L'administration postnatale de corticoïdes pour traiter ou prévenir les affections
pulmonaires chroniques chez les prématurés
L'administration postnatale de corticoïdes Énoncé conjoint avec l’American Academy of Pediatrics
Paediatr Child Health
2002;7(1):37-46
No de référence FN02-01
Révision en cours en février 2009
Index des documents de principes du Comité d'étude du foetus et du nouveau-né
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Contenu
Le présent énoncé est conçu à l'intention des professionnels de la santé qui soignent des nouveau-nés et de jeunes nourrissons. Il vise à examiner les effets à court et à long terme de l'administration postnatale de corticoïdes systémiques et par inhalation pour prévenir ou traiter une affection pulmonaire chronique évolutive ou établie et à faire des recommandations quant à l'usage de corticoïdes chez les nourrissons à très faible poids de naissance. Le recours systématique à la dexaméthasone systémique pour prévenir ou traiter une affection pulmonaire chronique n'est pas recommandé chez les nourrissons à très faible poids de naissance.
L'affection pulmonaire chronique (APC), ou dysplasie bronchopulmonaire, est une cause importante de mortalité et de morbidité chez les prématurés (1,2). D'après deux grandes bases de données, l'incidence d'APC chez les nourrissons survivants à très faible poids de naissance ([TFPN] moins de 1 500 g) était de 26 % au Canada en 1996-1997 (1) et de 23 % aux États-Unis en 1995-1996 (2). L'APC se définit généralement comme une dépendance à l'oxygène à 36 semaines d'âge postmenstruel (APM) ou 28 jours d'âge postnatal (APN), conjuguée à des symptômes respiratoires cliniques persistants et à des anomalies compatibles aux radiographies pulmonaires (3-6).
Puisque l'inflammation joue un rôle important dans la pathogenèse de l'APC, les corticoïdes, et surtout la dexa-méthasone, ont été utilisés de manière généralisée pour prévenir ou traiter cette maladie (1,2,7). Pendant la période postnatale, des corticoïdes ont été administrés à 25 % des nourrissons TFPN au Canada en 1996-1997 (1) et à 19 % de ceux des États-Unis en 1995-1996 (2). Le recours aux corticoïdes est plus élevé chez les nourrissons de moins de 1 000 g à la naissance (1,2). De nombreuses études laissent supposer que l'utilisation de corticoïdes systémiques réduit la durée de dépendance à la ventilation mécanique (8-16). Cependant, leurs effets bénéfiques précoces sur le système pulmonaire pourraient être contrebalancés par un risque accru d'effets néfastes graves à court et à long terme (8-24).
Le présent énoncé vise à examiner les effets à court et à long terme de l'administration postnatale de corticoïdes systémiques et par inhalation pour prévenir ou traiter une APC évolutive ou établie et à faire des recommandations quant à l'usage de corticoïdes chez les nourrissons TFPN. Sa portée est limitée à l'emploi de corticoïdes chez les nouveau-nés TFPN en vue de prévenir ou de traiter une APC.
On a tenté de repérer toutes les études et méta-analyses méthodiques publiées sur le recours aux corticoïdes (systémiques ou par inhalation) pour prévenir ou traiter l'APC chez les prématurés, au moyen des bases de données électroniques MEDLINE, EMBASE, CINAHL et Cochrane Library et des dossiers personnels entre 1983 et avril 2001. Les données de deux essais publiés après les études méthodologiques précitées ont également été incluses (19,25). Douze études méthodiques publiées entre 1992 et 2001 ont été repérées (8-16,26-28). Neuf d'entre elles portaient sur l'usage des stéroïdes systémiques (8-11,13-16,28), deux sur l'usage de stéroïdes inhalés (26,27) et une sur les deux types de médicaments (12). De nombreuses issues ont été évaluées. Les résultats sont répartis en cinq sections. Les trois premières traitent des effets des corticoïdes systémiques d'après l'âge auquel les nourrissons ont été traités, la quatrième évalue les effets des stéroïdes inhalés et la cinquième décrit les effets des corticoïdes systémiques sur les issues neurodéveloppementales.
La corticothérapie postnatale systémique précoce
(à moins de 96 h de vie)
Les études méthodologiques les plus complètes ont été publiées en 2001
(13,16). De plus, la méta-analyse de la corticothérapie postnatale systémique
précoce effectuée par Shah et Ohlsson (16) a été mise à jour grâce à
l'incorporation de données tirées de deux études publiées plus tard (19,25).
Les nourrissons étudiés étaient prématurés, présentaient un syndrome de
détresse respiratoire aux radiographies pulmonaires et avaient besoin d'une
ventilation mécanique accompagnée d'oxygène au moment de leur entrée dans
l'étude (8-11,13,16,19,25). Les corticoïdes systémiques ont été
administrés par voie intraveineuse dans les 96 h suivant leur naissance, et la
dexaméthasone a été favorisée dans toutes les études, sauf deux (29,30).
