Le dépistage et la prise en charge des enfants ayant subi une commotion dans un sport

Comité de la vie active saine, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatr Child Health 2006;11(7):431-40
No. de référence : VAS 2006-01

Révision en cours en janvier 2010

Aussi disponible : Les commotions dans le sport : De l’information pour les parents, les entraîneurs et les moniteurs

Index des documents du comité de la vie active saine et de la médecine sportive
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Contenu 

La commotion est un traumatisme que subissent souvent les enfants en participant à divers sports. Chez les enfants de 15 ans et moins, l’incidence estimative de traumatismes crâniens, y compris les commotions, est de 180 cas pour 100 000 enfants par année, représentant plus de 10 % de toutes les consultations à l’urgence (1). Une récente étude dans les départements d’urgence canadiens (2) a démontré que 3 % de toutes les blessures sportives étaient des traumatismes crâniens. La majorité d’entre eux se produisaient chez des personnes de moins de 20 ans (66 %) (2). Ces traumatismes représentaient 18,2 % de tous les traumatismes crâniens graves chez des enfants de moins de dix ans, 53,4 % de ceux chez des enfants de dix à 14 ans et 42,9 % de ceux chez des enfants de 15 à 19 ans (2) (qualité des preuves : III [annexe 1]). Cependant, les commotions peuvent être difficiles à diagnostiquer, car les signes et symptômes sont souvent discrets et faciles à omettre (qualité des preuves : III) (3-5). Les athlètes peuvent en minimiser l’importance ou ne pas les reconnaître. Par conséquent, il se peut qu’ils ne demandent pas de soins médicaux (6,7).

Malgré des recherches importantes sur les commotions, il n’existe pas de lignes directrices précises sur la prise en charge des commotions dans les sports pour les enfants. Tant la Société canadienne de pédiatrie (8) que l’American Academy of Pediatrics (9) ont publié des documents de principes sur la prise en charge des traumatismes crâniens, mais ces documents ne traitent pas des commotions dans un sport et, notamment, d’un protocole de retour au jeu. Bien que les lignes directrices destinées aux adultes soient souvent utilisées, il existe des différences liées à l’âge dans la convalescence suivant un traumatisme crânien. En effet, les enfants plus jeunes se remettent plus lentement des commotions (qualité des preuves : II-2). Chez les enfants, les commotions peuvent être plus difficiles à diagnostiquer que chez les adultes, car souvent, l’enfant ou les témoins adultes ne les remarquent pas. Par conséquent, des lignes directrices s’imposent en pédiatrie sur les commotions dans un sport (10).

Le présent document de principes a été rédigé pour aider les médecins dans la prise en charge des enfants de cinq à 18 ans qui subissent une commotion dans un sport. Ces recommandations ne sont que des lignes directrices, fondées sur les données disponibles et sur les avis d’experts. Elles visent à analyser la définition, les signes et symptômes de commotion, le besoin d’explorations, les stratégies de prévention et les principes de prise en charge axés sur le protocole de retour au jeu. Étant donné le peu de recherches de qualité disponibles, les médecins sont invités à privilégier une démarche prudente pour prendre en charge les enfants ayant subi une commotion dans un sport.

LA DÉFINITION DE COMMOTION
La commotion est définie comme un processus physiopathologique complexe touchant le cerveau, induit par des forces biomécaniques traumatiques et entraînant l’apparition rapide d’une anomalie de la fonction neurologique de courte durée, qui se résorbe spontanément (11). Elle peut être imputable à un coup direct à la tête, au visage ou au cou ou à un coup sur une autre partie du corps qui transmet une force impulsionnelle à la tête (11-15). La plupart des commotions ne provoquent pas de perte de conscience ou n’entraînent qu’une perte de conscience transitoire (p. ex., quelques secondes) (11).

LES SIGNES ET SYMPTÔMES DE COMMOTION
Les athlètes peuvent présenter de nombreux signes ou symptômes après un traumatisme crânien (tableau 1). S’ils en présentent, il faut soupçonner la présence d’un traumatisme crânien et amorcer les mesures de prise en charge pertinentes (11-14,16). Les enfants plus jeunes peuvent se plaindre de maux de ventre ou de malaises abdominaux plus que de maux de tête ou de symptômes cognitifs. Il est donc facile de négliger les commotions. Les symptômes commotionnels peuvent être prolongés, subsistant parfois plusieurs semaines ou plusieurs mois (qualité des preuves : II-2) (5,17-20).

