La prise en charge de l’otite moyenne aiguë, un résumé

S Forgie, G Zhanel, J Robinson; Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation

Paediatr Child Health 2009;14(7):461-4
Sommaire du No de référence : ID 2009-01

Aussi disponible : L’otite

Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d'immunisation
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Contenu

Le présent document de principes est une mise à jour de celui publié en 1998 (1). Il ne traite pas des infections chez les enfants ayant une anomalie crâniofaciale, un trouble d’immunodépression ou une otite moyenne aiguë (OMA) com­plexe ou chez les nouveau-nés de moins de huit semaines de vie.

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CERTAINS ENFANTS SONT-ILS PLUS VULNÉRABLES À L’OMA?
Les principaux facteurs de risque d’OMA sont le jeune âge et la fréquentation d’un milieu de garde. Les autres facteurs de risque sont les anomalies orofaciales, l’encombrement des maisons, l’exposition à la fumée secondaire, la prématurité, le non-allaitement, l’immunodéficience et des antécédents familiaux d’otite moyenne. Les enfants d’origine inuite ou des Premières nations sont également plus vulnérables à l’OMA.

COMMENT DIAGNOSTIQUE-T-ON L’OMA?
Il est rare d’être atteint d’une OMA sans souffrir également d’une infection des voies respiratoires supérieures. À l’examen, il faut chercher la présence de pus sous pression derrière la membrane tympanique (tableau 1).

Si on diagnostique une OMA selon les critères du tableau 1, un traitement antimicrobien est-il indiqué?
Les virus jouent un rôle important dans la pathogenèse de l’OMA et peuvent constituer une cause directe d’OMA qui se résorbe spontanément (2). Cependant, les études (3-5) faisant appel à la tympanocentèse démontrent que la plupart du temps, des bactéries comme le Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae ou le Moraxella catarrhalis sont présentes.

Les symptômes d’OMA disparaîtront plus rapidement si des antimicrobiens sont prescrits (6). Cependant, l’effet du traitement sur les antimicrobiens est minime : il faut traiter une quinzaine d’enfants pour qu’un seul d’entre d’eux profite d’une résolution des symptômes (guérison clinique) au bout de 48 heures. Les études qui ont donné lieu à ces conclusions ont toutefois fait l’objet de critiques, y compris le recours à des critères diagnostiques cliniques, l’observation d’une guérison clinique plutôt que bactériologique et l’administration non constante d’un placebo dans les groupes témoins (7). Malgré ces critiques, il est clair qu’une résolution spontanée se produit dans la plupart des cas. Les enfants atteints d’une OMA ne devraient pas tous recevoir un traitement anti­microbien immédiat et, dans bien des cas, une attente vigilante et l’administration d’analgésiques peuvent suffire.

QUAND EST-IL PERTINENT D’OPTER POUR UNE ATTENTE VIGILANTE?
Si l’enfant a plus de six mois et que ses signes et symptômes sont légers, on peut opter pour une observation sans administration d’antimicrobiens pendant 48 heures à 72 heures s’il est possible d’assurer un suivi (tableau 2) (8). Il faut informer la famille au sujet des analgésiques et lui demander de revenir consulter si l’état de l’enfant ne s’améliore pas ou lui remettre une prescription d’antimicrobiens qui pourra être remplie au gré des parents (pres­cription reportée). Il peut falloir légèrement plus de temps pour que les symptômes se résorbent avec cette démarche, mais les pa­rents sont généralement satisfaits et environ le tiers des enfants finissent par recevoir des antimicrobiens (9,10).

L’attente vigilante ne convient pas aux enfants qui ont des symptômes graves (ils semblent toxiques, ont une otalgie importante ou une forte fièvre [plus de 39 °C, prise par la bouche]) (11). Il est démontré que les enfants autochtones ont une inci­dence élevée d’otite moyenne suppurative, mais on ne sait pas si, chez ces enfants, l’attente vigilante accroît le risque de cette com­plication. Néanmoins, il semblerait prudent de prescrire des anti­microbiens plus rapidement aux enfants autochtones.

