La facilitation du congé à domicile après une naissance normale à terme

Énoncé conjoint avec la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, Société canadienne de pédiatrie (SCP)
Comité de médecine fœtomaternelle, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC)
Comité de pratique clinique — obstétrique, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC)

Paediatr Child Health 1996;1(2):170-3
N^o de référence : FN96-02

Révision en cours en février 2009

Aussi disponible : Le retour à la maison après la naissance de bébé

Index des documents de principes du Comité d'étude du foetus et du nouveau-né

Contenu

• Recommandations
• Références

Depuis vingt ans, on observe une tendance à réduire les séjours des mères et de leur nouveau-né en milieu hospitalier, phénomène qui s'explique en partie par les compressions budgétaires auxquelles sont confrontés les hôpitaux et qui est d'ailleurs vécu parallèlement par d'autres groupes de patients. L'habitude d'accorder le congé à la mère et au bébé 48 heures après l'accouchement tire son origine d'une initiative de la part des consommateurs, puis des dispensateurs de soins (en particulier les hôpitaux et les compagnies d'assurance). Les mères qui choisissaient un congé précoce étaient plus souvent multipares, préféraient la cohabitation, se fiaient plus à elles-mêmes qu'aux autres et avaient entendu parler du congé précoce dans des publications écrites plutôt que par le personnel de clinique¹. On a démontré que le congé précoce accompagné d'un suivi à domicile se révèle une ressource de santé sécuritaire et efficace^2-7 susceptible de comporter des avantages psychologiques pour les familles^8,9. Bien que les brefs séjours de la mère et du bébé en milieu hospitalier se révèlent courants dans de nombreux centres canadiens, les recherches publiées font foi de peu de connaissances quant aux conséquences de cette décision sur la population en général¹⁰. Aux États-Unis, l'American Academy of Pediatrics a publié des lignes directrices¹¹ à cet égard et tente de favoriser l'adoption de lois qui exigeraient des compagnies d'assurances de payer le séjour de la mère et du bébé d'au moins 48 heures suivant un accouchement par voie vaginale et 96 heures après une césarienne¹². Le présent énoncé vise à fournir des lignes directrices aux médecins et au reste du personnel soignant afin d'influencer les politiques et les pratiques reliées au congé des bébés à terme et en santé et de leur mère ainsi que le suivi ultérieur au sein de la collectivité.

Les bébés qui connaissent une transition postnatale normale de 6 heures risquent beaucoup moins de présenter des problèmes exigeant une hospitalisation dans les trois premiers jours de vie que ceux qui ont passé par une transition anormale⁴. L'importance 'une évaluation personnalisée en prévision d'un congé précoce est soulignée⁵. Les femmes à qui on accorde un congé contre leur gré sont plus susceptibles de se montrer insatisfaites que celles qui ont reçu un congé désiré¹³. Enfin, l'importance du choix relativement à l'accouchement a été abordé dans d'autres aspects des soins obstétriques¹⁴.

Après un congé précoce suivant un accouchement normal à terme, les mères sont moins susceptibles de présenter des problèmes exigeant une réadmission (jusqu'à 1,8 %, surtout en raison d'infections) que les bébés (jusqu'à 10,9 % [2], mais généralement de 2 % à 3 % [15]), généralement réhospitalisés pour cause de jaunisse néonatale. Des données cana- diennes récentes indiquent que la réduction du séjour à l'hôpital après la naissance de 4,5 jours à 2,7 jours sans suivi à domicile subséquent est associée à une augmentation des réadmissions, en particulier pour cause d'hyperbilirubinémie et de déshydratation, et qu'au moins deux décès néonatals sont survenus par la suite¹⁶. L'établissement de l'alimentation néonatale convenable pourrait réduire les cas de réadmission du nourrisson, car un apport de lait maternel insuffisant est relié à une hausse des jaunisses néonatales¹⁷. Les mères qui allaitent doivent pouvoir profiter d'une éducation et d'un soutien. Les programmes de congé précoce couronnés de succès sont pourvus de services externes bien établis, qui font appel au soutien communautaire^15,18-22. On a décrit des modèles de suivi à domicile, incluant les détails de l'évaluation à domicile de la mère et de l'enfant²². Conformément au principe de soins envisagés dans une perspective familiale²³ et à la facilitation constante de l'allaitement maternel, il importe que la mère et l'enfant restent ensemble si l'un ou l'autre doit être réadmis à l'hôpital. Les hôpitaux devraient offrir des politiques d'admission qui favorisent la réadmission du bébé pendant au moins le sept premiers jours de vie. Il faudra peut-être aussi fournir des lieux d'hébergement aux mères dont les bébés sont hospitalisés.