Une commotion peut provoquer d’importantes séquelles cognitives, y compris une mauvaise attention et une mauvaise concentration, un ralentissement du traitement de l’information et une atteinte de la mémoire et de l’apprentissage (qualité des preuves : II-2) (19,21,22). La commotion peut également avoir un important effet secondaire négatif en matière de rendement scolaire et social, car ces fonctions cognitives sont essentielles pour vaquer aux activités quotidiennes normales de l’enfance et de l’adolescence, telles que l’apprentissage de nouvelles compétences et l’exécution des travaux scolaires (qualité des preuves : II-2) (1,19,20,22).

Une complication rare, l’œdème cérébral diffus ou œdème cérébral malin, peut se manifester après un traumatisme crânien chez l’enfant (qualité des preuves : III) (1,18,23-27). Ce phénomène fait presque exclusivement son apparition chez les enfants et les adolescents. Le mécanisme proposé de cet œdème est une perte de l’autorégulation de l’apport sanguin au cerveau, responsable d’une rapide congestion cérébrovasculaire et d’une augmentation de la pression intracrânienne, qui peut se détériorer au point de se transformer en herniation du tronc cérébral, en coma et en décès (1,5,18,23-26). Cette perte de l’autorégulation vasculaire cérébrale serait responsable du syndrome de second impact, un événement rare qui se produit chez les jeunes athlètes. On pense

que ce syndrome survient lorsqu’un athlète subit une deuxième lésion commotionnelle alors qu’il ressent encore les symptômes d’un commotion précédente (5,18,23). La deuxième lésion peut sembler très mineure, mais dans les secondes ou les minutes suivant l’impact, l’athlète s’effondre et devient rapidement comateux. Dans presque tous les cas, ce syndrome a des conséquences fatales. Bien que ces événements soient très craints, on ne possède pas de données probantes pour démontrer qu’ils sont causés par le deuxième impact (qualité des preuves : III) (24,27). Il est plus probable qu’il s’agisse d’incidences d’œdème cérébral diffus après un traumatisme bénin au cerveau immature (24,27).


LA CLASSIFICATION DE LA GRAVITÉ DES COMMOTIONS
La plupart des systèmes de classification des commotions se fondent sur des expériences isolées et ne sont pas validés (qualité des preuves : III) (11,12,15,17,27,28). La perte de conscience ou l’amnésie a toujours été utilisée comme indication de la gravité de la blessure. Cependant, les brèves pertes de conscience (de moins d’une minute) ne sont pas corrélées avec la gravité des blessures sportives commotionnelles (11,12,14). De plus, le type et la durée des symptômes peuvent être plus importants que la présence ou la durée de l’amnésie (11,12). On sait maintenant que la gravité des commotions est mieux déterminée rétrospectivement, après la résorption de tous les signes et symptômes commotionnels et la normalisation de la fonction cognitive (qualité des preuves : III) (12).

Un système de classification simplifié a récemment été proposé, divisant les commotions en « commotion simple » et « commotion complexe » (tableau 2) (12). Les athlètes qui ont des commotions complexes doivent être traités par un médecin ayant des compétences précises en matière de commotions (catégorie de recommandation : B [annexe 1]) (12).

LES EXAMENS

L’imagerie diagnostique
La commotion provoque une aberration de la physiologie et de la fonction cérébrales plutôt qu’une lésion structurelle. D’ordinaire, il est possible d’écarter les lésions structurelles par une anamnèse complète et un examen physique approfondi. En général, la radiographie cérébrale et la tomographie ne révèlent pas de lésion et, par conséquent, elles ne sont pas recommandées de manière systématique (qualité des preuves : III) (5,11,12,15). Si on soupçonne la présence d’une lésion structurelle (déficit neurologique focal, activité convulsive ou inconscience prolongée), il faut procéder à une imagerie pertinente (catégorie de recommandation : A) (8,9,11,12,15).