QUELS SONT LES RISQUES DE COMPLICATIONS SI LA PRISE D’ANTIMICROBIENS EST REPORTÉE OU N’EST PAS PRESCRITE POUR L’OMA?
Aux Pays-Bas, où 30 % des enfants ayant une OMA reçoivent une prescription d’antimicrobiens, l’incidence de mastoïdite atteignait presque le double de celle observée dans les pays où les taux d’ordonnance dépassaient les 90 % (12). Cependant, compte tenu de la rareté des cas de mastoïdite, il faut remplir au moins 2 500 ordon­nances pour prévenir un cas. De plus, seulement le quart des cas de mastoïdite exigent une mastoïdectomie et la moitié des enfants ayant une mastoïdite présentent cette complication même s’ils ont déjà pris des antimicrobiens contre l’OMA (13). Il n’existe pas d’études com­parables sur d’autres complications suppuratives graves de l’OMA, mais encore une fois, il semble probable qu’il faudra traiter des mil­liers d’enfants pour éviter une seule complication.

Des risques s’associent également à l’utilisation d’antimicrobiens, y compris la diarrhée, le syndrome de Stevens-Johnson et l’anaphylaxie. Par ailleurs, l’antibiorésistance découle principale­ment de la surutilisation d’antibiotiques.

QUEL EST L’ANTIMICROBIEN DE CHOIX CONTRE L’OMA?
L’amoxicilline demeure le médicament de choix parce qu’il est peu coûteux et bien toléré et qu’il peut atteindre une haute efficacité dans l’oreille moyenne (tableau 3). Il se peut que le M catarrhalis et l’H influenzae producteurs de bêta-lactamase ne réagissent pas à l’amoxicilline, mais la résolution spontanée de l’OMA est cou­rante en présence de ces organismes.

SI LES SYMPTÔMES NE SE RÉSORBENT PAS, FAUT-IL CHANGER D’ANTIMIBROBIENS?
Les symptômes devraient s’atténuer le lendemain ou le surlen­demain du début des antimicrobiens et se résorber au bout de deux ou trois jours. Si les symptômes n’ont pas disparu au bout de deux jours, il faut changer l’antimicrobien au profit d’un agent qui cible à la fois le S pneumoniae pénicillinorésistant et les organismes pro­ducteurs de bêta-lactamase. Parmi les possibilités, soulignons l’amoxicilline-clavulanate (tableau 4) ou la ceftriaxone par voie parentérale (14). Les effusions de l’oreille moyenne, par contre, peuvent persister des mois, malgré leur résolution clinique et bac­tériologique. Par conséquent, la présence d’une effusion de l’oreille moyenne n’exige pas de modifier les antimicrobiens.

QUELLE EST LA DURÉE SUFFISANTE D’UN TRAITEMENT ANTIMICROBIEN CONTRE L’OMA?
Un traitement antimicrobien de cinq jours à l’amoxicilline ou aux céphalosporines de deuxième génération est au moins aussi efficace qu’un traitement de dix jours chez les enfants de plus de deux ans atteints d’une OMA sans complication (15,16).

CERTAINS ENFANTS DEVRAIENT-ILS RECEVOIR UN TRAITEMENT DE DIX JOURS CONTRE L’OMA?
Oui, les enfants de moins de deux ans, les enfants ayant des récur­rences fréquentes d’OMA ou une otite moyenne avec perforation de la membrane tympanique et ceux qui n’ont pas réagi à un pre­mier antimicrobien devraient recevoir un traitement de dix jours parce qu’ils sont plus vulnérables à un échec du médicament (il existe des exceptions à cette règle : l’azithromycine, pour laquelle il ne faut pas dépasser un traitement de cinq jours, et la ceftri­axone, pour laquelle une dose est généralement administrée aux cas sans complications et trois doses à ceux qui n’ont pas réagi au premier traitement) (17).