Les posologies les plus courantes correspondaient à 0,5 mg/kg de masse
corporelle par jour pendant trois jours, suivi d'une diminution progressive de
0,25 mg/kg/jour, de 0,125 mg/kg/jour, puis de 0,05 mg/kg/jour par tranches de
trois jours par dose (13,16). Une étude (19) faisait appel à une posologie
beaucoup plus faible (0,15 mg/kg/jour pendant trois jours, 0,10 mg/kg/jour
pendant trois jours, 0,05 mg/kg/jour pendant deux jours, suivis de 0,02
mg/kg/jour pendant deux jours). L'issue combinée de décès ou d'APC à 28
jours d'APN ou 36 semaines d'APM (13,16) diminuait considérablement après la
corticothérapie précoce. On ne remarquait aucun effet sur la mortalité à 28
jours d'APN, à 36 semaines d'APM ou au congé (13,16). La corticothérapie
réduisait l'incidence d'APC à 28 jours d'APN et 36 semaines d'APM
(8-11,13,16). D'après une analyse incluant des données tirées des essais
publiés les plus récents (19,25), 10 nourrissons devraient être traités aux
corticoïdes pour éviter que l'un d'eux présente une APC à 28 jours d'APN ou
36 semaines d'APM.
Le sevrage de la ventilation mécanique avait plus de succès chez les nourrissons traités à la dexaméthasone (13,16). L'administration de dexaméthasone systémique supplémentaire par des cliniciens ne faisant pas partie des protocoles d'étude (usage ouvert) était moins élevée (13,16).
L'incidence d'hypertension (16), d'hyperglycémie (13), d'insulinothérapie contre l'hyperglycémie (16), d'hémorragie (16) ou de perforation (13) gastro-intestinale et de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (13) augmentait par suite d'une corticothérapie précoce. Le taux de fuite d'air pulmonaire (13) et de persistance du canal artériel diminuait (13,16). On ne remarquait aucune différence dans l'incidence d'infection (13,16), d'entérocolite nécrosante (ECN) (16), d'hémorragie intraventriculaire (13,16) ou de grave fibroplasie rétrocristallinienne (13,16). Le gain pondéral était ralenti pendant le traitement à la dexa-méthasone (13,16). Un risque limite accru de leucomalacie périventriculaire (LPV) a été décelé chez un des nourrissons ayant reçu de la dexaméthasone (13), mais pas chez ceux participant à l'autre étude méthodologique récente (16). Dans la mise à jour de l'étude de Shah et Ohlsson (16), incluant les deux études publiées récemment (n=1 096) (19,25), le risque relatif de LPV s'élevait à 1,41 (IC 95 %, 0,93 à 2,13). Les issues à long terme figurent au tableau 1.
Tableau 1 :
Données sur l’évolution neurodéveloppementale après l’administration
précoce (à moins de 96 h de vie) de corticoïdes postnatals pour
prévenir une affection pulmonaire chronique chez les nourrissons
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Auteurs |
Médicament, posologie et durée du traitement |
Nombre de patients participants |
Données sur l’évolution |
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Fitzhardinge et coll., 1974 (39); étude originale par Baden et coll., 1972 (29) |
Administration d’hydrocortisone (12,5 mg/kg de masse corporelle) à 12 h d’intervalle pendant les 24 premières heures, ou 2 injections d’une solution de lactose en guise de placebo |
44 |
28 nourrissons sur 44 ont survécu à la période néonatale. 24 d’entre eux ont été évalués pendant au moins un an. Les données de suivi n’étaient pas disponibles pour 2 nourrissons. Un enfant témoin est décédé à 10 mois, présentant une microcéphalie et d’importantes lésions cérébrales. Un nourrisson à l’étude ne possédait que des données limitées, fournies par lettre. 3 des 13 nourrissons du groupe sous stéroïdes présentaient une dysfonction neuromotrice (un souffrait d’une quadriplégie spastique modérée, un d’hypotonie et de développement moteur lent et un de tonus accru des extenseurs et de développement moteur lent). 2 des 13 nourrissons du groupe sous placebo présentaient une dysfonction neuromotrice (un présentait une diplégie spastique bénigne, et l’autre une microcéphalie et une diplégie spastique [RR 1,50, IC 95 %, 0,30 à 7,55]). 4 des 13 nourrissons du groupe sous stéroïdes présentaient des anomalies à l’ÉEG (modifications paroxystiques légères sans motifs épileptiformes). Aucune anomalie n’a été décelée à l’ÉEG au sein du groupe sous placebo. Quotient de développement moyen (à l’aide de l’échelle de développement de Griffith) : aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes (95,4 dans le groupe sous stéroïdes par rapport à 97,9 dans le groupe sous placebo). Échelle locomotrice : Différence marquée dans les résultats du développement moteur global du groupe sous stéroïdes, établi à 93 par rapport à 104 pour le groupe sous placebo (P<0,05). |
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Stark et coll., 2001 (41); étude originale par Stark et coll., 2001 (19) |