En cas de commotions complexes (p. ex., symptômes prolongés), des études d’imagerie peuvent être pertinentes (qualité des preuves : III; catégorie de recommandation : B) (11,12,17). L’imagerie par résonance magnétique est une modalité plus sensible pour déceler des lésions structurelles discrètes comme des contusions et une lésion axonale diffuse (29). Des techniques d’imagerie plus spécialisées, comme une tomographie par émission de photons uniques, une tomographie par émission de positrons et l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, peuvent permettre de percevoir les anomalies physiopathologiques et fonctionnelles suivant une commotion (29).

Les tests neuropsychologiques
Parmi les déficits cognitifs associés aux traumatismes crâniens mineurs, soulignons une perte de l’attention et de la concentration, une légère désorientation et des troubles de la mémoire. De nombreuses études ont porté sur de brefs tests neuropsychologiques (30 minutes) auprès de la population d’athlètes, y compris les tests classiques du stylo et du papier (10,19,21,22,30-32) et, plus récemment, des programmes informatisés (1,33-35). Pendant l’évaluation initiale d’un athlète ayant subi une commotion, il est démontré qu’une brève série de tests neuropsychologiques pour évaluer la fonction de l’attention et de la mémoire est à la fois pratique et efficace (qualité des preuves : II-2) (21,31,36). L’évaluation standardisée des commotions a fait l’objet d’études chez des enfants en santé de neuf à 14 ans. Cette évaluation est fiable dans ce groupe d’âge (qualité des preuves : II-2) (37). L’outil d’évaluation des commotions dans un sport, qui intègre des aspects de l’évaluation standardisée des commotions, a été mis au point pour être utilisé sur le terrain (annexe 2) (12). Cet outil n’a pas encore été validé chez les enfants.

Des tests neuropsychologiques peuvent être utilisés pour orienter la décision de retour au jeu, mais il ne faut pas les utiliser seuls, car les évaluations cliniques répétées sont essentielles. Si on y recourt, il faut obtenir les données avant le traumatisme de tous les athlètes au début de la saison sportive, pour en maximiser l’utilité clinique (qualité des preuves : II-2) (11,12,14,30,36). Après une lésion commotionnelle, les résultats des athlètes peuvent alors être comparés à leurs propres valeurs de départ pour déterminer s’ils ont des déficits. Puisque de nombreux facteurs peuvent influer sur les tests neuropsychologiques (y compris un traumatisme crânien précédent, l’anxiété envers les tests, les troubles déficitaires de l’attention, les troubles psychiatriques et les troubles d’apprentissage), sans données de départ, les résultats de l’athlète devront être comparés aux valeurs normales de la population, ce qui peut provoquer une fausse interprétation des tests (30). Par exemple, les résultats d’un athlète aux capacités cognitives élevées peuvent être interprétés à tort comme normaux et donner lieu à un retour prématuré au sport. Inversement, un athlète ayant un fonctionnement de départ faible peut être retiré du jeu trop longtemps (30).

Les tests neuropsychologiques comportent une autre limite : l’effet de la pratique ou de l’apprentissage (11,12,30). À force d’effectuer un test, l’athlète y répondra mieux parce qu’il y a déjà été exposé, surtout s’il s’agit de tests de mémoire (30). On peut limiter ce problème en rationnant la reprise des tests, en utilisant diverses versions des tests du stylo et du papier ou en utilisant des tests informatisés dont les paradigmes ont des variations infinies (qualité des preuves : II-2) (11,12,30). De plus, aucune étude n’a démontré que les déficits cognitifs persistent après la résorption des symptômes de commotion. En fait, les athlètes retrouvent peut-être leurs résultats de départ aux tests neuropsychologiques, malgré la présence de symptômes commotionnels (30).