QUE PEUVENT FAIRE LES PARENTS POUR RÉDUIRE LE RISQUE QUE LEUR ENFANT CONTRACTE UNE OMA?
Pour limiter le risque que leur enfant contracte une OMA, les parents peuvent adopter des pratiques qui réduisent la possibilité de contracter une infection virale des voies respiratoires supérieures ou qui préviennent d’autres facteurs favorisant l’inflammation des trompes d’Eustache :

QUELS VACCINS OFFRENT UNE PROTECTION CONTRE L’OMA?
Le vaccin contre l’influenza est fortement encouragé pour les enfants en santé de plus de six mois et pour leurs parents et leurs éducatrices (28). L’influenza joue un rôle important dans la patho­genèse de l’OMA, et il est démontré que le vaccin contre l’influenza à virus inactivé offre une certaine protection contre l’OMA chez les tout-petits (29-31). Même s’il n’est pas encore offert au Canada, le vaccin intranasal vivant atténué a une effica­cité élevée (94 % à 98 %) dans la prévention de l’OMA associée à l’influenza chez les enfants de 15 à 71 mois (32,33). Le vaccin conjugué contre le pneumocoque fait partie du calendrier de vac­cination systématique de tous les enfants canadiens. Ce vaccin a une efficacité limitée contre l’OMA puisque seulement sept séro­types pneumococciques en font partie. Cependant, de nouveaux vaccins contenant plus de sérotypes et d’autres éléments bactériens sont plus efficaces contre l’OMA (34,35).

RECOMMANDATIONS (36)
La qualité des preuves présentée dans les recommandations est tirée de l’évaluation des critères du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (36).

Tableau 1

Tableau 2

Tableau 3

Tableau 4

RÉFÉRENCES

  1. Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation [auteur principal : D Speert]. L’antibiothérapie de l’otite moyenne aiguë. Paediatr Child Health 1998;3:268-70.
  2. Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media.
    N Engl J Med 1999;340:260-4.
  3. Ruuskanen O, Heikkinen T. Viral-bacterial interaction in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994;13:1047-9.
  4. Ruuskanen O, Arola M, Heikkinen T, Ziegler T. Viruses in acute otitis media: Increasing evidence for clinical significance. Pediatr Infect Dis J 1991;10:425-7.
  5. Pichichero ME. Evolving shifts in otitis media pathogens: Relevance to a managed care organization. Am J Manag Care 2005;11:S192-201.
  6. Glasziou PP, Delmar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000219.
  7. Dagan R, McCracken GH Jr. Flaws in design and conduct of clinical trials of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2002;21:894-902.
  8. Siegel RM, Kiely M, Bien JP et coll. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics 2003;112:527-31.
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  10. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C et coll. Nonsevere acute otitis media: A clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005;115:1455-65.
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  13. Van Zuijlen DA, Schilder AGM, Hoes AW. Antibiotics and mastoiditis: In reply. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1012-3.
  14. Hoberman A, Marchant CD, Kaplan SL, Feldman S. Treatment of acute otitis media consensus recommendations. Clin Pediatr (Phila) 2002;41:373-90.
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  16. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE et coll. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antimicrobials:
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COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION
Membres : Docteurs Robert Bortolussi (président), IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); Jane Finlay, Richmond (Colombie-Britannique); Joan L Robinson, Edmonton (Alberta); Élisabeth Rousseau-Harsany (représentante du conseil), CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec); Lindy M Samson, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)
Conseillères : Docteures Noni E MacDonald, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); Dorothy L Moore, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec)
Représentants : Docteurs Upton D Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants); Charles PS Hui, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario) (représentant de la SCP auprès de Santé Canada, comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages); Nicole Le Saux, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario) (Programme canadien de surveillance active de l’immunisation); Larry Pickering, Elk Grove (Illinois) États-Unis (American Academy of Pediatrics); Marina I Salvadori, Children’s Hospital of Western Ontario, Ottawa (Ontario) (représentante de la SCP auprès de Santé Canada, comité consultatif national de l’immunisation)
Auteurs principaux : Docteurs Sarah ED Forgie, université de l’Alberta, Edmonton (Alberta); George Zhanel; université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Joan L Robinson, Edmonton (Alberta)

 

Affichage : septembre 2009
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