La prise en charge courante de l’infection au virus de l’herpès simplex chez les femmes enceintes et leur nouveau-né

Comité des maladies infectieuses et d'immunisation, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Résumé publé dans Paediatrics & Child Health 2006;11:366-8
N^o de référence : ID06-03

Révision en cours en février 2011

Sommaire

Index des documents de principes du comité des maladies infectieuses et d'immunisation

Contenu

• Énoncé du problème
• Les virus de l’herpès simplex
• L’épidémiologie
• Les caractéristiques et les issues de l’infection néonatale
• Les résultats diagnostiques de tests de laboratoire
• Le traitement de l’infection néonatale au VHS
• Recommandations
  • La prévention des infections néonatale au VHS
    • Les femmes enceintes
    • Les femmes en travail
    • Les nouveau-nés
    • Les mesures de contrôle de l’infection
  • Les tests diagnostiques de l’infection néonatale au VHS
  • Le traitement et le suivi des nouveau-nés atteints d’une infection au VHS
• Les futurs enjeux de recherche
• Références
• Tableau 1
• Tableau 2
• Tableau 3
• Tableau 4

ÉNONCÉ DU PROBLÈME
Le virus de l’herpès simplex (VHS) s’associe aux maladies néonatales depuis plus de six décennies (1). Nos connaissances sur l’épidémiologie, la pathogenèse et l’évolution naturelle de ces maladies ont considérablement progressé depuis 20 ans. Une antivirothérapie efficace a également favorisé d’énormes percées dans la prise en charge des infections néonatales au VHS. Malgré ces progrès, le VHS demeure une cause importante de morbidité et de mortalité chez les nouveau-nés. Le présent document de principes traite des enjeux courants reliés à la prévention, au diagnostic et au traitement de l’infection périnatale au VHS. Il remplace un document déjà publié sur le sujet (ID92-03).

LES VIRUS DE L’HERPÈS SIMPLEX
Les virus de l’herpès simplex de types 1 et 2 font partie de la famille des herpèsvirus (2). Comme les autres herpèsvirus, le VHS existe en état de latence en demeurant inactif chez l’hôte. La réactivation du virus infectieux ne s’associe généralement pas à des signes cliniques de lésions récurrentes du VHS. Des réactivations silencieuses d’un point de vue clinique sont plus fréquentes que les lésions récurrentes. Ces réactivations sont souvent spontanées, sans facteurs déclenchants évidents, mais les récurrences symptomatiques peuvent être reliées à un stress physique ou affectif, à l’exposition à la lumière ultraviolette, à un endommagement des tissus et à l’immunosuppression. Dans le cas du VHS génital, de nombreuses récurrences ne sont pas vraiment silencieuses, mais ne sont pas dépistées cliniquement ou ne sont pas diagnostiquées.  

L’ÉPIDÉMIOLOGIE
L’incidence d’infection néonatale : D’après les données du Programme canadien de surveillance pédiatrique, on a relevé 45 cas de VHS néonatal entre 2000 et 2003 (5,9 cas pour 100 000 naissances vivantes au Canada) et un taux de létalité de 15,5 %. (3). L’incidence varie selon les régions aux États-Unis, mais on a récemment documenté un taux de un cas pour 3 200 accouchements (4). Environ 70 % des maladies néonatales seulement sont imputables au VHS de type 2 et 30 %, au VHS de type 1 (5).  

L’infection maternelle et les facteurs influant sur la transmission au nouveau-né : L’infection génitale au VHS de la mère peut être classée dans les catégories suivantes : (1) 

• Nouvellement acquise 
  Primo-infection (la mère est séronégative au VHS de types 1 et 2 à l’apparition de l’infection).
  Premier épisode qui n’est pas une primo-infection (la mère a une nouvelle infection à un type du virus, mais des anticorps à l’autre type du virus)

• Récurrente (la mère avait déjà des anticorps au type de virus isolé dans les voies génitales).

L’infection génitale au VHS est une occurrence courante chez les femmes enceintes (6-12). Toutefois, la plupart de ces infections sont silencieuses d’un point de vue clinique pendant la grossesse. Il est rare que la mère soit atteinte d’une maladie disséminée, mais la mortalité est élevée (13-15). En présence de lésions du VHS, celles-ci sont généralement localisées (1).  

D’ordinaire, la transmission de l’infection au nouveau-né est reliée à l’excrétion virale pendant l’accouchement. L’incidence de cette excrétion virale oscille entre 0, 01 % et 0,39 % pour toutes les femmes enceintes, quels que soient leurs antécédents d’herpès génital (6, 11). Dans une étude, on observait des infections récurrentes symptomatiques pendant la grossesse chez 84 % des femmes qui avaient des antécédents de maladie symptomatique (16). Cependant, l’excrétion virale à l’accouchement ne se produisait que dans 0,56 % des infections symptomatiques et dans 0,66 % des infections asymptomatiques. D’autres études ont donné des résultats similaires (17). La fréquence d’excrétion ne semble pas varier selon le trimestre de grossesse. D’après les données, la fréquence d’excrétion est faible, ce qui réduit le risque d’infection néonatale lorsqu’une femme a des infections récurrentes.  

Environ 60 % à 80 % des femmes dont le nourrisson est infecté sont asymptomatiques pendant la grossesse et l’accouchement et, selon le même pourcentage, ni elles ni leurs partenaires n’avaient d’antécédents d’herpès génital (5, 18-19). La catégorie d’infection maternelle à l’accouchement influe sur la probabilité d’acquisition néonatale du VHS. Les nourrissons nés d’une mère atteinte d’une véritable primo-infection à l’accouchement sont les plus prédisposés à contracter le VHS, le taux de transmission s’établissant à 50 % ou plus (5, 20). Quant aux nourrissons nés d’une mère atteinte d’une nouvelle infection qui n’était pas une primo-infection, le taux de transmission est de l’ordre de 30 %. Le risque le plus faible de transmission néonatale se produit dans les cas d’infection maternelle récurrente. Chez ces nourrissons, le taux d’atteinte au VHS néonatal est inférieur à 2 % (1).  

