Une morsure dans la salle de jeu : La prise en charge des morsures humaines en milieu de garde

Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatr Child Health 2008;13(6): 522-526
N^o de référence : ID 08-04

Aussi disponible : Lorsqu’un enfant mord : Quels sont les risques?

Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d'immunisation

Contenu

• Résumé
• Introduction
• La portée du problème
• Les infections virales
• Le VHB
• Le VIH
• Le VHC
• Les infections bactériennes
• Recommandation (B-III)
  • Les questions administratives
  • La prévention des morsures
  • Le VHB
  • Le VIH
  • En cas de morsure
• Références

RÉSUMÉ
Les jeunes enfants se mordent souvent les uns les autres en milieu de garde, mais ces morsures transpercent rarement la peau, et le risque d’infection est minime. Néanmoins, les parents et le personnel des milieux de garde peuvent s’inquiéter du risque d’infection, notamment par les virus à diffusion hématogène. Le présent document analyse les publications au sujet des infections après des morsures en milieu de garde et contient des recommandations pour prévenir et gérer ces incidents.

INTRODUCTION
Les jeunes enfants se mordent souvent les uns les autres pendant qu’ils jouent ou qu’ils se chamaillent. Les parents s’inquiètent de la possible transmission d’infections, comme l’hépatite virale et le VIH, par suite d’incidents de morsure en milieu de garde. Même si le risque d’infection est minime, l’anxiété parentale peut être élevée. Les médecins doivent être en mesure de réagir à ces préoccupations, de conseiller les parents quant au comportement des mordeurs et au risque d’infection, et de fournir des soins convenables après une morsure. Le présent document est une mise à jour du document de principes de la Société canadienne de pédiatrie publié en 1998 (1).

Après un incident de morsure, les parents, les éducateurs en milieu de garde et les médecins peuvent désirer connaître le statut d’infection par un virus à diffusion hématogène des enfants en cause. Le très faible risque d’infection après une morsure ne justifie pas un bris de la confidentialité en matière d’information médicale. Il faut soupeser les préoccupations à l’égard de l’enfant susceptible d’avoir été exposé par rapport aux droits à la vie privée et aux besoins de l’enfant infecté. Seuls les parents ou les tuteurs et les personnes qui dispensent des soins médicaux à l’enfant peuvent obtenir de l’information médicale confidentielle. Les enfants atteints d’un virus à diffusion hématogène ont droit de fréquenter les milieux de garde sans discrimination. Le personnel du milieu de garde, les médecins et les parents des autres enfants qui sont mis au courant de leur diagnostic ont l’obligation éthique de respecter le caractère privé de cette information.

LA PORTÉE DU PROBLÈME
Les morsures sont fréquentes en milieu de garde. Dans une étude (2) sur les blessures subies par les enfants menées dans trois centres de Minneapolis, aux États-Unis, les incidents de morsure étaient les plus fréquents, représentant 35 % de toutes les blessures déclarées. Une analyse bibliographique n’a permis de découvrir que deux études sur l’épidémiologie des morsures en milieu de garde. Garrard et coll. (3) ainsi que Solomons et Elardo (4), ont fait le suivi prospectif de cohortes d’enfants inscrits en milieu de garde au moyen d’une consultation du registre des incidents de blessures tenus par le personnel. Sur 224 enfants suivis dans l’étude de Garrard et coll. (3), 104 (46 %) ont subi 347 incidents de morsure sur une période d’un an. Le taux total des morsures s’élevait à 1,5 morsure par 100 enfants-jour de fréquentation. Dans l’étude de Solomons et Elardo (4), sur les 133 enfants suivis, 66 (50 %) ont subi 224 morsures sur une période de 3,5 ans. Les taux d’incidence étaient les plus élevés chez les tout-petits. La plupart des morsures étaient infligées aux extrémités supérieures et au visage. Seulement quatre des 224 morsures (2 %) ont transpercé la peau (4), et aucun incident n’a suscité un aiguillage vers un médecin (3,4). On n’abordait pas les infections. Selon ces données, l’incidence approximative de morsures en milieu de garde fréquenté à temps plein par 60 enfants de moins de trois ans avoisine un épisode de morsure par jour, dont un transperce la peau toutes les huit à dix semaines.

