Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

N^o de référence : ID 07-03
Sommaire publié dans Paediatr Child Health 2008;13(4):310

Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Contenu

• L’épidémiologie et la susceptibilité actuelles des organismes pathogènes

• La prise en charge de la méningite à S pneumoniae résistante

• La bithérapie à la vancomycine et aux céphalosporines de troisième génération

• Les données probantes sur le rôle de la déxaméthasone

• La prise en charge d’autres pathogènes de la méningite

• Recommandations pour un diagnostic en laboratoire et une prise en charge

• Recommandations

• Références

Le présent document de principes passe en revue l’évolution récente de l’épidémiologie et expose des recommandations sur le traitement de la méningite bactérienne présumée chez les enfants canadiens de six semaines et plus. Il remplace le document de principes publié par la SCP en 2001 sur le même sujet (1). Les recommandations précédentes de monothérapie antibiotique pour le traitement empirique de la méningite bactérienne présumée chez les enfants ont changé (2,3). Une association de vancomycine et de céphalosporines de troisième génération est le traitement empirique actuellement recommandé contre la méningite bactérienne chez les nourrissons de six semaines et plus. Cette association est efficace contre les trois principaux pathogènes responsables de la méningite au sein de ce groupe d’âge : l’Haemophilus influenzae de type b (Hib), le Streptococcus pneumoniae et le Neisseria meningitidis. Cependant, l’épidémiologie de la méningite bactérienne continue de changer au Canada et aux États-Unis. C’est pourquoi les pédiatres devraient déclarer les cas de méningite bactérienne aux autorités de santé publique afin de contribuer à la surveillance continue et à la prise en charge des contacts au sein de la collectivité. La qualité des preuves utilisée dans le présent document de principes provient du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, traduite par CMAJ.  

L’ÉPIDÉMIOLOGIE ET LA SUSCEPTIBILITÉ ACTUELLES DES ORGANISMES PATHOGÈNES  
Les cas de méningite causés par le Hib ont diminué de façon régulière au Canada et aux États-Unis depuis 1988, lorsque les vaccins conjugués contre le Hib ont été adoptés pour les enfants de 18 mois et plus (4). Le nombre de cas a encore diminué après l’approbation des vaccins pour les nourrissons, en 1991-1992 (4). En 1985, avant l’existence du vaccin, 485 cas de Hib invasifs ont été déclarés au Canada, tandis que deux à cinq cas seulement l’ont été chaque année entre 2001 et 2006 dans les 12 centres pédiatriques canadiens de soins tertiaires qui participent au réseau de surveillance du Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT) (5-7). Ainsi, depuis 2000, la méningite bactérienne au Canada est surtout attribuable au S pneumoniae et au N meningitidis, quelques cas étant imputables au Hib chez les enfants de un mois et plus.  

D’après les lignes directrices du National Committee for Clinical Laboratory Standards des États-Unis, les souches de S pneumoniae qui ont une concentration minimale inhibitrice (CMI) à la pénicilline de 0,06 μg/ml ou moins sont considérées comme susceptibles; les souches dont la CMI est de 0,1 μg/ml à 1 μg/ml sont considérées comme présentant une résistance moyenne, celles dont la CMI est de 2 μg/ml ou plus, comme résistantes (8). Les souches de S pneumoniae dont la résistance est moyenne à élevée et les souches résistantes sont considérées comme ayant une « susceptibilité réduite » à la pénicilline (8). Les taux de résistance du S pneumoniae à la pénicilline et à d’autres anitibiotiques ont augmenté aux États-Unis et au Canada entre 1990 et 2003. Aux États-Unis, jusqu’à 40 % des isolats de pneumocoque de foyers corporels stériles sont désormais pénicillinorésistants dans certaines régions géographiques, et jusqu’à la moitié des isolats résistants sont très résistants (9). Au Canada, les 12 centres pédiatriques d’IMPACT surveillent la pénicillinorésistance des souches de S pneumoniae isolées de foyers stériles depuis 1991. Le taux de pénicillinorésistance de ces souches a graduellement augmenté : 2,5 % en 1991, 4 % en 1992-1993, 7 % en 1994-1996, 11,6 % en 1997 et 13 % en 1998. Au cours de la période déclarée la plus récente (1998-2003), le taux de non-susceptibilité à la pénicilline est stable, à 16 %. Le taux de résistance à la céfotaxime-ceftriaxone était de 5 % et limité aux isolats pénicillinorésistants (10). Les sérotypes contenus dans le vaccin conjugué contre le pneumocoque (VCP7) représentaient 89 % des isolats pénicillinorésistants.  

