Les niveaux de soins néonatals

Paediatr Child Health 2006;11(5):307-11 
N^o de référence FN06-02

Réapprouvé en février 2011

Index des documents de principes du Comité d'étude du foetus et du nouveau-né

Contenu

• Objectif
• Historique
• Le concept de régionalisation
• Des variations dans les systèmes de classification des provinces canadiennes
• L’importance du système de classification
• La classification proposée des niveaux de soins néonatals
  • Niveau I : Soins néonatals de base (pouponnière de soins normaux)  
  • Niveau II : Soins néonatals spécialisés (pouponnière de soins spéciaux)  
  • Niveau III : Soins intensifs néonatals (pouponnière de soins intensifs néonatals)
• Des normes pour les hôpitaux offrant des soins néonatals
  • Démarche multidisciplinaire des soins néonatals  
  • Le personnel médical
  • Le personnel infirmier
  • Le personnel en inhalothérapie
  • La radiologie
  • Les surspécialités
  • Autre personnel
  • Le transport
  • Les parents
  • Les normes cliniques
• La formation continue et le perfectionnement professionnel
• Références

OBJECTIF

Les présentes lignes directrices visent à établir un système de classification commun pour les établissements de soins néonatals et périnatals, lequel pourra être utilisé dans la totalité des provinces et territoires du Canada.

HISTORIQUE

Le Canada possède un système de soins néonatals et périnatals hautement régionalisé (1). Dans chaque région, les hôpitaux sont divisés en trois niveaux de soins et, selon leur état, les patients sont aiguillés vers l’établissement doté du niveau de soins pertinent : soins primaires (niveau I – soins normaux au nouveau-né), soins secondaires (niveau II – soins spécialisés) et soins tertiaires (niveau III – soins intensifs). Cependant, parce que la prestation des soins incombe aux gouvernements provinciaux et territoriaux, les définitions des niveaux de soins varient selon les compétences territoriales. Ces différences ont suscité des problèmes dans l’interprétation des ressources et des services disponibles, l’accès aux soins et le coût des soins.

LE CONCEPT DE RÉGIONALISATION

En 1970, un néonatologue canadien, Paul Swyer (2), a commencé à prôner la régionalisation des soins néonatals et périnatals après avoir observé que le taux de mortalité néonatale était plus élevé dans les petits hôpitaux où on pratiquait peu d’accouchements que dans les plus grands hôpitaux dotés de services de consultation néonatale. Il a proposé de classer les hôpitaux en trois niveaux, dans chaque région. Les centres régionaux de soins néonatals et périnatals (centres de soins tertiaires, de niveau III), associés à des centres universitaires, offriraient des soins pour les grossesses à haut risque et des soins intensifs aux nourrissons gravement malades. Les hôpitaux de district (centres de soins secondaires, de niveau II) offriraient des soins pour les grossesses à faible risque et aux nourrissons ayant des troubles néonatals moins complexes. Enfin, les hôpitaux généraux (centres de soins primaires, de niveau I) offriraient des soins pour les naissances normales et aux nouveau-nés en santé. Les hôpitaux de niveau I et II devraient être en mesure de réanimer et de stabiliser les nouveau-nés malades en vue de leur transfert à un établissement plus spécialisé, dans un système de transport intégré. Ce système régionalisé de soins périnatals a été implanté au Canada.

Après la proposition de Swyer, en 1976, le March of Dimes Committee on Perinatal Health des États-Unis a pu-blié un rapport qui proposait trois niveaux de soins maternels et néonatals de complexité croissante dans un système régional intégré (3). En 1997, le comité a élargi ces définitions et publié les Guidelines for Perinatal Care (4). Les trois niveaux de soins ont été divisés en soins de base, soins spécialisés et soins surspécialisés. Les services de niveau I (de base) fournissent des soins aux nouveau-nés normaux mais doivent disposer du personnel et du matériel nécessaires pour procéder à la réanimation néonatale, évaluer les nouveau-nés en santé, prodiguer les soins postnatals et stabiliser les nouveau-nés en attendant leur transfert à un établissement offrant des soins plus spécialisés. Les services de niveau II (spécialisés) peuvent assurer des soins aux nourrissons modérément malades, atteints de problèmes qui devraient se résorber rapidement ou qui sont en convalescence après un traitement en soins intensifs. Les services de niveau III (surspécialisés) assurent des soins complets à tous les nouveau-nés en phase critique, y compris ceux qui ont besoin de subir une intervention chirurgicale.