Les mordeurs fréquents posent un problème particulier en milieu de garde. Il faut réagir de manière individuelle, ce qui peut inclure des interventions comportementales et la modification de l’environnement de l’enfant. Il peut être indiqué de consulter des spécialistes en changements comportementaux. Un mordeur agressif à répétition qui exige une attention démesurée de la part des éducatrices d’un grand centre sera peut-être mieux encadré dans un petit milieu de garde en milieu familial (4-6).

LES INFECTIONS VIRALES
La transmission des virus à diffusion hématogène est fort peu probable en milieu de garde. Les enfants atteints d’une infection chronique, telle que le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite C (VHC) ou le VIH et qui ne présentent pas de facteur de risque comportemental ou clinique de transmission ne peuvent pas être exclus des milieux de garde (6-8,). Néanmoins, selon une étude (9) menée aux États-Unis, seulement 58 % des gestionnaires de milieux de garde accepteraient un enfant atteint d’une infection par le VIH, et seulement 23 %, un enfant atteint d’une infection par le VHB. En milieu de garde, les enfants atteints d’un virus à diffusion hématogène peuvent également subir la discrimination des parents des autres enfants si leur diagnostic est divulgué.

Parmi les facteurs de risque potentiels de transmission des virus à diffusion hématogène en milieu de garde, citons un comportement agressif accompagné de morsures fréquentes, les lésions cutanées suintantes et les troubles de saignement (7,8). Cependant, le risque demeure théorique puisque la transmission est très rarement documentée. La plupart des morsures d’enfants ne provoquent pas d’exposition au sang. Il faut personnaliser les soins aux enfants ayant un comportement agressif de morsures fréquentes et graves, selon leurs besoins particuliers. Qu’ils soient ou non infectés par un virus à diffusion hématogène, le milieu de garde ne leur convient peut-être pas.

LE VHB
D’ordinaire, le VHB est transmis par contact des muqueuses ou d’une lésion cutanée ouverte avec le sang, la salive ou les sécrétions génitales d’une personne infectée. Le virus ne se transmet pas par simple contact de la salive ou du sang avec la peau intacte. Seule une morsure qui transperce la peau a le potentiel de transmettre le virus.

Il existe des cas de transmission du VHB par morsure d’un enfant plus âgé ou d’un adulte. Les déclarations (10-13) de transmission du VHB en milieu de garde, susceptible de découler d’une morsure, sont rares. Un enfant infecté par le VHB qui mord un autre enfant au sang peut exposer l’enfant mordu au virus. De même, un enfant susceptible qui mord un enfant infecté par le VHB peut être exposé au virus si du sang entre en contact avec ses muqueuses buccales. Une prophylaxie post-exposition est alors de mise (8,14).

Le risque global de transmission du VHB par un mordeur semble très faible. Au Canada, l’infection par le VHB est rare au sein de ce groupe d’âge (15). Dans les provinces où le vaccin contre le VHB est administré pendant la première enfance, la plupart des enfants qui fréquentent un milieu de garde sont immunisés. Le dépistage systématique des enfants qui fréquentent un milieu de garde n’est pas justifié, et l’exclusion fondée sur le statut de VHB est inacceptable. Les parents peuvent toutefois envisager d’informer le personnel de garde si leur enfant est porteur du VHB, afin de garantir une prophylaxie rapide si un autre enfant est exposé au virus (6,7).