Dans une étude effectuée par Norr²², les mères à faible revenu à qui on avait accordé un congé dans les 24 à 47 heures suivant l'accouchement n'ont présenté aucun accroissement de la morbidité maternelle ou infantile dans les 15 jours suivant la naissance, comparativement aux patientes qui demeuraient auparavant à l'hôpital de 48 à 72 heures après l'accouchement. Il n'est cependant pas étonnant de constater que les mères ayant reçu leur congé avant leur bébé se sont révélées plus inquiètes et moins satisfaites. On rapporte une meilleure adaptation postpartum chez les mères ayant choisi le congé précoce (de 24 à 48 heures après l'accouchement) comparativement à celles qui sont restées à l'hôpital de 5 à 7 jours²⁴. Malgré la prévalence croissante de programmes de congé précoce, les études contrôlées à ce sujet sont rares. (Les études portant sur le congé précoce d'enfants de petit poids de naissance ne sont pas pertinentes aux présentes lignes directrices.) Waldenström²⁵ a procédé à une étude aléatoire comparant le congé de 24 à 48 heures après l'accouchement suivi des visites d'une sage-femme au séjour traditionnel en milieu hospitalier (durée de six jours après l'accouchement). L'étude est peut-être faussée puisque les patientes devaient vouloir obtenir un congé précoce pour participer à l'étude, mais les parents ont préféré le congé précoce. La cote accordée était d'ailleurs supérieure à celle des familles n'ayant pas participé à l'étude mais ayant vécu un séjour hospitalier traditionnel. Un autre rapport indique que la morbidité infantile et les médicaments prescrits dans les six mois suivant la naissance ne diffèrent pas, que les familles aient profité d'un congé précoce ou d'un séjour hospitalier traditionnel²⁶. Une étude semblable exécutée par Carty et Bradley²⁷ révèle que le congé accordé à la mère et à l'enfant dans les 12 à 48 heures suivant l'accouchement entraîne une satisfaction maternelle accrue et un allaitement sans supplément de lait maternisé, sans pour autant modifier la morbidité maternelle ou infantile. Cependant, la taille de l'échantillon était trop petite pour qu'il soit possible de déceler des modifications significatives à l'issue. Le besoin de recherches supplémentaires a été documenté, et des essais auprès d'un groupe plus large sont actuellement en cours¹⁰.

Le congé des mères en santé et des bébés à terme moins de 48 heures après l'accouchement (souvent dans les 24 heures suivant la naissance) est devenu monnaie courante dans de nombreuses régions. La plupart des programmes offrant un taux de réussite élevé comprennent les éléments suivants :

• une naissance vaginale normale et une adaptation normale du nourrisson à la vie extra-utérine, et l'absence de problèmes chez la mère ou l'enfant exigeant une hospitalisation;
• une préparation convenable de la famille au congé précoce et l'accès à des services communautaires après l'accouchement, pouvant comprendre des visites à domicile de personnel soignant possédant l'expérience des soins aux mères et aux nourrissons, et de l'aide à domicile supplémentaire au besoin;
• la facilitation du contact entre la mère et le nourrisson à l'hôpital et la personnalisation de la décision de congé précoce tant pour la mère que pour l'enfant.

Il faudra procéder à des recherches plus approfondies sur le soutien de la mère et de l'enfant dans le milieu familial pour valider ces lignes directrices (ou d'autres) en matière de congé à domicile. Il en va de la responsabilité collective du médecin et du reste du personnel soignant, y compris des administrateurs et des organismes de financement, pour garantir l'instauration de congés précoces dans un climat sécuritaire et efficace.

