La syphilis congénitale n’est plus seulement d’intérêt historique
La syphilis congénitale n’est plus seulement d’intérêt historiqueComité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP)
Paediatr Child Health 2009;14(5):338 [sommaire seulement]
Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d'immunisation
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La majorité des pédiatres et des médecins de famille qui exercent au Canada n’ont jamais vu de cas de syphilis congénitale. Cependant, il y a eu des flambées de syphilis au Canada depuis 2001, au point qu’en 2007, on projetait que l’incidence de syphilis au Canada serait près de dix fois supérieure à son taux de 1994 à 2000 (1-3).
L’augmentation initiale de l’incidence était concentrée chez les hommes qui avaient des relations sexuelles avec des hommes, mais la transmission hétérosexuelle au sein des populations des quartiers pauvres représente désormais un fort pourcentage des cas dans certaines provinces. En 2007, l’incidence de syphilis la plus élevée s’observait en Colombie-Britannique et en Alberta, suivie du Québec et de l’Ontario (2). Ce phénomène a suscité une augmentation des cas déclarés de syphilis congénitale, qui est passée d’environ deux cas à dix cas par année sur la scène nationale (1,4). Il est toutefois probable que d’autres cas n’aient pas été décelés parce que les nourrissons sont asymptomatiques ou que le diagnostic n’a pas été envisagé.
QUAND DOIT-ON PRÉSUMER QU’UNE FEMME ENCEINTE EST ATTEINTE DE SYPHILIS?
D’ordinaire, la syphilis se contracte lors de relations sexuelles vaginales, anales ou orales avec une personne qui a été infectée par la syphilis au cours de l’année précédente. Dans de rares cas, l’acquisition se produit au moyen de baisers, d’une transfusion sanguine, du partage d’aiguilles, d’une inoculation accidentelle ou d’un contact direct avec une lésion infectée (5). De nombreuses personnes infectées n’ont pas de manifestations cliniques particulières permettant
de poser un diagnostic avant l’évolution vers une maladie latente asymptomatique. Il faut donc présumer que toutes les femmes enceintes y sont vulnérables.
Le risque de transmission verticale dépend d’abord de la phase de la syphilis chez la mère, le risque oscillant entre 70 % et 100 % si la mère est atteinte d’une syphilis primaire ou secondaire non traitée pendant la grossesse, s’élevant à 40 % si elle est atteinte d’une syphilis latente précoce (car elle demeure vulnérable à une réactivation) et à moins de 10 % si elle est atteinte d’une syphilis latente tardive. Il est complexe de déterminer la phase de la syphilis de la mère, qui inclut un ensemble d’antécédents, d’examen physique, de caractéristiques épidémiologiques, d’examens directs des lésions et de tests sérologiques. Le lecteur consultera d’autres sources pour obtenir plus d’information à ce sujet (1). La majorité des nourrissons atteints de syphilis congénitale sont infectés in utero après le quatrième mois de grossesse (5), mais l’infection peut se produire dès neuf semaines de grossesse (6) ou par contact avec une lésion génitale active au moment de l’accouchement. Il faut procéder systématiquement à la sérologie de la syphilis lors de la première visite prénatale et la faire suivre d’un counseling pertinent de la mère et d’une thérapie lorsque la sérologie est réactive (1). Il faut reprendre le dépistage entre 28 et 32 semaines de grossesse et au moment de l’accouchement chez les femmes très vulnérables, y compris les femmes originaires d’un pays à forte prévalence de syphilis. Il faut également envisager un autre dépistage systématique dans les régions où l’on constate des flambées de syphilis hétérosexuelle (1). Si la sérologie de la syphilis n’a pas été effectuée pendant la grossesse, les nouveau-nés ne doivent pas obtenir leur congé de l’hôpital tant que l’on n’aura pas obtenu la sérologie de la mère et prévu le suivi des résultats. En cas d’hydropisie du nouveau-né ou de mortinaissance de cause inconnue, la mère devrait subir un dépistage de syphilis postpartum.
COMMENT INTERPRÉTER LA SÉROLOGIE
DE LA SYPHILIS?
Les tests sérologiques de la syphilis incluent un test non tréponémique, tel qu’un test rapide de la réagine plasmatique (RPR) ou un test VDRL (acronyme anglais de Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes), actuellement utilisé au Canada seulement pour les tests du liquide céphalorachidien (LCR), et un test tréponémique qui décèle les anticorps tréponémiques, y compris le test d’immunofluorescence absorbée (FTA-ABS), le test d’agglutination passive de Treponema pallidum, le test de microhémagglutination pour la détection de T pallidum, le dosage immunoenzymatique (EIA) et le test d’immunocapture, comme l’INNO-LIA (Innogenetics, Belgique), dont l’interprétation est exposée aux tableaux 1 et 2.