LE VIH
Il n’existe aucune déclaration de transmission du VIH en milieu de garde. Quelques rares déclarations font état de la transmission du VIH par suite de graves morsures infligées par des adultes et qui ont provoqué un échange considérable de sang (16). L’infectiosité de la salive est faible, car elle inhibe le VIH (17). On trouve de rares cas de transmission possible du VIH par des morsures entre enfants d’une même famille, mais aucune morsure n’a vraiment été observée. D’autres voies d’exposition au sang sont donc peut-être en cause (18-20). Ainsi, la transmission du VIH par des incidents de morsure en milieu de garde est fort peu probable.

Au Canada, l’infection par le VIH est d’une extrême rareté chez les enfants (21). Le dépistage systématique des enfants n’est pas justifié, et les parents d’enfants positifs au VIH ne sont pas tenus de divulguer le statut de VIH de leur enfant au personnel du milieu de garde. Ce sont aux parents ou aux tuteurs de prendre la décision d’informer le milieu de garde, en consultation avec le médecin de l’enfant, compte tenu de son statut immunitaire, de son comportement et de son risque d’exposition à d’autres pathogènes en milieu de garde. L’exclusion fondée sur son statut de VIH est inacceptable. Une prophylaxie antirétrovirale post-exposition après la morsure d’un enfant n’est indiquée que dans des cas exceptionnels, et seulement après avoir consulté des infectiologues pédiatres (22,23).

LE VHC
En général, on estime que le risque de transmission du VHC après une exposition à du sang est plus élevé qu’avec le VIH, mais plus faible qu’avec le VHB. Il n’existe aucune déclaration de transmission en milieu de garde. Toutefois, des morsures infligées par des adultes ont parfois provoqué la transmission du VHC (24). D’après une étude (25) menée dans une région endémique, une morsure infligée par un porteur familial est un facteur de risque de séropositivité au VHC. Au Canada, l’hépatite C est rare chez les jeunes enfants (26). Il n’existe aucune indication de procéder au dépistage du VHC, et l’exclusion fondée sur le statut de VHC est inacceptable. Il n’existe aucun traitement prophylactique pour l’instant.

LES INFECTIONS BACTÉRIENNES
Il est très rare que des morsures infligées par des jeunes enfants provoquent des infections bactériennes. Plusieurs morsures découlant de bagarres entre adultes s’associent à des infections bactériennes (27), mais de telles morsures sont rares en milieu de garde, où la plupart ne transpercent pas la peau ou provoquent des abrasions superficielles mineures (28). Les soins habituels des blessures devraient réduire le risque d’infection à presque zéro.

RECOMMANDATIONS (B-III)
En l’absence d’études propres aux milieux de garde, les présentes recommandations se fondent sur l’avis d’experts, les lignes directrices d’autres organismes professionnels et les extrapolations fondées sur la transmission du virus dans d’autres situations. On leur accorde une qualité des preuves B-III (29).

Les questions administratives

• Chaque milieu de garde devrait disposer de politiques pour gérer l’exposition des enfants et des employés au sang et aux liquides organiques, y compris les blessures par morsure.
• Le personnel doit posséder une formation pertinente sur les soins pertinents des blessures par morsure, mise à jour régulièrement (5).
• Le milieu de garde doit posséder le matériel de premiers soins pour le traitement des blessures, y compris les gants, les désinfectants et les pansements pour la peau, et ce matériel doit être facilement accessible.
• Tous les parents et le personnel doivent être informés des virus à diffusion hématogène (y compris la manière de les contracter, de les éviter et leur très faible risque en milieu de garde) d’une manière sensible, qui les aidera à accepter les enfants infectés et à ne pas les rejeter si leur statut est divulgué (6).
• Il faut avertir les parents à l’avance que si une morsure grave provoque une exposition importante à du sang, les parents des deux enfants en cause seront informés de l’incident et pourront être aiguillés vers une évaluation médicale.
• Le dépistage du VHB, du VHC et du VIH ne peut être une condition préalable à l’admission en milieu de garde (6-8).
• On ne peut pas exclure des enfants du milieu de garde parce qu’ils sont infectés par le VHB, le VHC ou le VIH (6-8).
• Un enfant qui est un porteur connu du VHB et qui est un mordeur agressif fréquent doit faire l’objet d’une évaluation individuelle effectuée par son médecin et l’autorité de santé publique responsable (8), compte tenu de ses besoins et de la capacité du milieu de garde à fournir les soins requis en toute sécurité.