Le clinicien doit tenir compte de la CMI d’un organisme à la pénicilline et aux céphalosporines de troisième génération et d’autres données comme la pénétration tissulaire pour orienter le traitement. Par exemple, les souches de S pneumoniae à résistance moyenne peuvent être traitées à l’aide de bêta-lactamines si l’infection se situe dans un foyer où l’antibiotique peut pénétrer et atteindre des concentrations bien supérieures à la CMI (11). Il ne faut pas traiter la méningite imputable à un S pneumoniae de résistance moyenne à élevée à la pénicilline et aux céphalosporines de troisième génération à l’aide de ces agents, parce qu’il peut s’avérer impossible d’atteindre des concentrations bactéricides dans le liquide céphalorachidien (LCR) (11).  

LA PRISE EN CHARGE DE LA MÉNINGITE À S PNEUMONIAE RÉSISTANTE  
On a publié des rapports de cas d’échecs de traitement au moyen de céphalosporines de troisième génération (p. ex., céfotaxime ou ceftriaxone) à des doses pertinentes pour traiter la méningite attribuable à un S pneumoniae résistant aux céphalosporines (12,13). L’échec du traitement se manifestait par une stérilisation tardive du LCR, par la persistance de la fièvre, de l’irritabilité et de la léthargie ou par l’apparition de complications comme des convulsions et des déficits neurologiques. Ces patients ont fini par répondre au traitement après l’ajout de vancomycine ou l’adoption d’un nouveau traitement composé de vancomycine et d’un autre antibiotique (p. ex., rifampine ou chloramphénicol). On a rendu compte de traitements réussis de la méningite bactérienne imputable à des bactéries de résistance moyenne à la céphalosporine chez des enfants, au moyen de 200 mg/kg/jour à 225 mg/kg/jour de céfotaxime, (14) et chez des adultes à des doses encore plus élevées (15), mais d’après les données chez les enfants, même de fortes doses de céfotaxime ne suffisent pas nécessairement pour parvenir à une activité bactéricide dans le LCR contre les pneumocoques de résistance moyenne à élevée aux céphalosporines (16). Ainsi, pour l’instant, on ne peut recommander une monothérapie aux céphalosporines de troisième génération comme traitement empirique du pneumocoque résistant à la pénicilline ou aux céphalosporines.  

Le traitement empirique de la méningite devrait dépendre de ce que l’on sait des profils de résistance locaux. On a déjà utilisé la monothérapie au chloramphénicol (17) en cas de pneumocoque résistant à la pénicilline ou aux céphalosporines, mais ce traitement s’associe à des échecs et n’est plus recommandé (18,19). Les souches de pneumocoque résistantes à la pénicilline et aux céphalosporines demeurent toutefois susceptibles à la vancomycine (20). La rifampine est également très efficace contre la plupart des cas de pneumocoque pénicillinorésistant, mais elle ne convient pas comme monothérapie en raison de l’apparition rapide d’une résistance lorsqu’elle est utilisée seule (21).  