DES VARIATIONS DANS LES SYSTÈMES DE CLASSIFICATION DES PROVINCES CANADIENNES

Les établissements sont désignés selon le plus haut niveau de soins dispensés. En 2002, Lee et coll. (5) ont fait état d’importantes variations dans la classification des services néonatals des diverses compétences territoriales du Canada. Les ser-vices néonatals qui prodiguaient des services similaires étaient classés de niveau II dans certaines provinces, mais de niveau III dans d’autres. Plusieurs provinces ont également mis au point des sous-catégories à chaque niveau, ce qui complique davantage l’interprétation des niveaux. De plus, certains hôpitaux offrent des services plus spécialisés que ceux pour lesquels ils ont reçu l’approbation officielle ou le financement. Par conséquent, il se peut que leur niveau ne corresponde pas à la complexité des services qu’ils prodiguent. Cette situation a entraîné une certaine confusion quant aux capacités relatives et à l’accès aux services néonatals dans les provinces et ont compliqué les décisions relativement à la planification et aux soins des patients (p. ex., pertinence du transfert).

L’IMPORTANCE DU SYSTÈME DE CLASSIFICATION

Il est important d’uniformiser le système de classification des services néonatals au Canada, pour diverses raisons. En premier lieu, cette uniformisation permettra d’énoncer et d’examiner des normes à respecter pour prodiguer les niveaux de soins indiqués. En deuxième lieu, elle facilitera un transfert méthodique des patients d’un établissement à l’autre, grâce à une conception commune de leurs capacités et attentes respectives. En troisième lieu, elle rationalisera la planification et la répartition des ressources et favorisera l’analyse de l’utilisation des ressources régionales comparables et des issues. Enfin, elle pourra être utilisée pour garantir l’accès à un financement suffisant pour les établissements de soins néonatals. Certaines études (6-9), dont une menée au Canada (6), révèlent que les centres plus spécialisés présentent des taux de mortalité et de morbidité plus faibles chez les nourrissons dont la gravité de la maladie est comparable. Cette constatation démontre l’importance de prodiguer des soins au niveau pertinent, ce qui est assuré par la régionalisation des soins.

LA CLASSIFICATION PROPOSÉE DES NIVEAUX DE SOINS NÉONATALS

Puisque les nouveau-nés peuvent présenter une atteinte respiratoire ou circulatoire sans avertissement et que la détério-ration inattendue de l’état d’un nouveau-né d’abord en santé peut être rapide et catastrophique, tous les établissements de santé qui offrent des soins aux nouveau-nés doivent être en mesure de les réanimer et les stabiliser en attendant leur transfert dans un établissement plus spécialisé, y compris l’amorce de l’accès intraveineux et de la respiration assistée. La préparation à intervenir auprès de ces nourrissons doit tenir compte de l’emplacement géographique et du délai probable avant l’aide et le transfert. En effet, certains services qui offrent des soins moins spécialisés doivent être en mesure de stabiliser les nourrissons plusieurs heures, en attendant l’aide médicale.

Niveau I : Soins néonatals de base (pouponnière de soins normaux)

Niveau Ia

• Évaluation et soins postnatals des nouveau-nés en santé
• Photothérapie

Niveau Ib  

• Soins aux nourrissons d’un âge gestationnel corrigé de plus de 34 semaines ou de plus de 1 800 g, atteints d’une maladie bénigne qui devrait se résorber rapidement ou qui sont en convalescence après des soins intensifs.
• Capacité d’amorcer et de maintenir l’accès intraveineux et la médication  
• Gavage
• Oxygène nasal accompagné d’une saturométrie (p. ex., pour les nourrissons atteints d’une maladie pulmonaire chronique ayant besoin d’oxygène et d’un monitorage à long terme)  

Niveau II : Soins néonatals spécialisés (pouponnière de soins spéciaux)