Les tests neuropsychologiques dans la population pédiatrique s’associent à une préoccupation particulière : les enfants connaissent une évolution cognitive rapide. Les études neurocognitives informatisées (1,35) démontrent la survenue d’améliorations substantielles du rendement entre neuf et 18 ans aux temps de réaction aux réponses uniques ou multiples aux tests, à la mémoire opérationnelle et au nouvel apprentissage, les plus grands changements étant observés entre neuf et 15 ans (qualité des preuves : II-2). Ces modifications développementales risquent de biaiser les évaluations après un traumatisme parce que les améliorations de la maturation peuvent compenser les anomalies cognitives causées par les blessures. Par conséquent, les enfants et les adolescents pourraient devoir passer des tests de départ tous les six mois (catégorie de recommandation : A) (1). Cependant, l’implantation clinique de tests de départ, notamment au sein de la population pédiatrique, demeure prématurée tant que des données scientifiques probantes n’auront pas été colligées pour justifier les coûts, le temps et l’énergie nécessaires pour les effectuer.

En raison de ces préoccupations, les tests neuropsychologiques ne sont pas indiqués dans la prise en charge des commotions simples. Cependant, chez les athlètes qui ont subi des multiples commotions ou dont les symptômes postcommotionnels sont prolongés (p. ex., commotions complexes), des tests neuropsychologiques détaillés, adaptés à l’âge, peuvent être utiles pour repérer des déficits cognitifs précis, ce qui peut contribuer à la planification scolaire (qualité des preuves : III; catégorie de recommandation : B) (12,30).

TABLEAU 3
Protocole de retour au jeu, par étape
Étape 1 Repos complet, aucune activité
Étape 2 Exercise léger, comme le jeu libre, la marche ou le vélo stationnaire, pendant 10 à 15 minutes

Étape 3

 Activité reliée au sport (p.ex, patinage au hockey, course au soccer) pendant 20 à 30 minutes
Étape 4 Pratique sur le terrain, sans contact
Étape 5 Pratique sur le terrain, avec contact, après avoir obtenu l'autorisation du médecin
Étape 6 Retour au jeu

LA PRISE EN CHARGE
Si on pense qu’un jeune athlète a subi une commotion, il doit être immédiatement retiré du jeu ou de la pratique. S’il est inconscient, il faut présumer une lésion de la colonne cervicale et respecter les précautions pertinentes à l’égard de telles blessures (collier et planche, transfert à l’urgence en ambulance). Il faut évaluer les voies aériennes, la respiration et la circulation des athlètes inconscients (catégorie de recommandation : A) (5,8,9,15,17,18,38).

Il faut observer l’athlète conscient de près afin de repérer tout signe de détérioration (15). Les symptômes peuvent s’aggraver au cours de la journée ou le lendemain. Un médecin doit évaluer le plus rapidement possible chaque athlète qui a subi une commotion, y compris une évaluation complète de sa fonction neurologique et mentale (15). Il ne faut jamais qu’un joueur retourne au jeu s’il est symptomatique (catégorie de recommandation : A)

(5,11-13,17,18,28,38). Les athlètes qui ont subi une commotion manifestent souvent une diminution de l’attention, une perturbation des temps de réaction et des déficits de la mémoire qui peuvent réduire leur capacité d’éviter des situations dangereuses et les rendre vulnérables à une autre commotion ou à un autre traumatisme (qualité des preuves : II-2) (19,21,30). Dans le doute, il est important de retirer l’athlète du jeu.

Après l’évaluation médicale d’une commotion, il ne faut pas laisser l’athlète seul. Un adulte responsable, idéalement un parent, doit surveiller si les symptômes de l’enfant s’aggravent, par exemple s’il a de graves maux de tête, des vomissements persistants ou une activité convulsive. Il faut vérifier l’état de l’enfant pendant la nuit, mais éviter de le réveiller à moins d’une détérioration visible (respiration anormale, convulsions ou vomissements). En cas de détérioration, il faut qu’un médecin le réévalue immédiatement (catégorie de recommandation : A).