Administration de dexaméthasone dans les 24 h suivant la naissance (0,15 mg/kg/jour pendant 3 jours, réduites ensuite sur une période de 7 jours) ou d’un placebo |
220 |
Sur les 166 survivants, 123 (74 %) ont subi une évaluation entre 18 et 22 mois au moyen des BSID II, d’un examen neurologique normalisé et d’une évaluation de l’audition et de la vision. Une anomalie neurodéveloppementale se définissait comme un résultat inférieur à 70 aux échelles de Bayley, un examen neurologique anormal ou une surdité ou une cécité. 34 des 67 nourrissons du groupe sous stéroïdes présentaient un IDM inférieur à 70, par rapport à 24 des 56 du groupe sous placebo (RR 1,18, IC 95 %, 0,81 à 1,74). 20 des 67 nourrissons du groupe sous stéroïdes présentaient un IDP inférieur à 70 par rapport à 20 des 56 du groupe sous placebo (RR 0,84, IC 95 %, 0,50 à 1,39). Un examen neurologique anormal a été observé chez 17 des 67 nourrissons du groupe sous stéroïdes par rapport à 14 des 56 du groupe sous placebo (RR 1,02, IC 95 %, 0,55 à 1,87). |
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Shinwell et coll., 2000 (38) |
Administration (avant 12 h de vie) de dexaméthasone (0,5 mg/kg/jour) répartie en 2 doses pendant 3 jours ou d’une solution saline en guise de placebo |
248 |
Sur les 195 nourrissons qui ont survécu jusqu’au congé, 5 sont décédés pendant la période postnéonatale. Des données de suivi ont été obtenues pour 159 des 190 survivants (84 %) à un âge moyen (" É-T) de 53" 18 mois. 31 ont été perdus de vue (10 du groupe sous placebo et 21 du groupe sous stéroïdes). D’après les indications, les échelles d’évaluation de Bailey ou de Griffith ou d’autres évaluations n’étaient pas disponibles dans tous les cas. L’état développemental était défini comme normal, légèrement anormal ou gravement anormal. Une grave anomalie était définie comme l’un ou plusieurs des éléments suivants : trouble moteur chez des enfants non ambulatoires, retard global, surdité exigeant des prothèses auditives ou cécité. 39 des 80 nourrissons du groupe sous stéroïdes ont présenté une paralysie cérébrale par rapport à 12 des 79 du groupe sous placebo (RR 3,21, IC 95 %, 1,82 à 5,66). La diplégie spastique constituait la principale forme de paralysie cérébrale observée. 44 des 80 nourrissons du groupe sous stéroïdes présentaient un retard de développement par rapport à 23 des 79 du groupe sous placebo (RR, 1,89; IC 95 %, 1,27 à 2,81). Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes pour ce qui est des troubles de la vision ou de l’audition. |
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Subheder et coll., 2000 (40) |
Administration de dexaméthasone à 96 h de vie (1 mg/kg/jour pendant 3 jours, puis 0,5 mg/kg/jour pendant 3 jours). Pour 3 nourrissons, la dose de départ a été réduite à 0,5 mg/kg/jour en raison d’une augmentation des effets gastro-intestinaux néfastes. Aucun placebo n’a été administré. |
42 |
20 des 42 nourrissons à l’étude sont décédés (17 avant leur congé et 3 pendant la période postnéonatale). Une évaluation détaillée au moyen des BSID II a été exécutée sur 21 des 22 survivants à l’âge de 30 mois (un a été perdu de vue). La paralysie cérébrale était définie comme la présence de tout signe moteur anormal. Un retard de développement était défini comme un IDM ou un IDP inférieur à 70. Une incapacité neurologique grave désignait une paralysie cérébrale avec ou sans retard de développement marqué et avec ou sans anomalie visuelle ou auditive marquée. La paralysie cérébrale n’a été observée chez aucun des 10 nourrissons du groupe sous stéroïdes par rapport à 2 des 11 nourrissons du groupe témoin (RR 0,22; IC 95 %, 0,01 à 4,06). On n’a remarqué un retard de développement marqué chez aucun des 10 nourrissons du groupe sous stéroïdes par rapport à 4 des 11 du groupe témoin (RR 0,12; IC 95 %, 0,01 à 2,00). Une incapacité neurologique grave a été observée chez un des 10 nourrissons du groupe traité par rapport à 4 des 11 du groupe témoin (RR 0,28; IC 95 %, 0,04 à 2,07). |
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Yeh et coll., 1998 (31) |
Administration de dexaméthasone à moins de 12 h de vie (0,5 mg/kg/jour pendant 7 jours, 0,24 mg/kg/jour pendant 7 jours, 0,1 mg/kg/jour pendant 7 jours, puis 0,04 mg/kg/jour pendant 7 jours) ou d’une solution saline en guise de placebo |
270 |