Les femmes atteintes d’une primo-infection excrètent de grandes quantités de parties reproduction du virus dans les voies génitales (21). Les femmes atteintes d’une nouvelle infection qui n’était pas une primo-infection excrètent aussi des titres élevés du virus (1). Bon nombre de cette deuxième catégorie de femmes est asymptomatique. Ainsi, il est important de se rappeler que les nouvelles infections se produisent souvent sans les caractéristiques cliniques classiques qu’on croyait à l’origine associées à l’herpès génital primaire et récurrent.  

L’anticorps neutralisant transplacentaire pourrait avoir un effet bénéfique sur l’infection néonatale (22). Si la primo-infection de la mère se produit tard pendant la gestation, il se peut que de fortes quantités d’anticorps neutralisants ne soient pas transmises au nouveau-né. Le taux le plus élevé de transmission provient des mères atteintes d’un herpès génital de novo dont le bébé naît avant le transfert d’anticorps passifs et y est exposé à l’accouchement ou dans les quelques premiers jours de vie (19, 20, 23).  

La durée de la rupture des membranes constitue un autre facteur. Des données du début des années 1970 révèlent qu’une rupture prolongée des membranes (plus de six heures) accroît le risque d’acquisition du VHS (24). Une césarienne est recommandée en présence de lésions actives en début de travail (25). Cependant, les bienfaits de la césarienne ne sont pas déterminés si les membranes sont rompues depuis plus de six heures. La césarienne réduit le risque d’infection du nouveau-né, sans toutefois l’éliminer (5, 26). Au sein d’une vaste étude prospective de cohorte, la césarienne a considérablement réduit le taux de transmission du VHS de 86 % par rapport à l’accouchement par voie vaginale chez les femmes chez qui ont avait isolé le VHS avant l’accouchement (4).  

L’effet d’un traitement suppresseur à l’acyclovir oral se compare favorablement à la césarienne si les femmes enceintes atteintes d’herpès génital l’entreprennent à 36 semaines de grossesse (27-31). Ce phénomène a été démontré pour la première fois chez des femmes à qui on avait diagnostiqué un VHS pour la première fois pendant leur grossesse (27).  

Dans le cadre d’une méta-analyse d’essais cliniques aléatoires de l’acyclovir en vue de prévenir la récurrence d’herpès simplex à l’accouchement, la prophylaxie à l’acyclovir était efficace pour réduire les récurrences de VHS clinique au moment de l’accouchement (RR 0,25 [95 % IC 0,15 à 0,40]), de césariennes imputables à l’herpès (RR 0,30 [95 % IC 0,13 à 0,67]), de dépistage total du VHS à l’accouchement (RR 0,11 [95 % IC 0,04 à 0,31]) et d’excrétion asymptomatique du VHS à l’accouchement (RR 0,09 [95 % IC 0,02 à 0,39]). Ces données étayent le recours au traitement à l’acyclovir pour les femmes atteintes d’herpès génital récurrent pendant la grossesse, afin de réduire le risque de césarienne imputable à l’herpès et le risque que le VHS soit présent dans les voies génitales à l’accouchement (32).  

Il est également avancé qu’une prophylaxie à l’acyclovir par voie orale en fin de grossesse chez les femmes atteintes d’herpès génital récurrent est plus rentable que la césarienne (33).  

Le recours à l’acyclovir dans les circonstances précédentes a soulevé plusieurs questions. D’abord, l’utilisation d’acyclovir en fin de grossesse ne s’associe pas à des réactions indésirables importantes à court terme pour le fœtus et pour la mère (34-35). Cependant, il faut accumuler des données supplémentaires avant de pouvoir tirer des conclusions définitives. Il existe un risque de neutropénie induite par l’acyclovir chez les nouveau-nés dont la mère a pris de l’acyclovir (36). Ensuite, la prise d’acyclovir peut simplement faire passer le scénario clinique d’une excrétion symptomatique à une excrétion asymptomatique (29). Enfin, l’apparition d’une résistance à l’acyclovir est peu probable étant donné la courte durée de la prophylaxie à l’acyclovir lorsque le traitement est entrepris à 36 semaines de grossesse. Cependant, c’est un domaine qui doit faire l’objet d’études plus approfondies, comme l’illustre un rapport récent faisant état de la présence d’un mutant résistant à l’acyclovir chez un nouveau-né après seulement sept jours de traitement à l’acyclovir alors que la mère n’avait pas pris ce médicament (37).  

D’autres produits que l’acyclovir peuvent être envisagés, dont le famciclovir et le valacyclovir en raison de leur meilleure biodisponibilité et de leur moins grande fréquence d’administration.  

Enfin, certains types d’interventions pendant le travail et l’accouchement peuvent influer sur le risque de transmission du VHS au nouveau-né, comme la rupture précoce des membranes (entraînant une rupture prolongée des membranes), un monitorage par électrode sur le cuir chevelu fœtal, des prélèvements sur le cuir chevelu et l’utilisation des forceps ou d’une ventouse en pression négative pendant l’accouchement (24, 38-40).  

Le moment de la transmission de l’infection : Les nouveau-nés peuvent contracter l’infection au VHS in utero ou pendant la période intrapartum ou postnatale. La principale voie de transmission est intrapartum, mais l’infection postnatale est également possible. D’après des données récentes du groupe d’étude antiviral du National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), la fréquence d’infections au VHS de type 1 est d’environ 30 % (5). Cependant, puisque le VHS de type 1 représente de 5 % à 20 % de toutes les infections génitales au VHS, certains cas d’infection néonatale au VHS de type 1 seraient contractés de sources non maternelles, pendant la période postnatale.  

Le VHS peut être transmis pendant la période postnatale par des membres de la parenté et du personnel de l’hôpital atteints d’herpès orolabial (38-39, 41-45). De plus, on a déjà documenté la transmission nosocomiale de l’infection au VHS par des techniques de laboratoire spéciales, comme l’analyse d’enzyme de restriction (1).  