Deux démarches de dépistage de la syphilis sont utilisées au Canada. La plupart des territoires de compétence utilisent le test RPR pour le dépistage initial et confirment un résultat réactif par un test tréponémique. Certains ont adopté l’EIA pour le dépistage initial et confirment le résultat réactif par un autre test tréponémique puisque l’EIA a une sensibilité et une spécificité plus élevées que le test RPR. Il faut encore obtenir les titres de RPR si l’EIA est positif, car ils permettent d’évaluer la phase de l’infection, de suivre la réponse au traitement et de diagnostiquer une réinfection. Les tests tréponémiques confirmés sont plutôt propres à la syphilis, mais ils peuvent également désigner une maladie tréponémique non vénérienne (tableaux 1 et 2).
QUELLES FEMMES DONT LE TEST TRÉPONÉMIQUE EST RÉACTIF ONT SUBI UN TRAITEMENT PERTINENT AVANT LA GROSSESSE?
D’ordinaire, le test tréponémique demeure réactif toute la vie, à moins que le traitement soit administré très tôt après l’infection. Par conséquent, il faut vérifier si le titre du RPR diminue. On prévoit que le titre du RPR après un traitement
pertinent sera quatre fois moins élevé (p. ex., de 1:32 dilutions à 1:8 dilutions) au bout de six mois, huit fois moins élevé au bout de 12 mois et 16 fois moins élevé au bout de 24 mois en cas de syphilis primaire; huit fois moins élevé au bout de six mois et 16 fois moins élevé au bout de 12 mois en cas de syphilis secondaire; et quatre fois moins élevé au bout de 12 mois en cas de syphilis latente précoce (1). Le titre du RPR peut redevenir non réactif après le traitement ou demeurer à un taux faible stable (serofast). Même si ces critères sont respectés, il faut reprendre le test RPR de la mère à intervalles pertinents pendant la grossesse si on craint la possibilité de réinfection. Dans la situation courante où la mère obtient un test tréponémique réactif et un test RPR non réactif pendant la grossesse, sans antécédents
de traitement et sans constatation de syphilis primaire précoce, il faut traiter la mère comme si elle avait une syphilis
latente tardive et présumer un certain risque de transmission verticale.
COMMENT PREND-ON EN CHARGE UN NOURRISSON NÉ D’UNE MÈRE AYANT UN TEST TRÉPONÉMIQUE RÉACTIF QUI N’A PAS SUBI DE TRAITEMENT PERTINENT CONTRE LA SYPHILIS OU QUI A ÉTÉ TRAITÉE PENDANT LA GROSSESSE?
Si les titres de RPR de la mère n’ont pas diminué tel qu’il est décrit plus haut, si les titres de suivi n’ont pas été obtenus ou si la réinfection de la mère est possible, il faut estimer que le nourrisson est vulnérable à la syphilis congénitale. La majorité des nourrissons atteints de syphilis congénitale précoce (définie comme une syphilis diagnostiquée pendant les deux premières années de vie) sont asymptomatiques à la naissance. Le diagnostic dépend donc de constatations radiographiques ou de laboratoire positives. Au tableau 3 figurent les caractéristiques cliniques de la syphilis congénitale
et au tableau 4, la prise en charge suggérée, déterminée selon le risque estimatif de syphilis congénitale. À titre d’orientation générale, les titres de RPR du nourrisson auront diminué à trois mois et seront non réactifs à six mois en l’absence de syphilis congénitale. L’évolution prévue des résultats des tests tréponémiques, comme l’EIA, est moins évidente, mais d’ordinaire, les anticorps passifs des autres infections ont disparu à 12 mois, et ils se sont toujours dissipés
à 18 mois. Outre les explorations exposées au tableau 4, on peut vérifier la présence de tréponèmes dans toute occurrence
de lésion cutanée, d’écoulement nasal, de lésions du placenta ou du cordon ombilical par ultramicrosopie ou épreuve de dépistage par immunofluorescence directe après consultation auprès du laboratoire local. Les dosages moléculaires,
tels que la réaction en chaîne de la polymérase, peuvent être disponibles à titre d’outils de recherche ou d’outils diagnostiques supplémentaires.
