Utilisation de l'acétaminophène et de l'ibuprofène dans la prise en charge de la fièvre et de la douleur légère ou modérée chez l'enfant

Point de pratique : Préparé en 1998 par le Comité de pharmacologie et des substances dangereuses, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatr Child Health 1998;3(4):275-7
N^o de référence : DT98-01 (antérieurement DTP98-01)

Révision en cours en mai 2007

Index des documents de principes du Comité de pharmacologie et des substances dangereuses

Contenu

• L'efficacité de l'acétaminophène et de l'ibuprofène
• L'innocuité de l'acétaminophène et de l'ibuprofène

Cet article représente une révision globale d'une étude clinique que l'on peut lire, en anglais seulement, en cliquant ici.

Le choix en matière de traitement de la fièvre et de la douleur de plus ou moins forte intensité, par des médicaments en vente libre chez des enfants en bas âge, se limite à l'acétaminophène et à l'ibuprofène depuis la mise en évidence d'un lien de causalité entre l'utilisation de l'acide acétylsalicylique (AAS) et l'apparition du syndrome de Reye. Alors que l'acétaminophène est disponible sans ordonnance depuis de nombreuses années déjà, l'ibuprofène n'est que depuis peu en vente libre et, en l'absence d'une expérience clinique suffisante, n'est pas préconisé en vente libre chez l'enfant de moins de deux ans.

Comme pour tout autre médicament, les parents, médecins et autres prestataires de soins devraient fonder leur choix sur un examen approfondi des données d'innocuité et d'efficacité relatives des médicaments. Les propositions suivantes ont été mises au point à partir d'une large consultation de la littérature publiée à ce sujet.

• Une dose unique de 10 à 15 mg/kg d'acétaminophène ou de 5 à 10 mg/kg d'ibuprofène permet d'obtenir un effet antipyrétique notable chez les enfants dont la température est inférieure à 41 °C. L'horaire posologique recommandé, à toutes les 4 à 6 heures pour l'acétaminophène et à toutes les 6 à 8 heures pour l'ibuprofène, est fondé sur des études de pharmacocinétique plutôt que sur des études de l'efficacité de doses multiples.

• Compte tenu du nombre limité d'études contrôlées par placebo, la seule conclusion que l'on puisse tirer est que ces médicaments peuvent apaiser les douleurs légères à modérées aux doses reconnues comme efficaces dans la maîtrise de la fièvre.
  
  
• Il semble peu probable qu'un risque aussi grave que l'association entre l 'AAS et le syndrome de Reye puisse apparaître avec l'acétaminophène. En revanche, on ne peut pas encore être aussi affirmatif en ce qui concerne l'ibuprofène. Tant que, à la lumière de nombreuses années d'usage clinique, la surveillance des effets pervers de l'ibuprofène n'aura pas démontré que l'ibuprofène n'entraînait aucun effet secondaire rare mais grave, l'acétaminophène doit demeurer le médicament de choix. Bien que vraisemblablement inoffensif et efficace, l'ibuprofène doit être considéré comme un produit de deuxième intention et n'être utilisé qu'au cas par cas.

L'efficacité et l'innocuité de l'acétaminophène et de l'ibuprofène ont fait l'objet, ces dernières années, de nombreuses études cliniques bien conçues et permettant dès lors des choix éclairés. De plus, un suivi très attentif des effets défavorables fournit des indices épidémiologiques qui font mieux comprendre les réactions proportionnelles à la dose.

L'efficacité de l'acétaminophène et de l'ibuprofène

Bien que de nombreux indices montrent que la fièvre banale est un mécanisme de défense immunologique relativement bénin mais important, de nombreux cliniciens prônent l'utilisation des antipyrétiques quand il est nécessaire de calmer des symptômes pénibles. La plupart d'entre eux s'accordent également à soutenir qu'il faut y recourir chez les enfants sujets aux convulsions fébriles, bien que la prophylaxie se soit révélée inefficace dans les cas à haut risque.

L'acétaminophène et l'ibuprofène ont fait l'objet d'au moins 30 essais cliniques depuis 1976. Ces études ont comparé une à six doses de chaque médicament dans un total de 17 combinaisons différentes. Il est dès lors difficile de les confronter d'autant plus que le mode d'évaluation des résultats a également fortement varié. Bien que le but ultime soit de déterminer l'existence ou non de différences cliniquement décelables et importantes entre les traitements, une évaluation de l'état global du patient fait cruellement défaut dans la grande majorité des études. L'absence relative d'études de l'efficacité de doses multiples constitue un autre problème. Bien que les quelques essais disponibles fournissent certains arguments favorables aux posologies actuellement recommandées, ils ne s'adressent toutefois pas aux craintes que des doses multiples donnent lieu à des phénomènes d'accumulation.