LA BITHÉRAPIE À LA VANCOMYCINE ET AUX CÉPHALOSPORINES DE TROISIÈME GÉNÉRATION  
À l’heure actuelle, la bithérapie au moyen de fortes doses de vancomycine (60 mg/kg/jour) et d’une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime ou ceftriaxone) ou de rifampine est proposée comme traitement empirique optimal en cas de méningite pneumococcique présumée, en attendant de connaître les susceptibilités aux antibiotiques (2, 20). Dans un modèle expérimental de méningite, l’association de vancomycine et de ceftriaxone était synergique, tandis que l’association de vancomycine et de rifampine, ou de ceftriaxone et de rifampine, ne l’était pas pour traiter le pneumocoque résistant à la pénicilline et aux céphalosporines (22, 23). De plus, l’association de vancomycine et de ceftriaxone ou de rifampine et de ceftriaxone accroissait considérablement l’activité bactéricide du LCR par rapport à la ceftriaxone seule contre les souches résistantes chez ces enfants (24). Ainsi, même s’il n’y a pas de synergie évidente entre les divers antibiotiques in vitro (22, 23), les associations d’antibiotiques semblent accroître les effets bactéricides in vivo (24). Les experts recommandent une dose empirique de 300 mg/kg/ jour de céfotaxime (d’après l’expérience auprès d’enfants qui ne répondaient pas à un traitement de 200 mg/kg/ jour de céfotaxime) (2). La dose de ceftriaxone recommandée est de 100 mg/kg/jour. Le premier jour, une autre dose de 100 mg/kg est recommandée au bout de 12 heures pour assurer des concentrations dans le LCR de six à dix fois supérieures à la CMI du pneumocoque résistant aux céphalosporines au cours des 24 premières heures (2).  

LES DONNÉES PROBANTES SUR LE RÔLE DE LA DEXAMÉTHASONE  
La déxaméthasone réduit la réponse inflammatoire et est recommandée au Canada (25) et aux États-Unis (9, 26) à titre de traitement d’appoint pour réduire les complications de la méningite imputables au Hib et au S pneumoniae. Même si la déxaméthasone réduit la pénétration des antibiotiques dans le LCR, notamment la vancomycine et la ceftriaxone, son utilisation ne s’associait pas à un retard de stérilisation des cultures de LCR (23). Ces essais à double insu contrôlés contre placebo du traitement de la déxaméthasone contre la méningite ont eu lieu avant la survenue du pneumocoque résistant à la pénicilline et aux céphalosporines (27,28). Dans le cadre d’une enquête menée au Canada auprès de spécialistes de l’infectiologie pédiatrique et de microbiologistes en 1999, environ la moitié des répondants ont recommandé l’utilisation de la déxaméthasone contre la méningite à Hib, et seul le tiers des répondants le recommandaient contre la méningite à pneumocoque. Ceux qui ne recommandaient la déxaméthasone contre aucun de ces deux pathogènes s’appuyaient principalement sur le principe théorique de diminution de la pénétration des antibiotiques dans le LCR (29).  

Une récente analyse publiée par la Bilbiothèque Cochrane (30) a jeté une lumière plus rassurante sur la controverse. Dans cette analyse, on incluait les essais aléatoires et contrôlés publiés et non publiés admissibles sur les corticoïdes comme traitement d’appoint de la méningite bactérienne aiguë à tout âge après six semaines de vie. Dix-huit études portant sur 2 750 personnes respectaient les critères d’inclusion. Dans l’ensemble, les corticoïdes d’appoint s’associaient à un taux moins élevé de létalité (risque relatif [RR] 0,83, 95 % intervalle de confiance [IC] 0,71 à 0,99), de déficience auditive sévère (RR 0,65, 95 % IC 0,47 à 0,91) et de séquelles neurologiques à long terme (RR 0,67, 95 % IC 0,45 à 1,00). Chez les enfants, les corticoïdes réduisaient la déficience auditive sévère (RR 0,61, 95 % IC 0,44 à 0,86). L’analyse de sous-groupes de cas d’adultes et d’enfants a révélé que les corticoïdes réduisaient la mortalité chez les patients atteints d’une méningite attribuable au S pneumoniae (RR 0,59, 95 % IC 0,45 à 0,77), de même qu’une déficience auditive sévère chez les enfants atteints d’une méningite attribuable au H influenzae (RR 0,37, 95 % IC 0,20 à 0,68). L’analyse de sous-groupe pour les patients atteints de méningite à méningocoque a révélé une tendance favorable, mais non significative, quant au taux de létalité (RR 0,71, 95 % IC 0,31 à 1,62). Les sous-analyses sur l’effet des corticoïdes sur la mortalité dans les pays à revenu élevé et à faible revenu ont révélé des RR de 0,83 (95 % IC 0,52 à 1,05) et de 0,87 (95 % IC 0,72 à 1,05), respectivement. Les corticoïdes avaient un effet protecteur contre les séquelles neurologiques à court terme chez les patients atteints de méningite bactérienne dans les pays à revenu élevé (RR 0,56, 95 % IC 0,3 à 0,84). Chez les enfants de pays à revenu élevé atteints d’une méningite bactérienne qui étaient hospitalisés, les corticoïdes avaient un effet protecteur sur les déficiences auditives sévères (RR 0,61, 95 % IC 0,41 à 0,90) et s’associaient à des estimations ponctuelles favorables en cas de déficience auditive sévère associée à une méningite non reliée au H influenzae (RR 0,51, 95 % IC 0,23 à 1,13) et en cas de séquelles neurologiques à court terme (RR 0,72, 95 % IC 0,39 à 1,33). Dans l’ensemble, les corticoïdes ne provoquaient pas d’augmentation significative des réactions indésirables. Les auteurs ont conclu que les corticoïdes réduisent considérablement les taux de mortalité, de déficience auditive sévère et de séquelles neurologiques. Ces données appuient l’utilisation de corticoïdes d’appoint chez les enfants de pays à revenu élevé comme le Canada.

