La circoncision néonatale revisitée

Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Approuvé par le conseil d'administration de la SCP en 1996
No de référence : FN96-01

Révision en cours en février 2009

Aussi disponible : La circoncision : De l’information pour les parents

Index des documents de principes du Comité d'étude du foetus et du nouveau-né

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Contenu

Résumé

Objectif : Aider les médecins à conseiller les parents au sujet d'une circoncision néonatale.

Options : Recommander ou non une circoncision de routine des nouveau-nés de sexe masculin.

Résultats : Coûts et complications de la circoncision néonatale, effet des infections des voies urinaires, des maladies transmises sexuellement et du cancer du pénis chez les garçons et les hommes circoncis et non circoncis, et du cancer du col chez leur partenaire, et coûts du traitement de ces maladies.

Preuves : Le Comité d'étude du foetus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie a recensé la documentation sur les circoncisions. Au cours des longues discussions que le comité a eues pendant ses rencontres au cours d'une période de 24 mois, il a examiné soigneusement la validité des preuves afin de se faire une idée du problème.

Valeurs : On a examiné la documentation pour savoir si la circoncision néonatale améliorait la santé des garçons et des hommes et si elle constituait une technique rentable pour prévenir les problèmes du pénis et d'autres états liés aux voies urinaires. L'évaluation n'a pas tenu compte des principes religieux ou personnels.

Avantages, préjudices et coûts : L'effet de la circoncision néonatale sur l'incidence des infections des voies urinaires, des maladies transmises sexuellement, du cancer du pénis, du cancer du col et des problèmes du pénis; les complications de la circoncision; l'estimation des coûts de la circoncision néonatale et du traitement d'états ultérieurs du pénis, d'infections des voies urinaires et de complications découlant de la circoncision.

Recommandations : La circoncision des nouveau-nés ne devrait pas être faite systématiquement.

Validation : Cette recommandation est conforme aux énoncés antérieurs de la Société canadienne de pédiatrie et de l'American Academy of Pediatrics sur la circoncision néonatale. Le Comité des maladies infectieuses de la Société canadienne de pédiatrie a revu cet énoncé. Le Conseil d'administration de la Société canadienne de pédiatrie a revu le contenu de cette recommandation et l'a approuvé pour publication.

Commanditaire : Il s'agit d'un énoncé officiel de la Société canadienne de pédiatrie. Ni la Société canadienne de pédiatrie ni aucun de ses membres n'ont reçu d'aide financière de l'extérieur pour la rédaction d'une partie ou l'autre de cet énoncé.

La circoncision est l'une des interventions les plus pratiquées sur les personnes de sexe masculin. En 1970, on a évalué que de 69 % à 97 % de tous les garçons et les hommes des états-Unis avaient été circoncis, comparativement à 70 % en Australie, 48 % au Canada et 24 % au Royaume-Uni1. Cette intervention demeure rare dans les pays d'Europe septentrionale, d'Amérique centrale, d'Amérique du Sud et d'Asie1.

En 1991 et en 1975, l'American Academy of Pediatrics (AAP) s'est prononcée contre la circoncision systématique des nouveau-nés, parce qu'il n'existait aucune indication médicale valide en faveur de la circoncision pendant la période néonatale2,3. En 1975, le comité d'étude du foetus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) a examiné la documentation médicale disponible à l'époque et est parvenue aux mêmes conclusions4. En 1983, l'AAP et l'American College of Obstetricians and Gynecologists réitéraient cette position dans leur publication conjointe intitulée Guidelines for Perinatal Care5. Le comité d'étude du foetus et du nouveau-né de la SCP s'est de nouveau penché sur la question en 1982, en réaction à un article sur les avantages et les risques de la circoncision6, et n'y a vu aucune raison de modifier son énoncé de 19757.

En 1989, un groupe de travail multidisciplinaire sur la circoncision mis sur pied par l'AAP a résumé les données en faveur et à l'encontre de la circoncision systématique des nouveau-nés, mais n'a émis aucune recommandation précise8. Les données qu'a examinées le groupe de travail portant sur le statut circoncisionnel des nouveau-nés et la question de la circoncision néonatale systématique ont été abordées par la suite dans des commentaires du président et d'un membre du groupe de travail9,10. Des discussions intenses en ont découlé dans les lettres à l'éditeur des deux journaux dans lesquels ces commentaires ont été publiés11-17.

D'autres articles ont été publiés présentant des arguments pour ou contre la circoncision néonatale systématique18-26. On a également procédé à des évaluations approfondies des avantages financiers et médicaux de cette intervention27,28. Des groupes opposés à la circoncision néonatale se sont formés et sont devenus des militants visibles (par exemple, la National Organization to Halt the Abuse and Routine Mutilation of Males à San Francisco et la National Organization of Circumcision Information Resource Centers dont le siège social se trouve à San Anselmo, en Californie, et qui essaime partout aux états-Unis, au Canada et dans d'autres pays29). Le comité d'étude du foetus et du nouveau-né de la SCP juge donc pertinent de réévaluer la question.

Les articles sur la circoncision publiés entre 1982 et 1992 ont été identifiés dans l'Index Medicus et les articles publiés entre 1988 et 1994, par des recherches dans MEDLINE. Des articles pertinents ont également été relevés dans les bibliographies de l'énoncé du groupe de travail de l'AAP8, des commentaires subséquents et d'autres exposés de synthèse. Les listes des lectures de référence des articles prélevés ont été passées au peigne fin afin de dénicher d'autres publications. Six cent soixante et onze articles sur la circoncision ont donc été identifiés au total. Des exposés de cas, des études rétrospectives, des études par cohortes, des études sur échantillon aléatoire et contrôlé et deux méta-analyses ont été relevées et incluses. Aucune étude sur échantillon aléatoire et contrôlé n'a été identifiée comme telle, car les seules études de ce type traitent de l'utilisation d'analgésiques ou d'anesthésiques pendant la circoncision. Parmi les articles retenus, 61 portent sur les infections urinaires secondaires à la circoncision, 23 sur le lien entre la circoncision et l'infection au VIH et 25 sur la douleur causée par la circoncision et le recours aux analgésiques. Seuls les articles en anglais ont été retenus, à l'exception d'un article en espagnol.