La prévention des morsures
Certaines mesures peuvent contribuer à réduire les incidents de morsure (4-7,30) :

• Éviter les situations stressantes, les frustrations et les conflits.
• Proposer des activités en petits groupes, adaptées à l’âge.
• Observer la manière, le moment et la raison des morsures, afin d’orienter la prise en charge.
• S’occuper d’abord de la victime, pas du mordeur.
• Affirmer fermement au mordeur qu’il s’agit d’un comportement inacceptable qui ne sera pas toléré.
• Orienter le mordeur vers des activités pertinentes.
• Faire du renforcement positif des comportements convenables.
• Collaborer avec la famille.

En cas de comportement agressif avec morsures fréquentes :

• il peut être indiqué d’obtenir les conseils d’un spécialiste en modification de comportement et une thérapie adaptée aux besoins de l’enfant.
• il peut être nécessaire d’exclure temporairement l’enfant ou de l’orienter vers un autre type de milieu de garde.

LE VHB

• Tout le personnel du milieu de garde devrait être vacciné contre le VHB (8,31).
• Les parents d’enfants qui fréquentent le milieu de garde devraient être invités à faire vacciner leur enfant contre le VHB (14). Dans les provinces où le vaccin contre le VHB n’est pas administré systématiquement sans frais aux nourrissons, les pédiatres peuvent devoir prôner l’administration gratuite du vaccin aux enfants qui fréquentent les milieux de garde.
• En milieu de garde où se trouve un porteur connu du VHB, tous les enfants et le personnel devraient se faire vacciner contre le VHB (6,31). Le vaccin contre le VHB peut être offert à tous les enfants du milieu de garde, sans révéler l’identité de l’enfant infecté. Les autorités de santé publique peuvent contribuer à préparer une stratégie pertinente.

LE VIH

• La décision de faire fréquenter un milieu de garde à un enfant infecté par le VIH incombe aux parents, en consultation avec le médecin de l’enfant (7,8). Le médecin devrait aider les parents à choisir le type de milieu qui correspond le mieux aux besoins de l’enfant, compte tenu de son développement, de son comporte-ment, des soins dont il a besoin, de son immuno-déficience et du risque qu’une infection contractée en milieu de garde provoque une grave maladie.
• Les parents ne sont pas tenus de divulguer le statut de VIH de leur enfant au milieu de garde. Seuls les parents et le médecin de l’enfant ont le besoin absolu de connaître son statut (6,8).
• Si les parents décident d’informer le milieu de garde du statut de VIH de leur enfant, il faut limiter au minimum le nombre de personnes au courant du diagnostic, de manière à assurer les soins convenables à l’enfant. Il faut respecter la stricte confidentialité de l’information. Les parents des autres enfants ne devraient pas être informés de la présence d’un enfant infecté par le VIH au milieu de garde.

En cas de morsure

• Si la peau n’est pas transpercée, il faut nettoyer la blessure à l’eau savonneuse, y appliquer une compresse d’eau froide et consoler l’enfant mordu.
• Si la peau est transpercée (5,6) :
  • il faut laisser saigner doucement la blessure, sans pincer la plaie.
  • il faut nettoyer la blessure avec soin à l’eau savonneuse et appliquer un antiseptique léger.
  • il faut rédiger et classer un rapport officiel.
  • il faut aviser les parents du mordeur et du mordu le plus tôt possible (de préférence dans les deux heures suivant l’incident).
  • il faut déclarer la morsure aux autorités locales de santé publique, qui peuvent décider d’aiguiller tant l’enfant mordu que le mordeur vers un médecin pour évaluer leur risque d’infection et la possibilité d’une prophylaxie post-exposition.
  • il faut observer la blessure au cours des quelques jours suivants et, en cas de rougeur ou d’enflure, conseiller aux parents de consulter un professionnel de la santé.
• L’évaluation médicale d’un enfant aiguillé par suite d’une morsure qui transperce la peau figure au tableau 1.