Niveau IIa  

• Soins de nourrissons d’un âge gestationnel corrigé de 32 semaines ou plus ou d’au moins 1 500 g, atteints d’une maladie modérée qui devrait se résorber rapidement ou qui sont en convalescence après des soins intensifs
• Infusions intraveineuses périphériques et alimentation parentérale éventuelle, de courte durée  
• Réanimation et stabilisation des nourrissons malades avant leur transfert à un établissement de soins plus spécialisés
• Oxygène nasal accompagné d’une saturométrie (p. ex., pour les nourrissons atteints d’une maladie pulmonaire chronique ayant besoin d’oxygène et d’un monitorage à long terme)  

Niveau IIb  

• Ventilation mécanique de courte durée (moins de 24 heures) ou ventilation spontanée en pression positive continue
• Infusion intraveineuse, alimentation parentérale totale et recours éventuel à des cathéters centraux ombilicaux et à des cathéters centraux intraveineux percutanés  

Niveau III : Soins intensifs néonatals (pouponnière de soins intensifs néonatals)

Niveau IIIa  

• Soins des nourrissons, quel que soit leur âge gestationnel ou leur poids
• Soutien de ventilation mécanique et peut-être de monoxyde d’azote, aussi longtemps que les besoins l’exigent  
• Accès immédiat à tous les surspécialistes consultants  

Niveau IIIb  

• Accès complet sur place à des surspécialistes consultants
• Exécution et interprétation de tests d’imagerie de pointe, y compris la tomodensitométrie axiale, l’imagerie par résonance magnétique et l’échocardiographie d’urgence  
• Exécution d’une opération importante, à l’exception d’une oxygénation extracorporelle, d’une hémofiltration et d’une hémodialyse ou de la réparation chirurgicale de graves malformations cardiaques congénitales qui exigent une circulation extracorporelle  

Niveau IIIc  

• Oxygénation extracorporelle, hémofiltration et hémodialyse ou réparation chirurgicale de graves malformations cardiaques congénitales qui exigent une circulation extracorporelle  

DES NORMES POUR LES HÔPITAUX OFFRANT DES SOINS NÉONATALS

Démarche multidisciplinaire des soins néonatals

Les soins néonatals ont donné lieu à la mise sur pied d’une démarche multidisciplinaire pour soigner les nourrissons aux besoins de santé complexes (10-24). Les infirmières, les inhalothérapeutes, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les pharmaciens, les diététistes et d’autres font partie intégrante de l’équipe de soins néonatals et ont évolué vers des rôles et responsabilités de pratique spécialisée et enrichie.

Le personnel médical

Niveau I : Médecin de famille ou pédiatre sur appel en tout temps

Niveau II : Pédiatre sur appel en tout temps. Pendant une ventilation mécanique, un pédiatre doit être disponible sur place ou s’assurer de la présence constante de personnel compétent, capable de réagir immédiatement à des complications urgentes potentielles. Un pédiatre possédant une formation surspécialisée en soins intensifs néonatals doit faire partie du personnel médical des services de niveau IIb.

Niveau III : Néonatologue formé, sur appel en tout temps. Du personnel bien formé et supervisé, certifié pour exécuter tous les rôles de réanimation et de soins intensifs, doit être présent en tout temps (p. ex., pédiatre, stagiaire en pédiatrie ou infirmière praticienne en néonatologie) (1).

Le personnel infirmier

Les services doivent garantir aux patients des soins prodigués par du personnel infirmier bien formé. Le nombre d’infirmières disponibles doit être suffisant pour assurer les services suivants :

Niveau I : Le service doit fournir des soins infirmiers aux mères et à leur bébé. Chaque infirmière peut s’occuper d’un maximum de quatre mères et de leur bébé.

Niveau II : Le service doit prévoir la présence d’une infirmière qui s’occupera d’un maximum de quatre bébés, selon les maladies et les situations. En présence de bébés malades, l’infirmière pourrait être appelée à s’occuper de moins de quatre bébés.

Niveau III : Le service doit prévoir la présence d’une infirmière qui s’occupera de un ou deux patients.