Nous nous sommes posé les questions suivantes : Quel est l'effet de la circoncision systématique du nouveau-né de sexe masculin sur le taux d'infections urinaires, de maladies transmises sexuellement, de cancers du pénis, de cancers du col utérin et de problèmes péniens? Quel est son effet sur les coûts relatifs aux soins de santé? La prépondérance de la preuve suffit-elle pour justifier un changement de la prise de position de la SCP en 19827?

Qu'est-ce que le prépuce?

Selon sa description anatomique, le prépuce est un simple repli cutané30. On assume que sa fonction consiste à protéger le gland. Il existe des hypothèses non écrites à cet effet dans la documentation médicale portant sur la circoncision. Cependant, un rapport récent fait état de nombreux corpuscules nerveux ovales, arrondis ou allongés situés sur la muqueuse interne du prépuce31 et semblables aux terminaisons nerveuses observées, bien qu'en moins grande quantité, sur le gland et le frein. Leur fonction demeure inconnue. L'auteur du rapport spécule que ce tissu sensoriel spécialisé accomplirait diverses fonctions à divers moments de la vie et pourrait contribuer aux réactions sexuelles à l'âge adulte. La présence de ces terminaisons nerveuses souligne également la nécessité d'assurer un contrôle de la douleur pendant la circoncision.

Les infections urinaires

On a rendu compte d'une association entre l'incidence accrue d'infections urinaires et la non-circoncision. En 1982, Ginsburg et McCracken32 ont fait état d'une série de 109 nourrissons chez qui on a observé une infection urinaire entre l'âge de 5 jours et de 8 mois. Les nouveau-nés de sexe masculin prédominaient et parmi eux, 95 n'étaient pas circoncis.

En 1985, Wiswell, Smith et Bass33 ont étudié une cohorte de 5 261 nourrissons nés dans un hôpital militaire et décelé un taux d'incidence d'infection urinaire plus élevé parmi les nourrissons de sexe masculin non circoncis (4,12 %) que parmi ceux qui le sont (0,21 %). Une étude subséquente du dossier de 427 698 nourrissons (dont 219 755 garçons) nés dans des hôpitaux militaires américains effectuée entre 1975 et 1979 étaye ces constatations, ce qui fait foi d'un taux d'incidence dix fois plus élevé d'infection urinaire parmi les garçons non circoncis (1,03 %) que parmi les garçons circoncis (0,10 %)34. En comparaison, le taux d'incidence au sein de la population des nourrissons de sexe féminin s'établit à 0,52 %. Par ailleurs, les chercheurs ont remarqué une association temporelle entre une diminution du taux de circoncision et une augmentation du taux d'infection urinaire chez les garçons au début des années 1980. On n'a remarqué aucune modification concurrente de l'incidence chez les fillettes, et l'incidence d'infection urinaire parmi les garçons démontre que le ratio d'incidence chez les garçons pendant la petite enfance est supérieur à celui des filles34.

Un examen ultérieur des infections urinaires chez 209 399 nourrissons nés entre 1985 et 1990 dans les hôpitaux militaires américains du monde a permis d'établir que 1 046 nourrissons, dont 496 garçons, avaient été admis à l'hôpital en raison d'une infection urinaire pendant leur première année35. On remarquait une incidence d'infection dix fois plus élevée parmi les garçons non circoncis que parmi ceux qui l'étaient. Parmi les garçons non circoncis de moins de trois mois, l'incidence de bactériémie simultanée provoquée par l'organisme responsable de l'infection urinaire s'élevait à 23 %. Le diagnostic d'infection urinaire dans le cadre de toutes ces études était fondé sur l'étude d'échantillons d'urine, obtenus grâce à une ponction de la vessie ou par voie de cathéter. Puisque ces études sont rétrospectives, il convient toutefois de faire preuve de prudence dans leur interprétation. En effet, un biais potentiel existe, car les patients ont été admis à l'hôpital en raison de l'infection et ceux ne devant pas être hospitalisés ont été exclus. Par conséquent, on a peut-être sous-estimé l'incidence réelle de cette infection.

Herzog36, dans une évaluation des nourrissons fébriles vus en consultations externes, a également remarqué une incidence d'infection urinaire plus élevée parmi les garçons non circoncis que parmi les garçons circoncis. Les auteurs des deux exposés de synthèse ont chacun conclu que la circoncision du nouveau-né réduit l'incidence d'infection urinaire37,38. Malgré l'importance indéniable de la diminution de l'incidence d'infection urinaire (au moins décuplée) reliée à la circoncision, lorsque l'on admet la faible incidence globale d'infection urinaire parmi les nourrissons de sexe masculin (1 % ou 2 %), plusieurs questions se posent. La circoncision universelle est-elle justifiée pour prévenir les infections urinaires? Quels sont les risques et les coûts de cette méthode? Existe-t-il d'autres stratégies méritant d'être étudiées?

Il existe une explication plausible à l'association entre les infections urinaires et la non-circoncision. L'explication tient compte de la colonisation du prépuce par des bactéries pendant la première enfance et la petite enfance. Plusieurs bactéries, dont des souches frangées de Proteus mirabilis, des espèces non frangées de Pseudomonas, de Klebsiella et de Serratia39-41 et l'Escherichia coli pyélonéphritogénique non frangé39,41,42, se lient à la muqueuses du prépuce dans les quelques jours suivant la naissance. On a avancé que la circoncision protégerait les nourrissons de sexe masculin des infections urinaires car elle préviendrait la colonisation bactérienne du prépuce et l'infection ascendante en découlant37.

