La prévention du syndrome de rubéole congénitale La prévention du syndrome de rubéole congénitale Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP)
Paediatrics & Child Health 2007;12(9):799-801
No de référence : ID 07-02
Aussi disponible : La rubéole pendant la grossesse
Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d’immunisation
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De rares
cas de syndrome de rubéole congénitale (SRC) continuent de se manifester plus
de 30 ans après le début du programme de vaccination contre la rubéole au
Canada. Le présent document de principes met à jour l’information publiée
en 1999 (1).
QUELLE
EST L’EFFICACITÉ DU PROGRAMME DE VACCINATION CONTRE LA RUBÉOLE?
Avant l’implantation du vaccin contre la rubéole, la majorité des Canadiens
contractaient la rubéole pendant l’enfance. Le programme de vaccination
contre la rubéole est très efficace, puisque moins de 30 cas de rubéole ont
été déclarés au Canada entre 1998 et 2004 (2), par rapport à une moyenne de
plus de 15 000 cas par année entre 1941 et 1958. Plus de 4 000 cas ont été
enregistrés en 1997, notamment chez des adolescents et des jeunes adultes de
sexe masculin du Manitoba, car les garçons ne faisaient pas partie du programme
de vaccination systématique mis en place pendant leur première enfance. Cette
situation risque peu de se répéter puisque tous les programmes de vaccination
systématique des nourrissons contre la rubéole au Canada incluent les deux
sexes depuis 1983. Cependant, de petites flambées surgissent encore. Ainsi,
plus de 300 cas de rubéole ont été signalés dans le sud-ouest de l’Ontario
en 2005, principalement dans des collectivités opposées à la vaccination.
Cette situation risque de se reproduire (2).
À
QUELLE FRÉQUENCE LE SRC SE DÉCLARE-T-IL AU CANADA?
Au total, le Registre national des maladies à déclaration obligatoire a recensé
11 cas de SRC entre 1999 et 2004, ces cas étant répartis de manière plutôt
homogène tout au long de cette période de cinq ans. On pense que les cas sont
à peu près tous déclarés en raison du recoupement entre le Programme
canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT), qui inclut un réseau
de 12 hôpitaux, soit 90 % des lits de soins tertiaires au Canada (2), et le
Programme canadien de surveillance pédiatrique, qui a procédé à la
surveillance active du SRC et a répertorié neuf cas entre 1996 et 2004,
inclusivement. Au Canada, on ne connaît pas l’incidence d’avortements et de
mortinaissances reliés à la rubéole.
POURQUOI
LE SRC EXISTE-T-IL ENCORE AU CANADA?
Les voyageurs continuent d’introduire le virus de la rubéole au sein de la
population. En raison d’un échec vaccinal ou parce qu’elles n’ont pas été
vaccinées, certaines femmes enceintes sont vulnérables à l’infection. Il se
peut que les femmes ne soient pas vaccinées parce qu’on est passé à côté,
qu’elles ont refusé de se faire vacciner ou qu’elles viennent d’un pays où
le programme de vaccination systématique incluait le vaccin monovalent contre
la rougeole plutôt que le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les
oreillons (RRO). Une récente étude (3) révèle que 8,8 % des femmes de
l’Alberta étaient séronégatives à la rubéole au moment du dépistage prénatal
systématique.
QUELLE
EST LA FRÉQUENCE DES ÉCHECS VACCINAUX, ET CES ÉCHECS CONTRIBUENT-ILS AU SRC?
Même si la séroconversion se produit chez presque la tota-lité des personnes
vaccinées contre la rubéole, dans jusqu’à 10 % des cas, une dose du vaccin
échoue à protéger contre la maladie (4). L’échec vaccinal devrait diminuer
à l’avenir, puisque la majorité des enfants canadiens reçoivent maintenant
deux doses du vaccin RRO. Il est rare qu’une mère immunisée infecte son bébé
(par échec vaccinal se-condaire). On a toutefois décrit quelques cas de SRC
chez des nourrissons nés d’une mère ayant subi un échec vaccinal primaire
ou secondaire ou une réinfection par la rubéole (5).
PEUT-ON
EN FAIRE DAVANTAGE?
Oui, on peut en faire davantage. On remarque des occasions ratées de prévenir
le SRC. L’élimination du SRC dépend non seulement d’une vaccination
infantile efficace, mais également du dépistage et de la vaccination des
femmes vulnérables en âge de procréer. Les femmes dont la vaccination contre
la rubéole ou la séropositivité à la rubéole n’est pas documentée
devraient subir un test de dépistage pendant leur grossesse et recevoir une
dose du vaccin contre la rubéole après l’accouchement si elles sont vulnérables
à l’infection. On n’a pas établi l’utilité de dépister les femmes déjà
vaccinées dont la séropositivité n’est pas documentée ni celle
d’administrer des doses de rappel du vaccin aux femmes encore séronégatives.