De plus, tous les services doivent désigner une infirmière responsable du perfectionnement et de la formation, y compris la formation sur place. En collaboration avec les médecins, les infirmières de pratique avancée possédant une préparation spécialisée, y compris les infirmières cliniques spécialistes et les infirmières praticiennes, peuvent fournir des soins complets aux patients (10-13).

Le personnel en inhalothérapie

Les services d’inhalothérapie devraient être offerts dans les services prodiguant des soins néonatals de niveau IIb ou plus. Les inhalothérapeutes s’occupent de la prise en charge de la ventilation, de la mesure et du monitorage de la fonction respiratoire, de la réanimation et du transport du nouveau-né et de la facilitation de l’élaboration d’aspects spécialisés des soins, comme l’administration de monoxyde d’azote pendant le transport (14-16).

Niveau IIb : Un inhalothérapeute agréé doit être disponible sur place lorsqu’un enfant reçoit une ventilation en pression positive continue ou un soutien par ventilation mécanique.

Niveau III : Les services d’un inhalothérapeute doivent être assurés en tout temps.

La radiologie

Des services de radiologie mobile doivent être disponibles dans les services offrant des soins néonatals de niveau II ou plus.

Niveau IIa : Un appareil de radiographie mobile doit être disponible.

Niveau IIb : Un appareil de radiographie mobile doit être disponible en tout temps, sans délai. L’échographie transfontanelle doit être disponible, accompagné d’une consultation radiologique.

Niveau III : Un appareil de radiographie mobile doit être disponible en tout temps, sans délai. L’échographie doit être disponible tous les jours et inclure une consultation radiologique rapide (17). Une tomodensitométrie axiale et, de préférence, une imagerie par résonance magnétique, doivent également être accessibles.

Les surspécialités

Les services offrant des soins de niveau Ib ou plus doivent avoir accès à des services de laboratoire pertinents, y compris la chimie clinique, la microbiologie et l’hématologie.

Les services offrant des soins de niveau IIb ou plus devraient avoir accès à des services de radiologie, d’ophtalmologie et de laboratoire (chimie clinique, microbiologie, hématologie et transfusion, pathologie).

Les services offrant des soins de niveau III doivent se doter de voies définies de communications et d’accès à la médecine obstétricale et périnatale, à la chirurgie néonatale et à l’anesthésie, à la cardiologie pédiatrique, aux consultations spécialisées (p. ex. pédiatrie du développement, génétique clinique, infectiologie pédiatrique, gastroentérologie, endocrinologie, neurologie et neurophysiologie, néphrologie pédiatrique et audiologie), aux autres spécialités chirurgicales (p. ex., otorhinolaryngologie, orthopédie, neurochirurgie, chirurgie plastique et urologie), à la radiologie, à l’ophtalmologie et aux services de laboratoire (p. ex., chimie clinique, microbiologie, hématologie et transfusion, pathologie).

Autre personnel

Les services offrant des soins de niveau III doivent être dotés du personnel de soutien possédant la formation pertinente en matière de soins aux nouveau-nés et à leurs parents (10-25). Ce personnel effectue des évaluations et des traitements néonatals spécialisés et contribue à l’élaboration de plans de traitement intégrés qui optimisent l’efficacité du traitement et accroissent la sécurité du patient. Ces personnes sont des techniciens en radiologie et en échographie, des pharmaciens, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des diététistes, du personnel de contrôle des infections, du personnel administratif et de bureau, des phlébotomistes, des adjoints de recherche, des dispensateurs de services pastoraux, des travailleurs sociaux, des psychologues et des agents de santé communautaire.

Le transport

Dans chaque région, une équipe de transport organisée, formée en soins néonatals, en réanimation et en transport, disposant du matériel convenable, doit être disponible pour le transfert des patients. Un système ininterrompu de gestion des demandes de transport doit être clairement défini et facilement accessible par les équipes médicales de tous les services régionaux qui demandent un transfert.

Les parents

Il faut des installations convenables pour les parents, qui devraient être encouragés à participer aux soins de leur nourrisson. Ces installations incluent des salles privées pour tirer le lait, des réfrigérateurs et des installations pour entreposer le lait maternel et des chambres pour les parents afin qu’ils puissent dormir avec leur nourrisson avant le congé de l’hôpital. Une pièce calme doit être réservée aux consultations et aux familles qui ont besoin d’intimité pour faire face à des situations imprévues.