LES CARACTÉRISTIQUES ET LES ISSUES DE L’INFECTION NÉONATALE
Il est essentiel de préparer un système de classification de l’infection néonatale au VHS pour susciter la présomption clinique de maladie au VHS, donner un pronostic et élaborer un traitement (46-47). Le système actuel figure au tableau 1. Il peut y avoir des chevauchements entre les divers syndromes. La maladie disséminée touche de nombreux organes, notamment le foie et les poumons. Les nouveau-nés ayant une atteinte localisée du SNC ou une maladie disséminée n’ont pas nécessairement de lésions cutanées (48). Dans l’étude antivirale coopérative du NIAID, 39 % des nourrissons atteints d’une maladie disséminée n’ont jamais eu de lésions cutanées pendant leur maladie, par rapport à 32 % de ceux souffrant d’une maladie du SNC et à 17 % de ceux atteints d’une maladie localisée de la peau, des yeux et de la bouche (PYB) (49). Ainsi, l’infection néonatale au VHS devrait être envisagée chez les nourrissons présentant un syndrome de septicémie, notamment lorsqu’il s’accompagne d’un dysfonctionnement hépatique. Il faudrait aussi l’envisager chez les nouveau-nés fiévreux et irritables ayant des résultats anormaux du LCR, surtout s’ils font des convulsions.  

Dans la plupart des cas, les symptômes initiaux d’infection au VHS se manifestent pendant les quatre premières semaines de vie. Cependant, il arrive que la maladie se déclare pour la première fois entre quatre et six semaines de vie (50-51). Les nouveau-nés ayant contracté l’infection pendant la période intra-utérine peuvent manifester des symptômes de maladie au VIH à la naissance ou peu après la naissance.  

Les nourrissons atteints d’une maladie disséminée ont le pire pronostic global. Dans certains cas, ils sont nés d’une mère atteinte d’une nouvelle infection et qui n’avait pas d’anticorps à transférer passivement (52-53). Pendant la période préantivirale, 85 % des nourrissons atteints de VHS disséminé et 50 % de ceux atteints d’une maladie du SNC sont décédés (54). La vidarabine et une faible dose d’acyclovir (30 mg/kg/jour) sont deux médicaments qui réduisent le taux de mortalité à un an imputable à une maladie disséminée et à une maladie du SNC (de 54 % et de 14 %, respectivement) (55). Le recours à une dose plus forte d’acyclovir (60 mg/kg/jour) réduisait encore davantage le taux de mortalité à un an découlant d’une maladie disséminée et d’une maladie du SNC (de 29 % et de 14 %, respectivement) (56).  

Parmi les survivants ayant participé à deux études de l’acyclovir par voie parentérale pour lesquels des données de suivi était disponibles à 12 mois de vie, 25 % de ceux qui étaient atteints d’une maladie disséminée avaient des séquelles neurologiques, par rapport à 70 % de ceux atteints d’une maladie du SNC et à 2 % de ceux atteints d’une maladie de la PYB (49). Parmi les nouveau-nés atteints d’une maladie de la PYB, des séquelles neurologiques ont été documentées chez les nourrissons dont la maladie semblait limitée à la PYB. Malgré des examens normaux au départ, l’atteinte neurologique devenait apparente entre six mois et un an (5, 47, 54-55). Les nourrissons ayant des lésions cutanées ont souvent des récurrences. Ils ne meurent généralement pas de ces récurrences, mais jusqu’à 30 % d’entre eux ont des signes documentés d’atteinte neurologique (5).  

LES RÉSULTATS DIAGNOSTIQUES DE TESTS DE LABORATOIRE
Il est possible de dépister le VHS par des cultures virales de l’oropharynx, du nasopharynx, des selles, de la couche leucocytaire, du liquide céphalorachidien (LCR) et de l’urine, par des réactions en chaîne de la polymérase (PCR) du LCR et du sang, par la coloration immunofluorescente directe des anticorps des lésions cutanées et par le dosage immunoenzymatique des antigènes du VHS. L’utilité de ces modalités varie selon le type d’échantillon testé. Il est important que le clinicien discute avec le virologiste lorsqu’il présume un cas de VHS néonatal.  

L’isolement du virus demeure la meilleure méthode diagnostique du VHS néonatale (1-2). Cependant, en présence de lésions cutanées, des techniques diagnostiques rapides sont utiles, telles que l’immunofluorescence directe des cellules infectées par le virus et le dosage immunoenzymatique pour déceler des antigènes du VHS. La coloration par immunofluorescence directe n’est pas fiable à moins que l’échantillon provienne d’une lésion cutanée. Les cellules prélevées sur des échantillons oropharyngés ne conviennent pas aux épreuves d’immunofluorescence directe (1).  

L’isolement du virus dans des cultures superficielles peuvent représenter une colonisation si les échantillons ont été prélevés dans les 24 heures suivant la naissance (1). Si ces cultures sont positives plus de 48 heures après la naissance, elles représentent probablement une réplication virale active et non une colonisation. Pour les nourrissons exposés à des lésions génitales actives, il n’existe pas de données tirées d’études prospectives pour établir l’utilité de procéder régulièrement à des cultures de surveillance lors du diagnostic précoce de l’infection néonatale au VHS. Certains spécialistes favorisent des cultures hebdomadaires pendant les quatre à six premières semaines de vie pour les orienter quant à la nécessité de traitement à l’acyclovir (25).  

Bien que les cultures du VHS puissent être positives chez les nourrissons atteints d’une maladie disséminée, les cultures du LCR sont généralement négatives chez ceux atteints d’une maladie localisée au SNC. Pour les patients précédents, la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) constitue une épreuve diagnostique importante, car elle est plus sensible que la culture. Le PCR de l’ADN du VHS dans le LCR évite les biopsies cérébrales chez les nourrissons atteints d’un VHS présumé du SNC. Cependant, puisqu’il n’existe pas de PCR de l’ADN du VHS sur le marché, les résultats de cette épreuve varient selon les laboratoires. Étant donné cette variabilité, il faut faire preuve de prudence lorsqu’on se fie aux résultats négatifs de telles épreuves pour écarter une encéphalite à VHS, surtout si cette décision se fonde sur les résultats d’une seule ponction lombaire effectuée dans les premières phases de la maladie.  

Il est difficile de contrôler les résultats faux-positifs du PCR de l’ADN attribuables à la contamination. Le taux de sensibilité du PCR varie entre 75 % et 100 % (57-58). Dans le cadre d’une étude, on a décelé le VHS par PCR dans le LCR de 71 % des nourrissons avant d’entreprendre un traitement antiviral (59). Le PCR était positif chez 24 % des nourrissons atteints d’une maladie mucocutanée démontrée cliniquement (59). Des données supplémentaires s’imposent pour connaître l’importance clinique de ces observations.  