8 des 270 nourrissons inclus dans l’étude initiale ont été exclus de l’analyse des données (6 sont décédés d’une septicémie démontrée par culture dans les 12 h suivant la naissance et 2 ont présenté une grave asphyxie), et 83 sont décédés pendant la période néonatale. Sur les 179 survivants, 9 nourrissons du groupe témoin et 13 du groupe sous stéroïdes ont été perdus de vue. Les données de suivi à 2 ans sont disponibles pour 133 des 157 patients (l’étude de suivi n’a pas pu être terminée chez 9 nourrissons en raison de l’absence de consentement parental ou de collaboration de la part de l’enfant). De plus, 15 nourrissons sont décédés pendant la période postnéonatale. La dysfonction neuromotrice était classée comme légère, modérée ou grave, selon la mobilité de l’enfant. Un ÉEG a également été exécuté, incluant une stimulation visuelle et auditive. Des évaluations psychométriques ont été effectuées au moyen des BISD II. 25 des 63 nourrissons du groupe sous stéroïdes présentaient une dysfonction neuromotrice par rapport à 12 des 70 du groupe témoin (RR 2,32; IC 95 %, 1,27 à 4,21). Un handicap grave, défini comme une anomalie neurologique grave ou des anomalies intellectuelles (IDM ou IDP inférieurs à 70), a été observé chez 26 des 63 nourrissons du groupe sous stéroïdes par rapport à 22 des 70 du groupe témoin (RR 1,31; IC 95 %, 0,83 à 2,07). |
| Le RR et l’IC de 95 % ont été calculés au moyen de la version 8 de SAS pour Windows (SAS Institute Inc., États-Unis). Lorsqu’aucune occurrence d’issue n’était précisée au sein d’un groupe, la somme de 0,5 était ajoutée à chaque cellule pour calculer le RR. BSID II : Échelles de Bayley II sur le développement des enfants en bas âge; ÉEG : Électroencéphalographie; IDM : Indice de développement mental; IDP : Indice de développement psychomoteur; RR : Risque relatif. | |||
La corticothérapie postnatale systémique
modérément précoce (entre 7 et 14 jours d'APN)
Les études les plus à jour ont été publiées en 2001 (14,16). Les
nourrissons ayant participé aux études incluses dans les méta-analyses
étaient prématurés et dépendaient d'une ventilation mécanique accompagnée
d'oxygène au début de ces études (9-11,14,16). Tous les essais faisaient
appel à la dexaméthasone. Le médicament était administré par voie
intraveineuse pendant deux à 42 jours, à compter de sept à 14 jours de vie,
ou par dose pulsée pendant trois jours à intervalles de dix jours jusqu'à ce
que le nourrisson n'ait plus besoin d'oxygène d'appoint ou de ventilation ou
qu'il ait atteint 36 semaines d'APM. La posologie initiale était de 0,5
mg/kg/jour, maintenue pendant toute la durée de l'étude, réduite sur une
période de sept à 42 jours ou suivie de budésonide par inhalation (9,14,16).
L'issue combinée de décès ou d'APC diminuait à 28 jours d'APN ou 36 semaines d'APM (14,16). Le taux de morta-lité n'était pas inférieur dans le groupe traité au moment du congé (14,16). Dans une étude, le taux de mortalité ne diminuait pas à 28 jours d'APN ou 36 semaines d'APM (16), tandis que dans l'autre, il était moins élevé à 28 jours d'APN (14). L'incidence d'APC était inférieure à 28 jours d'APN et 36 semaines d'APM (14,16). Sept nourrissons ont dû être traités à la dexaméthasone à 28 jours d'APN, et quatre à 36 semaines d'APM, afin de prévenir une APC (16). Les nourrissons étaient plus susceptibles d'être extubés à sept et 28 jours après le début du traitement à la dexa-méthasone (14,16). Cependant, la durée de l'hospitalisation ou le besoin d'oxygène d'appoint ne diminuaient pas (16). Les nourrissons qui avaient reçu de la dexaméthasone pendant la période de l'étude avaient moins besoin d'autres stéroïdes systémiques par la suite (14,16).
L'incidence de pneumothorax, de fibroplasie rétrocristallinienne grave, d'hémorrhagie intraventriculaire et d'ECN n'augmentait pas (14,16). Les nourrissons du groupe sous dexaméthasone présentaient un risque plus élevé d'hypertension (14,16). Les deux études divergeaient pour ce qui est des différences statistiquement significatives entre le groupe traité et le groupe témoin pour ce qui est de l'hyperglycémie, des hémorragies gastro-intestinales, de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive et de l'infection (14,16). Les issues à long terme figurent au tableau 2.
La corticothérapie postnatale systémique tardive
(à plus de trois semaines de vie)
Deux études méthodologiques sur l'usage de corticoïdes systémiques
administrés après trois semaines de vie empiètent l'une sur l'autre (12,15).
Tous les nourrissons ayant participé aux premières études étaient
prématurés et avaient besoin d'oxygène ou de ventilation mécanique à
compter d'environ trois semaines de vie, qu'ils présentent ou non des anomalies
d'APC aux radiographies pulmonaires. La dexa-méthasone était administrée par
voie intraveineuse ou entérale à une dose de 0,5 mg/kg/jour à 1,0 mg/kg/jour
pendant trois jours à trois semaines. La dose était ensuite réduite tous les
trois jours, de diverses manières. Dans certaines études, les nourrissons
recevaient ensuite de l'hydrocortisone.
