours après la première manifestation de l’éruption (2). L’American Academy of Pediatrics, dans le rapport du comité des maladies infectieuses émis en 1994 et en 1997, accepte cette politique d’exclusion plus stricte, mais la modère ainsi : «dans les cas bénins où on ne perçoit que quelques lésions et qu’une résolution rapide s’annonce, les enfants peuvent revenir plus vite si toutes les lésions sont croûtées» (3,4).

Puisque les données et les démarches à l’appui des politiques plus permissives de la SCP et de celles de l’American Academy of Pediatrics ne sont pas incluses dans les énoncés (1,4), les praticiens et les responsables de la santé publique hésitent souvent à laisser tomber le critère d’exclusion plus strict, même si l’enfant est bien. Pourtant, cette absence forcée de cinq jours d’un enfant autrement actif et en santé atteint d’une maladie très bénigne peut être coûteuse pour la famille, qui peut être forcée de trouver d’autres dispositions de garde si les deux parents travaillent.

Le présent document vise à réviser les données et la démarche favorisant un assouplissement de la politique d’exclusion des garderies et des écoles en cas de varicelle bénigne.

Les humains sont les seuls récepteurs connus du virus varicelle-zoster (du groupe herpesvirus varicellæ) (VVZ) responsable de la varicelle. Il s’agit d’une infection de l’enfance très courante et très contagieuse, même en milieu scolaire. Dans un rapport publié en 1950 par Wells et Holla (5), 61 des 67 enfants susceptibles entre la maternelle et la quatrième année ont contracté la varicelle au cours d’une éclosion en milieu scolaire. En général, on considère que la période d’incubation de la varicelle est de 14 à 16 jours, mais celle-ci peut se manifester dès le dixième jour ou aussi tard que le vingt-et-unième jour après le contact (6,7).

Les rapports épidémiologiques au sujet de l’acquisition de la varicelle auprès de contacts chez qui la maladie s’est déclarée 24 heures ou peut-être jusqu’à 96 heures avant l’apparition de l’éruption (6,8,9) et les rapports d’éclosion de varicelle en milieu hospitalier où seule la transmission aérienne était possible (10,11) corroborent l’hypothèse selon laquelle le VVZ se contracte par les voies respiratoires et se réplique dans le rhinopharynx ou les voies aériennes supérieures. Malheureusement, bien qu’il soit possible d’isoler le VVZ dans le liquide vésiculaire prélevé jusqu’à trois jours après l’apparition de l’éruption, celui-ci n’a pas souvent été cultivé dans des cultures tissulaires de sécrétions rhinopharyngiennes juste avant ou juste après l’apparition de l’éruption (12). Ce constat s’explique probablement par le peu de sensibilité des méthodes de culture. Cependant, la méthode de réaction en chaîne de la polymérase, plus sensible, a récemment permis de déceler immédiatement l’ADN du VVZ dans les sécrétions rhinopharyngiennes des personnes exposées le jour avant l’éruption, la quantité la plus élevée d’ADN du VVZ dans la gorge s’observant le jour même de l’éruption (13). Ces données étayent l’hypothèse de transmission par les voies respiratoires. De plus, Asano et coll. (14) ont également démontré une corrélation directe et solide entre la virulence de la virémie et les observations cliniques des enfants atteints de varicelle. Une virémie plus élevée s’associe à une forte fièvre, plus prolongée, et à la présence de plus de vésicules. Ainsi, l’exclusion des enfants trop malades pour participer pleinement aux activités permettra probablement d’écarter les enfants symptomatiques à la virémie la plus élevée.

Par conséquent, tant les données de virologie épidémiologiques que celles de la réaction en chaîne de la polymérase indiquent que l’exclusion des enfants de l’école ou de la garderie pendant cinq jours après l’éruption de la varicelle se produit trop tard pour éviter l’exposition des camarades de classe au VVZ. Aucune donnée ne prouve que la politique d’exclusion après le diagnostic de varicelle en ralentit la propagation à l’école ou en garderie. Une étude menée par Moore et Hopkins en 1991 évalue l’efficacité d’une politique d’exclusion pendant sept jours après l’apparition de l’éruption dans deux écoles de l’Ohio (15). Au moyen d’une analyse temps-personne, les auteurs ont découvert que les camarades de classe de l’enfant atteint risquent 3,6 fois plus de présenter l’infection entre 12 jours et 17 jours (une période d’incubation) après la dernière journée à l’école de l’enfant de référence qu’à tout autre moment (15). Contrairement à l’expérience vécue en milieu familial, les cas ultérieurs n’étaient pas plus graves. La transmission était la plus élevée pendant la phase prodromique (le jour avant l’apparition de l’éruption). Aucune transmission n’était documentée après le retour de l’enfant à l’école, même si 15 d’entre eux y étaient retournés moins de cinq jours après l’apparition des premières vésicules.

Les études épidémiologiques de la varicelle en milieu hospitalier confirment que les politiques d’exclusion après l’apparition de l’éruption ne suffisent pas à prévenir la transmission. À l’hôpital, un enfant exposé à la varicelle est isolé entre le huitième et le vingt-et-unième jour du contact connu avec le VVZ afin d’éviter que d’autres enfants de l’étage ne soient exposées au VVZ dans les jours précédant l’apparition de l’éruption chez le premier enfant (4). Une modalité d’isolation si rigide et si prolongée est requise en milieu hospitalier afin de réduire la propagation du VVZ au minimum. Dans les cas où cette modalité ou que l’isolation n’est adoptée qu’après l’apparition de l’éruption, des éclosions prolongées de varicelle s’observent en milieu hospitalier (6). Cette politique d’exclusion de deux semaines, commençant huit jours après le contact (deux jours avant la période d’incubation la plus courte), en attendant la manifestation du VVZ n’est ni pratique ni faisable dans les écoles ou les garderies.