C’est pourquoi ces mesures demeurent controversées (4). Elles ne sont pas
recommandées dans la version à jour du Guide canadien d’immunisation (6),
mais sont inscrites dans certains programmes provinciaux. Il faut constamment évaluer
l’état vaccinal de toutes les femmes en âge de procréer qui arrivent au
Canada (5). Bon nombre d’entre elles ont reçu le vaccin monovalent contre la
rougeole et demeurent vulnérables à la rubéole. À moins que les femmes
soient déjà enceintes, qu’elles aient clairement été vaccinées contre la
rubéole par le passé ou que leur immunité soit documentée, il faut leur
offrir le vaccin RRO lors de leur premier passage dans le système de santé. Si
on retarde leur vaccination pour déterminer leur état de séroconversion, on
risque de rater l’occasion de les vacciner avant une grossesse.
La
surveillance continue de tous les cas de rubéole et de SRC constitue un élément
essentiel de tout programme de prévention. Les patients atteints de maladies
compatibles avec la rubéole ou la rougeole devraient subir un test sérologique
d’immunoglobuline (Ig) M de la rubéole et de la rougeole. Dans les situations
de faible prévalence, comme c’est le cas au Canada à l’égard de la
rougeole et de la rubéole, en l’absence de liens épidémiologiques clairs ou
d’antécédents de voyage dans une région endémique, la sérologie de
l’IgM a une faible valeur prédictive positive de rougeole et de rubéole.
Ainsi, il faut procéder à des examens de laboratoire supplémentaires, tels
qu’une sérologie de l’IgG appariée aiguë et de phase convalescente (dans
l’es-poir de déceler au moins quatre fois les titres), ou à la détection du
virus pour confirmer les infections par la rougeole et la rubéole. Ces mesures
sont importantes pour des besoins de surveillance, mais elles sont également
essentielles pour les examens de laboratoire des cas présumés de rubéole chez
la femme enceinte, pour qui il faut prendre des décisions primordiales de prise
en charge. Dans une telle situation de rubéole présumée chez la femme
enceinte, l’utilité du test d’avidité de l’IgG à la rubéole est démontrée
pour différencier l’infection primaire (associée à un fort risque de SRC)
d’une infection passée (au faible risque de SRC) (7). Il faut évaluer la
possibilité de SRC chez les nourrissons présentant les problèmes suivants,
qui demeurent inexpliqués d’après les examens pertinents selon l’âge du bébé
: microcéphalie, cataractes, glaucome, rétinopathie pigmentaire, perte
auditive, persistance du canal artériel, hépatosplénomégalie, thrombocytopénie
ou densité osseuse semi-transparente aux rayons X (4).
LA
VACCINATION CONTRE LA RUBÉOLE DES PERSONNES SÉRONÉGATIVES, Y COMPRIS DES
FEMMES PENDANT LA PÉRIODE POSTPARTUM, S’ASSOCIE-T-ELLE À DES COMPLICATIONS?
La fréquence d’arthrite transitoire aiguë reliée véritablement au vaccin
ou d’arthralgie chez les femmes non vaccinées est de l’ordre de 5 % à 10
%, même si un plus fort pourcentage de femmes se plaignent d’arthralgies
lorsqu’elles sont informées de cet effet secondaire potentiel. Par contre,
les formes aiguë et persistante d’arthrite après une infection naturelle par
la rubéole sont plus courantes, puisque plus de 30 % des femmes infectées
naturellement souffrent de manifestations articulaires récurrentes qui se
poursuivent jusqu’à deux ans (8). Aucune donnée probante ne démontre un
risque accru d’arthropathies chroniques ou de pathologies neurologiques de
novo chez les femmes qui se font vacciner contre la rubéole (9). On n’a relevé
aucune réaction indésirable après la vaccination accidentelle de femmes déjà
immunisées contre la rubéole ou déjà enceintes, mais il est tout de même
recommandé de retarder une grossesse de 28 jours après la vaccination. Puisque
le vaccin contre la rubéole est un vaccin vivant, il est contre-indiqué aux
personnes souffrant d’une immunodéficience.
RECOMMANDATIONS
Afin de prévenir le SRC, il faut respecter les recommandations suivantes
:
COMITÉ
DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION
Membres : Docteurs
Robert Bortolussi (président), IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse);
Dorothy L Moore, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec);
Joan Louise Robinson, université de l’Alberta, Edmonton (Alberta); Élisabeth
Rousseau-Harsany (représentante du conseil), CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec);
Lindy Michelle Samson, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario,
Ottawa (Ontario)
Conseillère :
Docteur Noni E MacDonald, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Représentants :
Docteurs Upton Dilworth Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario)
(Canadian Pediatric AIDS Research Group); Scott Alan Halperin, IWK Health
Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (Programme canadien de surveillance active de
l’immunisation); Charles PS Hui, Centre hospitalier pour enfants de l’est de
l’Ontario, Ottawa (Ontario) (Santé Canada, comité consultatif de la médecine
tropicale et de la médecine des voyages); Larry Pickering, Elk Grove,
(Illinois) États-Unis (American Academy of Pediatrics, éditeur du Red Book et
membre d’office du comité des maladies infectieuses); Marina Ines Salvadori,
Children’s Hospital of Western Ontario, Ottawa (Ontario) (Santé Canada, comité
consultatif national de l’immunisation)
Auteure principale :
Docteure Joan Louise Robinson, université de l’Alberta, Edmonton (Alberta)
Affichage :
novembre 2007
| Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication. |