Le principal aspect de la prise en charge des commotions est le repos physique et cognitif (catégorie de recommandation : A) (11-14). Ainsi, l’enfant ne doit pas pratiquer de sports, faire de l’exercice ou participer à des activités récréatives, comme faire du vélo ou se chamailler avec ses amis ou ses frères et sœurs. Le repos cognitif consiste à éviter les activités qui exigent une concentration intellectuelle, comme la lecture, la télévision, l’ordinateur et les jeux électroniques. L’enfant devra peut-être même rater l’école tant qu’il sera symptomatique, parce que les efforts intellectuels qu’il faut consentir pour effectuer les travaux scolaires peuvent aggraver ses symptômes et prolonger son rétablissement (qualité des preuves : II-2) (20). S’il doit s’absenter de l’école pour que les symptômes se résorbent, il faut l’y faire retourner graduellement (y compris des demi-journées) après la disparition des symptômes. Si les symptômes ne réapparaissent pas ou ne sont pas récurrents, il peut reprendre l’école à temps plein (qualité des preuves : III; catégorie de recommandation : B). Si l’enfant doit s’absenter plus de deux semaines en raison de symptômes persistants, une consultation neurologique peut être précieuse (catégorie de recommandation : I).

LE PROTOCOLE DE RETOUR AU JEU
Il faut interdire à un athlète ayant subi une lésion commotionnelle de retourner au jeu tant que les signes et symptômes ne se sont pas résorbés et qu’un médecin ne l’y a pas autorisé (qualité des preuves : II-2; catégorie de recommandation : A) (5,11-15,17,18,28,38). On n’a pas établi de période idéale sans symptômes, mais les athlètes ne doivent manifester aucuns symptômes pendant plusieurs jours avant d’entreprendre un protocole de retour au jeu par étape sous la supervision d’un médecin (tableau 3) (catégorie de recommandation : B) (11-14,28). Chaque étape doit durer au moins 24 heures. S’il ne voit pas ses symptômes réapparaître, l’athlète peut passer à l’étape suivante. Si les symptômes se manifestent de nouveau, il doit se reposer de 24 à 48 heures, puis reprendre le protocole à l’étape à laquelle il était rendu.

LES COMMOTIONS MULTIPLES
La prise en charge d’un athlète qui a subi des commotions multiples est controversée. Une athlète ayant subi une commotion peut être plus vulnérable à de futurs traumatismes crâniens, qui peuvent être cumulatifs (qualité des preuves : III) (27,28). D’après de nombreuses lignes directrices, l’enfant doit alors mettre un terme à la saison sportive et éviter pour toujours les sports de contact entraînant des commotions répétées (catégorie de recommandation : B) (5,14,17,28). Chaque athlète doit subir une évaluation individuelle. Il faut avertir les athlètes d’éviter les sports de contact si une nouvelle commotion entraîne des symptômes plus graves, si les symptômes se manifestent après un impact moins important, si leur style de jeu ou leur sport les rend plus vulnérables à de futures blessures ou s’ils ont un trouble d’apprentissage ou des symptômes cognitifs persistants (qualité des preuves : III; catégorie de recommandation : B) (28).

LA PRÉVENTION
Il est possible de prévenir ou de limiter les traumatismes crâniens grâce au port de l’équipement de protection adapté au sport (qualité des preuves : II-2) (11,12,15,28,39-42). Il faut porter des casques approuvés dans tous les sports de contact et dans toutes les activités s’associant à un risque de traumatisme crânien (p. ex., vélo, planche à roulettes, patin à roues alignées, ski, planche à neige et activités équestres) (catégorie de recommandation : A) (11-15,28,43). L’annexe 3 contient une liste des casques approuvés pour les sports à roulettes. Il est important de porter l’équipement comme il se doit et de bien l’entretenir (44,45). Il faut remplacer rapidement l’équipement endommagé.

Il est essentiel d’admettre qu’il n’existe pas de casque qui permet d’éviter complètement les commotions. Les joueurs peuvent se sentir protégés contre les traumatismes crâniens s’ils portent leur casque et peuvent adopter un style de jeu plus agressif, risquant alors davantage de se blesser (11,12,45). Pour limiter le risque de commotion, les athlètes doivent respecter les règles de leur sport et faire preuve d’esprit sportif.