Les nourrissons ne présentant aucune manifestation clinique de maladie du SNC devraient aussi subir une ponction lombaire pour procéder au PCR de l’ADN dans le LCR parce que certains d’entre eux souffrent peut-être d’une infection non dépistée du VHS dans le SNC. Il est établi qu’une infection néonatale au VHS peut survenir malgré des caractéristiques biochimiques et un dénombrement cellulaire du LCR « normaux », surtout pendant les premières phases de l’infection. Le PCR de l’ADN dans le LCR devrait être exécuté, même si les paramètres précédents sont normaux.  

L’évaluation de la virémie du VHS au moyen du PCR de l’ADN est moins bien établie que celle du PCR de l’ADN dans le LCR (60-62). Une étude a porté sur la charge virale du VHS dans le sérum et le LCR au moyen d’un essai PCR en temps réel (60). Les patients atteints d’une maladie disséminée affichaient une charge virale plus élevée dans le sérum, tandis que ceux atteints d’une infection du SNC affichaient une charge virale plus élevée dans le LCR. Les charges virales étaient plus élevées chez les patients qui avaient succombé au VHS, ce qui laisse supposer que la charge virale du VHS peut être utile dans l’évaluation du pronostic des maladies néonatales au VHS. Un moins bon pronostic s’associe aussi à la persistance de l’ADN du VHS dans le LCR pendant le traitement (60).  

Plusieurs facteurs gênent le recours à la sérologie dans le diagnostic de l’infection néonatale au VHS. En premier lieu, il est impossible de différencier les anticorps IgG transplacentaires de l’IgG produit par le nourrisson. En deuxième lieu, certains enfants très atteints ont une capacité de production d’anticorps très réduite. En troisième lieu, la fiabilité des essais d’anticorps à l’IgM du VHS offerts sur le marché laisse à désirer.  

Dans l’ensemble, chacun des tests de laboratoire du VHS comporte d’importantes limites. Ainsi, les résultats de ces tests devraient être interprétés compte tenu d’une évaluation attentive du bilan clinique et des résultats des tests de laboratoire généraux qui peuvent laisser supposer une infection au VHS. Ces tests sont l’ÉEG, la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique, les transaminases hépatiques et la formule sanguine.  

LE TRAITEMENT DE L’INFECTION NÉONATALE AU VHS
Parmi les agents évalués pour le traitement de l’infection néonatale au VHS, l’acyclovir a émergé comme agent de choix (63-64).  

Des données récentes appuient le recours à de fortes doses d’acyclovir (60 mg/kg/jour répartis en trois doses) pour le traitement du VHS néonatal. Selon les données tirées de l’étude coopérative du NIAID, les taux de mortalité et de morbidité étaient plus faibles chez les nourrissons traités à l’aide de plus fortes doses d’acyclovir (56). Ces données soutiennent l’administration d’un traitement de 21 jours en cas de maladie du SNC et de maladie disséminée. La biodisponibilité de l’acyclovir par voie orale est limitée chez les nouveau-nés, ce qui provoque des taux insuffisants du médicament (65). Par conséquent, un traitement parentéral s’impose.  

Le recours à de plus fortes doses d’acyclovir s’associe à une augmentation de la fréquence de neutropénie (56). De plus, une hydratation suffisante est nécessaire pour réduire le risque de néphrotoxicité.  

Des produits topiques (p. ex., la trifluridine) sont recommandés en plus de l’acyclovir par voie parentérale chez les nouveau-nés atteints d’une maladie oculaire (66).  

En raison de l’association entre les séquelles tardives et les lésions cutanées récurrentes du VHS, on s’est interrogé sur l’intérêt d’un traitement suppresseur prolongé à l’acyclovir par voie orale. L’administration d’acyclovir par voie orale sous forme de traitement suppresseur peut prévenir les récurrences de VHS après une maladie de la PYB (67). Cependant, on ne possède pas de données pour vérifier si la suppression des récurrences cutanées grâce à l’acyclovir par voie orale s’associe à une réduction de l’incidence des séquelles neurologiques tardives (66).  

Aucune donnée n’indique l’intérêt de l’immunoglobine intraveineuse dans le traitement du VHS néonatal (68-69).  

Étant donné le potentiel de séquelles neurologiques importantes chez les survivants d’une infection néonatale au VHS, les nourrissons atteints devraient être suivis attentivement. Ils devraient être dotés d’un programme de suivi structuré comportant des évaluations neurodéveloppementales, ophtalmologiques et audiologiques.  

RECOMMANDATIONS

LA PRÉVENTION DES INFECTIONS NÉONATALE AU VHS
Les femmes enceintes

• Il faut demander à toutes les femmes enceintes si elles ou leur(s) partenaire(s) sexuel(s) ont des antécédents d’infection génitale au VHS. Il faut vérifier les signes et symptômes d’infection génitale au VHS chez toutes les patientes, dans le cadre de leurs évaluations prénatales (B-II-3).

• Primo-infection ou premier épisode d’infection : Il est connu que ces femmes sont très susceptibles de transmettre le VHS à leur nouveau-né. Ces femmes pourraient tirer profit du traitement antiviral d’une primo-infection ou d’un premier épisode d’infection et d’un traitement de suppression à l’acyclovir à compter de la 36^e semaine de grossesse, à une dose de 400 mg trois fois par jour (B-II-3).

• Primo-infection au VHS au cours du troisième trimestre de grossesse : Un accouchement par césarienne devrait être proposé aux femmes qui développent une primo-infection au VHS au cours du troisième trimestre de grossesse (après 28 semaines), notamment lorsque les lésions se manifestent dans les six semaines précédant la date d’accouchement prévue et que la séroconversion maternelle ne s’est pas encore produite (B-II-3). Il est recommandé de consulter des spécialistes de l’infectiologie, surtout si des questions surgissent quant à l’état de séroconversion de la femme.