En milieu naturel, les nourrissons sont souvent soumis dès la naissance à la colonisation par la flore aérobique et anaérobique de leur mère. Ils reçoivent aussi des immunoglobulines précises à travers le placenta avant leur naisssance et plus tard, par l'ingestion du lait maternel. Par contre, les bébés nés et soignés en milieu hospitalier tendent à être colonisés par l'E. coli acquis dans l'environnement43,44. La virulence des souches d'E. coli isolées dans les cas d'infection urinaire est correliée à la capacité qu'a la souche d'adhérer aux cellules urothéliales45. On a démontré que cette capacité est associée à la présence d'organelles filamenteuses et protéinacées sur les bactéries, lesquelles semblente reconnaître des récepteurs précis des cellules épithéliales et s'y lier45. Kallenius et ses collègues46 ont indiqué que 94 % des pyélonéphrites infantiles sont provoquées spécifiquement par une E. coli frangée en P.

Selon ces observations, Winberg et ses associés47 ont suggéré deux stratégies de prévention : une colonisation délibérée par une flore bactérienne non pathogénique pendant la période postnatale, ou la promotion de la cohabitation pour faciliter un contact étroit entre les nouveau-nés et leur mère. La première stratégie est analogue à la colonisation active de l'ombilic et de la muqueuse nasale entreprise par le passé pour mettre fin aux épidémies d'infections par le Staphylococcus aureus48.

Il faut évaluer ces deux stratégies de manière plus approfondie. Il est à prévoir que toutes deux comportent peu de risques de complication. La seconde est fidèle aux tendances récentes des soins à la mère et au nourrisson et pourrait s'avérer peu coûteuse. Si l'une des deux stratégies réussit, elle pourrait se révéler plus rentable que la circoncision pour prévenir les infections urinaires parmi les nourrissons de sexe masculin. Une telle méthode pourrait également s'appliquer à la prévention de l'infection urinaire chez les nourrissons de sexe féminin, puisque l'adhérence des bactéries aux cellules épithéliales pourrait aussi jouer un rôle dans le développement de l'infection urinaire chez les fillettes45.

Une étude rétrospective évaluait l'allaitement et les infections urinaires chez les nourrissons49. Dans le cadre de cette étude, 47 % des 62 nourrissons admis à l'hôpital pour une infection urinaire étaient allaités, tandis que 82 % des 62 nourrissons témoins examinés à une clinique d'enfants en santé et 87 % des 62 nourrissons témoins admis à l'hôpital pour cause de fièvre étaient allaités, mais aucun des nourrissons témoins n'avait d'infection urinaire (p <0,001). Aucune information ne portait sur les altérations de la flore bactérienne des nourrissons à l'étude.

Une méta-analyse évaluait six articles contenant des données originales sur des patients relativement à la circoncision et aux infections urinaires50. Au sein d'un échantillon de 221 799 patients, le risque relatif (RR) d'infection urinaire parmi les enfants de sexe masculin non circoncis s'élevait à 13,1 (soit 95 %, intervalle de confiance [IC] entre 10,9 et 15,7) par rapport aux bébés circoncis. Selon une deuxième méta-analyse portant sur neuf études du statut circoncisionnel des garçons atteints d'une infection urinaire, qui comprenait les six articles couverts dans la première méta-analyse, le risque relatif correspondait à 12,0 (95 %, IC de 10,6 à 13,6)35.

Cependant, le risque d'infection urinaire parmi les garçons non circoncis au cours de leur première année était suffisamment faible pour que la première série d'auteurs juge la circoncision néonatale non justifiée50. Les auteurs de la deuxième analyse ont souligné l'importance de souligner le lien entre les infections urinaires et la non-circoncision au moment de conseiller les parents au sujet de la circoncision néonatale, afin que ces derniers puissent donner une approbation éclairée35.

L'effet du moment de la circoncision

Une étude épidémiologique des infections urinaires pendant la première année de 169 enfants nés en Israël a permis de déceler que 48 % (27/56) des nourrissons de sexe masculin ont souffert d'infection urinaire dans les 12 jours suivant la circoncision rituelle51. L'incidence d'infection urinaire parmi les nourrissons de sexe masculin s'avérait beaucoup plus élevée juste après la circoncision (entre 9 et 20 jours de vie) que pendant le reste du premier mois et beaucoup plus élevée pendant le premier mois que pendant le reste de l'année. Après la période postcirconcision immédiate, le taux d'incidence d'infection urinaire a chuté à un niveau comparable à celui que l'on observe auprès des garçons circoncis aux états-Unis. Parmi les 113 fillettes, les cas d'infection étaient distribués également tout au long de la première année, mais l'incidence était plus faible au cours du premier mois. Cette étude laisse suggérer que la méthode et le moment de la circoncision pourraient également se révéler des facteurs importants dont il faudrait tenir compte.

La circoncision et les infections urinaires chez les jeunes adultes

Dans une étude rétrospective, 26 hommes souffrant d'infection urinaire symptomatique confirmée par analyse microbiologique ont été comparés à 52 hommes présentant des problèmes urinaires mais dont les résultats des cultures se révélaient négatifs après l'étude des échantillons d'urine52. Les groupes étaient similaires quant à l'âge, à la race et à l'activité sexuelle. Parmi les hommes souffrant d'une infection urinaire, 31 % (8/26) n'étaient pas circoncis, tandis que 12 % (6/52) des hommes sans infection urinaire n'étaient pas circoncis (p = 0.037, RR 5,6, 95 % , IC de 1,6 à 19,4).