Lorsque la dexaméthasone est utilisée, la dose globale devrait être de 0,6 mg/kg/jour répartie en quatre doses, ou de 0,8 mg/kg/jour répartie en deux doses, pendant deux à quatre jours (31). Il faudrait administrer la première dose de dexaméthasone avant la première dose d’antibiotiques ou dans l’heure suivant cette dose pour en tirer les bienfaits maximaux. La prise en charge d’appoint à l’aide de dexaméthasone n’a pas fait l’objet d’études pendant la période néonatale et n’est donc pas recommandée.  

LA PRISE EN CHARGE D’AUTRES PATHOGÈNES DE LA MÉNINGITE  
Des cas de N meningitidis à la susceptibilité réduite à la pénicilline ont été déclarés en Saskatchewan, mais on n’en connaît pas la signification clinique (32). Ces souches demeurent susceptibles aux céphalosporines de troisième génération et à la rifampine (32). La méningite imputable à ces souches de méningocoque peut tout de même être traitée à l’aide de fortes doses de pénicilline (33).  

Les céphalosporines de troisième génération sont toujours efficaces contre le Hib et peuvent être utilisées dans le traitement empirique des méningites à Hib présumées (25). La monothérapie à l’ampicilline n’est pas recommandée dans le traitement empirique de la méningite à Hib parce que de 10 % à 40 % des souches de Hib produisent de la bêta-lactamase et sont donc résistants à l’ampicilline (34).  

RECOMMANDATIONS POUR UN DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE ET UNE PRISE EN CHARGE  
Pendant le bilan d’un cas de méningite bactérienne présumée, il faut procéder à une analyse sanguine et à une ponction lombaire afin de prélever du LCR et d’obtenir une coloration de Gram et une culture en vue de déterminer la cause de l’infection. La coloration de Gram, si elle est déchiffrée par un lecteur d’expérience, peut contribuer à déterminer les espèces de bactéries en cause. Cependant, le traitement ne doit pas se fonder uniquement sur les résultats de la coloration de Gram. Une utilisation préalable d’antibiotiques oraux peut réduire l’efficacité de la coloration de Gram et de la culture tirées du LCR pour découvrir l’agent bactérien étiologique (35,36). Les résumés du tableau 1 proposent les antibiotiques empiriques et les doses convenables. Lorsque l’organisme responsable est dépisté dans le sang ou le LCR et que l’on connaît les susceptibilités aux antibiotiques, on peut sélectionner l’antibiothérapie la plus pertinente pour effectuer la série complète de traitement (tableau 2). Si l’organisme responsable n’est pas isolé par culture, on peut recourir à l’antibiothérapie empirique sélectionnée pour effectuer la série complète de traitement.