L'issue combinée de décès ou d'APC à 36 semaines d'APM était moins élevée grâce au traitement à la dexa-méthasone. La dexaméthasone ne modifiait toutefois ni le taux de survie au moment du congé ni la durée de l'hospitalisation, mais moins de nourrissons avaient besoin d'oxygénothérapie une fois à la maison. L'extubation était facilitée entre sept et 28 jours après le début du traitement. La dexaméthasone favorisait également la souplesse respiratoire et diminuait le besoin d'oxygène d'appoint, ce qui entraînait une diminution significative limite de l'incidence d'APC à 36 semaines d'APM. Le traitement de rattrapage tardif à la dexaméthasone était moins utilisé chez les nourrissons traités. Le risque d'hypertension augmentait à cause de la dexaméthasone, mais il n'existait aucune différence quant à l'incidence d'infection, d'ECN ou d'hémorragies gastro-intestinales par rapport aux sujets témoins. Plus de nourrissons du groupe sous dexaméthasone présentaient un faible gain pondéral ou même une perte de poids par rapport à ceux du groupe témoin (12,15). Les issues à long terme figurent au tableau 3.
Les stéroïdes par inhalation
Deux études méthodologiques (12,26) portent sur l'effica-cité des
corticoïdes par inhalation pour prévenir une APC chez les nourrissons TFPN
ayant besoin de ventilation et inscrits à l'étude dans les deux semaines
suivant leur naissance. Les corticoïdes par inhalation n'ont démontré aucun
bénéfice, sauf une diminution significative limite de l'administration
subséquente de dexaméthasone systémique. On ne sait pas si les corticoïdes
par inhalation sont simplement inefficaces dans ce cas ou si le type, la
posologie ou les modes d'administration sont incorrects. D'autres méta-analyses
portaient sur des nourrissons TFPN inscrits après deux semaines de vie et
recevant des corticoïdes par inhalation pendant une à quatre semaines (12,27).
Ces corticoïdes semblaient améliorer le taux d'extubation, mais les études
étaient hétérogènes à cet égard. Aucune autre différence n'était
signalée, peut-être en raison de l'absence de statistique significative. Des
études supplémentaires pourraient contribuer à établir si les corticoïdes
par inhalation réduisent le besoin d'un traitement systémique ou facilitent
l'extubation.
L'évolution neurodéveloppementale
Deux études méthodologiques sont disponibles sur la mortalité et le
développement neurologique à long terme des nourrissons ayant participé à
des essais aléatoires et contrôlés sur les corticoïdes (11,28). Dans une
revue de cinq essais (31-37), 475 (91 %) des 522 survivants ont été sui-vis.
Le taux mortalité ne différait pas de manière significative parmi le groupe
sous stéroïdes et le groupe témoin (11). La dysfonction motrice était
beaucoup plus élevée parmi les enfants ayant pris des corticoïdes postnatals,
la différence de taux d'occurrence de 11,9 % favorisant le groupe témoin (IC
95 %, 4,6 à 19,2). Le taux de survie sans dysfonction motrice était plus
faible au sein du groupe sous corticoïdes postnatals (différence du taux
d'occurrence de 7,8 % en faveur du groupe témoin [IC 95 %, 0,5 à 15,1]).
Barrington (28) a repéré trois autres essais (29,38-40) qui traitaient des issues à long terme après une exposition postnatale aux corticoïdes. Ces huit études représentent 1 052 nourrissons, dont 292 sont décédés et 679 (89 %) des 760 survivants ont été suivis pendant au moins un an. L'un des problèmes importants dans l'évaluation des effets à long terme des corticoïdes provient du fait que de nombreux membres du groupe témoin ont reçu de la dexaméthasone par usage ouvert après la période d'étude initiale. Barrington (28) a tenté d'en tenir compte en divisant les membres de l'étude en deux groupes de façon arbitraire, selon qu'ils présentaient un taux de contamination inférieur à 30 % (corticoïdes administrés aux nourrissons du groupe témoin) (groupe 1) ou supérieur à 30 % ou qu'ils n'avaient pas déclaré de contamination (groupe 2). Les issues éva-luées étaient l'incidence de paralysie cérébrale et d'ano-malies neurodéveloppementales, celles-ci désignant un indice de développement de plus de deux écarts-types sous la moyenne, une paralysie cérébrale ou une cécité.