L'identification d'anomalies du tractus urinaire

Dans l'étude rétrospective effectuée par Herzog36, on a décelé des anomalies auprès de 8 des 31 patients ayant subi une investigation radiographique. Quatre des patients présentaient un reflux de grade II, deux un reflux de grade IV, un des valvules urétérales postérieures avec hydronéphrose et un une occlusion de la jonction pyélo-urétérale avec hydronéphrose. Amir, Varsano et Mimouni53 ont découvert des anomalies du tractus urinaire chez trois des huit patients ayant souffert d'une infection urinaire par suite d'une circoncision. On avance donc que la non-circoncision des garçonnets s'avère bénéfique puisqu'elle permet l'identification précoce des nourrissons présentant des anomalies structurelles exigeant une intervention chirurgicale ou un suivi médical étroit54,55. On ne sait pas si le reflux des patients de l'étude rétrospective provenait d'une lésion acquise ou congénitale, comme le suggèrent Rockney et Caldamone54.

Les maladies transmises sexuellement

On décrit un risque plus élevé d'urétrite non gonococcique parmi les hommes circoncis que parmi ceux qui ne le sont pas56. Une récente étude transversale effectuée auprès de 300 hommes hétérosexuels soignés à une clinique de maladies transmises sexuellement (MTS) démontre que la circoncision n'a aucun effet significatif sur l'incidence des MTS courantes57. Cependant, on a déjà relevé une incidence significativement plus élevée de MTS d'un point de vue significatif (dont l'herpès génital, la candidose, la gonorrhée et la syphilis) parmi les hommes non circoncis que parmi les hommes circoncis58. La non-circoncision et les maladies entraînant une ulcération génitale constituent des facteurs de risque dans la transmission du VIH chez les hommes hétérosexuels59,60. Une récente étude de la documentation médicale portant sur le lien entre le statut circoncisionnel et le risque d'infection au VIH incluait 30 études épidémiologiques, dont 15 étaient publiées et 14 avaient été présentées dans le cadre de conférences61. Vingt-six de ces études s'avéraient de facture transversale, deux de nature prospective et deux écologique. L'une de ces dernières estimait la séroprévalence du VIH auprès de la population générale dans 37 importantes cités africaines et corrélait ces données avec les proportions nationales estimées d'hommes non circoncis. Les autres données reliaient la séroprévalence du VIH dans 140 emplacements géographiques discrets d'Afrique aux pratiques de circoncision chez les hommes de ces régions. Tous deux démontrent des liens positifs. Dix-huit des études transversales font foi d'une association statistiquement significative, déterminée par une analyse univariée ou multivariée, entre la présence du prépuce et le risque d'infection au VIH. Quatre autres de ces études démontrent une tendance à l'association et quatre, aucune association. Les deux études prospectives révèlent une association positive. Le RR calculé dans le cadre des études et qui démontre une association statistiquement significative varie de 1,5 à 8,4. Toutefois, une révision de 26 études sur le sujet (dont 23 des études déjà examinées) commente l'absence de distinction entre la susceptibilité et l'infectiosité, l'utilisation de témoins inappropriés pour établir des variables confusionnelles, de biais de sélection potentiels et de mauvaises classifications d'exposition ou de choix non appropriés de groupes de comparaison, chacun pouvant mener à une estimation incorrecte de ce lien62. Les auteurs de cet examen commentent aussi que l'utilisation du RR dans plusieurs des études est susceptible de provoquer une surestimation de l'association, qui suggérerait ainsi un lien de causalité incorrect. Ils jugent que des études supplémentaires s'avéreraient nécessaires pour s'assurer du RR associé à l'absence de circoncision avant de songer à des études interventionnelles.

Le cancer du pénis

Le taux d'incidence de cancer du pénis correspond à 0,3 à 1,1 homme sur 100 000 par année dans les pays industrialisés et à 3 à 6 hommes sur 100 000 par année dans les pays en voie de développement63,64. Aux états-Unis, le taux d'incidence est inférieur à 1 homme sur 100 000 par année, ce qui équivaut aux taux de la Norvège et de la Suède, ou l'on effectue peu de circoncisions64-67. Parmi les hommes non circoncis des états-Unis, le taux d'incidence est de 2,2 hommes sur 100 000 par année68. Seuls quelques cas ont été signalés parmi les hommes circoncis à la naissance69-72. Dans deux études, on a décelé un papillomavirus (HPV) de type 16 et 18 chez 58 % (31/53) et 49 % (33/67) des cas de cancer du pénis, respectivement, ce qui laisse croire que ce virus joue un rôle de cause à effet dans le cancer du pénis73,74.