RÉFÉRENCES

1. Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation [auteur principal : F Boucher]. Une morsure dans la salle de jeu : La prise en charge des morsures humaines en garderie. Paediatr Child Health 1998;3:351-7.
2. Strauman-Raymond K, Lie L, Kempf-Berkseth J. Creating a safe environment for children in daycare. J Sch Health 1993;63:254-7.
3. Garrard J, Leland N, Smith DK. Epidemiology of human bites to children in a day-care center. Am J Dis Child 1988;142:643-50.
4. Solomons HC, Elardo R. Biting in day care centers: Incidence, prevention, and intervention. J Pediatr Health Care 1991;5:191-6.
5. Leung AK, Robson WL. Human bites in children. Pediatr Emerg Care 1992;8:255-7.
6. Ministère de la santé et des services sociaux du Québec, Comité de prévention des infections dans les centres de la petite enfance. Prévention et contrôle des infections dans les centres de la petite enfance: Guide d’intervention. Sainte-Foy: Les Publications du Québec, 2002:405-7.
7. American Academy of Pediatrics, American Public Health Association, National Resource Center for Health and Safety in Child Care and Early Education. Infectious diseases: Bloodborne infections. Caring for Our Children: National Health and Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs, 2e éd. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2002:300-5.
8. American Academy of Pediatrics. Children in out-of-home care. In: Pickering LK, éd. Red Book 2006: Report of the Committee on Infectious Diseases, 27e éd. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2006:130-44.
9. Juhn YJ, Shapiro ED, McCarthy P, Freudigman K. Willingness of directors of child care centers to care for children with chronic infections. Pediatr Infect Dis J 2001;20:77-9.
10. Hayashi J, Kashiwagi S, Nomura H, Kajiyama W, Ikematsu H. Hepatitis B virus transmission in nursery schools. Am J Epidemiol 1987;125:492-8.
11. Shapiro CN, McCaig LF, Gensheimer KF et coll. Hepatitis B virus transmission between children in day care. Pediatr Infect Dis J 1989;8:870-5.
12. Nigro G, Taliani G. Nursery-acquired asymptomatic B hepatitis. Lancet 1989;1:1451-2.
13. McIntosh ED, Bek MD, Cardona M et coll. Horizontal transmission of hepatitis B in a children’s day-care centre: A preventable event. Aust N Z J Public Health 1997;21:791-2.
14. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. In: Pickering LK, ed. Red Book 2006: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27e éd. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2006:335-55.
15. Santé Canada. Hépatite B aiguë et chronique au Canada, 2001, Système de surveillance améliorée des souches d’hépatite (SSASH). Section des pathogènes transmissibles par le sang, Division des infections acquises en milieu de soins de santé, Santé Canada. <www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/bbp-pts/pdf/hepb_2001_f.pdf> (version à jour le 15 avril 2008).
16. Bartholomew CF, Jones AM. Human bites: A rare risk factor for HIV transmission. AIDS 2006;20;631-2.
17. Kazmi SH, Naglik JR, Sweet SP et coll. Comparison of human immunodeficiency virus type 1-specific inhibitory activities in saliva and other human mucosal fluids. Clin Vaccine Immunol 2006;13:1111-8.
18. Wahn V, Kramer HH, Voit T, Brüster HT, Scrampical B, Scheid A. Horizontal transmission of HIV infection between two siblings. Lancet 1986;2:694.
19. Anonymous. Transmission of HIV by human bite. Lancet 1987;2:522.
20. Fitzgibbon JE, Gaur S, Frenkel LD, Laraque F, Edlin BR, Dubin DT. Transmission from one child to another of human immunodeficiency virus type 1 with a zidovudine-resistance mutation. N Engl J Med 1993;329:1835-41.
21. Agence de la santé publique du Canada. La transmission périnatale du VIH. Actualités en épidémiologie sur le VIH-sida, août 2006. <www.phac-aspc.gc.ca/publicat/epiu-aepi/epi-06/pdf/epi06_f.pdf> (version à jour le 15 avril 2008).
22. Havens PL; American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics 2003;111:1475-89.
23. Centers for Disease Control and Prevention. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States: Recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR 2005;54:1-20. <www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5402.pdf> (version à jour le 15 avril 2008).
24. Figueiredo JF, Borges AS, Martínez R et coll. Transmission of hepatitis C virus but not human immunodeficiency virus type 1 by a human bite. Clin Infect Dis 1994;19:546-7.
25. Akhtar S, Moatter T, Azam SI, Rahbar MH, Adil S. Prevalence and risk factors for intrafamilial transmission of hepatitis C virus in Karachi, Pakistan. J Viral Hepat 2002;9:309-14.
26. Santé Canada. Hépatite C aiguë et chronique au Canada, 2001, Système de surveillance améliorée des souches d’hépatite (SSASH). Section des pathogènes transmissibles par le sang, Division des infections acquises en milieu de soins de santé, Santé Canada. <www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/bbp-pts/pdf/hepc_2001_f.pdf> (version à jour le 15 avril 2008).
27. Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ, Citron DM, Tan JO, Goldstein EJ; Emergency Medicine Human Bite Infection Study Group. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clin Infect Dis 2003;37:1481-9.
28. Baker MD, Moore SE. Human bites in children. A six-year experience. Am J Dis Child 1987;141:1285-90.
29. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169:207-8.
30. Ulione MS, Dooling M. Preschool injuries in child care center: Nursing strategies for prevention. J Pediatr Health Care 1997;11:111-6.
31. Agence de la santé publique du Canada. Vaccin contre l’hépatite B. Guide canadien d’immunisation 2006, 7e éd. <www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p04-hepb-fra.php> (version à jour le 15 avril 2008).
32. Agence de la santé publique du Canada. Anatoxine tétanique. Guide canadien d’immunisation 2006, 7e éd. <www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/p04-tet-fra.php> (version à jour le 15 avril 2008).
33. American Academy of Pediatrics. Bite Wounds. In: Pickering LK, éd. Red Book 2006: Report of the Committee on Infectious Diseases, 27e éd. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2006:191-5.
34. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ, The Health Resources and Services Administration, The National Institutes of Health. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. <http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf> (version à jour le 15 avril 2008).
    