Les études ont démontré un risque relatif d'anomalie neurodéveloppementale équivalant à 1,34 (IC 95 %, 1,09 à 1,64) parmi les nourrissons survivants exposés à des corticoïdes par rapport à ceux du groupe témoin (28). Dans les quatre études présentant un taux de contamination inférieur à 30 %, le risque relatif s'élevait à 1,66 (IC 95 %, 1,26 à 2,19) (28). Dans l'ensemble des études, le risque relatif de paralysie cérébrale chez les nourrissons survivants exposés aux corticoïdes était de 2,02 (IC 95 %, 1,51 à 2,71) (28). Pour ce qui est des nourrissons provenant d'études au taux de contamination inférieur à 30 %, le risque relatif de paralysie cérébrale parmi les nourrissons exposés était de 2,89 (IC 95 %, 1,96 à 4,27) (28). Ainsi, une tendance semble se dégager quant à l'importance de l'effet apparent, qui est inversement proportionnelle au degré de contamination (28).
Trois autres essais (19,20,41-44) portant sur les issues à long terme après une exposition aux corticoïdes pour prévenir ou traiter une APC ont été étudiés, ce qui fait pas-ser à 870 le total d'enfants évalués à compter d'un an (tableaux 1 à 3). Ces essais sont hétérogènes pour ce qui est des populations à l'étude, du moment et de la posologie de la corticothérapie postnatale, des taux de croisement, des taux d'occurrence dans le groupe témoin, des taux de suivi, du moment de l'évaluation neurodéveloppementale et des outils utilisés pour évaluer ce développement. De plus, ces essais ne proviennent pas tous de publications révisées par des pairs. Les divergences entre les résultats déclarés dans les résumés et les publications complètes des mêmes essais aléatoires et contrôlés sont monnaie courante (45). Par conséquent, les données n'ont pas été combinées au moyen de techniques méta-analytiques; les détails disponibles sont plutôt exposés aux tableaux 1 à 3.
L'administration systémique de dexaméthasone afin de prévenir ou de traiter une APC chez un prématuré ne mo-difie ni le taux de mortalité au moment du congé ni la durée de l'hospitalisation. L'administration précoce et modérément précoce de dexaméthasone réduit l'incidence d'APC à 28 jours d'APN et 36 semaines d'APM et permet une extubation plus rapide et une diminution du nombre de jours de ventilation. Cependant, pour profiter de ces bénéfices à court terme, il existe de nombreux effets néfastes à court terme, dont une hyperglycémie exigeant souvent une insulinothérapie, une hypertension, une hémorragie gastro-intestinale et une perforation intestinale, une cardiomyo-pathie hypertrophique obstructive, un gain pondéral minime, un retard de croissance de la circonférence crâ-nienne et une tendance vers l'augmentation de l'incidence de LPV.
Les bénéfices pulmonaires à court terme de la dexa-méthasone systémique ne semblent pas favoriser de bénéfices à long terme. Le taux de survie ne change pas après l'administration de dexaméthasone. De plus, des données indiquant une augmentation de l'incidence de retard neurodéveloppemental et de paralysie cérébrale soulèvent de sérieuses inquiétudes quant aux effets néfastes à long terme de ce médicament.
La dexaméthasone est un corticoïde anti-inflammatoire puissant. Les doses pharmacologiques généralement admi-nistrées pendant les essais et en milieu hospitalier équivalent à plus de dix à quinze fois le taux estimatif de sécrétion physiologique de cortisol chez le nouveau-né. De plus, le peu de données pharmacocinétiques disponibles chez les nourrissons au poids de naissance extrêmement réduit font état d'une demi-vie de dexaméthasone plus longue que celles des enfants et des adultes (46,47). Les taux élevés de dexaméthasone peuvent accroître le taux d'effets néfastes. Parmi les traitements susceptibles de remplacer la dexa-méthasone et de provoquer moins d'effets secondaires, notons la méthylprednisolone, de faibles doses d'hydrocortisone administrées avant l'apparition des modifications pulmonaires chroniques et les corticoïdes par inhalation (48). Ces interventions méritent un examen plus approfondi. Cependant, on ne sait pas si les anomalies neurodéveloppementales sont reliées au recours systémique aux corticoïdes en général ou à la dexaméthasone en particulier (28).
Les trois essais supplémentaires indiqués dans les tableaux (19,20,41-44) accroissent l'échantillonnage de 191 enfants suivis par rapport à l'étude de Barrington (28), et de 395 par rapport à celle de Doyle et Davis (11). Cet échantillonnage plus important modifierait les résultats des deux méta-analyses précédentes (11,28). Toutefois, les résultats de ces trois essais supplémentaires étayent le concept selon lequel les corticoïdes ne devraient pas être uti-lisés de manière systématique pour prévenir ou traiter les nourrissons à haut risque d'APC ou souffrant d'une APC établie.
En raison des préoccupations relatives aux effets néfastes à court et à long terme, la dexaméthasone ne devrait pas être administrée de manière systématique pour prévenir ou traiter une APC. Il reste toutefois assez d'incertitude à l'égard des bénéfices et des dommages des corticoïdes à court et à long terme pour justifier de nouveaux essais bien conçus et bien exécutés portant à la fois sur le taux de survie et les anomalies développementales à long terme comme issues principales.