Les normes cliniques

Les protocoles cliniques : Des protocoles écrits doivent exposer les interventions et les pratiques essentielles, y compris la réanimation et la stabilisation des bébés. Elles doivent être régulièrement révisées et mises à jour.

L’assurance-qualité : Les services doivent procéder à la surveillance longitudinale de la mortalité, de la morbidité, de la charge de travail, de l’usage des ressources, des pratiques et des politiques au moyen de bases de données prospectives aux champs bien définis. Ces caractéristiques doivent être révisées régulièrement et évaluées d’après les normes nationales. Un programme de vérification et un programme de rapport des incidents critiques doivent être en place.

L’évaluation du suivi développemental : Chaque service doit inscrire les nourrissons à haut risque à un programme de suivi du développement qui permet de procéder à une évaluation longitudinale des nourrissons après leur congé à la maison.

L’amélioration de la qualité : Chaque service doit être doté d’une équipe multidisciplinaire formée pour motiver, entreprendre et soutenir des projets d’amélioration de la qualité. Dans l’idéal, cette équipe devrait travailler en collaboration avec des équipes similaires d’autres hôpitaux.

Le rapport annuel : Chaque service doit produire un rapport annuel résumant ses activités et son rendement, dans une forme normalisée. Le rapport doit également comparer l’activité et le rendement du service à ceux d’autres services sur la scène nationale et à des critères nationaux de prestation des services.

LA FORMATION CONTINUE ET LE PERFECTIONNEMENT PROFESSIONNEL

Les membres du personnel des services doivent recevoir une orientation et une formation convenables avant d’assumer leurs fonctions. Le personnel pertinent doit posséder une formation en réanimation néonatale et en stabilisation. Les membres du personnel des services doivent assister à des activités de formation continue, y compris des conférences, des séances de soins cliniques, des clubs de lecture et des activités similaires.  

RÉFÉRENCES  

1. Mitchell-DiCenso A, Guyatt G, Marrin M et coll. A controlled trial of nurse practitioners in neonatal intensive care. Pediatrics 1996;98:1143-8.
2. Swyer PR. The regional organization of special care for the neonate. Pediatr Clin North Am 1970;17:761-76.  
3. Committee on Perinatal Health. Toward Improving the Outcome of Pregnancy: Recommendations for the Regional Development of Maternal and Perinatal Health Services. White Plains: March of Dimes National Foundation, 1976.  
4. American Academy of Pediatrics/American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, Fourth Edition. Elk Grove Village: American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Academy of Pediatrics, 1997.  
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COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ (2005-2006)
Membres : Docteurs Khalid Aziz (représentant du conseil), département de pédiatrie (néonatologie), Janeway Children’s Health and Rehabilitation Centre, St John’s (Terre-Neuve-et-Labrador); Keith J Barrington (président), Hôpital Royal-Victoria, Montréal (Québec); Haresh Kirpalani, Children’s Hospital – Hamilton HSC, Hamilton (Ontario); Shoo K Lee, programme de soins intensifs néonatals du nord de l’Alberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton (Alberta); Koravangattu Sankaran, Royal University Hospital, Saskatoon (Saskatchewan); Robin Whyte, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
Représentants : Docteurs Dan Farine, Mount Sinai Hospital, Toronto (Ontario) (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada); David Keegan, London (Ontario) (comité des soins de maternité et de périnatalité, Collège des médecins de famille du Canada); Catherine McCourt, Division de la surveillance de la santé et de l’épidémiologie, Agence de santé publique du Canada, Ottawa (Ontario); Alfonso Solimano, BC’s Children’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique) (section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie); Ann Stark, Baylor College of Medicine, Houston (Texas) États-Unis (comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics); madame Amanda Symington, Hamilton Health Sciences Centre – McMaster Site, Hamilton (Ontario) (infirmières néonatales)
Auteur principal : Docteur Shoo K Lee, programme de soins intensifs néonatals du nord de l’Alberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton (Alberta)

Affiché en juin 2006