Les quelques études cliniques de l'acétaminophène et de l'ibuprofène dans la douleur légère à modérée ont eu des difficultés à trouver une méthode de mesure objective capable de distinguer de façon fiable entre le traitement actif et le placebo. En ce qui concerne les douleurs qu'entraînent l'otite moyenne, la pharyngo-amygdalite et les céphalées, les deux produits se sont révélés d'efficacité égale et la majorité des études montrent qu'ils sont supérieurs au placebo quand ils sont administrés conformément au référentiel. En revanche, dans les souffrances imputables à une myringotomie bilatérale avec pose de drains ou une amygdalectomie, des études contrôlées par placebo n'ont pas montré d'efficacité notable tant pour l'une que pour l'autre des substances mises en cause.

L'innocuité de l'acétaminophène et de l'ibuprofène

Comme l'ont démontré de nombreuses études cliniques prospectives, tant l'acétaminophène que l'ibuprofène sont remarquablement inoffensifs aux doses thérapeutiques. En particulier, on n'a signalé aucun des effets secondaires les plus graves, à savoir l'hépatotoxicité pour l'acétaminophène et les saignements gastro-intestinaux ainsi que la toxicité rénale pour l'ibuprofène. Il existe bien le risque théorique d'un lien entre ibuprofène et syndrome de Reye, mais aucune trace de ce syndrome n'a été retrouvée dans une étude prospective contrôlée par acétaminophène dans le cadre de laquelle on a administré de l'ibuprofène à 56 000 enfants (66 %).

Un surdosage peut survenir dans certaines conditions de traitement, et les conséquences d'une hépatotoxicité due à l'acétaminophène peuvent être fatales, ainsi que l'ont montré deux séries de cas aux États-Unis. On n'a toutefois pas fait de découverte semblable au Québec et en Ontario, où aucune des transplantations hépatiques réalisées chez des enfants entre 1986 et 1996 n'a été motivée par des lésions induites par l'acétaminophène.

Bien que le risque d'accident grave soit extrêmement faible, il est important de reconnaître les patients qui sont le plus exposés. Ceux-ci sont principalement des sujets de moins de deux ans, ayant reçu 120 mg/kg/j ou plus d'acétaminophène pendant au moins 24 heures, et se trouvant en situation aiguë de malnutrition et de déshydratation. On a toutefois exceptionnellement signalé quelques cas de toxicité hépatique à des doses inférieures à 100 mg/kg/j. La pratique consistant à resserrer l'intervalle posologique en le faisant passer de quatre à deux heures en cas de fièvre rebelle est à déconseiller, et l'utilisation de doses d'acétaminophène et d'ibuprofène administrées en alternance ou d'une combinaison de ces deux produits, est à proscrire en dehors des unités spécialisées.

De nombreux rapports ont indiqué une association possible entre les surinfections graves des tissus mous et le recours aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS). On a plus particulièrement signalé le lien possible entre le recours à l'ibuprofène et l'infection envahissante par le streptocoque du groupe A chez les enfants atteints de varicelle. Aucun lien de causalité n'a cependant été signalé suivant une vaste étude rétrospective de cohorte quoiqu'une étude beaucoup plus étendue soit nécessaire pour en faire la preuve indéniable. On a suggéré de faire un usage judicieux des AINS en présence de complications locales d'une varicelle évolutive afin de ne pas masquer les signes cliniques utiles qui permettraient de déceler de façon précoce les cas de surinfection.

En conclusion, l'acétaminophène et l'ibuprofène sont tous deux doués d'un profil d'efficacité et d'innocuité satisfaisants pour un recours en vente libre. Toutefois, le volume beaucoup plus imposant de données sur l'innocuité de l'acétaminophène en font de toute évidence le médicament de choix dans la prise en charge de la fièvre et des douleurs, réservant l'ibuprofène à des cas plus problématiques.

Comité de pharmacologie et des substances dangereuses

Membres : Docteurs Stuart M. MacLeod (président), Father Sean O'Sullivan Research Centre, St Joseph's Hospital, Hamilton (Ontario); Benoit Bailey, Montréal (Québec); Prashant Joshi, Fort Érié (Ontario); John C. LeBlanc, IWK-Grace Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); Doreen M. Matsui, Children's Hospital of Western Ontario, London (Ontario); Magaret Jane Stockwell, Direction des services médicaux, Santé Canada, Ottawa (Ontario); Milton Tenenbein (administrateur responsable), Children's Hospital, Winnipeg (Manitoba). 
Conseillère : Docteur Natalie Dayneka, Hôpital pour enfants de l'est de l'Ontario, Ottawa (Ontario). 
Liaison : Société canadienne de pharmacologie clinique, Docteur Gideon Koren, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario). 
Auteure principale : Madame H. Nancy McCullough, PhD, Centre for Evaluation of Medicine, St. Joseph's Hospital, Hamilton (Ontario).

Communication : La préparation de cet article en entier a été financée par une subvention sans restriction des Produits aux consommateurs McNeil.