• Infections génitales récurrentes au VHS pendant la grossesse : Les données probantes et les avis consensuels s’accumulent pour proposer un traitement suppresseur à l’acyclovir (400 mg trois fois par jour à compter de 36 semaines de grossesse) aux femmes enceintes qui présentent des infections génitales récurrentes au VHS pendant leur grossesse (B-I).

Les femmes en travail

• Pendant le travail, il faut demander à toutes les femmes si elles ont eu des symptômes récents et bien les examiner pour déceler des signes éventuels d’infection génitale au VHS (A-II-3).

• En présence de lésions causées au VHS dans la zone périnéale, une césarienne est recommandée. Ce type d’accouchement peut réduire le risque d’infection néonatale au VHS s’il est effectué dans les quatre à six heures suivant la rupture des membranes (B-II-3). Cependant, de nombreux spécialistes recommandent une césarienne même si les membranes sont rompues depuis plus de six heures (B-III).

• Il faut procéder immédiatement à une césarienne chez une femme à terme dont les membranes sont rompues et qui présente des lésions génitales actives (B-II-3). Cependant, la prise en charge idéale de l’accouchement n’est pas établie si les membranes sont rompues à un âge gestationnel où les poumons fœtaux sont encore très immatures. Dans un tel cas, certains spécialistes recommandent d’administrer de l’acyclovir par voie intraveineuse (15 mg/kg/jour répartis en trois doses, pour un maximum de 1 200 mg/jour) à la mère en cas de retard du travail et de l’accouchement (F-III).

• En l’absence de lésions génitales, des antécédents maternels d’infection génitale au VHS ne justifient pas un accouchement par césarienne (D-III).

• Dans la mesure du possible, il faut éviter les interventions qui peuvent accroître le risque d’infection chez les femmes atteintes d’une infection génitale active au VHS (D-II-3). Ces interventions sont la rupture précoce des membranes, le monitorage par électrode sur le cuir chevelu fœtal et les prélèvements sur le cuir chevelu.

Les nouveau-nés (tableau 3)

La démarche de prise en charge du nourrisson asymptomatique exposé au VHS pendant l’accouchement tient compte de l’état de la mère. Souffre-t-elle d’une primo-infection démontrée ou présumée, de lésions récurrentes connues ou son état est-il inconnu? On peut présumer que les femmes de la dernière catégorie souffrent d’une primo-infection.

Les nourrissons nés par voie vaginale

• Il faut effectuer des cultures du VHS chez tous les nourrissons asymptomatiques exposés au VHS pendant l’accouchement et ce, 48 heures après la naissance (B-III). De plus, des cultures sont recommandées si la mère a souffert d’une infection au VHS pendant sa grossesse mais qu’elle ne présentait aucune lésion visible à l’accouchement. Il faut obtenir des prélèvements d’urine, de selle ou du rectum, de la bouche, des yeux et du nasopharynx. L’une des possibilités consiste à effectuer des cultures de surveillance hebdomadaires pendant quatre à six semaines afin de déceler toute trace de réplication virale active avant l’apparition de franches manifestations de la maladie (B-III).

• Il n’existe pas de consensus ferme quant à la prise en charge antivirale des nourrissons asymptomatiques dont la mère souffre d’une primo-infection démontrée ou présumée. La plupart des spécialistes recommandent l’administration empirique d’acyclovir à la naissance (B-III). D’autres préfèrent attendre les résultats des cultures du VHS ou les symptômes ou les signes d’infection avant d’amorcer le traitement. Quoi qu’il en soit, il faut prélever un échantillon de liquide céphalorachidien (LCR) avant d’amorcer le traitement. La durée de ce traitement peut dépendre en partie des résultats de laboratoire émergents, mais elle devrait être de 14 à 21 jours.

• Il faut observer attentivement le nourrisson dont la mère présente des lésions génitales récurrentes afin de déceler toute trace d’infection. Le traitement à l’acyclovir n’est pas recommandé pour le nourrisson asymptomatique (B-III).

• Chez tous les nourrissons symptomatiques, il faut évaluer la possibilité d’infection au VHS dans le cadre d’une évaluation complète de septicémie. La réaction en chaîne de la polymérase (PCR) du LCR est recommandée chez tous ces nourrissons.

• Chez ces nourrissons symptomatiques, il faut obtenir des prélèvements des lésions cutanées, de la conjonctive, du nasopharynx, de la bouche, des selles ou du rectum, de l’urine, de la couche leucocytaire et du LCR. Il faudrait également envisager une analyse sanguine par PCR (B-III).

Chez ces nourrissons, il faut amorcer un traitement à l’acyclovir si l’infection au VHS est fortement présumée ou si l’un des tests précédents en révèle la présence (B-III). Cet indice de suspicion devrait être maintenu pendant six semaines.

•  Il faut personnaliser la période d’observation en milieu hospitalier des nourrissons plus vulnérables à une infection au VHS, compte tenu des ressources locales, de la qualité de l’observation à domicile et de la nature du suivi (B-III).

• Puisqu’une infection néonatale au VHS peut surgir de quatre à six semaines après l’accouchement, les médecins et les soignants doivent être vigilants, et il faut évaluer convenablement les éruptions et les symptômes (B-III).

Les nourrissons nés par césarienne

• Les nourrissons nés par césarienne au moins six heures après la rupture des membranes et dont la mère présentait des lésions herpétiques devraient être mis sous observation attentive et subir les cultures énumérées plus haut. L’antivirothérapie n’est pas amorcée systématiquement chez les nouveau-nés asymptomatiques, mais elle devrait l’être si les résultats des cultures du nourrisson sont positifs au VHS ou si l’infection au VHS est fortement présumée d’après des critères cliniques (B-III).

Les mesures de contrôle de l’infection (tableau 4) (66, 70)

Les femmes atteintes du VHS en travail et pendant la période postpartum

•  Il faut prendre des précautions de contact (pratique de routine) auprès des femmes qui ont des lésions de VHS pendant le travail, l’accouchement et la période postpartum. Il est essentiel de se laver soigneusement les mains avant et après les soins du nourrisson (B-III). Les mères ayant des lésions aux mains doivent respecter les mesures d’hygiène recommandées et mettre des gants pour manipuler leur nourrisson.