Une récente étude rétrospective auprès de la population mettait en cause 110 hommes atteints de cancer du pénis disponibles et prêts à participer, sur un total de 219 hommes diagnostiqués, et 355 témoins ayant passé une entrevue concluante, pour un total de 481 hommes admissibles. Les témoins ont été appariés aux sujets selon un ratio de 2 pour 1, dans des groupes d'âge de cinq ans et l'année du diagnostic74. Les auteurs ont découvert que le RR de cancer du pénis s'établissait à 3,2 auprès des hommes non circoncis par rapport aux hommes circoncis (98 %, IC de 1,8 à 5,7). Cependant, d'autres facteurs sont également responsables d'un risque accru de cancer du pénis. Le RR correspond à 2,8 (95 %, IC de 1,4 à 5,5) parmi les fumeurs par rapport à ceux qui n'ont jamais fumé. En outre, le RR associé à des antécédants de condylomes, de rash pénien ou d'écorchures du pénis équivalait à 5,9 (95 %, IC de 2,1 à 17,6), 9,4 (95 %, IC de 3,8 à 23,9) et 3,9 (85 %, IC de 1,9 à 7,7), respectivement. Par ailleurs, les hommes atteints de cancer du pénis faisaient état d'un nombre plus élevé de partenaires sexuels que ceux qui ne souffraient pas de cancer, et les hommes présentant une tumeur associée à l'HPV indiquaient également un nombre plus élevé de partenaires que ceux dont la tumeur n'était pas associée à l'HPV. Dans le cadre d'une étude rétrospective menée dans la province chinoise de Hunan, où l'on dénote un taux élevé de décès secondaires au cancer du pénis et où l'on ne pratique pas la circoncision précoce, le RR de cancer du pénis s'élève à 32,9 (95 %, IC de 4,3 à 253,8) parmi les sujets circoncis pas rapport à ceux qui ne le sont pas75. Un risque élevé persistait lorsque l'analyse était restreinte aux hommes qui avaient subi une circoncision plus de 5 ans avant le diagnostic du cancer du pénis (RR de 14,9, 95 %, IC de 1,8 à 121). Parmi les sujets n'ayant jamais été circoncis, ceux qui n'avaient jamais tiré leur prépuce pendant le bain présentaient un risque élevé (RR de 1,49) bien que non significatif d'un point de vue statistique (95e %, IC de 0,8 à 2,8). Le tabagisme n'était pas identifié comme facteur de risque. Plus de personnes atteintes que de témoins faisaient état d'une MTS antérieure. Les aventures prémaritales ou extraconjugales étaient aussi associées à un risque élevé. Bien que le nombre de sujets était restreint, ce qui complique l'établissement de l'importance de cette observation, les chercheurs ont décelé un nombre plus important de condylomes, beaucoup dans la même région que les tumeurs, pendant l'examen physique des sujets. Les chercheurs n'ont pas vérifié la présence d'HPV. Bien que la circoncision ne soit pas pratiquée de manière systématique à Hunan, parmi les hommes circoncis, la raison la plus fréquente de circoncision s'avérait la présence d'un prépuce en excès ou d'un phimosis. Ces deux états étaient également identifiés comme des facteurs de risque de cancer du pénis. Ces études soutiennent le besoin d'évaluer davantage si l'hygiène et les MTS ont un rôle à jouer dans l'apparition du cancer pénien.

Le cancer du col de l'utérus

Les types de papillomavirus humains 16 et 18 sont les virus les plus souvent associés au cancer utérin76-79. On a également démontré que le virus de l'herpès simplex de type 2 est aussi un agent causal78,80. On signale un risque plus élevé que la moyenne de cancer du col utérin chez les conjointes d'hommes ayant déjà épousé des femmes atteintes d'un tel cancer81. De même, les études épidémiologiques démontrent que le fait d'entreprendre des activités sexuelles très jeune et la multiplicité des partenaires sexuels prédisposent les femmes au cancer du col de l'utérus82,83. En général, on n'établit aucun lien spécifique de cause à effet entre l'exposition aux partenaires non circoncis et le cancer du col utérin80.

Les complications de la circoncision

La circoncision peut susciter des complications, qui varient de mineures à sévères. Elles comprennent les saignements faciles à contrôler84,85, l'amputation du gland84-86, l'insuffisance rénale aiguë87, la septicémie aiguë et, rarement, la mort84,85. L'incidence exacte de complications postopératoires demeure inconnue84. Le taux de complications dont on rend compte dans plusieurs études de cas importantes est faible, soit de 0,2 % à 0,6 %8. Cependant, les taux publiés varient énormément, soit de 0,06 %88 à 55 %89. Williams et Kapila90 suggèrent qu'un taux réaliste se situerait entre 2 % et 10 %.

Wiswell et Geschke91, dans une étude auprès de 136 086 garçons, signalent un taux de complications secondaires à la circoncision et à d'autres problèmes génito-urinaires de l'ordre de 0,19 % parmi les enfants circoncis au cours du premier mois de la vie et de 0,24 % parmi les garçonnets non circoncis. Parmi les garçonnets circoncis, l'hémorragie, l'infection locale, le traumatisme chirurgical, les infections urinaires et la bactériémie sont idenditiés. Parmi ceux non circoncis, les problèmes sont tous reliés aux infections urinaires. Trois de ces enfants souffraient également de méningite, deux d'insuffisance rénale et deux sont décédés. L'incidence d'anomalie du tractus urinaire n'était pas indiquée. L'incidence d'infection urinaire et de bactériémie était plus faible chez les garçonnets circoncis, à une échelle statistiquement significative, bien que le taux de complications générales et d'autres problèmes au sein des deux groupes ne différait pas de manière significative.

Par conséquent, selon certains rapports, l'incidence des complications dues à la circoncision ressemble à celle des infections urinaires parmi les nourrissons non circoncis ou lui est supérieure. Certaines complications sont moins graves qu'une infection urinaire, mais il faut inclure l'incidence et le coût des complications dans une évaluation coût-efficacité de la circoncision systématique.

Les problèmes péniens pendant l'enfance

L'incidence des saignements, d'érosion du gland et de sténose du méat urétral est supérieure chez les nourrissons de sexe masculin circoncis que chez ceux qui ne le sont pas84. La méatite et les ulcères méatiques se produisent presque exclusivement auprès des garçons circoncis84. Cependant, une étude rétrospective auprès de garçons de 4 mois à 12 ans révèle une fréquence beaucoup plus élevée de problèmes péniens (14 % comparativement à 6 %, p = 0,001) et de rendez-vous médicaux dus à des problèmes péniens (10 % comparativement à 5 %, p = 0,05) parmi les garçons non circoncis que parmi ceux qui le sont92. La plupart des problèmes sont mineurs. Une autre étude auprès de garçons de moins de 8 ans signale que la relation entre le risque de problème pénien et la circoncision varie selon l'âge de l'enfant93. Pendant la petite enfance, les enfants circoncis présentent beaucoup plus de risques que les enfants non circoncis, d'un point de vue statistique, mais parmi les enfants plus âgés, les garçons non circoncis présentent un risque beaucoup plus élevé de problèmes péniens d'un point de vue statistique, ce qui inclut l'inflammation pénienne et le phimosis.