Les entraîneurs et les moniteurs jouent un rôle important pour réduire le nombre de commotions. Ils doivent s’assurer que leurs athlètes apprennent les bonnes techniques du sport, comme les bonnes mises en échec au hockey, le tacle au football et le jeu de tête au soccer. Les programmes de renforcement des muscles du cou peuvent contribuer à réduire le risque de commotion en diminuant les forces d’impact transmises au cerveau, même si on ne possède pas de données probantes à cet égard (11). Les entraîneurs et les moniteurs doivent connaître les signes et symptômes de commotion et retirer immédiatement l’athlète du jeu en cas de traumatisme crânien. Ils doivent s’assurer que l’athlète subit une évaluation médicale et ne reprend pas le jeu avant d’avoir obtenu une autorisation médicale.

Des modifications aux règlements et leur application peuvent également réduire le risque et l’incidence de lésions commotionnelles (11,12,45). Les règles rendant le rembourrage des poteaux des buts obligatoires au soccer et au football, et l’interdiction des coups de butoir au football, ont réduit le nombre de lésions commotionnelles (qualité des preuves : III) (28,45). Au hockey, l’interdiction des coups à la tête, des mises en échec par l’arrière et des batailles pourraient réduire les traumatismes crâniens (11,12). Le fait de décourager la participation à des sports où les coups intentionnels à la tête sont favorisés, comme la boxe, pourrait également réduire le risque de commotion chez les enfants (46).

L’ÉDUCATION AUX COMMOTIONS
Il est essentiel que les athlètes, les entraîneurs et les moniteurs, les parents et les dispensateurs de soins connaissent les signes et symptômes de commotion et la prise en charge pertinente des lésions commotionnelles (6). Vous trouverez plus d’information, en anglais, dans les sites Web suivants : <www.casm-acms.org>, <www.thinkfirst.ca> et <www.cdc.gov/ncipc/tbi/Coaches_Tool_Kit.htm>.

LA DÉFENSE D’INTÉRÊTS EN MATIÈRE DE COMMOTIONS DANS UN SPORT
Les pédiatres peuvent défendre les intérêts de leurs patients des manières suivantes :

LES RECOMMANDATIONS
La Société canadienne de pédiatrie fait les recommandations suivantes au sujet des commotions dans les sports chez les enfants :

REMERCIEMENTS : Le présent document de principes a été révisé par le comité de prévention des blessures, la section de la médecine du sport et de l’exercice en pédiatrie et la section de la médecine d’urgence de la SCP, l’Académie canadienne de médecine du sport, et ThinkFirst Canada. Nous désirons également remercier les réviseurs suivants pour leur apport précieux au contenu du document : Docteurs Karen Johnston, neurochirurgienne, groupe des commotions dans les sports, Académie canadienne de médecine du sport; James Kissick, spécialiste en médecine sportive, Académie canadienne de médecine du sport; Craig Campbell, neurologue pédiatrique, Children’s Hospital of Western Ontario, London (Ontario); et Kevin Gordon, neurologue pédiatrique, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse).

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  43. ThinkFirst Foundation of Canada . In favour of legislation for mandatory use of helmets by participants of all ages and for manually operated wheeled activities including bicycles, skateboards, scooters, in-line skates and roller skates on streets, roads, trails and parks in all provinces and territories of Canada. <http://www.thinkfirst.ca/documents/bill129.pdf >(version à jour le 14 août 2006).

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COMITÉ D’UNE VIE ACTIVE SAINE
Membres : Docteurs Tracy Bridger, Janeway Child Health Centre, St John’s (Terre-Neuve); Claire LeBlanc (présidente), Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario); Stan Lipnowski, Children’s Hospital, Winnipeg (Manitoba); Peter Nieman, université de Calgary, Calgary (Alberta); Glen Ward (représentant du conseil), Surrey (Colombie-Britannique); Tom Warshawski, Kelowna (Colombie-Britannique)
Représentante : Docteur Laura Purcell, université de Western Ontario, London (Ontario) (section de la médecine du sport et de l’exercice en pédiatrie, Société canadienne de pédiatrie)
Auteure principale : Docteure Laura Purcell, université de Western Ontario, London (Ontario)  
Coauteurs: Docteurs Claire LeBlanc, Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario); Michelle McTimoney, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); John Philpott, université de Toronto, Toronto (Ontario); Merrilee Zetaruk, Winnipeg Children’s Hospital, Winnipeg (Manitoba)

Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.