• L’allaitement peut être permis si la mère n’a pas de lésions sur les seins et si les lésions actives sont couvertes. Une jaquette propre peut être utilisée pour éviter le contact entre le nourrisson et les lésions ou les sécrétions infectées (B-III).

• Les mères atteintes d’herpès labial ou de stomatite doivent porter un masque jetable lorsqu’elles touchent leur nourrisson, jusqu’à ce que les lésions aient croûté ou séché. Il faut éviter les baisers et les câlins au nouveau-né jusqu’à la disparition des lésions (B-III).

Les nouveau-nés atteints d’une infection au VHS et les nouveau-nés exposés

• Il faut isoler des contacts les nouveau-nés atteints d’une infection au VHS (en plus des précautions d’usage) pendant la durée de leur maladie (B-III).

•  Il faut prendre des précautions au contact des nouveau-nés d’une mère ayant des lésions actives du VHS pendant l’hospitalisation, jusqu’à quatre semaines de vie. Cependant, certains spécialistes ne recommandent pas de précautions de contact si le nourrisson est né par césarienne et que les membranes ont été rompues pendant moins de quatre à six heures (B-III). 

LES TESTS DIAGNOSTIQUES DE L’INFECTION NÉONATALE AU VHS

La Société canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes : 

• Dans l’évaluation de l’infection néonatale au VHS, il faut obtenir des prélèvements des lésions cutanées, de la bouche, du nasopharynx, de la conjonctive, de l’urine, des selles ou de l’anorectum, de la couche leucocytaire et du LCR. Des cultures positives prélevées à l’un de ces foyers plus de 48 heures après l’accouchement sont indicatrices d’une réplication virale plutôt que d’une colonisation après une exposition intrapartum (B-III, tableau 2). 

• Il ne faut pas se fier aux tests sérologiques parce qu’ils ne contribuent généralement pas à diagnostiquer une infection néonatale aiguë au VHS (E-II-3).

• Un PCR pour déceler l’ADN du VHS dans le LCR constitue le mode diagnostique de choix de l’encéphalite au VHS (A-II-3).

 LE TRAITEMENT ET LE SUIVI DES NOUVEAU-NÉS ATTEINTS D’UNE INFECTION AU VHS

• De l’acyclovir administré par voie intraveineuse est le médicament de choix dans le traitement de l’infection néonatale au VHS. Il faut administrer 60 mg/kg/jour d’acyclovir, répartis en trois doses (B-II-2), et apporter les rajustements nécessaires en cas d’atteinte rénale. Les effets indésirables de l’acyclovir peuvent être réduits si on s’assure que le patient est bien hydraté et qu’il urine suffisamment.

• Le traitement à l’acyclovir en cas d’infection néonatale au VHS devrait être de 14 jours si la maladie est limitée à la peau, aux yeux et à la bouche, et de 21 jours si la maladie touche le système nerveux central ou est disséminée (B-III).

• Le recours à l’acyclovir par voie orale est contre-indiqué dans le traitement de l’infection au VHS chez le nouveau-né (E-III).

• On ne connaît pas la prise en charge optimale des récidives post-traitement. La valeur d’un traitement suppresseur ou intermittent prolongé à l’acyclovir pour les nourrissons atteints d’une infection de la peau, des yeux et de la bouche est en cours d’évaluation. Aucune recommandation définitive ne peut être présentée pour l’instant.

• En plus de l’acyclovir administré par voie parentérale, les nouveau-nés souffrant d’une atteinte oculaire causée par leur infection au VHS devraient recevoir un agent topique ophtalmique, tel que de la trifluridine (B-III).

• Les nourrissons atteints d’une infection au VHS devraient faire l’objet d’un suivi et d’une évaluation de maladie récurrente et de séquelles neurologiques. Ces lésions sont plus susceptibles de se manifester chez les nourrissons atteints d’une maladie du SNC ou d’une maladie disséminée diagnostiquées. Les lésions cutanées récurrentes sont fréquentes chez les nourrissons atteints d’une infection néonatale au VHS et peuvent s’associer à des séquelles du système nerveux central si elles se produisent pendant les six premiers mois de vie (B-III). Par conséquent, l’examen et le PCR du LCR, associés à un traitement intraveineux à l’acyclovir, s’imposent au moment de la récurrence des lésions cutanées (B-III).

LES FUTURS ENJEUX DE RECHERCHE

Plusieurs aspects de la prévention, du diagnostic et de la prise en charge de l’infection néonatale au VHS doivent faire l’objet de recherches plus approfondies. Les domaines suivants sont prioritaires : 

• La prise en charge optimale de la femme enceinte atteinte de VHS génital par rapport au recours à l’acyclovir avant l’accouchement.

• La prise en charge des femmes atteintes d’un VHS primaire connu ou présumé ayant une rupture prématurée des membranes.

• La pharmacocinétique de l’acyclovir chez les nourrissons de très petit poids à la naissance.

• L’étendue du problème et la signification du VHS résistant à l’acyclovir chez les nouveau-nés ayant une exposition prolongée à l’acyclovir.

•  Les répercussions d’un traitement suppresseur prolongé sur a) l’issue neurologique du nourrisson, b) sa réponse immunitaire.

• Le rôle des produits plus récents, tels que le famciclovir et le valacyclovir, dans des situations où un traitement par voie oral est souhaitable (un traitement suppresseur prolongé pour les nourrissons et en prophylaxie pour les femmes atteintes du VHS pendant la grossesse).

• L’élaboration plus poussée et la normalisation du PCR par des études sur l’utilité de cette épreuve sur divers liquides organiques. 

• Le futur rôle de la polythérapie antivirale à l’acyclovir et aux anticorps monoclonaux du VHS.

• L’élaboration de vaccins contre le VHS.