Ces études n'évaluent pas l'effet possible de la rétractation du prépuce par la force avant qu'il ne se sépare naturellement du gland sur l'incidence ultérieure de phimosis, d'inflammation pénienne ou d'infection urinaire. S'agit-il là d'un facteur important? Quelle est la fréquence de cette pratique? Des articles publiés décrivent cette intervention94,95. Le développement d'adhérences, de saignements et de phimosis font partie des complications signalées84,95. En général, on évalue mal la longue période qui s'écoule avant que le prépuce ne se sépare tout à fait du gland par voie naturelle96. Certains auteurs soulignent encore la présence d'adhérences alors qu'en fait, la séparation ne s'est pas encore produite. De même, un prépuce non rétractile est parfois incorrectement diagnostiqué comme un phimosis97.

Dans une étude menée par Rickwood et Walker98 auprès de 420 garçonnets adressés à leur unité en vue d'une circoncision éventuelle, seuls 116 (28 %) ont dû subir l'intervention. Ils n'ont découvert aucun phimosis réel chez les garçons de moins de 5 ans. La plupart des patients présentaient une non-rétractabilité du prépuce due au développement, et l'orifice de leur prépuce, quoi que quelque peu étroit, demeurait souple et non cicatrisé. Les auteurs comparent cette observation aux données obtenues dans la région de Mersey en Anglettere, où le phimosis représentait l'indication la plus fréquente de circoncision, soit 87 % des interventions, et où 390 des 950 patients circoncis étaient âgés de moins de 5 ans. Ils estiment que selon toutes probabilités, environ les deux tiers des circoncisions effectuées dans la région de Mersey étaient inutiles.

Une évaluation des pratiques d'hygiène parmi les patients non circoncis révèle que ceux qui rétractent leur prépuce pendant le bain risquent moins de souffrir d'inflammation, de phimosis ou d'adhérences que ceux qui ne le font pas99. Les auteurs de cette évaluation déclarent que ces observations sont conformes aux recommandations émises par l'AAP en 19753, lesquelles soulignent qu'une bonne hygiène peut procurer nombre des avantages de la circoncision. Il est urgent de procéder à des études pertinentes sur l'efficacité de simples mesures d'hygiène parmi les garçons et les hommes circoncis et non circoncis.

Le contrôle de la douleur pendant la circoncision

Les nouveau-nés présentent des réactions physiologiques, autonomes et comportementales aux stimuli nuisibles. Ces réactions présagent qu'ils ressentent la douleur, et des faits démontrent que la prévention de la douleur chez le nouveau-né peut se révéler d'importance100. Les nouveau-nés qui subissent une circoncision sans anesthésie présentent une augmentation accrue de leur rythme cardiaque, pleurent plus longtemps et subissent une baisse de tension en oxygène percutanée plus élevée que ceux qui sont soumis à l'intervention après avoir profité d'un blocage nerveux pénien dorsal à l'aide de lidocaïne101. On a également observé des différences de comportement. Les nourrissons circoncis sans anesthésie offrent des réactions et une performance motrice optimale inférieures à ceux qui reçoivent un blocage nerveux pénien dorsal102. Ces différences demeurent évidentes un jour après l'intervention. De surcroît, un récent rapport signale des crises de pleurs beaucoup plus longues et des réactions à la douleur beaucoup plus élevées parmi les garçons circoncis que parmi ceux qui ne le sont pas à l'administration du vaccin systématique à 4 et 6 mois103.

On a démontré que le blocage nerveux pénien dorsal réduit les modifications comportementales et physiologiques pendant la circoncision104,105, mais serait susceptible de susciter des conséquences graves, dont le décollement cutané106,107. Les anesthésiques topiques s'annoncent prometteurs108-110, mais n'agissent que de 40 à 60 minutes après leur application. Par ailleurs, ils peuvent produire une méthémoglobinémie111. Une étude sur échantillon aléatoire à double insu contrôlée contre placebo auprès de 47 patients démontre que l'acétaminophène ne soulage pas les modifications physiologiques et comportementales intraopératoires et postopératoires immédiates indiquant la douleur112. Toutefois, ils produisent peut-être certains avantages pendant la période immédiate suivant la circoncision.

On a évalué le recours au sucrose pour soulager la douleur. Dans le cadre d'une étude contrôlée, 30 nourrissons normaux à terme subissant une circoncision ont reçu, au hasard, rien, une sucette trempée dans de l'eau ou une sucette trempée dans une solution de sucrose 24 %113. Les bouteilles d'eau stérile et de solution de sucrose étaient préparées et marquées de manière que ni le chercheur, ni le médecin ne puisse connaître leur contenu. L'utilisation d'une sucette trempée dans de l'eau stérile réduisait la durée des pleurs suivant la circoncision de 67 % à 49 % (p < 0,01), et l'usage du sucrose sur la sucette réduisait davantage la durée des pleurs, pour atteindre une moyenne de 31 % (p < 0,05).

Les constatations en faveur du contrôle de la douleur sont solides, et des observations permettent de constater que l'on utilise plus d'agents afin d'y parvenir114. Cependant, le type d'analgésique ou d'anesthésique le plus efficace et le moins risqué demeure à déterminer115. Il faudra procéder à des études supplémentaires pour établir les agents les plus pertinents et le moment de leur administration.