D’après ces données, la SCP recommande les mesures suivantes :

• Un enfant atteint d’une maladie bénigne devrait pouvoir réintégrer l’école ou la garderie dès qu’il se sent assez bien pour participer normalement à toutes les activités, quel que soit l’état de l’éruption. Les parents, et surtout ceux d’enfants immunosupprimés, devraient être avisés de la présence de cas de varicelle et recevoir de l’information sur la période d’incubation du VVZ et sur les moyens de déceler le VVZ rapidement.

• Les autorités en matière de santé publique devraient revoir leurs politiques.

• Les hôpitaux devraient conserver leurs précautions d’isolation rigide et prolongée (du huitième au vingt-et-unième jour suivant le contact) auprès de tous les patients hospitalisés, exposés et non immunisés et exclure les visiteurs non immunisés afin de réduire au minimum la propagation nosocomiale.

Aux États-Unis, l’adoption du vaccin contre la varicelle a suscité une diminution des cas de varicelle en garderie (16) et rend les politiques d’exclusion moins pertinentes. Lorsque le vaccin contre la varicelle sera disponible et généralisé au Canada, les cas de varicelle à l’école et en garderie devraient diminuer, et les politiques d’exclusion deviendront sûrement moins préoccupantes.

ADDENDA
Les recommandations dans ce document de principes n'ont pas changé en 2007. Pour de l'information plus à jour au sujet du vaccin contre la varicelle, consultez le document de principes de la Société canadienne de pédiatrie, intitulé La prévention de la varicelle chez les enfants et les adolescents.

RÉFÉRENCES

1. Comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Société canadienne de pédiatrie. La varicelle : Prévention et traitement. ID 94-04, 1994.

2. Benenson AS. Chickenpox/Herpes Zoster. In: Benenson AS, ed. Control of Communicable Diseases Manual, 16th edn. Washington: American Public Health Association, 1995:87-91.

3. Peter G, ed. Report of the Committee on Infectious Diseases, 23rd edn. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 1994.

4. Peter G, ed. Report of the Committee on Infectious Diseases, 24th Edition. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 1997.

5. Wells MW, Holla WA. Ventilation in the flow of measles and chickenpox through a community. JAMA 1950;142:1337-44.

6. Evans P. An epidemic of chickenpox. Lancet 1940;ii:339-40.

7. Preblud SR, Orenstein WA, Bart KJ. Varicella: Clinical manifestations, epidemiology and health impact in children. Pediatr Infect Dis 1984;3:505-9.

8. Gordon JE, Meader FM. The period of infectivity and serum prevention of chickenpox. JAMA 1929;93:2013-5.

9. Brunell PA. Transmission of chickenpox in a school setting prior to observed exanthem. Am J Dis Child 1989;143:1451-2.

10. Leclair JM, Zaia JA, Levin MJ, et al. Airborne transmission of chickenpox in a hospital. N Engl J Med 1980;302:450-3.

11. Gustafson TL, Lavely GB, Brawner ER Jr, et al. An outbreak of airborne nosocomial varicella. Pediatrics 1982;70:550-6.

12. Ozaki T, Matsui Y, Asano Y, et al. Study of virus isolation from pharyngeal swabs in children with varicella. Am J Dis Child 1989;143:1448-50.

13. Hondo R, Ito S, Inouye S. Titration of varicella-zoster virus DNA in throat swabs from varicella patients by combined use of PCR and microplate hybridization. Jpn J Med Sci Biol 1995;48:249-55.

14. Asano Y, Itakura N, Kajita Y, et al. Severity of viremia and clinical findings in children with varicella. J Infect Dis 1990;161:1095-8.

15. Moore DA, Hopkins RS. Assessment of a school exclusion policy during a chickepox outbreak. Am J Epidemiol 1991;133:1161-7.

16. Izurieta HS, Strebel PM, Blake PA. Postlicensure effectiveness of varicella vaccine during an outbreak in a child care center. JAMA 1997;278:1495-9.

Comité des maladies infectieuses et d'immunisation

Membres : Docteurs Gilles Delage (président), Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Anne-de-Bellevue (Québec); François Boucher, département de pédiatrie, Centre hospitalier universitaire de Québec, Pavillon CHUL, Sainte-Foy (Québec); H Dele Davies, unité des maladies infectieuses, Alberta Children’s Hospital, Calgary (Alberta); Joanne Embree, université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Charles Morin (administrateur responsable), Chicoutimi (Québec); David Speert, chef, unité des maladies infectieuses et immunologiques, université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique); Ben Tan, unité des maladies infectieuses, Royal University Hospital, université de la Saskatchewan, Saskatoon (Saskatchewan)
Conseillers : Docteurs Noni MacDonald (auteure principale), unité des maladies infectieuses, Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario); Victor Marchessault, Cumberland (Ontario)
Représentants : Docteurs Neal Halsey, université Johns Hopkins, Baltimore (Maryland) (American Academy of Pediatrics); Susan King, unité des maladies infectieuses, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Paediatric AIDS Research Group); Scott Halperin, département de pédiatrie, IWK-Grace Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (IMPACT); Monique Landry, Direction de la santé publique de Laval, Laval (Québec) (santé publique); John Waters, agent de santé provincial, Santé Alberta, Edmonton (Alberta) (Épidémiologie)
Auteure principale : Docteure Noni MacDonald, unité des maladies infectieuses, Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)

Mise à jour : décembre 2008