RÉFÉRENCES

1. Arvin AM, Whitley RJ. Herpes simplex virus infections. In: Remington JS, Klein JO, éd. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn. 6^e éd. Philadelphie: WB Saunders, 2006:845-6.
2. Whitley RJ. Herpes simplex viruses. In: Knipe D, Howley PM, éd. Fields Virology. Philadelphie: Lippincott-Raven, 2001:2461-511.
3. Wong T. Neonatal herpes simplex virus infection. In: Résultats du PCSP 2002. Programme canadien de surveillance pédiatrique, 2002 :33-5.
4. Brown ZA, Wald A, Morrow A et coll. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289:203-9.
5. Whitley RJ, Corey L, Arvin A et coll. Changing presentation of neonatal Herpes simplex virus infection. J Infect Dis 1988;158:109-16.  
6. Brown Z, Benedetti J, Ashley R et coll. Neonatal Herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324:1247-52.
7. Frenkel LM, Garratty E, Shen JP et coll. Clinical reactivation of Herpes simplex virus type 2 in seropositive pregnant women with no history of genital herpes. Ann Intern Med 1993;118:414-8.
8. Boucher FD, Yasukawa LL, Bronznan RN et coll. A prospective evaluation of primary genital Herpes simplex virus type 2 infections acquired during pregnancy. Pediatr Infect Dis 1990;9:499-504.  
9. Brown Z, Vontver LA, Benedetti J et coll. Effects on infants of first episode of genital herpes during pregnancy. N Engl J Med 1987;317:1246-51.  
10. Kulhanjian JA, Soroush V, Au DS et coll. Identification of women at unsuspected risk of primary infection with Herpes simplex virus type 2 during pregnancy. N Engl J Med 1992;326:916-20.  
11. Prober CG, Hensleigh PA, Boucher FD et coll. Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to Herpes simplex virus. N Engl J Med 1988;326:887-91.  
12. Brown ZA, Vontver LA, Benedetti J et coll. Genital herpes in pregnancy: risk factors associated with recurrences and asymptomatic viral shedding. Am J Obstet Gynecol 1985;153:24-30.  
13. Flewett TH, Parker RGF, Phillip WM. Acute hepatitis due to Herpes simplex virus in an adult. J Clin Pathol 1969;22:60-6.  
14. Young EJ, Killam AP, Greene JF, jr. Disseminated herpesvirus infection. Association with primary genital herpes in pregnancy. JAMA 1976;235:2731-3.  
15. Hensleigh PA, Glover DB, Cannon M. Systemic herpesvirus hominis in pregnancy. J Reprod Med 1979;22:171-6.  
16. Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CG et coll. Failure of antepartum maternal cultures to predict the infant's risk of exposure to herpes simplex virus at delivery. N Engl J Med 1986;315:796-800.  
17. Wald A, Zeh J, Selke S et coll. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;326:770-5.
18. Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL et coll. Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex virus infections. N Engl J Med 1987;316:240-4.  
19. Prober CG, Arvin AM. Genital herpes and the pregnant woman. In: Remington JS, Swartz M, éd. Current Clinical Topics in Infectious Diseases, vol. 10. Boston : Blackwell Scientific, 1989:1.  
20. Brown ZA, Selke S, Zeh J et coll. The acquisition of Herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-15.  
21. Corey L, Adams HG, Brown ZA et coll. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-72.  
22. Yeager AS, Arvin AM, Urbani LJ et coll. Relationship of antibody to outcome in neonatal herpes simplex virus infections. Infect Immun 1980;29:532-8. 
23. Sullender WM, Miller JL, Yasukowa LL et coll. Humoral and cell-mediated immunity in neonates with herpes simplex virus infection. J Infect Dis 1987;155:28-37.  
24. Nahmias AJ, Josey WE, Naib ZM et coll. Perinatal risk associated with maternal genital herpes simplex virus infection. Am J Obstet 1971;110:825-37. 
25. Prober CG, Corey L, Brown ZA et coll. The management of pregnancies complicated by genital infections with herpes simplex virus. Clin Infect Dis 1992;15:1031-8.  
26. Stone KM, Brooks CA, Guinan ME et coll. National surveillance for neonatal herpes simplex virus infection. Sex Trans Dis 1989;16:152-6.  
27. Scott LL, Hollier LM, McIntire D et coll. Acyclovir suppression to prevent clinical recurrences at delivery after first episode genital herpes in pregnancy: an open-label trial. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:75-80.  
28. Stray-Pedersen B. Acyclovir in late pregnancy to prevent neonatal herpes simplex. Lancet 1990;336:756.  
29. Broklehurst PG, Kinghorn G, Carney O et coll. A randomized placebo controlled trial of suppressive acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection. Br J Obstet Gynecol 1998;105:275-80.  
30. Braig S, Luton D, Sibony O et coll. Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and viral shedding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:55-8.  
31. Watts H, Brown Z, Money D et coll. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;188:836-43.  
32. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB et coll. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2003;102:1396-403.  
33. Randolph AG, Hartshorn RM, Washington AE. Acyclovir prophylaxis in late pregnancy to prevent neonatal herpes: a cost-effectiveness analysis. Obstet Gynecol 1996;88:603-10.  
34. Scott LL. Prevention of perinatal herpes: prophylactic antiviral therapy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:134-48.  
35. Reiff-Eldridge R, Heffner CR, Ephross SA et coll. Monitoring pregnancy outcomes after prenatal drug exposure through prospective pregnancy registries: a pharmaceutical company commitment. Am J Obstet Gynecol 2000;182:159-63.  
36. Kimberlin D. Neonatal herpes simplex infection. Clin Microbiol Rev 2004;17:1-13.  
37. Levin MJ, Weinberg A, Leary JJ, Sarisky RT. Development of acyclovir-resistant herpes simplex virus early during the treatment of herpes neonatorum. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1094-7.  
38. Parvey LS, Chien LT. Neonatal herpes simplex virus infection introduced by fetal monitor scalp electrode. Pediatrics 1980;65:1150-3.  
39. Kaye EM, Dooling EC. Neonatal herpes simplex meningoencephalitis associated with fetal monitor scalp electrodes. Neurology 1981;31:1045-7.  
40. Kohelet D, Katz N, Sadan O, Someh E. Herpes simplex virus infection after vacuum-assisted vaginally delivered infants of asymptomatic mothers. J Perinatol. 2004;24(3):147-9.  
41. Light IJ. Postnatal acquisition of herpes simplex virus by the newborn infant: a review of the literature. Pediatrics 1979;63:480-2.  
42. Linnemann CC, Light IJ, Buchman TG et coll. Transmission of herpes simplex virus type 1 in a nursery for the newborn: identification of viral isolates by DNA “fingerprinting”. Lancet 1978;1:964-9.  