Les analyses coût-avantages la prévention des infections urinaires

Chessare116 a mis au point un modèle de décision relatif à la circoncision des nourrissons de sexe masculin afin de prévenir les infections urinaires. Dans ce modèle, la probabilité de souffrir d'une infection urinaire au cours de la première année suivant la naissance s'établit à 4,1 % pour un garçon non circoncis et à 0,2 % pour un garçon circoncis33, et la possibilité de cicatrisation rénale par suite d'une infection urinaire s'élève à 7,5 %47. La probabilité de complications mineures équivaut à 21,8 %, ce qui constitue une incidence beaucoup plus élevée que celle de 0,19 ignalée par Wiswell et Geschke91 ou de 2 % à 10 % évaluée par les auteurs d'un exposé récent90. Chessare déclare que le taux de complications mineures n'influe pas sur le choix favorisé. Les complications majeures ne sont pas incluses parce qu'elles s'avèrent relativement rares. Toutes les issues possibles sont classées du pire (soit la circoncision suivie d'une maladie rénale) au mieux (aucune circoncision et aucune infection urinaire subséquente) sur une échelle de 0 à 1. Selon la fourchette de valeurs attribuées aux issues possibles, l'avantage prévu le plus élevé provenait du choix de ne pas circoncire. Ce choix aurait été maintenu même si aucun nourrisson circoncis n'avait souffert de complications par suite de l'intervention et n'aurait été modifié que si la probabilité d'infection urinaire au cours de la première année avait correspondu à au moins 29 %. Les réductions possibles du risque de cancer du pénis et d'infection au VIH n'étaient pas abordés dans le cadre de ce modèle.

Thompson21 a interprété les données publiées en étudiant une cohorte hypothétique de 2 000 nouveau-nés de sexe masculin dont la moitié était circoncise et l'autre, non. Selon une incidence d'infections urinaires de 0,1 çonnets circoncis et de 1,0 % chez ceux non circoncis au cours de la première année, il a calculé que l'on observerait neuf infections urinaires supplémentaires sur 1 000 nouveau-nés non circoncis. Ainsi, 99,9 % des nourrissons circoncis ne souffriraient pas d'infection urinaire, par rapport à 99,0 % des nourrissons non circoncis. étant donné un taux de complication de 0,2 %91, Thompson a estimé que tandis que 9 garçonnets circoncis sur 1 000 profiteraient de la circoncison, 12 subiraient des complications d'une gravité moyenne. Selon un taux de complication de 4,0 %, 41 garçonnets présenteraient des complications graves ou pires. Il conclut que l'avantage potentiel pour 9 enfants sur 1 000 serait plus que contrebalancé par le taux de complications d'une gravité moyenne ou pire, même si ce taux ne s'établissait qu'à 0,2 %.

La prévention du cancer du pénis

Il existe deux évaluations du ratio coût-avantages des circoncisions néonatales systématiques en vue de prévenir le cancer du pénis6,117. Cependant, aucune de ces évaluations ne tenait compte de l'incidence et du coût des complications de la circoncision, et toutes deux assumaient que la circoncision néonatale s'avérait tout à fait protective. Puisque la circoncision ne garantit pas la protection contre le cancer du pénis et que d'autres facteurs semblent contribuer à l'apparition de cette maladie, cette hypothèse semble correspondre à une sursimplification. Cadman, Gafni et McNamee117, se fondant sur une incidence de cancer du pénis de deux cas par 100 000 hommes chaque année et sur le fait que la maladie ne se déclare presque jamais avant l'âge de 50 ans, ont calculé que le coût de la circoncision de 100 000 nourrissons de sexe masculin s'élève à 3,8 millions de dollars et que cette manoeuvre ne prévient que deux cas de cancer du pénis. Cadman et ses collègues ont ensuite comparé leur évaluation à celle de Hartunian, Smart et Thompson118 équivalant à 103 000 $, soit le coût du traitement et la perte de revenu d'un homme de 50 ans atteint d'un cancer. Ils ont conceptualisé le coût de la circoncision comme un investissement à long terme qui, placé à 4 % pendant 50 ans, vaudrait 27,2 millions de dollars. Ils ont donc estimé que le coût de la prévention serait cent fois plus élevé que celui du traitement117. Tous les facteurs reliés à la circoncision néonatale n'ont pas été évalués, et la restriction de l'analyse à des facteurs d'ordre purement économique constitue une restriction d'importance.

Les évaluations générales

Lawler, Bisonni et Holtgrave27 ont fait appel à un arbre décisionnel afin d'illustrer les conséquences du choix de circoncire ou non les nourrissons de sexe masculin. Selon le processus de Markov119, ils ont simulé l'anamnèse naturelle des patients non circoncis chez qui un cancer du pénis se déclare plus tard au cours de la vie. Ils ont avancé l'hypothèse qu'il n'existait aucun risque de cancer du pénis après la circoncision.

Ils ont inclus dans l'analyse les risques de décès secondaires à l'intervention chirurgicale, de complications chirurgicales, d'infections urinaires, de décès secondaires aux infections urinaires et de problèmes péniens. Pour les patients non circoncis, l'analyse comprenait le risque de problèmes péniens (balanite, phimosis et paraphimosis), de décès secondaire à l'intervention chirurgicale pratiquée à un âge plus avancé, d'infections urinaires, de décès secondaires à une infection urinaire et de cancer du pénis. L'incidence de ces événements était tirée de la documentation médicale. Cependant, cette incidence varie énormément, et il n'existe pas de données fiables sur l'incidence de phimosis et le besoin de circoncire à un âge plus avancé en raison des différences de critères diagnostiques97.