Tableau 2 :
Données sur l’évolution neurodéveloppementale après l’administration
modérément précoce (entre sept et 14 jours de vie) de corticoïdes
postnatals pour prévenir une affection pulmonaire chronique
| Auteurs |
Médicament, posologie et durée du traitement |
Nombre de patients participants |
Données sur l’évolution |
|
Cummings et coll., 1989 (32) |
Administration de dexaméthasone à 14 jours de vie (0,5 mg/kg/jour pendant 3 jours, 0,3 mg/kg/jour pendant 3 jours, puis diminution de 10 % tous les 3 jours pour atteindre 0,1 mg/kg/jour administré pendant 3 jours, puis tous les 2 jours pendant une semaine [traitement d’une durée totale de 42 jours]; ou 0,5 mg/kg/jour pendant 3 jours, puis diminution de 50 % tous les 3 jours pour atteindre 0,06 mg/kg/jour pendant 3 jours, puis tous les 2 jours pendant une semaine [traitement d’une durée totale de 18 jours]); ou d’un placebo |
36 |
Les évolutions neurodéveloppementales ont été évaluées à l’âge de 6 et de 15 mois. Les évaluations développementales ont été exécutées à l’aide des BSID II. Une bonne évolution neurologique désignait des observations neurologiques normales et un indice mental et psychomoteur de Bayley de 84 ou plus. 23 des 36 nourrissons (64 %) avaient survécu au congé. Une évolution positive a été observée chez 7 des 9 nourrissons du groupe traité pendant 42 jours, chez 2 des 9 traités pendant 18 jours et 2 des 5 sous placebo (P < 0,05). Les résultats d’une évolution négative dans les deux groupes sous stéroïdes ont été combinés et comparés à celles du groupe sous placebo (RR 0,83, IC 95 %, 0,36 à 1,95). |
|
Hofkosh et coll., 1995 (42); étude originale par Brozanski et coll., 1995 (43) |
Nourrissons TFPN dépendants de la ventilation à 7 jours d’APN ont été divisés de manière aléatoire pour recevoir des doses pulsées de dexaméthasone (0,5 mg/kg/jour réparti en 2 doses quotidiennes [n=39]) ou une solution saline en guise de placebo (n=39) pendant 3 jours à 10 jours d’intervalle jusqu’à ce qu’ils n’aient plus besoin d’oxygène d’appoint ou de ventilation ou qu’ils atteignent 36 semaines d’APM |
78 |
65 nourrissons ont survécu jusqu’à terme. 44 nourrissons ont été évalués à 12 mois d’âge rajusté (25 du groupe sous dexaméthasone et 19 du groupe témoin). Les mesures d’issue incluaient un IDM et un IDP tirés des BSID II. L’IDM moyen (" É-T) était de 89,5" 23,7 dans le groupe sous dexaméthasone et de 80,8" 26,0 dans le groupe témoin (P=0,18). Les IDP étaient de 87,0" 26,1 dans le groupe sous dexaméthasone et de 75,2" 24,8 dans le groupe témoin (P=0,14). Les mesures de taille, de poids et de circonférence crânienne ne différaient pas entre les groupes. |
|
O’Shea et coll., 1999 (37); étude originale par Kothadia et coll., 1999 (36) |
Administration de dexaméthasone entreprise entre 15 et 25 jours de vie (0,5 mg/kg/jour pendant 3 jours, 0,3 mg/kg/jour pendant 3 jours, puis diminution de 10 % tous les 3 jours pour atteindre 0,1 mg/kg/jour pendant 3 jours, puis tous les 2 jours pendant une semaine [traitement d’une durée totale de 42 jours]) ou d’une solution saline en guise de placebo |
118 |
Une évaluation neurodéveloppementale a été exécutée à un an d’âge rajusté au moyen des BSID II, des échelles de comportement adaptatif de Vineland, d’un examen physique et neurologique effectué par un pédiatre du développement et d’un examen de l’audition. Une paralysie cérébrale n’était diagnostiquée que si un pédiatre et un physiothérapeute convenaient de la présence d’un contrôle anormal du mouvement et de la posture accompagnée d’une anomalie de la fonction motrice. Sur les 118 nourrissons participant à l’étude, 95 avaient survécu jusqu’au congé. Des données de suivi sont disponibles pour 93 nourrissons, 2 parents ayant refusé de faire évaluer leur nourrisson. Une paralysie cérébrale a été diagnostiquée chez 12 des 48 nourrissons du groupe sous stéroïdes par rapport à 3 des 45 du groupe sous placebo (RR 3,75, IC 95 %, 1,13 à 12,43). Aucune différence n’a été observée dans l’IDM et l’IDP des groupes. |
| BSID II : Échelles de Bayley II sur le développement des enfants en bas âge; IDM : Indice de développement mental; IDP : Indice de développement psychomoteur; APM : Âge postmenstruel; APN : Âge postnatal; RR : Risque relatif; TFPN : Très faible poids de naissance | |||
• L'administration systémique de dexaméthasone aux prématurés qui ont besoin de ventilation mécanique réduit l'incidence d'APC et d'échec de l'extubation mais non le taux global de mortalité.