Recommandations

1. Les soins aux mères et aux nourrissons doivent être personnalisés et envisagés dans une perspective familiale. Dans le cas de nombreux accouchements sans complications, un séjour en milieu hospitalier de 12 à 48 heures suffit si la mère et le bébé sont en santé, si la mère peut s'occuper de son bébé et si le suivi par une infirmière communautaire est assuré à domicile. En l'absence de ces impératifs, les mères devraient pouvoir choisir un séjour d'au moins 48 heures à l'hôpital avec leur enfant après un accouchement vaginal normal. Les femmes dont l'accouchement a présenté des complications, incluant une césarienne, devraient pouvoir profiter d'un séjour plus long.
2. Dans le cas d'un congé moins de 48 heures après l'accouchement, il faudrait se conformer aux lignes directrices établies au tableau 1^#1. Chaque hôpital peut disposer de critères plus précis selon les besoins de la population et de la région qu'il dessert.
3. Lorsque le congé est accordé moins de 48 heures après l'accouchement, ce congé doit s'inscrire dans le cadre d'un programme qui assure une évaluation continue et convenable de la mère et du nourrisson. Cette évaluation doit être effectuée par un médecin ou un autre professionnel compétent possédant la formation et l'expérience nécessaires de soins à la mère et au nourrisson. Une évaluation personnelle à domicile est favorisée pour toutes les mères et leur enfant. Si l'on se fie aux mères qui viennent d'accoucher pour se rendre à la clinique ou au cabinet, le suivi risque d'être perturbé en raison d'une absence de compliance. Cette visite ne remplace pas l'évaluation complète du médecin, mais porte sur les aspects qui exigent une intervention précoce (comme les problèmes d'alimentation, la jaunisse, les signes d'infection, etc.). Ces programmes doivent garantir la possibilité d'évaluation, y compris la fin de semaine, afin :
• d'évaluer l'alimentation et l'hydratation de l'enfant et de soutenir la mère dans l'alimentation du nourrisson;
• d'évaluer si le nourrisson souffre de jaunisse ou d'autres anomalies susceptibles d'exiger des investigations plus approfondies ou une évaluation médicale avant la date prévue;
• d'exécuter des tests de dépistage ou d'autres études au besoin;
• d'évaluer l'état de la mère relativement au processus involutif normal après l'accouchement;
• d'évaluer et de soutenir l'intégration du bébé dans le milieu familial;
• de réviser les projets de soins futurs et de préservation de la santé, y compris la vaccination systématique du nourrisson, l'identification des maladies et les évaluations de santé périodiques;
• de mettre la famille en contact avec d'autres sources de soutien (p. ex. les services sociaux, les cours pour devenir des parents efficaces, le soutien à l'allaitement) au besoin.
4. La préparation au congé devrait être perçue comme faisant partie de l'éducation anténatale normale de toutes les femmes enceintes (et de leur famille) et comporter de l'information sur l'alimentation du nourrisson et la détection des problèmes néonatals comme la déshydratation et la jaunisse. Il faudrait renforcer ces aspects pendant le court séjour en milieu hospitalier.
5. Les hôpitaux pourvus d'un programme de congé précoce devraient travailler de concert avec des organismes de santé communautaire afin de vérifier l'issue des mères et de leur bébé et de garantir que les lignes directrices relatives au congé précoce sont convenables et bien utilisées.
6. Si le bébé doit être réadmis à l'hôpital dans les sept jours suivant sa naissance, ce dernier devrait être réadmis avec sa mère dans l'hôpital où il est né afin de favoriser la dyade mère-nourrisson. S'il faut réadmettre la mère, on devrait lui permettre de garder son enfant avec elle, le cas échéant.