43. Yeager AS, Ashley RL, Corey L. Transmission of herpes simplex virus from the father to the neonate. J Pediatr 1983;103:905-7.  
44. Hammerberg O, Watts J, Chernesky M et coll. An outbreak of herpes simplex virus type 1 in an intensive care nursery. Pediatr Infect Dis J 1983;2:290-4.  
45. Douglas JM, Schmidt O, Corey L. Acquisition of neonatal HSV-1 infection from a paternal source contact. J Pediatr 1983;103:908-10.  
46. Nahmias A, Alford C, Korones S. Infection of the newborn with herpesvirus hominis. Adv Pediatr 1970;17:185-226.  
47. Whitley R, Arvin A, Prober C et coll. Predictors of morbidity and mortality in neonates with herpes simplex infections. N Engl J Med 1991;324:450-4.  
48. Arvin AM, Yeager AS, Bruhn FW et coll. Neonatal herpes simplex infection in the absence of mucocutaneous lesions. J Pediatr 1982;100:715-21.  
49. Kimberlin DW, Lin C-Y, Jacobs RF et coll. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatr 2001;108:223-9.  
50. Whitley RJ, Nahmias AJ, Visintine AM et coll. The natural history of herpes simplex virus infection of mother and newborn. Pediatrics 1980;66:489-94.  
51. Koskininiemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL et coll. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis J 1989;8:30-5.  
52. Sullender WM, Yasukawa LL, Schwartz M et coll. Type-specific antibodies to herpes simplex virus type 2 (HSV-2) glycoprotein G in pregnant women, infants exposed to maternal HSV-2 infections at delivery, and infants with neonatal herpes. J Infect Dis 1988;157:164.  
53. Malm G, Berg U, Forsgren M. Neonatal herpes simplex: clinical findings and outcome in relation to type of maternal infection. Acta Paediatr 1995;84:256-60.  
54. Whitley RJ, Nahmias AJ, Soong SJ et coll. Vidarabine therapy of neonatal herpes simplex virus infection. Pediatr 1980;66:495-501.  
55. Whitley R, Arvin A, Prober C et coll. A controlled trial comparing vidarabine with acyclovir in neonatal herpes simplex virus infection. N Engl J Med 1991;324:444-9.  
56. Kimberlin DW, Jacobs RF, Powell DA et coll. The safety and efficacy of high-dose acyclovir in neonatal Herpes simplex virus infections. Pediatr  2001;108;230-8.  
57. Troendle-Atksin J, Demmler GJ, Buffone GJ. Rapid diagnosis of herpes simplex virus encephalitis by using the polymerase chain reaction. J Pediatr 1993;123:376-80.  
58. Kimura H, Futamura M, Kito H et coll. Detection of viral DNA in neonatal herpes simplex virus infections: frequent and prolonged presence in serum and cerebrospinal fluid. J Infect Dis 1991;164:289-93.  
59. Kimberlin DW, Lakeman FD, Arvin AM et coll. Application of the polymerase chain reaction to the diagnosis and management of neonatal herpes simplex virus disease. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. J Infect Dis 1996;174:1162-7.  
60. Kimura H, Futamura M, Kito H et coll. Detection of viral DNA in neonatal herpes simplex virus infections: Frequent and prolonged presence in serum and cerebrospinal fluid. J Infect Dis 1991;164:289-93.  
61. Diamond C, Mohan K, Hobson A et coll. Viremia in neonatal herpes simplex virus infections. Pediatr Infect Dis J 1999;19:487-9.  
62. Stabberry LR, Floyd-Reising SA, Connelly BL et coll. Herpes simplex viremia: report of eight pediatric cases and review of the literature. Clin Infect Dis 1994;18:401-7.  
63. Whitley RJ, Kimberlin D. Treatment of viral infections during pregnancy and the neonatal period. Clin Perinatol 1997;24:267-83.  
64. Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS et coll. Vidarabine versus acyclovir therapy of herpes simplex encephalitis. N Engl J Med 1986;314:144.  
65. Hintz M, Connor JD, Spector SA et coll. Neonatal acyclovir pharmacokinetics in patients with herpesvirus infections. Am J Med 1982;73:210-4.  
66. American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Pickering LK, éd. 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26^e éd. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003:344-53.  
67. Kimberlin D, Powell D, Gruber W et coll. Administration of oral acyclovir suppressive therapy after neonatal herpes simplex virus disease limited to the skin, eyes and mouth: results of a Phase l/ll trial. Pediatr Infect Dis J 1996;15:247-54.  
68. Whitley RJ. Neonatal herpes simplex virus infections: is there a role for immunoglobulin in disease prevention and therapy? Pediatr Infect Dis J 1994;13:342-9.  
69. Kohl S, Loo LS, Rench MS et coll. Effect of intravenously administered immune globulin on functional antibody to herpes simplex virus in low birth weight neonates. J Pediatrics 1989;115:135-9.  
70. Santé Canada. Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé. RMTC 1999;25S4  

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION (2005-2006)

Membres : Docteurs Simon Richard Dobson, BC’s Children’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique); Joanne Embree (présidente), université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Joanne Langley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); Dorothy Moore, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec); Gary Pekeles (représentant du conseil), L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec; Élisabeth Rousseau-Harsany (représentante du conseil), CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec); Lindy Samson, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)  
Conseillère : Docteur Noni MacDonald, département de pédiatrie, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)  
Représentants : Docteurs Upton Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Paediatric AIDS Research Group); Scott Halperin, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (IMPACT); Monica Naus, BC Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie-Britannique) (Santé Canada, Comité consultatif national de l’immunisation); Larry Pickering, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (Géorgie) États-Unis (American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses)  
Auteur principal : Docteur Upton Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario)  

TABLEAU 1  
STRUCTURE DE CLASSEMENT DE L’INFECTION NÉONATALE AU VHS  

TABLEAU 2  
QUALITÉ DES RECOMMANDATIONS  

RM : Rupture des membranes; n.a. : non applicable * Démarche recommandée par la plupart des spécialistes; ligne de conduite non exclusive

Recommandations modifiées à partir de la référence 66

Affichage : août 2006