• Le traitement des nourrissons TFPN à la dexaméthasone s'associe à un accroissement du risque de complications à court et à long terme, y compris un retard de croissance et un retard neurodéveloppemental.
• Aucun bénéfice important à court ou à long terme n'est démontré par suite du recours aux corticoïdes par inhalation pour prévenir ou traiter une APC.
Tableau 3 :
Données sur l’évolution neurodéveloppementale après l’administration
tardive (après trois semaines de vie) de corticoïdes postnatals pour traiter
une affection pulmonaire chronique
| Auteur |
Médicament, posologie et durée du traitement |
Nombre de patients participants |
Données sur l’évolution |
|
Vincer et coll., 1998 (35) |
Administration de dexaméthasone après 28 jours de vie chez des nourrissons dépendants de la ventilation (0,5 mg/kg/jour pendant 3 jours, puis 0,3 mg/kg/jour pendant les 3 derniers jours) ou d’une solution saline en guise de placebo |
20 |
|
|
Ohlsson et coll., 1992 (20); étude originale par Ohlsson, 1990 (44) |
Administration de dexaméthasone chez des nourrissons de 21 à 35 jours de vie (1 mg/kg/jour pendant 3 jours, 0,5 mg/kg/jour pendant les 3 jours suivants, 0,25 mg/kg/jour pendant 3 autres jours, puis 0,125 mg/kg/jour pendant les 3 derniers jours) ou d’injections d’un placebo |
25 |
|
|
Jones et coll., 1995 (34); étude originale par le Collaborative Dexamethasone Trial Group, 1991 (33) |
Administration de dexaméthasone entre 2 et 12 semaines de vie (0,5 mg/kg/jour pendant 1 semaine) ou d’une solution saline normale en guise de placebo. Il était possible d’administrer une deuxième série de stéroïdes en diminution progressive pendant 9 jours en cas de rechute après l’amélioration initiale. |
287 |
|
• Étant donné les bénéfices limités à court terme, l'absence de bénéfices à long terme et le nombre de complications importantes à court et à long terme, le recours systématique à la dexaméthasone systémique pour prévenir ou traiter une APC chez les nourrissons TFPN n'est pas recommandée.
• Le recours postnatal à la dexaméthasone systémique pour prévenir ou traiter une APC devrait se limiter à des essais à double insu aléatoires et contrôlés mûrement conçus. La première issue de ces essais devrait être la survie sans troubles du développement à long terme, et le potentiel de facteurs confusionnels de contamination et de croisement devrait être évité.
• L'évaluation neurodéveloppementale à long terme des nourrissons qui ont participé à des essais sur la dexaméthasone en vue de prévenir ou de traiter une APC est fortement recommandée.
• Des essais cliniques sur le recours à d'autres corticoïdes anti-inflammatoires, systémiques et par inhalation, s'imposent avant qu'il soit possible de faire d'autres recommandations.
• Sauf dans le cadre d'essais aléatoires et contrôlés, le recours aux corticoïdes devrait se limiter aux situations cliniques exceptionnelles (p. ex., un nourrisson ayant besoin d'une ventilation et d'un apport d'oxygène maximaux). Dans ce cas, les parents devraient être mis au courant des risques connus à court et à long terme et accepter le traitement.
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Comité d'étude du fœtus et du nouveau-né, Société canadienne de
pédiatrie
Membres : Docteurs Keith J Barrington, président; Arne Ohlsson,
président sortant; Khalid Aziz, administrateur responsable; Deborah Davis; Shoo
Lee; Koravangattu Sankaran; John Van Aerde
Représentants : Docteur Lillian R Blackmon, American Academy of
Pediatrics; docteur Jill Boulton, section de la médecine néonatale et
périnatale de la Société canadienne de pédiatrie; docteur Joan Crane,
Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; docteur Catherine
McCourt, Santé Canada; docteur Larry Reynolds, Collège des médecins de
famille du Canada; Amanda Symington, Infirmières néonatales
Conseillers : Docteurs James Lemon, Vibhuti Shah
Auteurs principaux : Docteurs John Van Aerde, Vibhuti Shah, Ann R Stark,
Arne Ohlsson
Comité d'étude du fœtus et du nouveau-né, 2001-2002, American Academy
of Pediatrics
Membres : Docteurs Lillian R Blackmon, présidente; Edward F Bell;
William A Engle; William P Kanto Jr; Gilbert I Martin; Carol A Miller; Warren
Rosenfeld; Michael E Speer; Ann R Stark
Représentants : Jenny Ecord, American Nurses Association, Association of
Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, National Association of Neonatal
Nurses; Salomon Iyasu, Centers for Disease Control and Prevention; docteur
Charles J Lockwood, American College of Obstetricians and Gynecologists; docteur
Keith J Barrington, Société canadienne de pédiatrie; Linda L Wright, National
Institutes of Health
Conseiller : Docteur Arne Ohlsson
Les adresses dans Internet sont à jour au moment de la publication.
Également publié dans Pediatrics, 2002, volume 109, numéro 2, février.
| Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication. |