Références

1. Patterson PK. A comparison of postpartum early and traditional discharge groups. Qual Rev Bull 1987;13:365-71.
2. Norr KF, Nacion K. Outcomes of postpartum early discharge, 1960-1986. A comparative review. Birth 1987;14:135-41.
3. Yanover MJ, Jones D, Miller MD. Perinatal care of low-risk mothers and infants. Early discharge with home care. N Engl J Med 1976;294:702-5.
4. Britton HL, Britton JR. Efficacy of early newborn discharge in a middle-class population. Am J Dis Child 1984;138:1041-6.
5. Britton JR, Britton HL, Beebe SA. Early discharge of the term newborn: A continued dilemma. Pediatrics 1994;94:291-5.
6. Waldenström U, Sundelin C, Lindmark G. Early and late discharge after hospital birth: Breastfeeding. Acta Paediatr Scand 1987;76:727-32.
7. McIntosh ID. Hospital effects of maternity early discharge. Med Care 1984;27:611-9.
8. Arborelius E, Lindell D. Psychological aspects of early and late discharge after hospital delivery. An interview study of 44 families. Scand J Soc Med 1989;17:103-7.
9. Waldenström U. Early and late discharge after hospital birth: Father's involvement in infant care. Early Hum Dev 1988;17:19-28.
10. Braveman P, Egerter S, Pearl M, Marchi K, Miller C. Problems associated with early discharge of newborn infants. Early discharge of newborns and mothers: A critical review of the literature. Pediatrics 1995;96:716-26.
11. Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 1995;96:788-90.
12. Several states poised to pass early discharge laws. Model legislation would safeguard newborns. AAP News 1996;12:1.
13. Waldenström U. Early discharge as voluntary and involuntary alternatives to a longer postpartum stay in hospital - effects on mothers' experiences and breast feeding. Midwifery 1989;5:189-96.
14. Hanvey L. Obstetrics '87, the CMA report on obstetric care in Canada: What have we really learned? Can Med Assoc J 1988;139:481-5.
15. Conrad PD, Wilkening RB, Rosenberg AA. Safety of newborn discharge in less than 36 hours in an indigent population. Am J Dis Child 1989;143:98-101.
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17. De Carvalho M, Klaus MH, Merkatz RB. Frequency of breast-feeding and serum bilirubin concentration. Am J Dis Child 1982;136:737-8.
18. Rush J, Hodnett E. Community support for early maternal and newborn care (the early discharge project): A report of demonstration projects in Windsor-Leamington and Sudbury 1991-1992. A Maternal-Newborn Initiative. Toronto: Ontario Ministry of Health, 1993.
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21. Zwergel J, Ende ML. Maternal-infant early discharge: Making one home visit count. J Home Health Care Pract 1989;1:16-36.
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23. Les soins à la mère et au nouveau-né : lignes directrices nationales. Ottawa: Division des services institutionnels professionnels, Direction des services de santé, Ministêre de la Santé nationale et du Bien-être social, 1987.
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27. Carty EM, Bradley CF. A randomized, controlled evaluation of early postpartum hospital discharge. Birth 1990;17:199-204.

Comité d'étude du fœtus et du nouveau-né

Membres : Docteurs Daniel Faucher, Hôpital Royal Victoria, Montréal QC; Douglas McMillan (président et auteur principal), Foothills Hospital, Calgary AB; Arne Ohlsson, Toronto ON; Thérèse Perreault, Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal QC; Michael Vincer, Grace Maternity Hospital, Halifax NS; C. Robin Walker, Hôpital pour enfants de l'est de l'Ontario, Ottawa ON; et John Watts (directeur responsable), Chedoke-McMaster Hospitals, Hamilton ON.
Conseiller : Docteur Cheryl Levitt, Chedocke-McMaster Hospital, Hamilton ON.
Représentants : Madame Debbie Fraser-Askin, infirmière en néonatalogie, Hôpital Saint-Boniface, Winnipeg MB; docteurs Robert Liston, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, Grace Hospital, Halifax NS; Catherine McCourt, Santé Canada, Laboratoire de lutte contre la maladie, Ottawa ON; William Oh, comité d'étude du foetus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics, Women and Infants Hospital of Rhode Island, Providence RI; Apostolos Papageorgiou, Hôpital général juif, Montréal QC.
Auteur principal : Docteur Douglas McMillan (président), Foothills Hospital, Calgary AB.

Comité de médecine fœtomaternelle, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Membres : Docteurs Karen Ash, Hôpital général d'Ottawa, Ottawa ON; George Carson, Regina General Hospital, Regina SK; Gregory Connors, Foothills Hospital, Calgary AB; Line Leduc, Hôpital Sainte-Justine, Montréal QC; Robert Liston (président), Grace Hospital, Halifax NS; Francis Sanderson, Regional Hospital, Saint-Jean NB.
Représentant : Docteur Douglas McMillan, Comité d'étude du foetus et du nouveau-né, Société canadienne de pédiatrie, Foothills Hospital, Calgary AB.

Comité de pratique clinique — obstétrique, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

Membres : Docteurs Robert Caddick, Moncton Hospital, Moncton NB; Irene Colliton, Grey Nuns Hospital, Edmonton AB; madame Brenda Dushinski, St Joseph's Health Centre, London ON; docteurs Ahmed Ezzat, St Paul's Hospital, Saskatoon SK; Guy-Paul Gagné (président), Hôpital général de LaSalle, LaSalle QC; Catherine MacKinnon, St Joseph's Health Centre, London ON; Nan Schuumans, Grey Nuns Hospital, Edmonton AB.