étant donné une espérance de vie de 85 ans, ces chercheurs ont calculé que le coût de la circoncision néonatale pendant la durée de vie prévue s'élevait à 164,61 $ par patient, et la survie sans invalidité à 84,999 ans. Quant aux hommes non circoncis, le coût relatif à la durée de vie moyenne correspondait à 139,26 $ par patient, et la survie sans invalidité à 84,71 ans. Les chercheurs ont donc conclu qu'il n'y avait aucune indication médicale de circoncire ni de contre-indication à cet effet. Selon leurs analyses de sensibilité, si le taux de complications chirurgicales dues à la circoncision néonatale chutait sous la valeur de seuil de 0,6 %, la circoncision serait favorisée, tant en matière de coût que de ses effets favorables sur la durée de vie. De même, si le risque de problème pénien parmi les hommes non circoncis s'élevait à 17 % à partir de la valeur de départ de 14 %, la circoncision s'avérerait préférable pour ce qui est du coût. Les auteurs admettent et soulignent la nécessité d'obtenir des données solides d'un point de vue épidémiologique sur les complications chirurgicales de la circoncision et sur l'incidence et l'issue des traitements contre la balanite, le phimosis et les autres problèmes péniens, afin de mieux évaluer leurs risques et leurs avantages.

Ganiats et ses collègues28 ont procédé à une analyse de la justification des coûts de deux groupes hypothétiques de 1 000 nouveau-nés, l'un circoncis et l'autre non. Leur analyse comportait les différences rapportées dans l'incidence d'infections urinaires et de cancer du pénis, les coûts estimés du traitement de ces maladies, l'incidence et le coût d'une circoncision thérapeutique ultérieure et le coût de la circoncision néonatale et de ses complications. Le coût net actualisé du cycle de vie secondaire à la circoncision néonatale s'élevait à 102 $ par homme, et celui relatif à la santé si l'homme n'était pas circoncis à 14 heures par homme. Les résultats laissent entendre que les avantages et les inconvénients financiers et médicaux de la circoncision néonatale systématique s'annulent et que les points de vue culturels ou religieux personnels, plutôt que la question des coûts ou de l'issue de la santé, devraient constituer la base de la prise de décision.

Poland10 a commenté que relativement peu d'interventions médicales sont recommandées de manière systématique pour soigner les nourrissons et les enfants, et qu'un bon principe général consiste à éviter les interventions systématiques auprès de larges groupes à moins que leurs avantages ne l'emportent clairement sur les risques et les coûts. Notre examen de la documentation médicale nous incite à conclure que dans le cas de la circoncision néonatale systématique, les avantages ne surpassent pas clairement les risques et les coûts qui lui sont associés.

Lorsque l'on présente les renseignements portant sur les avantages et les désavantages médicaux de la circoncision néonatale aux parents avant qu'ils ne prennent une décision à cet égard, leur décision finale change peu120,121. Il semble que la prise de décision des parents repose sur des préoccupations d'ordre social plutôt que médical122. Le facteur prépondérant associé à la décision de circoncire un nourrisson de sexe masculin provient du statut circoncisionnel du père et sur des inquiétudes quant à l'attitude des pairs et à l'image personnelle du garçonnet117. Il faut également que le médecin aborde ces questions lorsqu'il conseille les parents. Il convient d'ailleurs de rassembler de plus amples renseignements à ce sujet.

Conclusions

Nous avons entrepris cette étude de la documentation médicale afin d'évaluer si la SCP devrait modifier sa position relative à la circoncision néonatale systématique par rapport à celle de 1992. Cette étude nous incite à conclure ce qui suit.

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Comité d'étude du fœtus et du nouveau-né

Membres : Docteurs Wayne Andrews, département de pédiatrie, Charles Janeway Hospital, Saint-Jean NF; Douglas McMillan (président), département de pédiatrie, Foothills Hospital, Calgary AB; Arne Ohlsson, département de la pédiatrie du nouveau-né et du développement, Women's College Hospital, Toronto ON; Thérèse Perreault, département de pédiatrie, Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal QC; Michael Vincer, département de pédiatrie néonatale, Grace Maternity Hospital, Halifax NS; C. Robin Walker, département de pédiatrie, Hôpital pour enfants de l'est de l'Ontario, Ottawa ON et John Watts, département de pédiatrie, Chedoke-McMaster Hospitals, Hamilton ON.
Conseillers : Docteurs Alexander Allen (ancien président), département de pédiatrie néonatale, Grace Maternity Hospital, Halifax NS; Eugene Outerbridge (auteur principal), département de pédiatrie, Hôpital pour enfants de Montréal, Montréal QC et Saroj Saigal, directeur, Clinique de croissance et développement, suivi néonatal, Chedoke-McMaster Hospitals, Hamilton ON.
Représentants : Madame Debbie Fraser Askin, infirmière-conseil en néonatalité, spécialiste en clinique infirmière, Hôpital Saint-Boniface, Winnipeg MB; Docteurs Robert Liston, comité de médecine maternelle et foetale, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, Grace Maternity Hospital, Halifax NS; Gerald Merenstein, comité d'étude du foetus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics, département de pédiatrie, université du Colorado, Children's Hospital, Denver, Colorado; Renato Natale, comité de la médecine maternelle et foetale, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, président, département d'obstétrique et de gynécologie, St. Joseph's Health Centre, London, ON; William Oh, comité d'étude du foetus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics, département de pédiatrie, Women and Infants Hospital of Rhode Island, Providence RI; Apostolos Papageorgiou, section de médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie, Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, Montréal QC et Madame Janet Pinelli, infirmière-conseil en néonatalité, école des sciences infirmières, McMaster University and Chedoke-McMaster Hospitals, Hamilton ON.
Auteur principal : Docteur Eugene Outerbridge, département de pédiatrie, Hôpital pour enfants de Montréal, Montréal QC.
Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.