L’interprétation des résultats du LCR des nourrissons n’est pas normalisée, et il est courant de prélever du LCR contenant du sang. Il faut donc interpréter les résultats d’après le risque de syphilis congénitale et les résultats d’autres explorations. Selon divers experts, une numération de globules blancs dans le LCR de l’ordre de 5x106/L à 20×106/L et une protéine du LCR de 0,45 g/L à 1,0 g/L sont normales (7). Le test VDRL du LCR manque de sensibilité, mais un test VDRL réactif garantit un diagnostic de neurosyphilis. Puisque le FTA-ABS du LCR manque de spécificité, il ne faut pas l’effectuer systématiquement. Toutefois, un FTA-ABS négatif contribue à écarter le diagnostic de neurosyphilis.
Si une femme incubait la syphilis au moment de l’accouchement, la sérologie de la mère et du nourrisson peut alors être négative (8). Par conséquent, tout nourrisson dont les constatations sont compatibles à la syphilis doit subir des examens, quels que soient les résultats sérologiques de la mère à l’accouchement.
QUELS NOURRISSONS ONT BESOIN D’ÊTRE TRAITÉS ET AVEC QUELS ANTIBIOTIQUES?
Les définitions de cas de syphilis congénitale manquent d’uniformité parce qu’en général, le diagnostic est présumé (7), ce qui donne lieu à des recommandations de traitement divergentes selon les diverses situations. Ces recommandations
sont résumées au tableau 4. Le traitement de choix consiste à administrer par voie intraveineuse, pendant dix jours, 50 000 unités/kg de crystalline pénicilline G toutes les 12 heures aux nourrissons de moins d’une semaine de vie, toutes les huit heures aux nourrissons de une à quatre semaines de vie et toutes les six heures à ceux de plus de quatre semaines de vie (1). Une seule dose de benzathine-pénicilline G à action prolongée (Bicillin-LA, King Pharmaceuticals, États-Unis) est décelable dans le sérum des adultes pendant deux à quatre semaines et permet probablement de guérir la syphilis congénitale précoce en l’absence de neurosyphilis. Certains experts recommandent d’administrer une dose unique ou trois doses hebdomadaires de ce produit aux nouveau-nés qui n’ont pas de manifestation probante de syphilis congénitale mais qui sont nés d’une mère ayant reçu un traitement pertinent de la syphilis pendant la grossesse ou qui ont été traités contre une syphilis latente tardive pendant ou après la grossesse (1,9). Il faut décourager cette démarche, à moins que le suivi soit peu probable, car la majorité de ces nourrissons ne sont pas infectés et, en présence de neurosyphilis, cette posologie pourrait théoriquement entraîner une diminution temporaire des titres de RPR sans pour autant guérir la maladie.
Une erreur courante consiste à administrer de la benzylpénicilline au lieu de benzathine-pénicilline. Il faut éviter les antibiotiques sans pénicilline en attendant d’obtenir des données d’efficacité (1).
Puisque le schéma thérapeutique suggéré ne guérit pas chaque cas de syphilis congénitale, la sérologie de suivi est essentielle et doit démontrer la disparition des anticorps tréponémiques à 18 mois de vie chez les nourrissons qui n’étaient pas atteints de syphilis congénitale ou qui ont été traités très peu de temps après l’infection congénitale, et observer des titres de RPR quatre fois moins élevés chez tous les autres nourrissons atteints d’une syphilis congénitale traitée. Dans un faible pourcentage de cas, il faudra procéder à une deuxième série de traitements si les titres de RPR ne chutent pas comme prévu. Si les paramètres du LCR étaient anormaux au départ, il faut en prélever tous les six mois jusqu’à ce qu’ils soient normaux. Il faut reprendre le traitement au moindre soupçon clinique si les anomalies du LCR persistent, même à l’âge de six mois.
REMERCIEMENTS
L’auteure principale remercie les docteures
Bonita Lee et Ameeta Singh pour leurs conseils d’expertes dans leurs domaines respectifs.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION
Membres : Docteurs Robert Bortolussi (président), IWK Health Centre, Halifax, (Nouvelle-Écosse); Jane Finlay, Richmond (Colombie-Britannique); Dorothy L Moore, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec); Joan L Robinson, Edmonton (Alberta); Élisabeth Rousseau-Harsany (représentante du conseil), CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec); Lindy M Samson, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)
Conseillère : Docteure Noni E MacDonald, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Représentants : Docteurs Upton D Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants); Charles PS Hui, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario) (représentant de la SCP auprès de Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages); Nicole Le Saux, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario) (Programme canadien de surveillance active de l’immunisation); Larry Pickering, Elk Grove (Illinois) États-Unis (American Academy of Pediatrics); Marina I Salvadori, Children’s Hospital of Western Ontario, London (Ontario) (représentante de la SCP auprès de Santé Canada, Comité consultatif national de l’immunisation)
Auteure principale : Docteure Joan Louise Robinson, Edmonton (Alberta)
Affichage : avril 2009
| Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication. |