TABLEAU 1 : Les antibiotiques empiriques recommandés contre une méningite bactérienne présumée*

Il peut être indiqué de reprendre la ponction lombaire pour déterminer l’efficacité du traitement (p. ex., stérilisation du LCR) dans les 24 heures à 36 heures suivant le début de l’antibiothérapie empirique pour les patients suivants : les patients dont l’état clinique ne s’améliore pas pendant cette période, les patients immunocompromis pour qui il est impossible de garantir le succès de l’antibiothérapie contre la méningite bactérienne, les patients atteints d’une méningite causée par un pneumocoque résistant à la pénicilline ou aux céphalosporines, dans les cas où l’éradication des bactéries du LCR risque d’être retardée, et les patients atteints d’une méningite attribuable à des entébacilles Gram négatif (2,9). L’état des patients à qui on administre de la déxaméthasone peut sembler s’améliorer, même si la stérilisation du LCR est retardée. Chez les patients dont les cultures du LCR sont positives dans le deuxième échantillon de LCR, il peut falloir ajouter ou modifier l’antibiothérapie pour que le traitement soit efficace. Par conséquent, il est fortement recommandé de consulter un spécialiste de l’infectiologie.

TABLEAU 2 : Les antibiotiques susceptibles d’être utilisés pour terminer le traitement d’une méningite bactérienne une fois le test de susceptibilité aux antibiotiques disponible

RECOMMANDATIONS

• Le traitement empirique de la méningite bactérienne actuellement recommandé chez les nourrissons de six semaines et plus se compose d’une association de vancomycine et de céphalosporine de troisième génération (tableau 1) (catégorie de recommandation : A-II).
• Le traitement indiqué et la durée de ce traitement doivent dépendre des résultats de susceptibilité de l’organisme isolé (tableau 2) (catégorie de recommandation : A-II).  
• La déxaméthasone peut servir de traitement d’appoint en cas de méningite bactérienne présumée (catégorie de recommandation : A-I). Les données probantes quant aux bienfaits de son utilisation sont plus solides en présence de souches de H influenzae de type b chez les enfants (catégorie de recommandation : A-I). Son effet est également bénéfique en présence d’autres causes bactériennes chez les enfants et les adultes, surtout lorsque le médicament est administré avant la première dose d’antibiotiques. La dexaméthasone est bien tolérée lorsqu’elle est utilisée à la dose et pendant la période recommandées. Puisqu’au départ, on ne connaît généralement pas l’organisme causal, il faut souvent prendre une décision avant d’avoir obtenu tous les résultats de laboratoire. Si la dexaméthasone est utilisée, la dose doit être de 0,6 mg/kg/jour répartie en quatre doses, ou de 0,8 mg/kg/jour répartie en deux doses, pendant deux à quatre jours. Il ne faut administrer ce traitement qu’aux enfants de plus de six semaines chez qui on présume la présence d’une méningite bactérienne, avant l’administration des antibiotiques ou dans l’heure suivant cette administration.  
• Il peut être indiqué de reprendre la ponction lombaire pour déterminer l’efficacité du traitement (p. ex., stérilisation du LCR) dans les 24 heures à 36 heures suivant le début de l’antibiothérapie empirique pour les patients suivants : les patients dont l’état clinique ne s’améliore pas pendant cette période, les patients immunocompromis pour qui il est impossible de garantir le succès de l’antibiothérapie contre la méningite bactérienne, les patients atteints d’une méningite causée par un pneumocoque résistant à la pénicilline ou aux céphalosporines, dans les cas où l’éradication des bactéries du LCR risque d’être retardée, et les patients atteints d’une méningite attribuable à des entébacilles Gram négatif (catégorie de recommandation : B-III).  

RÉFÉRENCES  

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COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION
Membres : Docteurs Robert Bortolussi (président), IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); Dorothy L Moore, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec); Joan Louise Robinson, Edmonton (Alberta); Élisabeth Rousseau-Harsany, CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec) (représentante du conseil); Lindy Michelle Samson, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)
Conseillère : Docteur Noni E MacDonald, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Représentants : Docteurs Upton Dilworth Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Pediatric AIDS Research Group); Scott Alan Halperin, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (Programme canadien de surveillance active de l’immunisation); Charles PS Hui, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario) (Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages); Larry Pickering,, Elk Grove (Illinois) États-Unis (American Academy of Pediatrics, rédacteur en chef du Red Book et membre d’office du comité des maladies infectieuses); Marina Ines Salvadori, Children’s Hospital of Western Ontario, Ottawa (Ontario) (représentante de la SCP auprès du Comité consultatif national de l’immunisation)
Auteur principal : Docteur Robert Bortolussi, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)  

Mise à jour : avril 2008