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION
Membres : Docteurs Robert Bortolussi (président), IWK Health Centre, Halifax, Nouvelle-Écosse; Jane Finlay, Richmond, Colombie-Britannique; Dorothy L Moore, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal, Québec; Joan Louise Robinson, Edmonton, Alberta; Élisabeth Rousseau-Harsany, CHU Sainte-Justine, Montréal, Québec (représentante du conseil); Lindy Michelle Samson, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa, Ontario
Conseillère : Docteure Noni E MacDonald, IWK Health Centre, Halifax, Nouvelle-Écosse
Représentants : Docteurs Upton Dilworth Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario (Canadian Pediatric AIDS Research Group); Charles PS Hui, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa, Ontario (Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages); Nicole Le Saux, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa, Ontario (Programme canadien de surveillance active de l’immunisation); Larry Pickering, Elk Grove, Illinois, USA (American Academy of Pediatrics, rédacteur en chef du Red Book et membre d’office du comité des maladies infectieuses); Marina Ines Salvadori, Children’s Hospital of Western Ontario, Ottawa, Ontario (Santé Canada, Comité consultatif national de l’immunisation)
Auteure principale : Docteure Dorothy L Moore, L’Hôpital pour enfants de Montréal, Centre universiaire de santé McGill, Montréal (Québec)

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